Развитие служб психического здоровья

Б.А. Казаковцев

РАЗВИТИЕ СЛУЖБ 
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Руководство для врачей

2-е издание, переработанное и дополненное

Москва
2021

УДК 614.39:616.89
ББК 56.14
    К 14

    Казаковцев Б.А.
К 14
Развитие служб психического здоровья. Руководство для врачей 
/ Б.А. Казаковцев. — Изд. 2-е, переработанное и дополненное. — М.: 
Прометей, 2021. — 634  с.

ISBN 978-5-00172-164-2

В руководстве анализируются подходы к организации психиатрической помощи. 
Излагаются вопросы законодательства и планирования в области психиатрии, финансирования организаций, оказывающих психиатрическую помощь, вопросы подготовки 
кадров, принципы и формы оказания психиатрической помощи в России и других странах. Содержание деятельности организаций, оказывающих психиатрическую помощь, 
рассматривается с позиций полипрофессионального или бригадного ведения пациентов. Представлены рекомендации по обеспечению прав пациентов, профилактики психических расстройств, диспансеризации, психосоциальной реабилитации. Реализация 
основных принципов организации психиатрической помощи представлена в свете проводимой в мире психиатрической реформы. Намечены перспективы развития служб 
психического здоровья.
Рассчитано на организаторов здравоохранения, руководителей психиатрических организаций, врачей психиатров и психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, аспирантов, клинических ординаторов, студентов лечебных и педиатрических факультетов, факультетов клинической 
психологии и социальной работы.
При подготовке второго издания наряду с Докладом Комиссии Lancet по вопросам 
глобального психического здоровья и устойчивого развития использованы публикации 
журнала Психическое здоровье и рефераты и переводы Е. Можаевой зарубежных публикаций, относящиеся к организации психиатрической помощи.

ISBN 978-5-00172-164-2                                      © Казаковцев Б.А., 2021
© Издательство «Прометей», 2021

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Глава 1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ 
   ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.1. Цели и задачи психиатрического законодательства. Политика в области 
        оказания психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1.2. Тенденции развития психиатрического законодательства . . . . . . . . . . . . . . . . .21
1.3. Содержание психиатрического законодательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
1.4. Вопросы реализации и оптимизации психиатрического 
        законодательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.5. Патерналистская и партнерская модели отношений между специалистами, 
       участвующими в оказании психиатрической помощи, и пациентами  . . . . . . .36
1.6. Допуск к деятельности по оказанию психиатрической помощи . . . . . . . . . . . .40

Глава 2. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 
   ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
2.1. Общие рекомендации по управлению финансированием служб 
       психического здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
2.2. Источники финансирования психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
2.3. Программа государственных гарантий по обеспечению населения 
       бесплатной психиатрической помощью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
2.4. Бюджетное финансирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
2.5. Перспективы перевода психиатрических организаций в систему 
       обязательного медицинского страхования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
2.6. Платные медицинские услуги и виды предпринимательской деятельности . .58
2.7. Экономический анализ деятельности организации  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
2.8. Системы оплаты и стимулирования труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Глава 3. ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ, УЧАСТВУЮЩИХ 
   В ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
3.1. Место додипломного образования в обеспечении полипрофессионального
       подхода к оказанию психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
3.2. Цели и задачи органов управления здравоохранением в области учета, 
        планирования и организации непрерывного образования специалистов, 
        участвующих в оказании психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.3. Образовательные стандарты и образовательные программы  . . . . . . . . . . . . . .79
3.4. Планирование и организация профессиональной переподготовки, 
       повышения        квалификации, сертификации и аттестации специалистов  . .90

Глава 4. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ 
   УПРАВЛЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
4.1. Государственное регулирование вопросов охраны психического здоровья . . .98
4.2. К истории организации управления психиатрической помощью . . . . . . . . . .100
4.3. Принципы организации и развития психиатрической помощи. Структура 
       управления  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

