Нервные болезни, 2020, № 3

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

ISSN 2226-0757
#3   2020

НЕРВНЫЕ 
БОЛЕЗНИ

АТМОСФЕРА
Atmosphere

#3 2020
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин (Москва)

Заместители главного редактора
И.В. Литвиненко (Санкт-Петербург)
М.Ю. Мартынов (Москва)
М.М. Танашян (Москва)

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников (Москва)

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.Р. Нодель (Москва)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
K.Р. Чаудури (Лондон)
Н.Н. Яхно (Москва)

Выпускающий редактор
Г.В. Ходасевич

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание  
рекламы несут рекламодатели.

Учредитель/издатель:  
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”. 
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15. 
Сайт: http://atm-press.ru 
 
Журнал “Нервные болезни” 
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70245 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское 
шоссе, 80, ФГБНУ “Научный центр неврологии”. 
Тел.: +7 (495) 490-20-43.  
E-mail: klyushnikov@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru

По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3, 
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.   Цена свободная

© 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Содержание
Содержание

Актуальные 
вопросы 
неврологии

3 Сосудистая когнитивная дисфункция на фоне сахарного 
диабета. Понимание особенностей этиопатогенеза – 
ключ к повышению эффективности терапии

В.В. Ковальчук

Клинический 
опыт
15 Оценка влияния ступенчатой и пероральной терапии 
препаратом Милдронат на неврологический статус, 
когнитивные функции и астенический синдром  
у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью

А.И. Федин, Э.Ю. Соловьева, О.А. Баранова

26 Гетерогенность когнитивных нарушений  
в клинической практике

В.А. Аннушкин, О.В. Лагода, М.М. Танашян

32 Физиологические и патологические ЭЭГ-паттерны сна 
и бодрствования у пациентов в отдаленном периоде 
ишемического инсульта

А.Г. Брутян, М.Ю. Максимова,  
Е.В. Шалиманова, А.И. Белякова-Бодина

39 Реабилитация при хронических болевых синдромах 
в области спины с применением хондропротекторов. 
Клинический случай

А.Е. Барулин, О.В. Курушина, Б.М. Калинченко

Научный обзор 44 Применение высокодозных форм витаминов группы В  
у коморбидных пациентов

М.В. Путилина, О.А. Громова, Г.А. Червякова,  
Н.В. Теплова, Д.В. Гришин

52 COVID-19 и селективные ингибиторы обратного захвата 
серотонина. Клинические протективные эффекты 
флувоксамина у пациентов с COVID-19

М.Ю. Дробижев

Клинический
разбор
58 Церебральный васкулит при токсоплазмозe

М.С. Легенько, Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы  
основные научные результаты диссертаций на соискание  
ученых степеней доктора и кандидата наук.

#3 2020
NERVOUS DISEASES

Editor-in-Chief
S.N. Illarioshkin (Moscow)

Deputy Editor-in-Chief
I.V. Litvinenko (St. Petersburg)
M.Yu. Martynov (Moscow)
М.М. Tanashyan (Moscow)

Executive Editor
S.A. Klyushnikov (Moscow)

Editorial Board
L.I. Volkova (Ekaterinburg)
Е.I. Gusev (Moscow)
S.V. Kotov (Moscow)
О.S. Levin (Moscow)
S.А. Likhachev (Minsk)
V.V. Mashin (Ulyanovsk)
V.А. Mikhailov (St. Petersburg)
M.R. Nodel (Moscow)
М.М. Odinak (St. Petersburg)
P.I. Pilipenko (Novosibirsk)
М.А. Piradov (Moscow)
S.V. Prokopenko (Krasnoyarsk)
А.А. Skoromets (St. Petersburg)
А.I. Fedin (Moscow)
N.V. Fedorova (Moscow)
K.R. Chaudhuri (London)
N.N. Yakhno (Moscow)

Technical Editor
G.V. Khodasevich

Corrector
L.S. Brazhnikova

Processing of Illustrations
Ya.I. Teryoshin

Reproduction of any part of this publication in any form 
without written permission of the publisher is prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the authors 
of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers 
are.

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”. 
Postal address of publisher: 
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15. 
Site: http://atm-press.ru 
The journal “Nervous Diseases” 
Certificate of registration of mass media 
PI № FS77-70245 on June 30, 2017

Editorial Office: 125367, Moscow, Volokolamsk Highway 
80, FSBSI “Scientific Center of Neurology”. 
Tel.: +7 (495) 490-20-43.  
E-mail: klyushnikov@neurology.ru

Regarding subscription, please contact us by e-mail:  
atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us by e-mail:  
hatmo@atmosphere-ph.ru

Printed in LLC “Group of Companies Sea”: 
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3, 
https://tipografiya-more.tiu.ru

Circulation 6000 copies.    Free price
© 2020 LLC “Аtmosphere”

