Практическая пульмонология, 2020, № 1

Практическая
Пульмонология

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 1/2020

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Пандемия новой коронавирусной болезни 2019 г. 
(COVID-19): собственный опыт и мировая практика

Эпидемиология, этиология, диагностика, лечение  
и профилактика внебольничной пневмонии

Интерстициальные заболевания легких: 
обзоры отечественной и зарубежной литературы

107

116

121

128

133

Респираторная инфекция
Коагулопатия при COVID-19: фокус на антикоагулянтную терапию

Э.Х. Анаев, Н.П. Княжеская

Внебольничная пневмония: возможности диагностики, лечения  
и вакцинопрофилактики в условиях пандемии COVID-19

А.А. Зайцев

Неинвазивная респираторная поддержка у пациентов с COVID-19

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин

Новая коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19)  
в Москве на примере клинических случаев

М.А. Макарова, Л.Р. Шакурова, О.Н. Новоселова, О.А. Руденкина,  
Г.Е. Баймаканова, С.А. Красовский, О.Н. Бродская, А.С. Белевский

Внебольничная пневмония у лиц с сахарным диабетом:  
эпидемиология, этиология, диагностика, лечение и профилактика

Р.Э.-П. Байсултанова, С.А. Рачина, М.В. Сухорукова, Н.В. Иванчик

Предварительная оценка взаимосвязи развития острых респираторных инфекций  
и терапии Милдронатом у пожилых пациентов

В.Н. Шишкова, Е.В. Саютина, Л.А. Капустина, М.Е. Осыченко

Бронхиальная астма
Реслизумаб в лечении тяжелой эозинофильной бронхиальной астмы

А.В. Емельянов, А.С. Белевский

Редкие заболевания легких
Фиброзирующие интерстициальные заболевания легких (обзор литературы)

А.С. Белевский, С.Ю. Чикина

Анализ публикаций по саркоидозу, представленных  
на российском и европейском респираторных конгрессах 2019 г.

А.А. Визель, Е.В. Сушенцова, И.Ю. Визель

Функциональные методы исследования
Клинико-функциональная характеристика пациентов,  
перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19

А.А. Зайцев, О.И. Савушкина, А.В. Черняк, И.Ц. Кулагина, Е.В. Крюков

Лучевая диагностика
Медицинская визуализация изменений в легких при коронавирусной инфекции

В.В. Ипатов, С.А. Магомедова, С.В. Шершнев, Е.М. Михайловская,  
В.Г. Кравченко, А.Я. Латышева, А.А. Баженова, Т.Е. Рамешвили,  
В.Н. Малаховский, А.С. Жогин, И.В. Бойков, И.С. Железняк

Клиническая фармакология
Актуальные вопросы межлекарственного взаимодействия лекарственных средств, 
применяемых для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Н.Б. Лазарева, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова

Новости Российского респираторного общества
Рекомендации Российского респираторного общества  
по проведению функциональных исследований системы дыхания  
в период пандемии COVID-19. Версия 1.1 от 19.05.2020 г.

З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова, М.Ю. Каменева, Л.Д. Кирюхина, О.Ф. Лукина, 
Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, Ю.М. Перельман, О.И. Савушкина,  
П.В. Стручков, А.В. Черняк, М.И. Чушкин, Е.А. Шергина

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Монтелукаст: опасения нуждаются в доказательствах

О.Н. Бродская, М.А. Макарова, А.С. Белевский

Применение сарилумаба при новой инфекции COVID-19

А.С. Белевский, А.А. Визель, И.Ю. Визель

Результаты острой бронхолитической пробы с отечественным  
генерическим бронхолитиком ипратропием/фенотеролом

И.Ю. Визель, Е.И. Шмелев, С.О. Ермолова, Н.М. Шмелева,  
Н.М. Рахматуллина , И.Н. Салахова, А.Р. Вафина, А.А. Визель

Рефераты
Интерлейкин-13 и ИЛ-4, но не ИЛ-5 и не ИЛ-17А индуцируют  
гиперреактивность изолированных малых дыхательных путей человека

Современная терапия инфекции COVID-19: надежды и разочарования

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научные редакторы
Н.В. Трушенко, Т.Н. Карнозова

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства:  
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО 
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3 
http://www.группаморе.рф/

© 2020  ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

Официальный журнал  
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене  
или купить отдельные его номера вы можете  
на сайте издательства: http://atm-press.ru  
или по телефону: (495) 730-63-51.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны 
быть опубликованы основные научные результаты 
диссертаций на соискание ученых степеней доктора 
и кандидата наук.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 1/2020

3

14

49

38

29

22

68

78

60

56

82

96

ПРАКТИчеСКАя ПУльМОНОлОГИя

104

107

116

121

128

133

3

29

38

22

14

60

56

78

68

49

82

Respiratory Infection
Coagulopathy in COVID-19: Focus on Anticoagulant Therapy

E.Kh. Anaev and N.P. Knyazheskaya

Community-acquired Pneumonia: Diagnostic, Treatment and Vaccine  
Prevention Opportunities in the Context of the COVID-19 Pandemic

A.A. Zaitsev

Non-invasive Respiratory Support in Patients with COVID-19

S.L. Babak, M.V. Gorbunova, and A.G. Malyavin

2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19)  
in Moscow Based on Clinical Case Examples

M.A. Makarova, L.R. Shakurova, O.N. Novoselova, O.A. Rudenkina,  
G.E. Baimakanova, S.A. Krasovsky, O.N. Brodskaya, and A.S. Belevskiy

Community-acquired Pneumonia in Patients with Diabetes Mellitus:  
Epidemiology, Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention

R.E.-P. Baysultanova, S.A. Rachina, M.V. Sukhorukova, and N.V. Ivanchik

Preliminary Assessment of the Relationship Between Acute Respiratory Infections 
Development and Mildronate Therapy in Elderly Patients

V.N. Shishkova, E.V. Sayutina, L.A. Kapustina, and M.E. Osychenko

Asthma
Reslizumab in Severe Eosinophilic Asthma Treatment

A.V. Emelyanov and A.S. Belevskiy

Rare Lung Diseases
Fibrosing Interstitial Lung Diseases (Literature Review)

