Лечение болезней внутренних органов. Том 3. Книга 1. Лечение болезней сердца и сосудов

А. Н. Окороков 

Лечение 
болезней 
внутренних 
органов 

Том 3

Книга 1 

Лечение болезней сердца и сосудов 

Версия для электронных библиотек 

Москва 

Медицинская литература 

2021

УДК 616.1 
ББК 54.10
 О-51 

Окороков А. Н. 
Лечение болезней внутренних органов: Т. 3, кн. 1. Лечение 
болезней сердца и сосудов.  —  М.: Мед. лит., 2021.— 457 с.: ил. 

ISBN 978-5-89677-010-7 

В первой книге третьего тома рассматривается лечение 
заболеваний сердечно-сосудистой системы. for Знаниум

Для терапевтов и врачей других специальностей. 

О-51

УДК 616.1/.4

ББК 54.10

ISBN 978-5-89677-010-7 (том 3, кн. 1) 
ISBN 978-5-89677-011-1 

 Окороков А. Н., 2021
 Изд. Плешков Ф. И., 

изд. Чернин Б. И., дополнения, 
электронная версия, 2021    

Рецензент: профессор Н. Е. Федоров 

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. 

Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако 
эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные 
инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических 
средств.  

Содержание ©2012 BMK EL 

Лечение атеросклероза .......................................................................... 1 
1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа 
жизни ............................................................................................................... 1 
2. Рациональное лечебное питание и нормализация массы тела ........... 3 
3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий ... 16 
3.1. Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие 
абсорбцию холестерина в кишечнике ................................................. 20 
3.2. Никотиновая кислота................................................................... 24 
3.3. Пробукол ....................................................................................... 27 
3.4. Фибраты ........................................................................................ 28 
3.5. Вастатины ...................................................................................... 30 
3.6. Поливитаминные сбалансированные комплексы ..................... 41 
4. Фитотерапия ........................................................................................... 44 
5. Эфферентная терапия ........................................................................... 46 
5.1. Энтеросорбция .............................................................................. 47 
5.2. Гемосорбция ................................................................................. 47 
5.3. ЛПНП-аферез ............................................................................... 48 
6. Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной 
терапии .......................................................................................................... 49 
7. Гепатотропная терапия ......................................................................... 50 
8. Санаторно-курортное лечение ............................................................. 50 
Лечение хронической ишемической болезни сердца ......................... 53 
Лечение стабильной стенокардии напряжения................................. 61 
1. Лечение антиангинальными средствами ............................................. 61 
1.1. Нитраты и сиднонимины ............................................................ 62 
1.2. Блокаторы β-адренергических рецепторов и кордарон ............ 83 
1.3. Антагонисты кальция ................................................................. 104 
1.4. Комбинированное применение основных антиангинальных 
препаратов ............................................................................................ 118 
1.5. Ступенчатая и дифференцированная терапия с использованием 
трех основных групп антиангинальных средств ............................... 120 
1.6. Активаторы калиевых каналов .................................................. 123 
2. Лечение антиагрегантами ................................................................... 125 
3. Коррекция липидного состава плазмы крови .................................. 130 
4. Психофармакологические воздействия ............................................. 131 
5. Экстракорпоральная терапия и лечение * иммуномодуляторами .. 133 
6. Физиотерапевтическое лечение ......................................................... 134 
7. Хирургическое лечение стабильной стенокардии ............................ 141 
8. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 143 
9. Физические тренировки ...................................................................... 144 
10. Устранение факторов риска, перестройка образа жизни ................ 150 
11. Метаболическая терапия ..................................................................... 150 