4.4. Участие профессиональных обществ в распространении опыта 
       организации психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
4.5. Управление качеством психиатрической помощи. Стандартизация . . . . . . . .111
4.6. Мониторинг психических расстройств и данных, относящихся 
       к контролю качества психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
4.7. Разработка и реализация федеральных целевых программ развития 
       психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
4.8. Отраслевые программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
4.9. Региональные и муниципальные программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

Глава 5. РАЗВИТИЕ СИСТЕМ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ. 
   ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ 
   И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5.1. Стратегии развития психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
5.2. Роль общественных движений и средств массовой информации 
       в области охраны психического здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
5.3. Предпосылки к разработке штатных нормативов организаций . . . . . . . . . . . .150
5.4. Полипрофессиональное и междисциплинарное взаимодействие 
       в системе оказания психиатрической помощи  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
5.5. Оказание психиатрической помощи в системе первичной 
       медико-санитарной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
5.6. Разработка и реализация политики в области охраны психического 
       здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
5.7. Принцип непрерывности и преемственности в организации 
       терапевтического процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

Глава 6. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ, 
   СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ . . . . . . . . . . .170
6.1. Эволюция взглядов на клинический и социальный прогноз 
       при психических расстройствах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
6.2. Профессиональная реабилитация и занятость  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
6.3. Модули психосоциальной реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
6.4. Программы психосоциальной реабилитации  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ 
  ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
7.1. К истории деинституционализации в психиатрии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
7.2. Структура организаций, оказывающих амбулаторную психиатрическую 
        помощь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
7.3. Штатные нормативы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
7.4. Формы и методы лечения психических расстройств 
       в амбулаторных условиях. Новые технологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
7.5. Перспективы межсекторального взаимодействия в системе 
       амбулаторной психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

Глава 8. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 
   В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
8.1. К истории децентрализации стационарной психиатрической помощи  . . . . .242
8.2. Структура организаций, оказывающих стационарную 
       психиатрическую помощь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

8.3. Штатные нормативы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
8.4. Формы и методы лечения психических расстройств 
        в условиях стационара. Новые технологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
8.5. Реформирование стационарной психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . .269

Глава 9. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ФОРМЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ 
   ПОМОЩИ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
9.1. К истории вопроса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
9.2. Дневной и ночной полустационары, их структура и функции  . . . . . . . . . . . .279
9.3. Семейный патронаж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
9.4. Помощь на дому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
9.5. Общежития и другие места для проживания лиц, утративших 
       социальные связи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
9.6. Новые технологии и перспективы развития промежуточных форм 
       психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292

Глава 10. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ, ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ 
   И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО 
   ОБСЛУЖИВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
10.1. Предоставление социальных услуг инвалидам вследствие психических 
         расстройств организациями социального обслуживания . . . . . . . . . . . . . . . .299
10.2. Критерии направления для проживания в психоневрологических 
         организацииях для социального обслуживания  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
10.3. Организационная структура психоневрологических интернатов. 
          Штатные нормативы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
10.4. Психосоциальная реабилитация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
10.5. Новые технологии и перспективы развития социального обслуживания 
          инвалидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309

Глава 11. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ, ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ 
   И  СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ 
   УЧРЕЖДЕНИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
11.1. Социальные предпосылки роста психических расстройств 
          и расстройств поведения в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
11.2. Полипрофессиональный подход к разработке и решению вопросов 
         специального обучения детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
11.3. Законодательство и федеральные целевые программы в области 
         профилактики правонарушений несовершеннолетних  . . . . . . . . . . . . . . . . .330
11.4. Типы и виды специальных (коррекционных) образовательных 
          учреждений для обучающихся и воспитанников с отклонениями 
          в развитии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
11.5. Формы и методы профилактики психических расстройств 
         в детском возрасте. Новые технологии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344

Глава 12. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ . . .352
12.1. К истории развития психотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
12.2. Психотерапевтическая помощь в организациях непсихиатрического 
          профиля  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359
12.3. Значение психотерапии для развития психиатрической помощи . . . . . . . . .376