A.S. Belevskiy and S.Yu. Chikina

Analysis of Publications on Sarcoidosis Presented  
at the Russian and European Respiratory Congresses in 2019

A.A. Vizel, E.V. Sushentsova, and I.Yu. Vizel

Function Tests
Clinical and Functional Characteristics of Patients Who Recovered  
from the Novel Coronavirus Infection (COVID-19)

A.A. Zaitsev, O.I. Savushkina, A.V. Chernyak, I.Ts. Kulagina, and E.V. Kryukov

Radiology
Medical Imaging of Pulmonary Changes in Coronavirus Infection

V.V. Ipatov, S.A. Magomedova, S.V. Shershnev, E.M. Mikhailovskaya,  
V.G. Kravchenko, A.Ya. Latysheva, A.A. Bazhenova, T.E. Rameshvili,  
V.N. Malakhovsky, A.S. Zhogin, I.V. Boikov, and I.S. Zheleznyak

Clinical Pharmacology
Сurrent Issues of Drug-Drug Interactions  
in Novel Coronavirus Infection (COVID-19) Therapy

N.B. Lazareva, E.V. Rebrova, and A.Yu. Ryazanova

News of the Russian Respiratory Society
Guidelines of the Russian Respiratory Society for Conducting Functional Testing  
of the Respiratory System During the COVID-19 Pandemic.  
Version 1.1, dated May 19th, 2020

Z.R. Aisanov, E.N. Kalmanova, M.Yu. Kameneva, L.D. Kiryukhina, O.F. Lukina, 
Zh.K. Naumenko, G.V. Neklyudova, Yu.M. Perelman, O.I. Savushkina,  
P.V. Struchkov, A.V. Chernyak, M.I. Chushkin, and E.A. Shergina

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Montelukast: Concerns Need Support

O.N. Brodskaya, M.A. Makarova, and A.S. Belevskiy

Use of Sarilumab for the New COVID-19 Infection

A.S. Belevskiy, A.A. Vizel, and I.Yu. Vizel

Results of the Acute Bronchodilator Test  
with a Russian Generic Bronchodilator Ipratropium/Fenoterol

I.Yu. Vizel, E.I. Shmelev, S.O. Ermolova, N.M. Shmeleva,  
N.M. Rakhmatullina†, I.N. Salakhova, A.R. Vafina, and A.A. Vizel

Reviews
Interleukin 13 and Interleukin 4, but not Interleukin 5 nor Interleukin 17A,  
Induce Hyperresponsiveness in Isolated Human Small Airways

Current Therapy for COVID-19 Infection: Hopes and Disappointments

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editors
N.V. Trushenko, Т.N. Karnozova

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2020  LLC “Аtmosphere”

Founder/Publisher: 
LLC “Аtmosphere”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher: 
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32,  
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology, 
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail:  
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail:  
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price 
     

Printed in LLC “Group of Companies Sea”: 
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3 
https://tipografiya-more.tiu.ru

The journal is included in the List of leading  
peer-reviewed journals where applicants for science  
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

The Official Journal  
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

No. 1/2020

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическаяпульмонология|2020|№1
3
http://atm-press.ru

Респираторная инфекция

Коронавирус тяжелого острого респираторно‑
го синдрома‑2 (SARS‑CoV‑2) представляет собой 
новую коронавирусную болезнь 2019 г. с инфи‑
цированием человека, которая обозначена Все‑
мирной организацией здравоохранения как 
COVID‑19. Пандемия COVID‑19 характеризуется 
высокой заболеваемостью и смертностью во всем 
мире. Летучие мыши и птицы служат типичны‑
ми хозяевами коронавируса с зоонозным распро‑
странением и давно доказанным путем передачи 
от животного к животному и человеку [1, 2].
SARS‑CoV‑2 подобен вирусам SARS (вирус 
тяжелого острого респираторного синдрома) и 
MERS (вирус ближневосточного респираторного 
синдрома), относится к семейству Coronaviridae 
с одноцепочечным РНК‑геномом и содержит по‑
верхностный гликопротеин, который придает 
ему характерную корону на электронно‑микро‑
скопическом изображении [3]. Эти пепломеры 
известны как спайковые (шиповидные) белки, 
или S‑белки, и считается, что они ответственны 
за свойственный вирусу тропизм, поскольку 
взаи модействуют только со специфическими ре‑
цепторами на поверхностях клеток органов‑ми‑

шеней [4, 5]. SARS‑CoV‑2 преимущественно на‑
целен на респираторный эпителий, где он попа‑
дает в клетки организма через рецептор ACE2 
(ангиотензинпревращающий фермент 2) [5, 6].
Во всем мире наблюдается возрастание числа 
пациентов с COVID‑19, у которых развиваются 
нарушения коагуляции и высокая распростра‑
ненность тромбоэмболических осложнений [7]. 
Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной 
артерии (ТЭЛА) являются частыми осложнения‑
ми при COVID‑19. Кроме тромбоза глубоких вен 
голеней и ТЭЛА описаны случаи артериальных 
тромбозов и тромбозов в экстракорпоральных 
контурах [8]. У пациентов с COVID‑19 часто на‑
блюдаются одышка, гипоксемия и нестабильная 
гемодинамика вследствие острого респираторно‑
го дистресс‑синдрома (ОРДС), и в подобных кли‑
нических ситуациях венозные тромбозы могут 
не учитываться [9, 10]. Для стандартной визуа‑
лизации используется в основном мультиспи‑
ральная компьютерная томография (МСКТ) без 
контрастного усиления ввиду тяжести состоя‑
ния больных и высокого риска инфицирования 
медицинского персонала.
При тяжелом течении COVID‑19 имеют место 
два разных патологических механизма наруше‑
ния свертывающей системы крови, проявляю‑
щихся характерными клиническими симптома‑
ми. В легких и, возможно, в других органах про‑
исходит локальное поражение эндотелия сосу‑
дов, приводящее к ангиопатии, активации и 