Содержание 

Лечение нестабильной стенокардии ..................................................... 152 
12. Купирование боли ............................................................................... 153 
13. Устранение ишемии миокарда ........................................................... 153 
14. Лечение гепарином и антиагрегантами ............................................. 154 
15. Баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарное 
шунтирование ............................................................................................. 155 
Лечение вазоспастической стенокардии ............................................. 156 
Лечение бессимптомной формы ишемической болезни сердца ..... 157 
Лечение Х-синдрома ................................................................................... 158 
Диспансеризация больных со стенокардией ....................................... 158 
Лечение неосложненного инфаркта миокарда .................................... 159 
1. Купирование боли ............................................................................... 164 
2. Оксигенотерапия.................................................................................. 168 
3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и 
предупреждение дальнейшего тромбообразования ................................ 169 
3.1. Тромболитическая терапия ....................................................... 169 
3.2. Лечение гепарином .................................................................... 174 
3.3. Лечение гирудином .................................................................... 176 
3.4. Лечение антиагрегантами .......................................................... 176 
3.5. Использование непрямых антикоагулянтов ............................ 177 
4. Предупреждение опасных для жизни аритмий ................................ 177 
5. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта 
миокарда ..................................................................................................... 179 
5.1. Применение нитратов ................................................................ 179 
5.2. Применение β-адреноблокаторов ............................................. 181 
5.3. Применение антагонистов кальция .......................................... 184 
6. Лечение метаболическими кардиопротекторами ............................. 185 
7. Нормализация функционального состояния центральной нервной 
системы ....................................................................................................... 187 
8. Режим и стационарный этап реабилитации ..................................... 188 
9. Лечебное питание ................................................................................ 198 
10. Особенности лечения больных с He-Q-ИМ (мелкоочаговым 
инфарктом миокарда) ................................................................................ 200 
11. Санаторный и диспансерно-поликлинический этапы 
реабилитации .............................................................................................. 201 
12. Сроки временной нетрудоспособности и трудоустройство ............ 204 
13. Прогноз ................................................................................................. 205 
14. Вторичная профилактика после инфаркта миокарда ...................... 206 
Лечение осложнений инфаркта миокарда ........................................ 211 
1. Лечение нарушений ритма сердца и проводимости ........................ 211 
1.1. Особенности лечения синусовой брадикардии ....................... 212 
1.2. Лечение синусовой тахикардии ................................................ 213 
1.3. Синусовая аритмия и мигрирующий водитель ритма ............ 214 
1.4. Лечение предсердной экстрасистолии ..................................... 214 
1.5. Лечение желудочковой экстрасистолии ................................... 215 

Содержание 
3 

1.6. Лечение пароксизмальной суправентрикулярной 
тахикардии ............................................................................................ 223 
1.7. Лечение мерцательной аритмии ............................................... 224 
1.8. Лечение трепетания предсердий ............................................... 225 
1.9. Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии ........... 226 
1.10. Неотложная помощь при фибрилляции или асистолии 
желудочков ........................................................................................... 227 
1.11. Лечение при нарушениях атриовентрикулярной 
проводимости ....................................................................................... 228 
1.12. Лечение при нарушениях внутрижелудочковой 
проводимости ....................................................................................... 231 
2. Лечение острой сердечной недостаточности 
при инфаркте миокарда ............................................................................ 233 
3. Лечение кардиогенного шока ............................................................. 235 
4. Лечение тромбоэмболических осложнений ...................................... 247 
5. Лечение тромбоэндокардита ............................................................... 248 
6. Лечение перикардита ........................................................................... 248 
7. Лечение синдрома Дресслера ............................................................. 249 
8. Лечение ранней постинфарктной стенокардии................................ 250 
9. Лечебная тактика при разрывах сердца ............................................. 251 
10. Лечебная тактика при аневризме сердца .......................................... 253 
11. Лечение артериальной гипертензии .................................................. 254 
12. Лечение желудочно-кишечных кровотечений .................................. 255 
13. Лечение пареза ЖКТ ........................................................................... 256 
14. Лечение нарушений мочеиспускания ................................................ 256 
15. Лечение психических нарушений ...................................................... 257 
Лечебная тактика при внезапной коронарной смерти ................... 258 
1. Клиника ................................................................................................ 260 
2. Оказание неотложной помощи .......................................................... 262 
3. Лечение в постреанимационном периоде ......................................... 271 
Лечение хронической недостаточности кровообращения ........... 272 
1. Лечение основного заболевания ........................................................ 279 
2. Рациональный лечебный режим ........................................................ 279 
3. Лечебное питание ................................................................................ 280 
4. Усиление сниженной сократительной способности миокарда ....... 286 
4.1. Лечение сердечными гликозидами ........................................... 286 
4.2. Лечение негликозидными инотропными средствами ............ 303 
5. Устранение отечного синдрома .......................................................... 308 
5.4. Лечение мочегонными средствами ........................................... 308 
5.5. Лечение рефрактерных отеков .................................................. 332 
5.6. Ультрафильтрация крови ........................................................... 335 
6. Уменьшение преднагрузки и посленагруэки на левый желудочек 336 
6.1. Венозные вазодилататоры ......................................................... 336 
6.2. Артериальные вазодилататоры .................................................. 339 
6.3. Вазодилататоры смешанного действия .................................... 341 

