Лечение болезней внутренних органов. Том 2. Лечение ревматических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней почек

А. Н. Окороков 

Лечение 
болезней 
внутренних 
органов 

Том 2 

Лечение ревматических болезней
Лечение эндокринных болезней  
Лечение болезней почек 

Версия для электронных библиотек 

Москва 

Медицинская литература 

2021

УДК 616.1/.4 
ББК 54.1 
 О-51 

Рецензент: профессор Н. Е. Федоров 

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. 

Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако 
эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные 
инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических 
средств.  

О-51 

Окороков А. Н. 
Лечение 
болезней 
внутренних 
органов: 
Т. 
2. 
Лечение 
ревматических 
болезней. 
Лечение 
эндокринных 
болезней. 
Лечение болезней почек. — М.: Мед. лит., 2021.— 598 с.: ил. 

ISBN 978-5-89677-009-1 

Во 
втором 
томе практического 
руководства для врачей 
рассматривается лечение ревматических и эндокринных заболеваний, 
болезней почек.  for Знаниум

Для терапевтов и врачей других специальностей, студентов 
медицинских вузов.

УДК 616.1/.4 
ББК 54.1 

ISBN 978-5-89677-009-1 (том 2) 
ISBN 978-5-89677-011-4 

 Окороков А. Н., 2021
 Изд. Плешков Ф. И., 

изд. Чернин Б. И., дополнения,  
электронная версия, 2021 

Содержание ©2012 BMK EL

Лечение ревматических и системных заболеваний 
соединительной ткани 
12 

Лечение ревматизма .................................................................................... 13 
1.
Режим ...................................................................................................... 13 
2.
Лечебное питание .................................................................................. 14 
3.
Этиологическое лечение ....................................................................... 14 
4.
Купирование активного воспалительного процесса .......................... 15 
5.
Метаболическая терапия ....................................................................... 18 
6.
Симптоматическое лечение .................................................................. 19 
7.
Санаторно-курортное лечение ............................................................. 19 
8.
Диспансеризация ................................................................................... 20 
9.
Профилактика.. ...................................................................................... 21 
Лечение ревматоидного артрита ........................................................... 25 
1.
Противовоспалительные средства ........................................................ 26 
2.
Базисные средства ................................................................................. 48 
3.
Средства и методы иммунокорригирующего действия ..................... 64 
4.
Внутрисуставное введение лекарственных средств и локальная
терапия .......................................................................................................... 71 
5.
Физиотерапевтическое лечение ........................................................... 78 
6.
Лечебная физкультура и массаж, трудотерапия ................................. 81 
7.
Санаторно-курортное лечение ............................................................. 81 
8.
Хирургическое лечение ......................................................................... 82 
9.
Реабилитация ......................................................................................... 83 
10. Диспансеризация ................................................................................... 83 
Лечение первичного деформирующего остеоартроза ...................... 85 
1.
“Базисная терапия” ............................................................................... 85 
2.
Уменьшение боли в суставах и лечение реактивного синовита ....... 97 
3.
Улучшение функции суставов .............................................................. 99 
4.
Диспансеризация ................................................................................ .101 
Лечение подагры ......................................................................................... 103 
1.
Купирование острого приступа подагры ........................................... 103 
2.
Длительное, перманентное лечение................................................... 106 
3.
Диспансеризация ................................................................................. 128 
4.
Профилактика ...................................................................................... 129 
Лечение болезни Рейтера ......................................................................... 130 
1.
Этиологическое лечение.... ................................................................. 131 
2.
Местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе . 132
3.
Применение НПВС ............................................................................. 133 
4.
Лечение глюкокортикоидами ............................................................. 134 
5.
Лечение базисными препаратами ...................................................... 134 
6.
Физиотерапевтическое лечение ......................................................... 135 