Коагулопатия при COVID-19:  
фокус на антикоагулянтную терапию

Э.Х. Анаев, Н.П. Княжеская

Коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID‑19) в тяжелых случаях приводит к цитокиновому шторму, системному 
воспалительному ответу и коагулопатии, которая является одним из самых неблагоприятных прогностических 
факторов. Коагулопатия при COVID‑19 сопровождается выраженным повышением уровня D‑димера и продук‑
тов распада фибрина/фибриногена, тогда как отклонение других показателей (протромбиновое время, активи‑
рованное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов) в начале болезни встречается относи‑
тельно редко. Всем пациентам предлагается проведение скрининг‑теста на коагуляцию, включая определение 
уровня D‑димера и фибриногена. При коагулопатии, связанной с COVID‑19, необходимо проводить эмпириче‑
скую антикоагулянтную терапию, направленную на профилактику венозных тромбозов и тромбоэмболий, у всех 
госпитализированных пациентов, а также стандартную поддерживающую терапию сепсисиндуцированной коа‑
гулопатии или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Хотя высокий уровень D‑димера 
и коагулопатию потребления относят к предикторам смертности при COVID‑19, не рекомендуется использова‑
ние высоких доз антикоагулянтов при отсутствии других клинических показаний.
Ключевые слова: COVID‑19, нарушение свертываемости крови, коагулопатия, тромбоз, тромбоэмболия, анти‑
коа гулянтная терапия, профилактика.

Кафедра пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО “Россий‑
ский национальный исследовательский медицинский 
университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва.
Эльдар Хусеевич Анаев – докт. мед. наук, профессор.
Надежда Павловна Княжеская – канд. мед. наук, доцент.
Контактная информация: Анаев Эльдар Хусеевич, 
dissovet‑pulmo@mail.ru

Респираторная инфекция

Практическая пульмонология | 2020 | № 1
4
http://atm-press.ru

агрегации тромбоцитов с формированием тром‑
бов и сопутствующему потреблению тромбоци‑
тов [11, 12]. Системная гиперкоагуляция и ги‑
перфибриногенемия значимо повышают вероят‑
ность тромбоза крупных сосудов и тромбоэмбо‑
лических осложнений, включая ТЭЛА, которые 
выявляются у 20–30% пациентов отделений ин‑
тенсивной терапии (ОИТ) (рис. 1) [13–16].
Повышение уровня фибриногена и факто‑
ра VIII, активация коагуляции, прямое повреж‑
дающее воздействие вируса на эндотелий, а также 
усиление взаимодействия тромбоцита с эндотели‑
ем сосуда играют важную роль в развитии тромбо‑
тических осложнений. Кроме того, при COVID‑19 
может иметь место и повышенное свертывание в 
капиллярах легких. Также отмечается высокая 
распространенность артериальных тромбозов, не‑
давно было выдвинуто предположение об участии 
в этом процессе антител к фосфолипидам.
Ввиду важной роли активации коагуляции у 
тяжелых пациентов с COVID‑19 в настоящем об‑
зоре обобщены современные знания о нарушени‑
ях коагуляции, возникающих при COVID‑19, и 
принципы ведения пациентов с коагулопатией. 
Подходы к лечению обсуждаются в контексте из‑
вестных методов и уникальных нарушений, 
свойственных COVID‑19.

Распространенность коагулопатии 
и синдрома диссеминированного 
внутрисосудистого свертывания
Коагулопатия – типичный признак инфек‑
ции, которую вызывает SARS‑CoV‑2, а повыше‑
ние уровня D‑димера является наиболее частой 

лабораторной находкой. В крупном исследова‑
нии, включавшем 560 пациентов, было выявле‑
но увеличение содержания D‑димера в 46,4% 
случаев, из них 43% пациентов страдали легкой 
и среднетяжелой COVID‑19, а 60% больных в тя‑
желом состоянии находились в ОИТ [17]. Еще в 
одном исследовании высокий уровень D‑димера 
был связан с неблагоприятным прогнозом болез‑
ни [18]. При обследовании 343 пациентов с 
COVID‑19 было установлено, что пограничное 
значение уровня D‑димера 2,0 мг/л может быть 
предиктором летального исхода (чувствитель‑
ность 92,3%, специфичность 83,3%) [19]. Позд‑
нее N. Tang et al. сообщили о повышении концен‑
трации D‑димера и продуктов распада фибрина, 
а также о незначительном и умеренном увеличе‑
нии протромбинового времени (ПТВ) и активи‑
рованного частичного тромбопластинового вре‑
мени (АЧТВ) при COVID‑19 [20]. Следует отме‑
тить, что критериям сепсисиндуцированной 
коагулопатии соответствовали 71,4% умерших и 
0,6% выживших пациентов.
Содержание тромбоцитов в периферической 
крови у пациентов с COVID‑19 варьирует по дан‑
ным разных исследований. В проведенном 
метаанализе было выявлено достоверно низкое 
количество тромбоцитов у тяжелых пациентов с 
COVID‑19 
(взвешенная 
разность 
средних 
–31,0 × 109/л; 95% доверительный интервал 
–35,0 … –29,0 × 109/л), тромбоцитопения была 
связана с 5‑кратным повышением риска разви‑
тия тяжелой степени заболевания с присоедине‑
нием вторичных инфекций [21]. Однако, как от‑
мечалось выше, тромбоцитопения не относится к 

Рис. 1. Различные варианты образования тромба при COVID‑19 [16].