Глава 13. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ, ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ 
   И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ 
   В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385
13.1. К истории вопроса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
13.2. Статистика психических расстройств и планирование психиатрической 
         помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402
13.3. Организационные аспекты оказания психологической 
         и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях . . . . . . . . . . . . . . . .410

Глава 14. НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420
14.1. К истории вопроса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
14.2. Структура организаций, оказывающих наркологическую помощь. 
         Штатные нормативы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429
14.3. Формы и методы лечения зависимости от психоактивных веществ . . . . . . .448
14.4. Межсекторальное взаимодействие в системе профилактики 
         зависимости от психоактивных веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451
14.5. Перспективы развития наркологической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

Глава 15. ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
15.1. Виды психиатрической экспертизы. Цели и задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
15.2. Экспертиза временной нетрудоспособности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
15.3. Медико-социальная экспертиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .470
15.4. Судебно-психиатрическая экспертиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
15.5. Военно-врачебная экспертиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496

Глава 16. СОВРЕМЕННАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ РЕФОРМА 
   И РЕОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. . . . . . . . . . . . .501
16.1. К истории вопроса (с участием В.С. Ястребова, И.А. Митихиной, 
         В.Г. Митихина) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504
16.2. Принципы современной психиатрической реформы (с участием 
         В.С. Ястребова, И.А. Митихиной, В.Г. Митихина)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524
16.3. Новые подходы к реструктуризации сети организаций и подразделений, 
         оказывающих психиатрическую помощь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

Глава 17. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ 
   КАЧЕСТВОМ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543
17.1. Охрана психического здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544
17.2. Лечение психических расстройств в рамках первичной 
         медико-санитарной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547
17.3. Обеспечение психиатрических пациентов эффективными 
         лекарственными средствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .551
17.4. Реструктуризация психиатрической помощи и развитие 
         новых технологий при ее оказании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .552
17.5. Просвещение населения в области охраны психического здоровья . . . . . . .558
17.6. Участие общественных организаций семей и пациентов 
          в развитии политики, программ и услуг в области оказания 
          психиатрической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
17.7. Развитие кадровых ресурсов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .562
17.8. Взаимодействие с другими службами  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565

17.9. Стандартизация в системе оказания психиатрической помощи . . . . . . . . . .568
17.10. Использование мониторинга психического здоровья для оценки 
           эффективности лечебно-реабилитационного процесса и развития 
            служб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .570
17.11. Научное обеспечение развития служб психического здоровья . . . . . . . . . .576

ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .583

ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .585

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ (2005), среди причин увеличения бремени психических 
расстройств — быстрая урбанизация населения, вооруженные конфликты, стихийные бедствия и разного рода катастрофы. К числу факторов риска развития 
психических расстройств относятся увеличение в ходе урбанизации числа бездомных, среди которых доля больных с психозом в европейских столицах достигает 
50%, рост нищеты и насилия, загрязнение окружающей среды, злоупотребление 
психоактивными веществами.
Ухудшению состояния психического здоровья способствуют многочисленные переходные процессы, включая увеличение некоторых социальных детерминант (пандемии, конфликты и перемещение лиц), увеличение глобального неравенства доходов, растущая экономическая и политическая неопределенность 
(H.L. Berry et al., 2018; V. Patel et al., 2018).
Стигматизация людей с психическими расстройствами проявляется через 
стереотипы предубежденного отношения, боязнь, неприятие, раздражение, отторжение или избегание контакта с людьми с психическими расстройствами. Люди, 
страдающие психическими расстройствами, сталкиваются с множественными 
нарушениями прав человека и ограничением их свобод, с отказом в реализации 
своих гражданских, политических, экономических и социальных прав. Эти люди 
сталкиваются с несправедливыми отказами при поиске работы, дискриминацией 
при попытках обращения в различные службы, при получении жилья.
За психиатрической и наркологической помощью в России в течение года обращаются 5,4% населения. Социальные потери, обусловленные преждевременной смертью и инвалидностью при психических расстройствах уже в 1990 году 
превысили соответствующие показатели при онкологических и сердечно-сосудистых заболеваниях.
В отличие от ситуации с другими заболеваниями, косвенные затраты, связанные с психическими расстройствами, превышают прямые издержки на лечение. Например, в США косвенные издержки, связанные с невыходом на работу 
и потерянной производительностью вследствие депрессии, в три раза превышает 
прямые затраты на лечение, в Великобритании — в шесть раз. Значительная доля 
этих экономических издержек ложится на плечи семей и лиц, обеспечивающих 
уход, за исключением малого числа стран с хорошо действующей системой психиатрической помощи и социального обеспечения. Таким образом, экономическая 
логика проста и очевидна: лечение психических расстройств требует больших 
расходов, но если эти состояния остаются нелеченными, можно ожидать намного более высоких издержек. Социальные издержки связаны с низким качеством 
жизни для людей, страдающих психическими расстройствами, их семей и лиц, 
обеспечивающих уход; с отчужденностью и преступностью среди молодежи, чьи 
проблемы с психическим здоровьем в детстве не были адекватно решены; а так