A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

АТМОSPHERE
http://atm-press.ru

Subscription index in the catalogue of Agency “Rospechat” 81610

Contents
Contents

Topics of Interest 
in Neurology
3 Vascular Cognitive Impairment in Diabetes Mellitus.  
Understanding Features of Etiopathogenesis  
as Key to Improving Therapeutic Efficacy

V.V. Kovalchuk

Clinical 
Experience
15 Evaluation of Effects of Stepwise and Oral Mildronate 
Therapy on Neurological Status, Cognitive Functions,  
and Asthenic Syndrome in Patients  
with Cardiovascular Comorbidities 

A.I. Fedin, E.Yu. Solovieva, and O.A. Baranova

26 Heterogeneity of Cognitive Impairment in Clinical Practice 

V.A. Annushkin, O.V. Lagoda, and M.M. Tanashyan

32 Physiological and Pathological EEG Patterns  
of Sleep and Wakefulness in Patients  
in the Long-term Period of Ischemic Stroke 

A.G. Broutian, M.Yu. Maksimova,  
E.V. Shalimanova, and A.I. Belyakova-Bodina

39 Rehabilitation Using Сhondroprotective Drugs  
in Chronic Back Pain Syndromes. Clinical Case Report

A.E. Barulin, O.V. Kurushina, and B.M. Kalinchenko

Review 44 Use of High-dose Forms of B Vitamins  
in Patients with Comorbidities

M.V. Putilina, O.A. Gromova, G.A. Chervyakova,  
N.V. Teplova, and D.V. Grishin

52 COVID-19 and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. 
Clinical Protective Effects of Fluvoxamine  
in Patients with COVID-19

M.Yu. Drobizhev

Case Report 58 Cerebral Vasculitis due to Toxoplasmosis 

M.S. Legenko, L.A. Kalashnikova, and L.A. Dobrynina

The journal is included in the List of leading  
peer-reviewed journals where applicants for science  
degree of doctor and candidate of medical sciences  
should publish the main results of their researches. 

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

Когнитивные расстройства являются одной из важ
нейших медико-социальных проблем современного об
щества. В настоящее время в мире насчитывается около 

50 млн. человек, страдающих различными формами де
менции. Согласно некоторым данным, число пациентов 

с выраженными когнитивными расстройствами каждые 

10 лет увеличивается в 2 раза и к 2050 г. общее число па
циентов на Земле, страдающих данным недугом, может 

составить 130 млн. [1]. Кроме медицинских и социальных 

проблем широкая распространенность когнитивных рас
стройств ведет и к экономическим проблемам, поскольку 

материальные затраты, связанные как с терапией данной 

категории пациентов, так и с обеспечением их жизнедея
тельности, крайне высоки и постоянно возрастают.

Согласно последнему пересмотру международных реко
мендаций DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental 

Disorders, fifth edition – Диагностическое и статистическое 

руководство по психическим расстройствам 5-го пересмо
тра), когнитивные расстройства представляют собой сни
жение по сравнению c преморбидным уровнем одной или 

нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих 
процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации [2]. При сохранении самостоятельности и независимости в повседневной жизнедеятельности, 
несмотря на имеющиеся интеллектуальные нарушения, 
верифицируются недементные когнитивные расстройства, 
при наличии которых пациент предъявляет жалобы на возникновение определенных трудностей при осуществлении 
умственной деятельности, которые он в состоянии преодолеть без посторонней помощи [2].
Классифицируют когнитивные расстройства прежде 
всего в зависимости от их выраженности: легкие, умеренные и тяжелые [3]. Данная классификация имеет существенное значение с практической точки зрения, поскольку и 
терапевтическая тактика, и прогноз развития заболевания, 
и возможности адаптации пациента к повседневной жизнедеятельности во многом определяются выраженностью 
когнитивных нарушений. В последнее время специалисты 
выделяют еще более раннюю, нежели “легкие когнитивные расстройства”, стадию когнитивной дисфункции. Выделение этой стадии способствует более раннему началу 
и более эффективному проведению терапии у пациентов 
с когнитивной недостаточностью. Подобное состояние характеризуется как “субъективные когнитивные нарушения” 
(синдром субъективных когнитивных нарушений), а непо
Виталий Владимирович Ковальчук – докт. мед. наук, 
профессор, рук. Центра медицинской реабилитации 
СПб ГБУЗ “Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко”.
Контактная информация: vikoval67@mail.ru

DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12224
Сосудистая когнитивная дисфункция  
на фоне сахарного диабета.  
Понимание особенностей  
этиопатогенеза – ключ  
к повышению эффективности терапии

В.В. Ковальчук

Статья посвящена вопросам когнитивной дисфункции, развивающейся на фоне сахарного диабета. Приведены современные представления об особенностях этиопатогенеза, знание которых является залогом успеха терапии данной 
категории пациентов. Оценивается влияние антиагрегантных препаратов на когнитивные функции, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с сахарным диабетом, перенесших инсульт. Анализу были подвергнуты результаты лечения 708 пациентов, разделенных на стандартизированные группы: получавшие Курантил (дипиридамол) 
и получавшие другие антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту, кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид), плавикс (клопидогрел). Степень восстановления когнитивных функций определялась с помощью шкал 
MMSE и МоСА, психоэмоциональное состояние – с помощью опросника Бека, шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда и шкалы тревоги Гамильтона, качество жизни – с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile). Как 
показали результаты исследования, применение Курантила в отличие от иных антиагрегантов в статистически значимой степени способствует нормализации когнитивных функций, психоэмоционального состояния пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и сахарным диабетом, а также приводит к улучшению качества их жизни. 
Ключевые слова: когнитивные расстройства, деменция, депрессия, тревога, сахарный диабет, инсульт, реабилитация, качество жизни, Курантил, дипиридамол, антиагреганты.