Артериальный тромбоз
Микротромбоз 
Венозный тромбоз

Инсульт, острый коронарный 
синдром
– антифосфолипидные антитела?
– активация тромбоцитов 
– повышение уровня фибриногена 

Венозная тромбоэмболия 
–  повышение уровня фибриногена  
и фактора VIII
– активация коагуляции 
–  усиление взаимодействия тромбоцита  
с эндотелием сосуда

Локализованное 
внутрисосудистое свертывание
– активация коагуляции 
– активация лейкоцитов 
– повреждение эндотелия

Практическаяпульмонология|2020|№1

Респираторная инфекция

5
http://atm-press.ru

частым находкам при COVID‑19 [22]. В одном ис‑
следовании количество тромбоцитов <100,0 × 
× 109/л было выявлено только у 8% тяжелых 
больных в ОИТ и лишь у 4% госпитализирован‑
ных пациентов [23]. В другом исследовании при 
сравнении количества тромбоцитов у пациентов 
с ОРДС, ассоциированным с COVID‑19 и другими 
инфекциями, были обнаружены незначитель‑
ные клинические различия (215,0 ± 100,0 × 109/л 
против 188,0 ± 98,0 × 109/л) [24].
Отсутствие тромбоцитопении опровергает на‑
личие коагулопатии потребления, типичной для 
синдрома диссеминированного внутрисосудисто‑
го свертывания (ДВС‑синдром). Предполагается, 
что увеличение содержания тромбоцитов у па‑
циентов с COVID‑19 связано с повышением уров‑
ня провоспалительных цитокинов, таких как 
интерлейкин‑1b (ИЛ‑1b) и ИЛ‑6, продуцируемых 
макрофагами и моноцитами в легких, и активи‑
рованные тромбоциты могут способствовать по‑
вреждению легких [25, 26]. Интересно, что лишь 
у 6,4% умерших пациентов с COVID‑19 был 
ДВС‑син дром согласно критериям ISTH (Interna‑
tional Society on Thrombosis and Haemostasis – 
Международное общество по проблемам тромбоза 
и гемостаза) [27]. Последние данные свидетель‑
ствуют о том, что коагулопатия при COVID‑19 от‑
личается от ДВС‑синдрома, вызванного бактери‑
альной инфекцией, относительно минимальны‑
ми изменениями количества тромбоцитов, пока‑
зателей антитромбина, ПТВ и АЧТВ [20, 28].
Связь с повышенным тромбозом капилляров, 
высоким содержанием лактатдегидрогеназы и 
ферритина, а также с умеренным увеличением 
ПТВ и АЧТВ напоминает тромботическую мик‑
роангиопатию [29]. Хотя тромбоцитопения и ге‑
молитическая анемия редко встречаются при 
COVID‑19, клинические проявления с повыше‑
нием уровня D‑димера, повреждением сосуди‑
стого эндотелия и поражением многих органов 
также являются общими признаками атипично‑
го гемолитического уремического синдрома [30].

Изменения коагуляции и фибринолиза
При вирусных инфекциях система свертыва‑
ния активируется для защиты хозяина, а имен‑
но для ограничения распространения патоген‑
ных микроорганизмов [29]. Первоначально воз‑
никает адаптивная ответная реакция плазмен‑
ного гемостаза, которая связана с системным 
воспалительным ответом. В результате повыше‑
ния воспалительной активности содержание 
фиб риногена значимо увеличивается и продуци‑
руется тромбин [31]. Усиленная продукция ци‑
токинов при вирусной инфекции также стиму‑
лирует дополнительные прокоагулянтные реак‑

ции с повышенной экспрессией тканевого 
тромбопластина, который является основным 
инициатором активации при коагуляции. Одна‑
ко другие факторы, такие как фосфатидилсерин 
на клеточной мембране, NETs (нейтрофильные 
внеклеточные ловушки) и DAMPs (молекуляр‑
ные паттерны, ассоциированные с повреждени‑
ем), также могут быть вовлечены в прокоагу‑
лянтный профиль при COVID‑19 [32]. Несколь‑
кими авторами было выявлено повышение 
титров антител к фосфолипидам, которые могут 
индуцировать артериальный тромбоз [8], поэто‑
му в будущих исследованиях целесо образно 
изучить место системы коагуляции при инсуль‑
те и остром коронарном синдроме.
Ранее был описан бронхоальвеолярный гемо‑
стаз при остром повреждении легких и ОРДС, 
сопровождающийся внутрилегочной депозици‑
ей фибрина [33]. В случаях бактериальной ин‑
фекции при определении факторов коагуляции 
и фибринолиза в жидкости бронхоальвеолярно‑
го лаважа были отмечены усиление внутриле‑
гочного образования тромбина, недостаточно 
сбалансированная физиологическая антикоагу‑
ляция и подавление фибринолиза, опосредую‑
щие патогенез ОРДС [34]. При COVID‑19 повы‑
шается прокоагулянтная активность с участием 
тканевого тромбопластина, а активность плаз‑
мина подавляется уменьшением активатора 
плазминогена урокиназного типа и повышением 
ингибитора активатора плазминогена‑1 [35, 36]. 
H.L. Ji et al. продемонстрировали активацию 
плазмина и повышение фибринолитической ак‑
тивности, приводящие к повышению уровня 
D‑димера при COVID‑19. Было также выявлено, 
что высокая активность плазмина, наблюдаю‑
щаяся при сахарном диабете, артериальной ги‑
пертонии и других сердечно‑сосудистых заболе‑
ваниях, увеличивает вирулентность и контаги‑
озность вируса SARS‑CoV‑2 посредством расщеп‑
ления его спайковых белков [37]. Острый 
респираторный ди стресс‑синдром при COVID‑19 
предполагает воспаление и диффузное альвео‑
лярное повреждение с экссудацией, имитирую‑
щее сепсисиндуцированный ОРДС с преоблада‑
нием лимфоцитов [38].
L. Gattinoni et al. предположили два различ‑
ных механизма повреждения легких при ОРДС – 
L‑тип и H‑тип [39]. L‑тип характеризуется низ‑
кой эластичностью и высокой податливостью, 
что редко встречается при ОРДС, в то время как 
H‑тип демонстрирует высокую эластичность и 
низкую податливость, что характерно для ОРДС. 
Авторы объясняют, что основной причиной ги‑
поксемии при L‑типе является нарушение пер‑
фузии, вызванное вазоконстрикцией и высокой 