Введение

же с недостаточным интеллектуальным развитием детей, чьи родители страдают 
психическими расстройствами.
Финансирование закупок лекарственных препаратов стало играть более важную роль при формировании и проведении в жизнь политики по расширению 
доступности психиатрической помощи.
Экономический ущерб, наносимый психическими расстройствами, по оценкам, проведенным в 15 странах, входивших в ЕС до 1 мая 2004 года, составляет не 
менее 3—4% внутреннего национального продукта. Большая часть этого ущерба 
обусловлена не затратами на лечение: 60—80% составляют потери, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением производительности труда и досрочным выходом на пенсию. (Д. Мак-Дайд и соавт., 2005).
В России экономический кризис 1990-х способствовал росту показателей инвалидности и одновременно резкому снижению числа мест для трудового устройства инвалидов, в том числе в лечебно-производственных (трудовых) мастерских, 
получавших в прошлом от промышленных предприятий сырье и заказы, а в условиях свободного рынка лишившихся этой возможности. 
Политика государства, направленная на профилактику роста численности 
обширной группы риска в населении, каковую представляют собой лица, страдающие психическими расстройствами, естественным образом должна вытекать из 
анализа причин возникновения этих расстройств. В ряду профилактических мер 
родовспоможение, профилактика инфекционных заболеваний и травм, диспансеризация работающего населения и его гигиеническое образование представляются исключительно важными.
Многие вопросы, не относящиеся к компетенции психиатра, но в большей 
мере — к охране психического здоровья населения в целом, т.е. в широком смысле — к психогигиене и психопрофилактике, приобретают все большую актуальность, но их нормативно-правовое регулирование осуществляется недостаточно. 
В данном отношении требуют дальнейшей специальной разработки вопросы развития в стране психологической помощи и социальной работы.
Наряду со стремлением «нет здоровья без психического здоровья» (M. Prince 
et al., 2007) началась эра нового стремления — «нет устойчивого развития без 
психического здоровья». Для реализации этого видения необходимы значительные и неотложные инвестиции на международном, национальном и общинном 
уровнях не только в секторе здравоохранения, но и в других секторах развития. 
(V. Patel, Sh. Saxena et al., 2020).
Ратификация в 2015 году Целей устойчивого развития Организации Объединенных наций (ЦУР ООН) означала признание охраны психического здоровья, 
профилактики психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также всеобщий охват услугами здравоохранения в качестве конкретных задач в рамках ЦУР в области здравоохранения.
В основу пересматриваемой повестки дня, по мнению Комиссии Lancet 
(V. Patel, Sh. Saxena et al., 2020), должны быть положены следующие четыре 
принципа:

Введение

 • психическое здоровье является глобальным общественным благом и имеет значение для устойчивого развития во всех странах, независимо от их социально-экономического статуса, поскольку в контексте психического здоровья все 
страны могут рассматриваться как развивающиеся;
 • проблемы психического здоровья существуют вдоль континуума: от легкого, ограниченного во времени дистресса до хронических, прогрессирующих и 
сильно инвалидизирующих состояний. Бинарный подход к диагностике психических расстройств, пусть и является полезным для клинической практики, однако 
не точно отражает разнообразие и сложность потребностей в области психического здоровья отдельных лиц или групп населения;
 • психическое здоровье каждого человека является уникальным продуктом 
социальных и средовых воздействий, в первую очередь, в начале жизни, взаимодействующим с генетическими, неврологическими и психологическими процессами и влияющим на биологические процессы в головном мозге;
 • психическое здоровье является одним из основных прав человека для всех 
людей и требует правозащитного подхода в целях охраны бдагополучия людей с 
психическими расстройствами и тех, кто подвергается риску психических расстройств, а также для создания условий, способствующих укреплению психического здоровья для всех.

ГЛАВА 1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО ВОПРОСАМ 
ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

К основным пон ятиям, используемым в Федеральном законе от 21.11.2011 
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы), относятся следующие.
Здоровье — сост ояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Охрана здоровья  граждан — система мер политического, экономического, 
правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами 
государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях 
профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, 
предоставления ему медицинской помощи.
Медицинская помощ ь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг.
Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное 
значение.
Медицинское вмешате льство — выполняемые медицинским работником 
и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое 
состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских 
обследований и(или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Профилактика — компл екс мероприятий, направленных на сохранение и 
укрепление здоровья и включающих формирование здорового образа жизни, 
предупреждение возникновения и(или) распространения заболеваний, их раннее 
выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также 
направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов 
среды его обитания.
Диагностика — комплек с медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболе

ГЛАВА 1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО ВОПРОСАМ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

12

ваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных 
его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора 
мероприятий по лечению пациента и(или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Лечение — комплекс мед ицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.
Пациент — физическое ли цо, которому оказывается медицинская помощь 
или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию 
медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических 
(профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная 
с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской 
крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида 
деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в 
порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, 
осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, относящейся к медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским 
организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Медицинский работник — физ ическое лицо, которое имеет медицинское или 
иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, 
либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, 
непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Лечащий врач — врач, на кот орого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения 
за ним и его лечения.
Заболевание — возникающее в  связи с воздействием патогенных факторов 
нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

ГЛАВА 1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО ВОПРОСАМ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Состояние — изменения организ ма, возникающие в связи с воздействием 
патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Основное заболевание — заболев ание, которое само по себе или в связи с 
осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской 
помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, 
либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание — заб олевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояни я — критерий, определяющий степень 
поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Качество медицинской помощи — сов окупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Телемедицинские технологии — инфор мационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, 
с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при 
проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.
Клинические рекомендации — документ ы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения 
(протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, 
влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
К законодательству по вопросам оказания психиатрической помощи в Российской Федерации относится Закон Российской Федерации «О психиатрической 
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон), иные федеральные законы, а также законы субъектов Российской Федерации.
В соответствии со ст. 2 Закона, отношения, связанные с деятельностью в области оказания психиатрической помощи, регулируются также нормативными 
правовыми актами Правительства Российской Федерации и издаваемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, уполномоченных на решение вопросов в области оказания 
психиатрической помощи, а также нормативными правовыми актами субъектов 
Российской Федерации.
Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, чем предусмотренные законодательством 

ГЛАВА 1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО ВОПРОСАМ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14

Российской Федерации о психиатрической помощи, то применяются правила 
международ ного договора.
Решения межгосударственных органов, принятые на основании положений 
международных договоров Российской Федерации в их истолковании, противоречащем Конституции Российской Федерации, не подлежат исполнению в Российской Федерации. Такое противоречие может быть установлено в порядке, 
определенном федеральным конституционным законом.