Содержание 

7.
Лечебная физкультура ......................................................................... 135 
8.
Лечение в поликлинике ...................................................................... 135 
9.
Санаторно-курортное лечение ........................................................... 136 
10. Диспансеризация ................................................................................. 136 
Лечение системной красной волчанки .................................................. 137 
1.
Режим .................................................................................................... 137 
2.
Лечебное питание ................................................................................ 138 
3.
Лечение гормональными иммунодепрессантами ............................. 138 
4.
Лечение негормональными иммунодепрессантами ......................... 140 
5.
Иммунотерапия ...................................................................................  141 
6.
Интенсивная терапия .......................................................................... 142 
7.
Лечение аминохинолиновыми соединениями .................................. 143 
8.
Применение НПВС ............................................................................. 143 
9.
Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами ................................ 143 
10. Эфферентная терапия ......................................................................... 144 
11. Лечение люпус-нефрита ...................................................................... 145 
12. Диспансеризация ................................................................................. 145 
Лечение системной склеродермии ......................................................... 147 
1.
Лечение антифиброзными средствами .............................................. 148 
2.
Применение НПВС ............................................................................. 151 
3.
Лечение иммунодепрессантными средствами .................................. 152 
4.
Применение гипотензивных и улучшающих микроциркуляцию
средств ......................................................................................................... 154 
5.
Локальная терапия, ЛФК, массаж ..................................................... 160 
6.
Эфферентная терапия ......................................................................... 160 
7.
Симптоматическое лечение при поражении органов
пищеварения ............................................................................................... 161 
8.
Санаторно-курортное лечение ........................................................... 161 
9.
Трудоустройство больных ................................................................... 162 
Лечение дерматомиозита ........................................................................ 163 
1.
Лечение глюкокортикоидами ............................................................. 163 
2.
Лечение негормональными иммунодепрессантами ......................... 164 
3.
Лечение аминохинолиновыми соединениями .................................. 165 
4.
Применение НПВС ............................................................................. 165 
5.
Улучшение метаболизма в пораженных мышцах и лечение
кальциноза .................................................................................................. 165 
6.
Лечебная физкультура ......................................................................... 166 
Лечение синдрома Шегрена ...................................................................... 167 
1.
Применение НПВС ............................................................................. 167 
2.
Лечение глюкокортикоидными препаратами и цитостатиками ..... 168 
3.
Лечение ингибиторами протеолитических ферментов ...................  169 
4.
Лечение средствами, улучшающими микроциркуляцию и
регенерацию ................................................................................................ 169 
5.
Лечение основного заболевания ........................................................ 169 

Содержание 
3 

6.
Местное офтальмологическое лечение .............................................. 169 
7. Местное лечение ксеростомии ............................................................  170 
Лечение узелкового периартериита ..................................................... 171 
1.
Лечение иммунодепрессантами .......................................................... 171 
2.
Эфферентная терапия ......................................................................... 176 
3.
Лечение антиагрегантами и антикоагулянтами ................................ 177 
4.
Применение НПВС и аминохинолиновых соединений .................. 177 
5.
Лечение ангиопротекторами ............................................................... 178 
6.
Симптоматическое лечение ................................................................ 178 
7.
Прогноз ................................................................................................. 179 
8.
Диспансеризация ................................................................................. 180 
Лечение гранулематозных артериитов .............................................. 181 
1.
Лечение гранулематоза Вегенера ....................................................... 181 
2.
Лечение неспецифического аортоартериита ..................................... 182 
3.
Лечение гигантоклеточного темпорального артериита .................... 184 
4.
Лечение ревматической полимиалгии ............................................... 185 
5.
Лечение эозинофильного гранулематозного васкулита ................... 186 
Лечение синдрома Гудпасчера ................................................................. 187 
Лечение облитерирующего тромбангиита ........................................ 188 
Лечение болезни Бехчета ......................................................................... 189 
Лечение болезни Бехтерева..................................................................... 190 
1.
Режим .................................................................................................... 190 
2.
Применение НПВС ............................................................................. 190 
3.
Лечение глюкокортикоидами ............................................................. 191 
4.
Лечение сульфасалазином ................................................................... 191 
5.
Лечение негормональными иммунодепрессантами ......................... 192 
6.
Лечение мышечного спазма ..............................................................  192 
7.
Лечебная физкультура, массаж, физиотерапия ................................ 192 
8.
Санаторно-курортное лечение ........................................................... 192 
9.
Диспансеризация ................................................................................. 193 

Лечение эндокринных болезней 
194 

Лечение сахарного диабета ..................................................................... 195 
1.
Режим .................................................................................................... 197 
2.
Лечебное питание и сахарозаменители ............................................  198 
3.
Лечение препаратами инсулина, трансплантация (β-клеток,
применение биостатора, микродозаторов инсулина .............................. 219 
4.
Лечение пероральными гипогликемизирующими средствами ....... 241 
5.
Фитотерапия сахарного диабета ........................................................  257 
6.
Физиотерапевтическое лечение и иглоукалывание ......................... 261 
7.
Эфферентные методы терапии и ультрафиолетовое облучение крови,
иммунотропная терапия ............................................................................ 264 
8.
Нормализация обмена липидов, белков, витаминов,
микроэлементов ......................................................................................... 266 