Респираторная инфекция

Практическая пульмонология | 2020 | № 1
6
http://atm-press.ru

фракцией шунта. Напротив, высокая эластич‑
ность при H‑типе может приводить к отеку лег‑
ких. Предполагается, что внутрисосудистое 
свертывание и образование сгустков помимо ва‑
зоконстрикции способствуют нарушению перфу‑
зии. Результаты, упомянутые выше, позволяют 
предположить, что прокоагулянтные изменения 
наблюдаются как во внутриальвеолярном, так и 
во внутрисосудистом пространстве (рис. 2).
Инфекция COVID‑19 вызывает острое по‑
вреждение легких в результате активации ма‑
крофагов и нейтрофилов, апоптоза лимфоцитов. 
Макрофаги продуцируют цитокины и хемоки‑
ны, включая MCP‑1 (моноцитарный хемотакси‑
ческий белок 1), IP‑10 (интерферониндуцируе‑
мый белок 10), MIP‑1 (белок воспаления макро‑
фагов 1), и высвобождают эти медиаторы в аль‑
веолярное пространство. Повышенный уровень 
TRAIL (связанный с фактором некроза опухо‑
лей a лиганд, индуцирующий апоптоз) стимули‑
рует апоптоз лимфоцитов. COVID‑19 также вы‑
зывает повреждение эндотелия сосудов путем 
активации системы комплемента, что приводит 
к увеличению проницаемости и образованию 
воспалительных тромбов. В результате актива‑
ции фибринолитической системы в циркулятор‑
ное русло поступают фрагменты деградации 

фибрина (D‑димеры). При превалировании изме‑
нений в кровеносном сосуде и относительно уме‑
ренном повреждении альвеолярного простран‑
ства состояние рассматривается как L‑тип, тогда 
как при распространении повреждения на аль‑
веолярное пространство оно превращается в 
H‑тип (см. рис. 2) [16].
Действительно, M. Dolhnikoff et al. сообщили 
о фибринозных тромбах в легочных артериолах в 
областях как поврежденной, так и сохраненной 
паренхимы легких. Повреждение эндотелия ле‑
гочных капилляров также ускоряется за счет по‑
ражения эндотелия сосудов [40]. SARS‑CoV‑2 
инфицирует эндотелиальные клетки через ре‑
цептор ACE2 [41]. Быстрая репликация вируса 
вызывает массивный апоптоз эндотелиальных 
клеток и приводит к потере антикоагулянтной 
функции в просвете сосудов. При COVID‑19 по‑
мимо нарушений коагуляции/фибринолиза и 
функции тромбоцитов прокоагулянтному изме‑
нению способствует повреждение и дисфункция 
эндотелия (рис. 3).
Существует 4 основных фактора, которые 
ускоряют 
формирование 
тромбоза: 
1) SARS‑CoV‑2‑индуцированный цитокиновый 
шторм активирует коагуляцию. Провоспали‑
тельные цитокины, такие как ИЛ‑1b и ИЛ‑6, 

Продукты 
деградации фибрина

Эндотели‑
альная  
клетка 
сосуда

Альвеолоцит  
2‑го типа

Альвеолоцит  
1‑го типа

Фибрин

Лимфоцит

Гибель клеток

Нейтрофил

NETs

TRAIL

Резидентный 
макрофаг

SARS‑CoV‑2

MCP‑1
IP‑10
MIP‑1

Реактивные 
формы кислорода, 
медиаторы 
воспаления

Тромбоциты

МАС

Н‑тип

L‑тип

Воспалительный тромб

Интерстициальный отек

Базальная мембрана

Рис. 
2. 
Повреж‑
дение легких при 
COVID‑19 
[16]. 
IP‑10 – интерфе‑
рониндуцируемый 
белок 10, MAC – 
мембраноатакую‑
щий 
комплекс, 
MCP‑1 – моноци‑
тарный 
хемотак‑
сический белок 1, 
MIP‑1 – белок вос‑
паления 
макро‑
фагов 1, TRAIL – 
связанный с фак‑
тором некроза опу‑
холей a лиганд, 
ин ду цирующий 
апоптоз.

Практическаяпульмонология|2020|№1

Респираторная инфекция

7
http://atm-press.ru

стимулируют экспрессию тканевого тромбоплас‑
тина на иммунных клетках и инициируют акти‑
вацию системы свертывания; 2) фибринолитиче‑
ская сис тема подавляется за счет уменьшения 
активности активатора плазминогена урокиназ‑
ного типа и повышения высвобождения ингиби‑
тора активатора плазминогена‑1; 3) тромбоциты 
активируются 
различными 
провоспалитель‑
ными цитокинами, а поврежденный эндотелий 
легко связывается с тромбоцитами; 4) дис‑
функция клеток эндотелия, вызванная воспале‑
нием, дополнительно ускоряет тромботическую 
реакцию.

Воспалительные тромбы, нарушение 
микроциркуляции и функций органов
В основе COVID‑19 лежит мультисистемное 
воспаление с нарушением свертываемости кро‑
ви. При COVID‑19 повышены уровни различных 
провоспалительных цитокинов, а цитокиновый 
шторм ответственен за прогрессирование и моди‑
фикацию болезни. Фактор некроза опухоли a, 
ИЛ‑1b, ИЛ‑6, интерферон‑g и гранулоцитарный 
колониестимулирующий фактор являются ти‑
пичными цитокинами, которые опосредуют вос‑
паление и коагуляцию. Наряду с повышением 
уровня цитокинов в крови их содержание также 
увеличивается в легких. Y. Xiong et al. обнару‑
жили у пациентов с COVID‑19 повышенные уров‑
ни хемокинов, таких как МСР‑1, IP‑10 и MIP‑1, 
в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [42]. 
Цитокиновый шторм приводит к системному 
внутрисосудистому свертыванию, полиорганной 
недостаточности и летальному исходу [43]. Было 
отмечено, что полиорганная недостаточность 
наиболее часто возникает у пациентов с сепсисом 
и коагулопатией и ингибирование продукции 
тромбина может привести к снижению летально‑
сти [44].
В исследовании, включавшем в общей слож‑
ности данные более 46 000 больных COVID‑19, 
распространенность ОРДС составила 28,8%, час‑
тота полиорганной недостаточности – 8,5%, ле‑
тальность – 6,8% [45]. Таким образом, регуля‑
ция повышенной продукции цитокинов являет‑
ся основной целью лечения, направленного на 
подавление ИЛ‑1 и ИЛ‑6. Соответствующие пре‑
параты в настоящее время проходят клиниче‑
ские испытания [25]. Множественные медиато‑
ры воспаления также могут вызывать поврежде‑
ние микроциркуляции и образование тромба. 
При посмертной оценке легочных артерий с ис‑
пользованием иммунной окраски каспазой‑3 
были выявлены нейтрофильная и мононуклеар‑
ная клеточная инфильтрация, апоптоз эндотели‑
альных и мононуклеарных клеток [11].