Содержание 

6.4. Ингибиторы АПФ ...................................................................... 343 
6.5. Лечение рефрактерной сердечной недостаточности .............. 356 
7. Снижение повышенной активности 
симпатоадреналовой системы ................................................................... 361 
8. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение 
антигипоксантов ........................................................................................ 363 
9. Оптимальный кислородный режим ................................................... 365 
10. Лечебная физкультура и массаж ........................................................ 366 
11. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 366 
Лечение острой левожелудочковой недостаточности ................... 369 
1. Нормализация эмоционального статуса, устранение 
гиперкатехоламинемии и гипервентиляции............................................ 372 
2. Уменьшение венозного возврата крови к сердцу ............................. 373 
3. Разгрузка малого круга кровообращения с помощью диуретиков . 374 
4. Снижение давления в малом и большом кругах кровообращения 375 
5. Оксигенотерапия.................................................................................. 376 
6. Вентиляция легких в режиме положительного давления 
на выдохе .................................................................................................... 376 
7. Разрушение пены в альвеолах ............................................................ 377 
8. Повышение сократительной способности миокарда ....................... 377 
9. Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости ................ 378 
Лечение неревматического миокардита .......................................... 381 
1. Этиологическое лечение ..................................................................... 381 
2. Лечебный режим .................................................................................. 382 
3. Лечебное питание ................................................................................ 383 
4. Медикаментозная патогенетическая терапия ................................... 383 
4.1. Нестероидные противовоспалительные средства ................... 383 
4.2. Глюкокортикоиды ...................................................................... 384 
4.3. Антиагреганты ............................................................................ 385 
4.4. Ангиопротекторы и антикининовые средства......................... 385 
4.5. Антиоксиданты ........................................................................... 385 
4.6. Гепарин ........................................................................................ 385 
5. Метаболическая терапия ..................................................................... 385 
6. Симптоматическая терапия ................................................................ 386 
7. Лечебная физкультура ......................................................................... 386 
8. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 386 
9. Временная нетрудоспособность ......................................................... 387 
10. Диспансерное наблюдение ................................................................. 387 
Лечение кардиомиопатий ................................................................... 388 
1. Лечение дилатационной кардиомиопатии ........................................ 388 
1.1. Лечебный режим ......................................................................... 388 
1.2. Лечение сердечной недостаточности ........................................ 389 
1.3. Антиаритмическая терапия ....................................................... 390 
1.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ........................ 391 
1.5. Метаболическая терапия ........................................................... 391 