Содержание 

9.
Лечение ангиопатий, нейропатий, нарушений половой функции. 275
10. Санаторно-курортное лечение..... ...................................................... 290 
11. Рациональная психотерапия...., .......................................................... 296 
12. Обучение больного, самоконтроль .................................................... 297 
13. Диспансеризация ................................................................................. 297 
14. Лечение больных сахарным диабетом при хирургическом
вмешательстве ............................................................................................ 299 
15. Беременность и сахарный диабет ...................................................... 300 
16. Уход за новорожденными ................................................................... 304 
Лечение коматозных состояний у больных сахарным диабетом . 305 
1.
Лечение гипергликемической гиперкетонемической ацидотической
комы ...........................................................................................................  305 
2.
Лечение гипергликемической неацидотической гиперосмолярной
комы ............................................................................................................ 313 
3.
Лечение гиперлактацидемической комы .......................................... 314 
4.
Лечение гипогликемической комы .................................................... 315 
Лечение диффузного токсического зоба ............................................. 317 
1.
Лечение тиреостатическими средствами ........................................... 317 
2.
Лечение глюкокортикоидами ............................................................. 320 
3.
Иммуномодулирующая терапия ......................................................... 322 
4.
Лечение p-адреноблокаторами ........................................................... 323 
5.
Лечение радиоактивным йодом ......................................................... 324 
6.
Хирургическое лечение ....................................................................... 326 
7.
Симптоматическое лечение ................................................................ 328 
8.
Лечение офтальмопатии ................................................................. .....329 
9.
Диспансеризация ................................................................................. 331 
10. Лечение диффузного токсического зоба во время беременности .. 331
Лечение тиреотоксического криза ........................................................ 333 
1.
Снижение содержания в крови тиреоидных гормонов  .................. 333 
2.
Купирование надпочечниковой недостаточности ............................ 334 
3.
Борьба с дегидратацией, интоксикацией, электролитными
нарушениями .............................................................................................. 335 
4.
Купирование гиперреактивности симпатической нервной
системы ....................................................................................................... 335 
5.
Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы .......... 336 
6.
Купирование нервного и психомоторного возбуждения ................ 337 
7.
Борьба с гипертермией ........................................................................ 337 
8.
Ингибирование чрезмерной активности калликреин-кининовой
системы ....................................................................................................... 338 
9.
Эфферентная терапия. ........................................................................ 338 
Лечение аутоиммунного тиреоидита .................................................. 339 
1.
Лечение тиреоидными препаратами .................................................. 339 
2.
Лечение глюкокортикоидами................... .......................................... 340 
3.
Электродрегинг преднизолона на щитовидную железу ................... 341 

Содержание 
5 

4.
Иммуномодулирующая терапия и лечение гепарином ................... 342 
5.
Эфферентная терапия ......................................................................... 343 
6.
Хирургическое лечение ....................................................................... 344 
7.
Диспансеризация ................................................................................. 344 
Лечение подострого тиреоидита ......................................................... 346 
1.
Лечение глюкокортикоидными препаратами ................................... 346 
2.
Применение НПВС ............................................................................  347 
3.
Лечение метронидазолом .................................................................... 348 
4.
Лечение тиреоидными препаратами .................................................. 348 
5.
Иммуномодулирующая терапия ......................................................... 348 
6.
Местное лечение .................................................................................. 349 
7.
Лечение симптоматического тиреотоксикоза ................................... 350 
8.
Диспансеризация ................................................................................. 350 
Лечение хронического фиброзного тиреоидита Риделя ................. 351 
Лечение гипотиреоза ................................................................................ 352 
1.
Этиологическое лечение ..................................................................... 352 
2.
Заместительная терапия тиреоидными препаратами ....................... 352 
3.
Особенности лечения гипотиреоза у больных
с сопутствующей ИБС ............................................................................... 355 
4.
Лечение врожденного гипотиреоза .................................................... 356 
5.
Лечение вторичного гипотиреоза ....................................................... 356 
6.
Диспансеризация ................................................................................. 357 
Лечение гипотиреоидной комы. ............................................................. 358 
1.
Заместительная терапия тиреоидными гормонами ......................... .358 
2.
Применение глюкокортикоидов ....................................................... .359 
3.
Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия ...... 360 
4.
Устранение гипогликемии .................................................................. 360 
5.
Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы .......... 360 
6.
Устранение выраженной анемии ....................................................... 361 
7.
Устранение гицотермии ...................................................................... 362 
8.
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение
других причин гипотиреоидной комы ..................................................... 362 
Профилактика и лечение эндемического зоба .................................... 363 
1.
Лечение эндемического зоба .............................................................. 363 
2.
Профилактика эндемического зоба ................................................... 365 
Лечение гипопаратиреоза... ..................................................................... 367 
1.
Купирование приступа тетании ......................................................... 367 
2.
Перманентная терапия .................................................................... ....369 
3.
Диспансеризация ................................................................................. 372 
Лечение гиперпаратиреоза ...................................................................... 374 
1.
Консервативное лечение до операции .............................................. 374 
2.
Хирургическое лечение ....................................................................... 376 
3.
Мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление костной
структуры и функции костно-мышечной системы после операции .... 377 