Венозный тромбоэмболизм и ТЭЛА
Ограничение двигательной активности, вос‑
палительный процесс, активация коагуляции и 
подавление активности фибринолиза повышают 
риск венозных тромбозов и ТЭЛА. Число работ, в 
которых указывается на повышенный риск ве‑
нозных тромбозов и ТЭЛА при COVID‑19, не‑
уклонно возрастает [7, 46]. При обследовании 
81 пациента с обусловленной COVID‑19 пневмо‑
нией, получавшего лечение в ОИТ, бессимптом‑
ный тромбоз вен нижних конечностей был выяв‑
лен в 25% случаев [47]. Еще в одном исследова‑
нии, включавшем пациентов с инфекцией, вы‑
званной SARS‑CoV‑1, тромбоз вен был выявлен у 
20,5% пациентов, а ТЭЛА – у 11,4% [48]. При 
обследовании 184 пациентов, получавших лече‑
ние в ОИТ, венозный тромбоз был обнаружен у 
27% лиц и артериальные тромботические собы‑
тия – у 3,7% [13]. Следует отметить, что распро‑
страненность венозного тромбоза и ТЭЛА недо‑
оценивается вследствие ограничения проведе‑
ния МСКТ с контрастным усилением у больных в 
критическом состоянии. Концентрация также 
не может точно свидетельствовать о наличии 
тромбоза, поскольку его высокий уровень часто 
наблюдается при критических состояниях. Сле‑
довательно, всем пациентам в тяжелом состоя‑
нии следует проводить профилактику венозной 
тромбоэмболии (ВТЭ), предпочтительно с ис‑
пользованием низкомолекулярных гепаринов 
(НМГ), независимо от уровня D‑димера. В случае 
внезапного ухудшения состояния больного с уве‑
личением потребности в кислороде, при право‑
желудочковой недостаточности и/или шоке пре‑
жде всего необходимо исключать ТЭЛА [49].

Активация 
коагуляции

Тромбоцитоз 
Активация 
тромбоцитов

Подавление 
фибринолиза

Повреждение 
эндотелия
ОБРАЗОВАНИЕ 
ТРОМБА

Рис. 3. Тромбообразование при COVID‑19 [16].

Респираторная инфекция

Практическая пульмонология | 2020 | № 1
8
http://atm-press.ru

Алгоритм ведения пациентов  
с коагулопатией при COVID-19
Временный алгоритм по распознаванию и ле‑
чению коагулопатии при COVID‑19 разработан 
ISTH (рис. 4). Для определения прогноза у всех 
пациентов с инфекцией COVID‑19 рекомендуется 
измерять простые лабораторные маркеры: D‑ди‑
мер, ПТВ, тромбоциты и фибриноген (в порядке 
убывания важности) [49]. Уровень маркеров мо‑
жет помочь при выявлении пациентов, которым 
требуется госпитализация и тщательный монито‑
ринг лабораторных показателей [50]. При исполь‑
зовании алгоритма следует учитывать наличие у 
пациента того или иного заболевания (например, 
патология печени) или прием лекарственных пре‑
паратов (например, антикоагулянты), которые 
могут повлиять на уровень параметра.
У всех госпитализированных пациентов необ‑
ходимо мониторировать показатели тромбоци‑
тов, 
фибриногена 
и 
ПТВ. 
Концентрацию 
D‑димера желательно определять у всех больных 
COVID‑19. Следует отметить, что значимым счи‑
тается повышение уровня D‑димера в 3–4 раза. 
В настоящее время доказана связь повышенного 
уровня D‑димера с высокой смертностью у паци‑
ентов с COVID‑19 [15, 49]. Таким образом, 
D‑димер является маркером тяжести заболева‑
ния и худшего прогноза, но нет доказательств в 
пользу его эффективности в качестве биомарке‑
ра, предсказывающего необходимость усиления 
антикоагулянтной терапии [20]. При ухудшении 
клинического состояния пациента и/или пара‑
метров крови оправданным является перевод в 

ОИТ, следует рассмотреть вопрос о переливании 
препаратов крови или проведении “эксперимен‑
тальной” терапии в зависимости от ситуации.

Антикоагулянтная терапия
При COVID‑19 гепарины используются с це‑
лью профилактики ВТЭ и для предотвращения 
образования воспалительных тромбов. Времен‑
ное руководство ISTH рекомендует назначение 
НМГ в профилактической дозе всем пациентам с 
COVID‑19, нуждающимся в госпитализации, 
при отсутствии противопоказаний (активное или 
недавнее кровотечение, количество тромбоцитов 
<25 × 109/л) [49]. При тяжелой почечной недо‑
статочности показан тщательный мониторинг, 
причем отклонение от нормы ПТВ и АЧТВ не яв‑
ляется противопоказанием к лечению НМГ.
В исследовании F.A. Klok et al., включавшем 
184 тяжелых пациента с COVID‑19, находящих‑
ся в трех ОИТ и получавших гепарины в профи‑
лактической дозе, у 25 больных были выявлены 
венозные тромбозы. Следует отметить, что в 2 из 
3 ОИТ первоначально использованные дозы НМГ 
были ниже стандартных и повышались со време‑
нем. Возраст пациента и коагулопатия были не‑
зависимыми предикторами тромботических со‑
бытий. Результаты этого исследования позволя‑
ют предположить, что у тяжелых пациентов с 
COVID‑19 ВТЭ может развиться на фоне введе‑
ния НМГ в профилактической дозе [13].
Ретроспективное исследование, проведенное 
в Китае, включало 449 пациентов с тяжелым те‑
чением COVID‑19, 99 из которых получали гепа‑