1.1. Цели и задачи психиатрического законодательства. 
Политика в области оказания психиатрической помощи

Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи гарантиях прав 
граждан при ее оказании», вступивший в силу с 1 января 1993 года, был разработан в соответствии с принципами, рекомендованными в 1991 году странам — 
членам ООН. Во введении к соответствующей записке Генерального секретаря 
ООН, в частности, отмечено, что психически больные лица являются особенно 
уязвимыми, требуют особой защиты и поэтому чрезвычайно важно, чтобы их 
права были четко определены и закреплены в соответствии с Международным 
биллем о правах человека.
Указано, что наряду с улучшением условий жизни научно-технический прогресс может порождать социальные проблемы, а также ставить под угрозу основные свободы и права человека и что аналогичным образом методы медицинского 
обслуживания и психотерапии могут угрожать физической и интеллектуальной 
целостности индивидуума. Подчеркнуто, что ввиду существующего в мире широкого разнообразия правовых, медицинских, социальных, экономических и географических условий, не все принципы могут незамедлительно применяться во 
всех странах в любое время.
Исходя из того, что из нуждающихся в госпитализации людей большинство 
составляют добровольно госпитализированные лица, условия для их ухода, поддержки, лечения и реабилитации должны, насколько возможно, предоставляться в той общине, в которой они проживают. Госпитализация в психиатрическую 
организацию должна осуществляться только в том случае, когда такие условия в 
рамках общины являются недостаточными или отсутствуют вообще.
Действующим положениям Закона из указанных основополагающих принципов ООН соответствуют: право на наилучшую имеющуюся психиатрическую 
помощь и право на гуманное и с уважением отношение к неотъемлемому достоинству человеческой личности; установление диагноза психического расстройства в соответствии с международными стандартами; конфиденциальный 
характер информации; право на лечение вблизи от своего дома наряду с правом 
как можно скорее вернуться в свою общину; право на лечение в обстановке с 
наименьшими ограничениями; право на осознанное согласие на лечение и отказ 
от него или его прекращение; уведомление о правах; право в случаях госпитали

1.1. Цели и задачи психиатрического законодательства...

зации в недобровольном порядке обращаться в надзорный орган с ходатайством 
о выписке.
Как отмечено в Докладе ВОЗ 2001 года о состоянии здравоохранения в мире, 
законодательство в области психического здоровья должно иметь целью кодификацию и сведение воедино основных принципов, ценностей, задач и целей 
политики в области психического здоровья. Такое законодательство необходимо 
для того, чтобы гарантировать сохранение достоинства пациентов и защиту их 
основных прав.
Позиция ВОЗ состоит в том, что правительства стран-участниц несут ответственность за психическое здоровье населения и поэтому должны взять на 
себя ответственность за работу в области его охраны. Составляющими этой ответственности являются разработка и осуществление политики идентификации 
важнейших проблем и целей, определения соответствующих ролей государственного и частного секторов в области финансирования и снабжения, разработка инструментов и организационных механизмов для создания потенциала и развития 
организационных структур, а также обеспечение руководящего начала в деле 
определения приоритетности расходов и распределения ресурсов.
К ключевым вопросам разработки политики в области психического здоровья ВОЗ относит: развитие системы медицинской помощи на уровне общины; 
всесторонний характер услуг и включение их в систему первичной медицинской 
помощи; содействие налаживанию партнерских отношений между отдельными 
лицами, семьями и медико-санитарными работниками; содействие расширению 
возможностей отдельных лиц, семей и общин; создание системы, обслуживающей соблюдение, охрану и реализацию прав людей, страдающих психическими 
расстройствами; использование практических методов, основанных на фактических данных; подготовку должным образом достаточного числа лиц, обеспечивающих реализацию разработанной политики; признание особых нужд женщин, 
детей и подростков; обеспечение баланса между услугами в области психического здоровья и другими услугами в области здравоохранения; постоянно действующую систему контроля и оценки услуг; реагирование на потребности групп 
населения, не полностью охваченных медицинской помощью, и других уязвимых 
групп; стратегии профилактики и укрепления здоровья; укрепление межведомственных связей между сектором охраны психического здоровья и другими секторами.
Сфера деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации 
определена постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 
2012 г. № 533 и Положением о Министерстве, утвержденным постановлением 
Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608.
Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, 
осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения, включая вопросы организации профилактики заболеваний, 
медицинской помощи, медицинской реабилитации и медицинских экспертиз (за