Содержание 

4.
Диспансеризация ................................................................................. 378 
Лечение гиперпаратиреоидного криза .................................................. 379 
1.
Увеличение почечной экскреции кальция с мочой
с помощью метода форсированного диуреза .......................................... 379 
2.
Уменьшение гиперкальциемии .......................................................... 380 
3.
Увеличение фиксации кальция в костях ........................................... „381 
4.
Применение глюкокортикоидов ........................................................ 381 
5.
Лечение антагонистами паратгормона .............................................. 382 
6.
Применение диализа ........................................................................... 382 
7.
Хирургическое лечение ....................................................................... 382 
8.
Применение НПВС ............................................................................. 383 
Лечение пубертатно-юношеского диспитуитаризма ...................... 384 
1.
Этиологическое лечение...... ............................................................... 384 
2.
Патогенетическое лечение .................................................................. 385 
3.
Лечение синдромов и осложнений .................................................... 387 
4.
Трудовые рекомендации ..................................................................... 390 
5.
Исходы пубертатно-юношеского диспитуитаризма ......................... 390 
Лечение болезни Иценко-Кушинга ........................................................... 391 
1.
Патогенетическое лечение .................................................................. 391 
2.
Симптоматическое лечение гиперкортицизма ................................. 397 
3.
Диспансеризация ................................................................................. 398 
Лечение акромегалии ................................................................................. 399 
1.
Нейрохирургическое лечение ............................................................. 399 
2.
Лучевая терапия ................................................................................... 400 
3.
Лекарственная коррекция соматотропной секреции ....................... 401 
4.
Симптоматическое лечение ................................................................ 402 
5.
Диспансеризация ................................................................................. 403 
Лечение гипофизарного нанизма ............................................................ 404 
1.
Общеукрепляющая терапия ................................................................ 404 
2.
Лечение гормоном роста .................................................................... .404 
3.
Лечение анаболическими стероидными препаратами ..................... 405 
4.
Коррекция полового развития в пубертатном периоде и
заместительная терапия половыми гормонами
в постаубертатном периоде ....................................................................... 406 
5.
Заместительная терапия тиреоидными препаратами при вторичном
гипотиреозе ................................................................................................. 407 
6.
Диспансеризация .............................................................................. ...407 
Лечение несахарного диабета ................................................................. 408 
1.
Этиологическое лечение ..................................................................... 408 
2.
Заместительная терапия ...................................................................... 408 
3.
Лечение препаратами, стимулирующими секрецию и
потенцирующими действие АДГ .............................................................. 410 
4.
Лечение нефрогенной формы несахарного диабета ........................ 411 
5.
Водный режим ..................................................................................... 411 