Если госпитализирован по другой 
причине, мониторинг 1 раз в день

Отрицательная 
динамика

Препараты крови согласно протоколу 
Рассмотреть экспериментальные методы лечения 

Если не госпитализирован, использовать 
данные как исходные в случае поступления

У пациентов без кровотечения поддерживать: 
– тромбоциты >25,0 × 109/л

У пациентов с кровотечением поддерживать: 
– тромбоциты >50,0 × 109/л
– фибриноген >1,5 г/л
– отношение ПТВ <1,5 (не МНО)

D‑димер  
ПТВ
Тромбоциты
Фибриноген

У всех пациентов

Начать лечение НМГ  
в профилактической дозе

Рекомендована госпитализация 
Мониторинг 1–2 раза в день

1. D‑димер повышен значимо 
2. ПТВ увеличено 
3. Тромбоциты <100,0 × 109/л
4. Фибриноген <2,0 г/л 

1. D‑димер повышен незначимо
2. ПТВ в норме
3. Тромбоциты в норме
4. Фибриноген повышен

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения коагулопатии при COVID‑19 [49]. МНО – международное норма‑
лизованное отношение.

Практическаяпульмонология|2020|№1

Респираторная инфекция

9
http://atm-press.ru

рин в профилактической дозе. Была обнаружена 
более низкая смертность больных с коагулопа‑
тией при лечении гепаринами в сравнении с па‑
циентами, не получавшими антикоагулянты 
(40,0 против 64,2%; р = 0,029). У пациентов с 
повышеннным содержанием D‑димера (в 6 раз и 
более превышающим верхний предел нормы) 
смертность была ниже среди тех, кто получал ге‑
парин, чем среди тех, кто его не получал (32,8 
против 52,4%; р = 0,017) [51]. Гепарин обладает 
противовоспалительными свойствами, нейтра‑
лизуя DAMPs, защищает эндотелиальные клет‑
ки за счет снижения токсичности гистонов в 
плотных контактах эндотелия, уменьшения 
отека легких и транссудации. Это может слу‑
жить дополнительным преимуществом гепари‑
на при COVID‑19, которая сопровождается зна‑
чительным повышением уровня провоспали‑
тельных цитокинов [52].
В многоцентровом проспективном когортном 
исследовании, включавшем 150 пациентов с 
COVID‑19 и ОРДС, которые получали антикоагу‑
лянты в профилактической (80%) или лечебной 
(20%) дозе, ТЭЛА была выявлена в 16,7% случа‑
ев. Авторы отметили 6‑кратное увеличение 
частоты ТЭЛА в сравнении с пациентами с ОРДС, 
не связанным с COVID‑19 [53].
Антитромботические препараты для лечения 
пациентов с COVID‑19 приведены в табл. 1. Не‑
обходимо соблюдать осторожность при примене‑
нии гепаринов в лечебной дозе. Общая эффектив‑
ность гепаринов еще обсуждается [4].
В дополнение к профилактической терапии 
пероральные антикоагулянты оказывают проти‑
вовоспалительное действие. G.J. Glas et al. пред‑
ложили введение таких антикоагулянтов, как 
антитромбин и активированный белок С, для ле‑
чения классического ОРДС [33]. Еще в одном ис‑
следовании для лечения микротромбов в легких 
при ОРДС использовался активатор тканевого 
плазминогена. Однако эффективность этих мето‑
дов в настоящее время не доказана [54, 55].
Существует несколько экспериментальных 
методов лечения, в том числе восполнение содер‑
жания антитромбина и использование рекомби‑
нантного тромбомодулина, основанных на гипо‑
тезе избыточного образования тромбина, а также 
иммуносупрессивная терапия, включая ингаля‑
ционные препараты, которые могут контролиро‑
вать “иммунотромбоз” (двунаправленная связь 
между воспалением и тромбозом).
Тромболитическая терапия у подавляющего 
большинства пациентов с COVID‑19 вне рамок 
клинического исследования не рекомендуется 
ввиду отсутствия доказательной базы эффектив‑
ности тромболитиков и высокого риска неблаго‑

приятных событий, за исключением других кли‑
нических показаний для тромболизиса (острый 
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, 
острый ишемический инсульт или массивная 
ТЭЛА с высокой степенью риска) [56].

Антиагрегантная терапия
Применение антиагрегантов при COVID‑19 
упоминается в единичных публикациях. Не опи‑
сано тяжелых кровотечений у данной категории 
пациентов. Хотя при COVID‑19‑коагулопатии 
тромбоциты могут быть вовлечены в местный и 
системный тромботический ответ, добавление ин‑
гибитора тромбоцитов к нефракционированному 
гепарину или НМГ в терапевтических дозах уве‑
личивает риск возникновения кровотечений. Этот 
феномен наблюдается при остром коронарном 
синдроме, когда терапия антикоагулянтами и ан‑
тиагрегантами может снижать частоту артери‑
ального тромбоза, но при этом повышается риск 
кровотечения. Кровотечение также является час‑
тым осложнением у больных, находящихся на 
экстракорпоральной мембранной оксигенации.
По данным наблюдения за 12 пациентами с 
пневмонией, вызванной вирусом SARS‑CoV‑2, 
которые получали профилактическую антикоа‑
гулянтную терапию, добавление дипиридамола в 
дозе 150 мг/сут было связано со значимым уве‑
личением количества тромбоцитов и лимфоци‑
тов и снижением уровня D‑димера в сравнении с 
пациентами контрольной группы. Таким обра‑
зом, лечение дипиридамолом наряду с уменьше‑
нием репликации вируса и иммуномодулирую‑
щим действием подавляет состояние гиперкоагу‑
ляции у пациентов с COVID‑19. Для подтвержде‑
ния этих терапевтических эффектов необходимы 
более крупные клинические исследования [57].