Содержание 
5 

1.6. Хирургическое лечение .............................................................. 391 
1.7. Прогноз ....................................................................................... 392 
2. Лечение гипертрофической кардиомиопатии ................................... 393 
2.1. Предотвращение внезапной смерти ......................................... 393 
2.2. Улучшение гемодинамики ......................................................... 394 
2.3. Хирургическое лечение .............................................................. 396 
2.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ........................ 396 
2.5. Прогноз ....................................................................................... 397 
3. Лечение рестриктивной кардиомиопатии ......................................... 397 
3.1. Лечение глюкокортикоидами и цитостататиками .................. 398 
3.2. Лечение сердечной недостаточности ........................................ 398 
3.3. Антиаритмическая терапия ....................................................... 398 
3.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ........................ 398 
3.5. Хирургическое лечение .............................................................. 399 
3.6. Лейкоцитоферез .......................................................................... 399 
3.7. Прогноз ....................................................................................... 399 

Лечение миокардиодистрофии .......................................................... 400 
1. Этиологическое лечение ..................................................................... 400 
2. Улучшение процессов метаболизма в миокарде .............................. 401 
3. Антиоксидантная терапия ................................................................... 402 
4. Влияние на кальциевый патогенетический механизм ..................... 403 
5. Стабилизация лизосомальных мембран ............................................ 404 
6. Устранение гипоксии и ацидоза в миокарде .................................... 404 
7. Устранение дисбаланса электролитов в миокарде ........................... 404 
8. Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард .............. 405 
9. Симптоматическая терапия ................................................................ 405 
Лечение инфекционного эндокардита .............................................. 406 
1. Режим .................................................................................................... 406 
2. Лечебное питание ................................................................................ 406 
3. Антибактериальная терапия ............................................................... 407 
3.1. Основные принципы антибактериальной терапии ................. 407 
3.2. Программы начала лечения при неизвестном возбудителе ... 409 
3.3. Антибактериальная терапия в зависимости от этиологии ..... 410 
3.4. Эффективность антибактериальной терапии .......................... 418 
3.5. Резистентность к антибактериальной терапии ....................... 419 
3.6. Критерии излеченности ............................................................. 421 
3.7. Критерии неизлеченного инфекционного эндокардита ........ 421 
3.8. Критерии рецидива инфекционного эндокардита ................. 421 
4. Управляемая гипокоагуляция ............................................................. 422 
5. Иммуномодулирующая терапия ......................................................... 423 
6. Ингибирование протеолитических ферментов и кининов ............. 426 
7. Дезинтоксикационная терапия .......................................................... 426 
8. Глюкокортикоидная терапия .............................................................. 426 
9. Симптоматическая терапия ................................................................ 427 
10. Хирургическое лечение ....................................................................... 428 
11. Лечение рецидивов .............................................................................. 430 

Содержание 

12. Исходы .................................................................................................. 430 
13. Прогноз ................................................................................................. 430 
14. Диспансерное наблюдение ................................................................. 431 
15. Профилактика ...................................................................................... 431 
Лечение приобретенных пороков сердца ......................................... 435 
1. Лечение митральной недостаточности .............................................. 435 
2. Лечение митрального стеноза ............................................................ 435 
3. Лечение сочетания митральной недостаточности 
и митрального стеноза ............................................................................... 436 
4. Лечение недостаточности клапана аорты ......................................... 436 
5. Лечение сужения устья аорты ............................................................ 437 
6. Лечение сочетания недостаточности клапана аорты и сужения устья 
аорты ........................................................................................................... 438 
7. Лечение комбинированных митрально-аортальных 
пороков сердца ........................................................................................... 438 
8. Лечение недостаточности трехстворчатого клапана ........................ 438 
9. Лечение трикуспидального стеноза ................................................... 439 
Лечение перикардита ......................................................................... 440 
1. Лечебный режим .................................................................................. 440 
2. Воздействие на этиологические факторы ......................................... 441 
3. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами .... 442 
4. Лечение глюкокортикоидными препаратами ................................... 443 
5. Пункция перикардиальной полости .................................................. 443 
6. Лечение отечно-асцитического синдрома ......................................... 447 
7. Хирургическое лечение ....................................................................... 447 

Лечение атеросклероза 

Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупного и среднего 
калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда 
атерогенных апопротеин-β-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, 
органных и общих расстройств кровообращения. 
 
Лечебная программа: 

1. 
Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация 
образа жизни. 