Содержание 
7 

Лечение синдрома Пархона ....................................................................... 412 
Лечение гипопитуитаризма .................................................................... 413 
1.
Этиологическое лечение ..................................................................... 413 
2.
Лечебное питание ................................................................................ 413 
3.
Заместительная гормональная терапия ............................................. 414 
4.
Лечение анаболическими средствами ................................................ 415 
5.
Симптоматическое лечение ................................................................ 415 
6.
Диспансеризация ............................................................................. ....415 
Лечение гипопитуитарного криза и комы ........................................... 416 
Лечение синдрома гиперпролактинемии. ............................................. 418 
1.
Этиологическое лечение ..................................................................... 418 
2.
Медикаментозная коррекция нарушенной секреции пролактина . 418
3.
Нейрохирургическое лечение ............................................................. 420 
4.
Лучевая терапия ................................................................................... 420 
5.
Диспансеризация ................................................................................. 421 
Лечение первичной хронической недостаточности коры 
надпочечников ............................................................................................. 422 
1.
Лечение туберкулеза ............................................................................ 422 
2.
Рациональный режим, лечебное питание, поливитаминотерапия . 422
3.
Заместительная глюко- и минералокортикоидная терапия ............ 424 
4.
Лечение анаболическими средствами и адаптогенами .................... 429 
5.
Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников ........... 430 
6.
Диспансеризация ................................................................................. 431 
Лечение надпочечникового криза ............................................................ 432 
1.
Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами ............ 432 
2.
Борьба с дегидратацией и гипогликемией ........................................ 433 
3.
Восстановление нарушенного электролитного баланса .................. 433 
4.
Коррекция нарушений белкового обмена ........................................ 434 
5.
Борьба с коллапсом ............................................................................. 434 
Лечение первичного гиперальдостеронизма ...................................... 435 
1.
Хирургическое лечение ....................................................................... 435 
2.
Предоперационная подготовка .......................................................... 435 
3.
Консервативное лечение ..................................................................... 437 
4.
Диспансеризация ................................................................................. 438 
Лечение феохромоцитомы ...................................................................... 439 
Лечение феохромоцитомового криза .................................................... 441 
Лечение климактерического синдрома у женщин ............................... 443 
1.
Рациональный режим труда и отдыха ............................................... 443 
2.
Рациональное питание ........................................................................ 444 
3.
Рациональная психотерапия, аутотренинг ........................................ 444 
4.
Лечение седативными средствами, транквилизаторами,
нейролептиками, антидепрессантами ...................................................... 445 
5.
Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура ............... 446 
6.
Лечение β-адреноблокаторами ........................................................... 447 

Содержание 

7.
Метаболическая терапия ..................................................................... 447 
8.
Гормональная терапия ........................................................................ 448 
9.
Лечение остеопороза ........................................................................... 451 
10. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 452 
Лечение климактерического синдрома у мужчин ............................... 453 
Лечение ожирения ....................................................................................... 455 
1.
Этиологическое лечение ..................................................................... 455 
2.
Лечебное питание ................................................................................ 456 
3.
Фармакологическое лечение ожирения ............................................ 463 
4.
Режим физической активности и лечебная физкультура ................ 468 
5.
Физиотерапевтическое лечение, массаж ........................................... 469 
6.
Психотерапевтическое лечение .......................................................... 471 
7.
Хирургическое лечение ....................................................................... 471 
8.
Лечение осложнений ожирения ......................................................... 472 
9.
Санаторно-курортное лечение ........................................................... 472 

Лечение болезней почек 
474 

Лечение острого диффузного гломерулонефрита ........................... 475 
1.
Режим .................................................................................................... 475 
2.
Лечебное питание ................................................................................ 476 
3.
Этиологическое лечение ..................................................................... 479 
4.
Патогенетическое лечение .................................................................. 479 
5.
Симптоматическое лечение ................................................................ 485 
6.
Лечение осложнений острого гломерулонефрита ............................ 487 
7.
Санаторно-курортное лечение ........................................................... 488 
8.
Диспансеризация ................................................................................. 489 
Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита ................ 491 
Лечение хронического гломерулонефрита .......................................... 492 
1.
Режим..... ............................................................................................... 492 
2.
Лечебное питание ................................................................................ 493 
3.
Этиологическое лечение ..................................................................... 494 
4.
Патогенетическое лечение .................................................................. 494 
5.
Симптоматическое лечение ................................................................ 501 
6.
Фитотерапия ......................................................................................... 505 
7.
Программа дифференцированной терапии
хронического нефрита ............................................................................... 512 
8.
Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение ................ 514 
9.
Диспансеризация ................................................................................. 516 
Лечение интерстициального нефрита ................................................ 518 
Лечение амилоидоза почек ....................................................................... 520 
1.
Лечение основного заболевания ........................................................ 520 
2.
Патогенетическое лечение .................................................................. 520 
3.
Лечение основных клинических синдромов ..................................... 521 