Препарат
Профилактическая доза
Лечебная доза

Эноксапарин натрия 
(подкожно)
40 мг (4000 МЕ) 
1 раз в сутки
1 мг/кг массы тела  
2 раза в сутки

Надропарин кальция 
(подкожно)
2850 МЕ 1 раз  
в сутки
171 МЕ/кг массы тела  
1 раз в сутки

Далтепарин натрия 
(подкожно)
5000 МЕ 1 раз  
в сутки
200 МЕ/кг массы тела  
1 раз в сутки

Тинзапарин натрия 
(подкожно)
4500 МЕ 1 раз  
в сутки
175 МЕ/кг массы тела  
1 раз в сутки

Фондапаринукс 
натрия (подкожно)
2,5 мг 1 раз  
в сутки
7,5 мг 1 раз в сутки

Гепарин нефракцио‑
нированный
5000 ЕД  
2–3 раза в сутки 
(подкожно)

Внутривенно 
или подкожно, 
дозу титровать 
под контролем 
лабораторных 
показателей

Таблица 1. Рекомендации по назначению нефракциониро‑
ванного гепарина и НМГ при лечении COVID‑19 у взрослых

Респираторная инфекция

Практическая пульмонология | 2020 | № 1
10
http://atm-press.ru

Следует отметить, что для большинства инги‑
биторов P2Y12 свойственен длительный период 
полувыведения и у них нет антидотов [58]. Кро‑
ме того, исследование функции тромбоцитов за‑
труднительно, а научные исследования биомар‑
керов активации тромбоцитов всё еще прежде‑
временны. Тромбозы капилляров, глубоких вен 
и легочной артерии, по‑видимому, связаны с 
аномально повышенным уровнем факторов свер‑
тывания и отсутствием обычных защитных 
свойств эндотелия сосудов. При этом роль акти‑
вации тромбоцитов еще не определена.

Постгоспитальная  
антикоагулянтная терапия
Все опубликованные исследования, касаю‑
щиеся профилактики венозных тромбозов и 
ТЭЛА при COVID‑19, проводились среди госпи‑
тализированных пациентов в тяжелом состоя‑
нии. Таким образом, нет стандартных схем, ко‑
торые позволяли бы рекомендовать антикоагу‑
лянтные препараты с профилактической целью 
нетяжелым пациентам и после выписки из ста‑
ционара [56]. Профилактика венозных тромбо‑
зов и ТЭЛА после выписки из стационара показа‑
на пациентам с постоянными факторами риска 
развития тромбозов и низким риском кровотече‑

ния. Рекомендуется использовать стандартизо‑
ванный подход для отбора пациентов, которым 
необходимо назначать профилактическую анти‑
коагулянтную терапию. Показания разработаны 
на основании результатов крупных рандомизи‑
рованных клинических исследований APEX и 
MAGELLAN [59, 60].
Для профилактики тромбозов рекомендуется 
использовать наиболее изученные пероральные 
антикоагулянты ривароксабан и бетриксабан, 
которые являются прямыми ингибиторами акти‑
вированного фактора свертывания Xа, и НМГ 
эноксапарин. Коррекцию дозы эноксапарина 
следует проводить на основании массы тела паци‑
ента, функции почек и печени, а также с учетом 
лекарственного взаимодействия. Бетриксабан 
применяется у госпитализированных пациентов 
с факторами риска во время их нахождения в ста‑
ционаре и в течение 35–42 дней после выписки. 
В отличие от других ингибиторов фактора свер‑
тывания Xa бетриксабан практически не метабо‑
лизируется цитохромом CYP3A4 и не обладает 
существенной почечной экскрецией. Этот препа‑
рат в Российской Федерации еще не зарегистри‑
рован. Предлагается ограничить общую продол‑
жительность постгоспитальной терапии на осно‑
вании данных, полученных в клинических 

Параметры
Исследование MAGELLAN
Исследование APEX

Препарат
Ривароксабан 10 мг ежедневно в течение 31–39 дней
Эноксапарин 40 мг ежедневно в течение 6–14 дней
Бетриксабан 160 мг 1 раз, затем 80 мг ежедневно  
в течение 35–42 дней
Эноксапарин 40 мг ежедневно в течение 6–14 дней

Коррекция 
дозы
Нет
Бетриксабан 80 мг 1 раз, затем 40 мг ежедневно, 
если клиренс креатинина 15–29 мл/мин 
или одновременное применение ингибитора 
гликопротеина‑Р

Основные 
критерии 
включения

Возраст 40 лет и старше
Госпитализация с острым заболеванием
Резкое ограничение подвижности в течение 4 дней и более
Факторы риска ВТЭ

Возраст 40 лет и старше
Госпитализация с острым заболеванием
Ограничение подвижности в течение 4 дней и более 
Факторы риска ВТЭ

Основные 
сопутствующие 
заболевания

Хроническая сердечная недостаточность (III–IV ФК по NYHA)
Онкологическое заболевание
Острый ишемический инсульт
Острое инфекционное или воспалительное заболевание
Острая дыхательная недостаточность

Острая декомпенсированная сердечная 
недостаточность
Острая дыхательная недостаточность
Острое инфекционное заболевание
Острая ревматическая болезнь
Острый ишемический инсульт

Дополнитель‑
ные факторы 
риска

Варикозное расширение вен III–IV степени
Хроническая венозная недостаточность
Онкологическое заболевание в анамнезе
ВТЭ в анамнезе
Хроническая сердечная недостаточность (III–IV ФК по NYHA) 
Тромбофилия 
Серьезная операция или травма 6–12 нед назад
Гормонозаместительная терапия
Возраст 75 лет и старше
Ожирение (индекс массы тела ≥35 кг/м2)
Острое инфекционное заболевание, требующее 
госпитализации

Возраст 75 лет и старше 
или 
возраст 60–74 года с повышением уровня D‑димера 
в 2 раза и более 
или
возраст 40–59 лет с повышением уровня D‑димера 
в 2 раза и более и ранее перенесенная ВТЭ 
или 
онкологическое заболевание

Обозначения: ФК – функциональный класс, NYHA – New York Heart Association (Нью‑Йоркская ассоциация кардиологов).

Таблица 2. Антикоагулянтные препараты, рекомендуемые для профилактики ВТЭ после выписки из стационара