2. 
Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая 
диета) и нормализация массы тела. 

3. 
Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий. 

4. 
Фитотерапия. 

5. 
Эфферентная терапия. 

6. 
Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии. 

7. 
Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени). 

8. 
Санаторно-курортное лечение. 

1. Устранение факторов риска 
атеросклероза и нормализация образа жизни 

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более 
склонны к развитию атеросклероза, чем лица, их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. 
 
Факторы риска развития атеросклероза: 

1. 
Необратимые: 

• 
возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в возрасте около 40-50 лет и старше); 

• 
мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще 
и на 10 лет раньше, чем у женщин); 

• 
генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза. 

Лечение болезней сердца и сосудов 
2

2. 
Обратимые: 

• 
курение; 

• 
артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт.ст.); 

• 
ожирение. 

3. 
Потенциально или частично обратимые: 

• 
гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия; 

• 
гипергликемия и сахарный диабет; 

• 
низкий уровень липопротеинов высокой плотности 
(α-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0.9 ммоль/л) 

4. 
Другие возможные факторы: 

• 
низкая физическая активность (гиподинамия); 

• 
психический и эмоциональный стресс. 

Возраст, мужской пол и генетическая предрасположенность 
являются необратимыми факторами риска. 
Устранение остальных факторов риска значительно снижает 
не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает 
прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза. Основными обратимыми факторами риска являются 
курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия. О борьбе с 
артериальной гипертензией см. гл. “Лечение гипертонической болезни”. О коррекции гиперлипидемии сказано ниже. 
Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, 
смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у 
некурящих. Курение значительно повышает также риск внезапной 
смерти. Атеросклероз коронарных артерий у курящих выражен в 
значительно большей степени, чем у некурящих. 
Устранение гиподинамии, высокая физическая активность 
замедляют атерогенез и уменьшают смертность от ИБС, повышают 
содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой 
плотности. Больным следует рекомендовать, разумеется с учетом 
возможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированные ходьбу и бег (см. гл. “Лечение стенокардии”), занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д. 
Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабета чрезвычайно важны, так как гипергликемия способствует атерогенезу. Лечение сахарного диабета изложено в соответствующей главе. 
Известно, что ожирение ускоряет развитие атеросклероза, оно 
тесно связано с такими факторами риска, как гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипер

Лечение атеросклероза 
3

тензия. Больной ожирением должен стремиться нормализовать 
массу тела (см. гл. "Лечение ожирения"). 
Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе является нормализация образа жизни, что предполагает: 

• 
использование антиатеросклеротической диеты; 

• 
режим физической активности; 

• 
устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых 
ситуаций, создание состояния психического комфорта как на 
работе, так и дома, использование психотерапии; 

• 
отказ от курения и злоупотребления алкоголем. 

Имеются данные (Ornishetal, 1990), убедительно доказавшие, 
что “модификация образа жизни”, т.е. сочетание практически 
полностью вегетарианской диеты, интенсивных физических тренировок и психотерапии — “релаксации и медитации”, способна 
вызвать регрессию стенозов коронарных артерий. Superko и Krauss 
(1994) считают, что строгая диета, физические тренировки и их 
сочетание вызывают более выраженную регрессию стенозов коронарных артерий, чем длительное применение гиполипидемических 
средств. 

2. Рациональное лечебное питание 
(антиатеросклеротическая диета) 
и нормализация массы тела 