Содержание 
9 

Лечение нефротического синдрома ...................................................... 522 
1.
Режим .................................................................................................... 522 
2.
Этиологическое лечение ..................................................................... 522 
3.
Лечебное питание ................................................................................ 523 
4.
Патогенетическое лечение .................................................................. 524 
5.
Коррекция нарушений белкового обмена ........................................ 526 
6.
Диуретическая терапия ....................................................................... 527 
7.
Лечение нефротического криза .......................................................... 529 
Лечение хронического пиелонефрита ................................................... 530 
1.
Режим .................................................................................................... 530 
2.
Лечебное питание ................................................................................ 531 
3.
Этиологическое лечение ..................................................................... 532 
4.
Применение НПВС ............................................................................. „544 
5.
Улучшение почечного кровотока ....................................................... 544 
6.
Функциональная пассивная гимнастика почек ................................ 545 
7.
Фитотерапия ......................................................................................... 546 
8.
Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая
терапия ........................................................................................................ 549 
9.
Физиотерапевтическое лечение ......................................................... 550 
10. Симптоматическое лечение ................................................................ 551 
11. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 551 
12. Плановое противорецидивное лечение ............................................. 551 
13. Лечение ХПН ....................................................................................... 552 
14. Диспансеризация  ................................................................................ 552 
Лечение острой почечной недостаточности .................................... 554 
1.
Лечение в начальном периоде.* ......................................................... 554 
2.
Лечение олигоанурической фазы ОПН ............................................. 560 
3.
Лечение в периоде восстановления диуреза ..................................... 567 
4.
Лечение в восстановительном периоде ............................................. 571 
Лечение хронической почечной недостаточности ........................... 573 
1.
Лечение ХПН в консервативной стадии ........................................... 573 
2.
Основные принципы лечения ХПН в терминальной стадии ......... 588 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 

артериальное давление 
ангиотензинпревращающий фермент  
диссеминированное внутрисосудистое свертывание 
дезоксирибонуклеиновая кислота 
дезоксикортикостерона ацетат 
желудочно-кишечный тракт 
ишемическая болезнь сердца 
иммуноглобулины 
кислотно-щелочное равновесие 
лечебная физкультура 
нестероидные противовоспалительные средства 
объем циркулирующей крови 
скорость оседания эритроцитов 
ультразвуковое исследование 
ультрафиолетовое облучение 
фиброгастродуоденоскопия 
хроническая почечная недостаточность 
циклический аденозинмонофосфат 
циклический гуанозинмонофосфат 
центральное венозное давление 
центральная нервная система 
частота сердечных сокращений 
электрокардиография 

АД 
АПФ 
ДВС 
ДНК 
ДОКСА 
ЖКТ 
ИБС 
Ig 
КЩР 
ЛФК 
НПВС 
ОЦК 
СОЭ 
УЗИ 
УФО 

ФГДС 
ХПН 
цАМФ 
цГМФ 
ЦВД 
ЦНС 
ЧСС 
ЭКГ 

Лечение ревматических и системных 
заболеваний соединительной ткани

Часть 1

©2012 BMK EL 

Лечение ревматизма 

Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной 
локализацией в оболочках сердца (ревмокардит), развивающееся 
после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. 
 
Лечебная программа при ревматизме. 
1. 
Режим. 

2. 
Лечебное питание. 

3. 
Этиологическое лечение. 

4. 
Купирование активного воспалительного процесса. 

5. 
Метаболическая терапия. 

6. 
Симптоматическое лечение. 

7. 
Санаторно-курортное лечение. 

8. 
Диспансеризация. 

9. 
Профилактика. 

Активный ревматический процесс лечат в стационаре. 
Согласно докладу исследовательской группы ВОЗ “Ревматизм 
и ревматическая болезнь сердца” (Женева, 1989), всем больным с 
острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения 
диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Начальное обследование больного включает культивирование материала из зева, определение титров антител к стрептококкам, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и определение реактантов острой фазы (C-реактивного 
белка и (или) СОЭ). Для исключения инфекционного эндокардита 
необходимо произвести бактериологическое исследование крови. 

1. Режим 

Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени 
его активности. 
Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ “Ревматизм и 
ревматическая болезнь сердца” (1989), больному следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и 
стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены; постельный и сидячий режим можно отменить лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близкими к ней. 
В. А. Насонова (1983, 1991) рекомендует при легком течении 
заболевания соблюдать в первые 7-10 дней полупостельный ре

Лечение ревматических заболеваний 
14

жим. При выраженном кардите назначается строгий постельный 
режим на 2-3 недели. 
Критериями расширения двигательного режима являются 
темпы наступления клинического улучшения, нормализация СОЭ 
и других лабораторных показателей. 
Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, “если уровень Cреактивного белка сохраняется в норме в течение 2 недель, больному можно разрешить двигаться при условии, что СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/ч”. 
Больному с ревматическим полиартритом, хореей при отсутствии ревмокардита строгий постельный режим не назначается, 
больные соблюдают обычный постельный и палатный режим. 
Ко времени выписки (обычно через 40-50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий 
к санаторному. 

2. Лечебное питание 

Диета больного соответствует лечебному столу № 10 с достаточным количеством полноценных белков не менее 1 г на 1 кг 
массы тела и ограничением поваренной соли. Следует также 
включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить достаточное содержание витамина С и калия, особенно при недостаточности 
кровообращения. 

3. Этиологическое лечение 

Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пенициллином, так как он оказывает бактерицидное действие на бетагемолитические стрептококки группы A, являющиеся этиологическим фактором ревматизма. 
В целях обеспечения достаточной продолжительности бактерицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД 
калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике (В. 
А. Насонова, 1991), т.е. в течение 5 лет. 
Продленный препарат пенициллина — бициллин-5 является 
лучшим средством этиологического лечения ревматизма, так как 
поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови, 
нет необходимости часто делать инъекции. 
Имеются данные об эффективности при ревматизме и других 
антибиотиков, например, эритромицина, но пенициллин остается 
препаратом выбора, поскольку он эффективен, нетоксичен, недорог. Для больных с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой может служить эритромицин по 250 мг 4 раза в день. Эффективны также цефалоспорины в отношении гемолитического 
стрептококка, но у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам. 

Лечение ревматизма 
15

4. Купирование активного воспалительного 
процесса 

В качестве противовоспалительных средств используются 
НПВС и глюкокортикоиды. 

4.1. Применение НПВС 

Механизм действия НПВС: 
• 
уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо 
ограничивающее экссудативное проявление воспалительного 
процесса; 

• 
стабилизация лизосом, препятствующая выходу в цитоплазму 
и во внеклеточное пространство лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на ткани; 

• 
торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде 
всего АТФ), воспаление весьма чувствительно к недостатку 
энергии (уменьшение продукции АТФ приводит к угнетению 
воспалительного процесса); 

• 
торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления; в том числе провоспалительных (простагландинов); 

• 
модификация субстратов воспаления, т.е. изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами; 

• 
цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению склеротического 
процесса, так как коллаген — основной белок склеротических 
тканей имеет клеточное (фибробластное) происхождение; 

• 
анальгетическое и жаропонижающее действие, оно обусловлено подавлением медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины), которые дают ощущение боли и лихорадку; 

• 
уменьшение агрегации тромбоцитов, положительное влияние 
на микроциркуляцию. 

Наибольшее предпочтение отдается индометацину (метиндолу) и вольтарену (ортофену). 
В. Насонова (1991) рекомендует применять при остром и подостром течении с высокой и умеренной степенью активности в 
качестве терапии выбора индометацин (метиндол) или вольтарен 
по 150 мг в сутки в течение 1 месяца, а затем по 75 и 50 мг в сутки до конца пребывания в стационаре. 
При отсутствии этих препаратов может применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки, ибупрофен (бруфен) по 
0.4 г 4 раза в день. Для бруфена характерны лучшая переносимость, меньшая частота диспептических явлений. 

Лечение ревматических заболеваний 
16

При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, 
прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, 
появление эрозий, язв ЖКТ). 
Подробно о НПВС см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”. 
НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, 
ревмокардите легком и средней степени тяжести. 
При тяжелой форме ревмокардита НПВС можно применить 
только после ликвидации недостаточности кровообращения, так 
как они уменьшают образование энергии в миокарде и могут при 
тяжелом ревмокардите способствовать развитию дистрофии миокарда. 
При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются индометацин и вольтарен по 75-100 мг в сутки вместе со 
слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0.2-0.25 г в сутки на весь период пребывания больного в стационаре. 
При латентном течении ревмокардита назначаются индометацин или вольтарен по 50-75 мг в сутки и аминохинолиновые препараты в той же дозе. 

4.2. Применение аминохинолиновых соединений 

Аминохинолиновые соединения обладают слабым иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и 
уменьшают повреждающее влияние протеолитических лизосомальных ферментов. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) 
является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывнорецидивирующим течением. 
Наиболее часто применяют делагил по 0.25 г 1-2 раза в день в 
течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения. 
Основными побочными действиями аминохинолиновых соединений являются: пигментная дегенерация сетчатки, кожные 
сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления. 
 