Повышение содержания в плазме крови холестерина и нарушения в системе транспортирующих его липопротеинов (атерогенная дислипопротеинемия) играют ведущую роль в появлении и 
прогрессировании атеросклероза (рис. 1). Рациональное лечебное 
питание (антиатеросклеротическая диета) имеет огромное значение в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать нарушенный липидный обмен или хотя бы уменьшить 
явления атерогенной дислипопротеинемии. 
В исследовании STARS (St. Thomas Atherosclerosis regression 
Study — Watts et al., Lancet, 1992), продолжавшемся более трех лет, 
изучено влияние гиполипидемического средства — секвестранта 
желчных кислот колестипола, антиатеросклеротической диеты в 
сочетании с колестиполом и только диеты на уменьшение выраженности (регрессию) коронарных стенозов. Установлено, что 
наиболее часто регрессия коронарных стенозов наблюдалась у 
больных, которые лечились только строгой антиатеросклеротической диетой (38% случаев), в то время как у лечившихся колестиполом в сочетании с диетой — в 33% случаев. Авторы сделали заключение, что одних диетических мероприятий оказалось достаточно для того, чтобы добиться регрессии коронарных стенозов. 

Лечение болезней сердца и сосудов 
4

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис.  1. Схема влияния гиперлипидемии на клеточные и гуморальные факторы атерогенеза (Л. Т. Малая, А. В. Жмуро, 1996). 

Коррекция дислипидемий обычно начинается с диеты. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом 
диетотерапии рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском 
развития ИБС или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии). 
Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза на основании проспективных эпидемиологических исследований установила (1987), что для лиц обоих полов старше 20 лет 
уровень холестерина в крови менее 200 мг/дл (5.2 ммоль/л) следует считать нормальным или оптимальным, 200-250 мг/дл (5.2-6.5 
ммоль/л) — умеренной гиперхолестеринемией, а выше 250 мг/дл 
(6.5 ммоль/л) — выраженной гиперхолестеринемией. Рекомендуется также следить за тем, чтобы содержание триглицеридов в сыворотке крови было ниже 200 мг/дл (2.3 ммоль/л), а уровень ЛПНП 
не превышал 100 мг/дл (2.6 ммоль/л). 
 

Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, увеличение уровня в крови 
атерогенных липопротеинов

Модифицированные ЛПН
Фибробласты, 
гладкомышечные 
клетки

Образование 
"пенистых клеток" 
Синтез лейкотриенов, факторов 
роста 
и 
других биологически активных 
веществ

Процессы 
клеточного 
роста и пролиферации 
Образование 
факторов роста 

Активация 
тромбо
цитов (адгезия, агрегация), синтез тромбоксана, 
увеличивающего агрегацию 
тромбоцитов и обладающего 
сосудосуживающим действием; синтез факторов роста 

Повреждение и дисфункция 
эндотелия 
Снижение продукции 
вазодилататоров 
и 
дезагрегантов (простациклина, фактора 
релаксации — азота 
оксида, кининов) 
Преобладание 
эффекта вазоконстрикторов (эндотелинов) 
и 
индукторов 
кле
точного роста

Эндотелий
Тромбоциты
Моноциты

Активация 
лимфоцитов и системы комплемента

Атерогенез

Лечение атеросклероза 
5

Общая тактика коррекции дислипопротеинемии в зависимости 
от уровня липидов в крови. 
Уровень общего холестерина в крови следует определять у 
всех лиц старше 20 лет (желательно неоднократно для большей 
достоверности). 
С учетом уровня холестерина и других факторов риска ИБС 
обследуемых распределяют на следующие группы. 
1. Нормальный уровень общего холестерина (< 200 мг% или 
<5.2 ммоль/л). Лица, относящиеся к этой группе, должны быть 
информированы о существовании факторов риска атеросклероза и 
ИБС и о возможности влиять на них, ознакомлены с основами 
рационального питания. Им следует придерживаться здорового 
образа жизни. Периодически у них необходимо повторно определять содержание холестерина в крови. 
2. Пограничный уровень общего холестерина (200-240 мг%, 
или 5.2-6.2 ммоль/л). Тактика лечения зависит от наличия ИБС и  
факторов ее риска: 
а) если у обследуемого отсутствует ИБС и имеется не более 
одного фактора риска ИБС, рекомендуется диета; 
б) если у обследуемого имеется ИБС или два и более факторов риска ИБС, необходимо определить профиль липопротеинов и 
уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС 
ЛПНП). 
Уровень ХС ЛПНП является критерием для лечения только 
диетой или сочетанного применения медикаментозных средств и 
лечебного питания (табл. 1). 
3. Высокий уровень общего холестерина (>240 мг %, или >6.2 
ммоль/л). В этом случае обязательным является применение лечебного питания и лекарственной гиполипидемической терапии. 

2.1. Выбор метода терапии в зависимости от уровня триглицеридов 
сыворотки 

1. Нормальный уровень триглицеридов (<250 мг/дл, или <2.7 
ммоль/л). Рекомендуются рациональный режим питания, здоровый образ жизни. 
2. Пограничный уровень триглицеридов (250-500 мг/дл, или 
2.7-5.7 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. Медикаментозное 
лечение показано при ИБС, неэффективности диетотерапии, отягощенной по ИБС наследственности и наличии других факторов 
риска ИБС. 
3. Высокий уровень триглицеридов (>500 мг/дл, или >5.4 
ммоль/л). Лечение начинается с диеты. В связи с высоким риском 
панкреатита тем больным, у которых уровень триглицеридов на 
фоне диеты остается выше 500 мг %, показана медикаментозная 
терапия. 
 
 

Лечение болезней сердца и сосудов 
6

 

2.2. Основные принципы диетотерапии атеросклероза 

Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза (1987) сформулировала 7 “золотых” правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений обмена 
липопротеинов: 

1. 
Уменьшить общее потребление жиров. 

2. 
Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот 
(животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т.к. они 
способствуют гиперлипидемии. 

3. 
Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), т.к. они снижают уровень липидов в крови. 

4. 
Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов 
(овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день. 

5. 
Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом. 

Табл. 1. Выбор лечения в зависимости от уровня ХС ЛПНП (согласно докладу комитета экспертов Национальной образовательной программы по 
холестерину, США, 1993) 

Категория больных 

Уровень ХС ЛПНП, 
при котором следует 
начинать лечение

“Целевой” 
уровень 

ХС ЛПНП 

Применение диеты

Без ИБС и менее чем 
два фактора риска

160 
мг/дл
(4.1 

ммоль/л) и более

Менее 160 мг/дл (4.1 
ммоль/л)

Без ИБС и два или более факторов риска

130 
мг/дл 
(3.4 

ммоль/л) и более 

Менее 130 мг/дл (3.4 
ммоль/л)

С ишемической болезнью сердца

Более 100 мг/дл (2.6 
ммоль/л) 

Менее 100 мг/дл (2.6 
ммоль/л)

Применение лекарств

Без ИБС и менее  чем 
два фактора риска: 
- мужчины до 35 лет,
женщины до менопаузы

220 
мг/дл 
(5.7 

ммоль/л) и более 

Менее 160 мг/дл (4.1 
ммоль/л)

- мужчины старше 35 
лет, женщины в менопаузе

190 
мг/дл 
(4.9 

ммоль/л) и более  

Менее 160 мг/дл (4.1 
ммоль/л) 

Без ИБС и два или более факторов риска

160 
мг/дл 
(4.1 

ммоль/л) и более 

Менее 130 мг/дл (3.4 
ммоль/л)

С ишемической болезнью сердца

130 
мг/дл 
(3.4 

ммоль/л) и более

Менее 100 мг/дл (2.6 
ммоль/л)

Лечение атеросклероза 
7

6. 
Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином. 

7. 
Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г в 
сутки). 