Наиболее эффективно многомесячное и даже многолетнее 
комплексное применение средств, подавляющих воспалительный 
ревматический процесс, особенно при неблагоприятных вариантах 
течения. Поэтому противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, продолжается на поликлиническом этапе в следующих 
дозах (в зависимости от варианта течения ревмокардита): 
• 
острое течение: метиндол (индометацин) не более 75 мг или 
вольтарен не более 50 мг, или бруфен не более 600 мг в сутки 
в течение 1 месяца; 

Лечение ревматизма 
17

• 
подострое течение: метиндол или вольтарен, или бруфен в тех 
же дозах не менее 2 месяцев; 

• 
затяжное, рецидивирующее и латентное течение: метиндол 
или вольтарен 50 мг ежедневно в течение 2-4 месяцев (согласно рекомендациям В. А. Насоновой — 12-24 месяцев) в 
сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0.2-0.25 г 
в сутки. 
Прием НПВС целесообразно сочетать с мизопростолом, вентером для предупреждения гастропатии (см. “Лечение ревматоидного артрита”). 
Поликлинический этап лечения предусматривает также обязательное проведение бициллинопрофилактики в течение 5 лет после 
перенесенной атаки ревматизма в дозе по 1,500,000 ЕД через каждые 3 недели. 

4.3. Применение глюкокортикоидов 

Сейчас оставлена точка зрения, что глюкокортикоиды предупреждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в прямой 
зависимости от степени тяжести кардита. 
Среди больных, перенесших ревматический полиартрит без 
явных проявлений кардита, пороки сердца при постоянных наблюдениях развиваются через 10 лет только у 6%, при легком кардите — у 30%, при тяжелом течении — у 60% (В. Анохин, 1980). 
Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, глюкокортикоиды “следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего 
жизни кардита”. 
В. А. Насонова рекомендует назначать глюкокортикоиды при 
развитии панкардита. 
Наиболее часто применяется преднизолон, который назначается в суточной дозе 20-30 мг в течение 2 недель (до достижения лечебного эффекта), а затем дозу снижают на 2.5 мг (1/2 таблетки) 
каждые 5-7 дней. Весь курс продолжается 1.5-2 месяца (всего на 
курс 600-800 мг). 
При отмене преднизолона назначаются НПВС для предотвращения обострения. 
При лечении глюкокортикоидами следует помнить о возможных побочных эффектах: задержке натрия и воды и развитии 
отечного синдрома, гипергликемии, гликозурии, диспептических 
явлениях, эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны, артериальной 
гипертензии, кушингоидном синдроме и др. (см. гл. “Лечение 
бронхиальной астмы”). 

Лечение ревматических заболеваний 
18

5. Метаболическая терапия 

В комплексной терапии ревматизма целесообразно применение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде. 
Рибоксин (инозинмонофосфат) — является источником гипоксантина и рибозы, включающихся в синтез нуклеотидов и таким образом активизирующих синтез белка. Выпускается в таблетках по 0.2 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца. 
Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) — входит в состав коферментов флавинадениндинуклеотида, регулирует окислительновосстановительные процессы, повышает синтез АТФ. Выпускается 
в таблетках по 0.05 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца или внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 20-25 дней. 
Натрия аденозинтрифосфат — распадается в организме на 
аденозинмонофосфат и инозинмонофосфат, образуется также аденозин. Указанные вещества улучшают метаболизм миокарда, микроциркуляцию, насыщение миокарда кислородом, способствуют 
образованию энергии. Назначается внутримышечно 1-2 мл 1% 
раствора 1 раз в день в течение 20-30 дней. 
Пиридоксальфосфат (коферментная форма витамина B6) — 
является необходимым фактором ряда аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, принимающих участие более чем в 20 реакциях обмена (главным образом в переносе аминогруппы с аминокислоты на кетокислоту). Выпускается в таблетках по 0.01 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 4 недель. 
Липоевая кислота — кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот, играет важную роль в процессе образования энергии. Лучше 
усваивается в виде амида липоевой кислоты — липамида, назначаемого в таблетках по 1-2 таблетки (0.025-0.05 г) 3 раза в день в 
течение месяца. 
Кобамамид — кофермент витамина B12, обладает анаболической активностью, участвует в обмене аминокислот, белков, липидов. Принимается по 1-2 таблетки (0.001-0.002 г) 3 раза в день или 
вводится внутримышечно по 0.001 г (предварительно содержимое 
ампулы растворяется в 1 мл прилагаемого растворителя) 1-2 раза в 
день. Курс лечения — 20-25 дней. 
Кокарбоксилаза — кофермент витамина B1, входит в состав 
пируватдегидрогеназы, α-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетолазы, которые принимают участие в углеводном обмене, препятствуют развитию ацидоза. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 
раз в день в течение 20-30 дней. 
Калия оротат — стимулирует синтез белка, так как оротовая 
кислота является предшественником пиримидиновых оснований,