Этим условиям соответствует диета № 10с, разработанная Институтом питания РАМН. 
Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка, 
ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли (до 3-5 г в сутки), обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами и липотропными веществами, ограничение содержания холестерина. 
Химический состав диеты: белков — 90-100 г (их них 50% 
животных), жиров — 70 г (из них 1/3 растительных), углеводов — 
350-400 г (из них простых углеводов 30 г), энергетическая ценность — 2400-2500 ккал. 
При сопутствующем ожирении назначается редуцированный 
вариант диеты № 10с: белков — 90 г, жиров — 70 г, углеводов — 
250 г, энергетическая ценность — 2000 ккал. 
Рекомендуемые блюда и продукты: 

• 
хлеб пшеничный из муки II сорта, хлеб зерновой, с отрубями, 
обдирный, ржаной; 

• 
супы вегетарианские овощные, молочные, фруктовые, крупяные, щи, свекольник; 

• 
мясо и птица: нежирные сорта говядины, свинины, курицы, 
индейки, кролика в отварном или запеченном после отваривания виде, куском или рубленые; 

• 
рыба: нежирные сорта в отварном виде или запеченные после 
отваривания; 

• 
молоко и молочные продукты: молоко кипяченое, кисломолочные продукты, нежирный творог и блюда из него, сметана 
ограниченно (только для заправки блюд); 

• 
яйца: 1 яйцо в день в виде белкового омлета; 

• 
крупы и макаронные изделия: каши на воде и молоке рассыпчатые и вязкие, пудинги, крупеники, макаронные запеканки; 

• 
овощи любые в сыром виде, отварные и запеченные, за исключением щавеля, шпината, бобовых, а также грибов; 

• 
фрукты и ягоды: спелые, сладкие сорта в натуральном виде, 
кисели, муссы, компоты, исключается виноградный сок; 

• 
напитки: некрепкие чай, кофе (с молоком), отвар шиповника, 
разведенные натуральные соки; 

Лечение болезней сердца и сосудов 
8

• 
жиры: исключаются тугоплавкие жиры, 1/3 или 2/3 общего 
количества жиров в рационе приходится на растительное масло. 

Запрещаются: крепкие мясные, рыбные, куриные и грибные 
бульоны; соления; копчености; бараний, свиной жир, редька, редис, бобовые, сдобное тесто, соленая рыба, консервы, ограничиваются сладости (сахар 30 г в день), икра, жирная свинина, баранина, салями. 

2.3. О содержании холестерина в диете 

Холестерин является структурным элементом всех клеточных 
мембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. Для этих нужд холестерин синтезируется в самом 
организме в достаточном количестве. При избыточном поступлении холестерина с пищей нарушается механизм обратной связи и 
концентрация холестерина в крови повышается. В антиатеросклеротической диете предусмотрено ограничение содержания холестерина до 300-200 мг и даже 150 мг в сутки (см. далее). Холестерин поступает в организм с продуктами животного происхождения. Холестерином богаты следующие продукты: мозги, почки, 
печень, яичный желток (в одном желтке — 250 мг), сливочное 
масло, свиной и бараний жир, жирное мясо и др. Рассчитано, что 
в среднем каждые 100 мг пищевого холестерина увеличивают его 
концентрацию в крови на 10 мг/дл. Больной должен подсчитывать 
количество холестерина, принятого с пищей в течение суток (табл. 
2). 

Табл. 2. Содержание холестерина (мг) и жирных кислот (г) в пищевых 
продуктах 

Продукт 
НЖК МНЖК ПНЖК 

Холеcте

рин 

Энергетическая 
ценность, 
ккал

Масло сливочное 100 г
50.3
26.8
0.9
190.0
748

Масло бутербродное 100 г
39.5
18.7
0.8
0
566

Говяжий жир 100 г
50.9
40.6
3.2
110.0
897

Бараний жир 100 г
51.2
39.9
4.1
100.0
897

Говядина без жира 100 г
6.7
6.6
0.8
94.0
267

Свиной жир 100 г
39.6
45.6
10.6
100.0
897

Свинина мясная обрезная 
100 г

4.3
5.8
1.4
89.2
227

Баранина без видимого жира 100 г

10.4
9.4
1.5
98.0
32

Кролик 100 г
7.2
4.7
4.0
91.2
267

Курица (без кожи)
- мясо белое 100 г
1.0
1.0
0.8
78.8
155

- мясо темное 100 г
1.8
2.1
1.6
89.2
170

Утка (с кожей) 100 г
15.7
22.7
1.9
90.8
480