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

средственно данная стадия определяется в случае наличия 
жалоб когнитивного характера при отсутствии нарушений 
при выполнении различных когнитивных тестов. 
При субъективных когнитивных нарушениях пациенты предъявляют жалобы на повышенную забывчивость и 
утомляемость при осуществлении интеллектуальной деятельности, снижение концентрации внимания, что в большинстве случаев представляет для пациента весьма существенную проблему и может служить самостоятельной и 
основной причиной его обращения к специалисту. Пациенты с субъективными когнитивными расстройствами полностью независимы в повседневной жизнедеятельности, и 
отмечаемые ими определенные интеллектуальные проблемы незаметны для родственников и коллег по работе. 
Можно отметить международные диагностические критерии синдрома субъективных когнитивных нарушений [4]:
• жалобы на возникшее без видимой причины стойкое 
ухудшение умственной деятельности;

• отсутствие каких-либо отклонений от возрастной нормы, 
согласно данным когнитивных тестов, используемых для 
диагностики болезни Альцгеймера (БА) и других заболеваний, протекающих с деменцией;

• жалобы на когнитивные нарушения, не связанные с каким-либо верифицированным неврологическим или психиатрическим заболеванием или интоксикацией.
Наблюдаемое при синдроме субъективных когнитивных 
нарушений несоответствие жалоб повседневной жизнедеятельности результатам тестирования служит поводом 
к обсуждению истинной природы предъявляемых пациентом жалоб. Они могут быть связаны как с наиболее ранними стадиями развития когнитивной недостаточности, так 
и с различными соматическими заболеваниями, а также с 
психоэмоциональными расстройствами (это могут быть, 
например, проявляющиеся в рамках псевдодеменции депрессивные и тревожные переживания и ипохондрия) [5]. 
Результаты ряда исследований последних лет свидетельствуют о том, что деменция является потенциально 
предотвратимым заболеванием. Так, согласно данным, 
полученным в ходе проведенных в ряде европейских стран 
исследований, уровень заболеваемости деменцией различных форм стабилизируется, несмотря на тенденцию к 
увеличению продолжительности жизни, что прежде всего 
связано с повышением качества диагностики, особенно на 
ранних стадиях развития заболевания, большей настороженностью специалистов относительно когнитивной дисфункции и, соответственно, своевременным началом терапии, а также с внедрением и распространением современной стратегии профилактики когнитивных нарушений [6]. 
В то же время предотвращение распространения деменции встречает на своем пути ряд препятствий как субъективного, так и объективного характера. Так, большое число 
пациентов своевременно не обращаются к специалистам 
по поводу различной степени проявления когнитивной 

недостаточности. Кроме того, существенной проблемой 
является обнаружение начальных признаков когнитивной 
дисфункции, поскольку широко распространенные и используемые в клинической практике краткие тесты, шкалы 
и когнитивные опросники служат в основном для выявления выраженных нарушений, в то время как когнитивные нарушения легкой степени с помощью данных тестов 
определяются далеко не всегда [1]. Нередко начальные 
проявления когнитивных нарушений не верифицируются, 
поскольку они скрываются под маской различного рода 
психоэмоциональных нарушений (депрессивные переживания, тревожность, эмоциональная лабильность).
К основным причинам сосудистых когнитивных расстройств относят хроническую ишемию головного мозга 
(ХИГМ), инсульт, артериальную гипертонию, тромбоцитарные и другие нарушения крови и сахарный диабет (СД). 
Нередко данные причины оказывают тесное влияние друг 
на друга, что способствует существенному повышению вероятности развития сосудистых когнитивных расстройств.
Возникновение, течение, профилактика и терапия когнитивных расстройств при СД имеют ряд особенностей. 
Патогенетическими механизмами развития ХИГМ у пациентов с СД являются повышенный темп прогрессирования 
атеросклероза, снижение фибринолитической активности, 
увеличение способности тромбоцитов к агрегации и адгезии и, соответственно, повышенный риск развития тромбозов сосудов мозга, эндотелиальная дисфункция, нарушение синтеза простациклина и др. Выделяют так называемую 
диабетическую энцефалопатию, которая рассматривается 
как стойкая патология головного мозга, возникающая под 
воздействием острых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений [7]. В основе патогенетических механизмов диабетической энцефалопатии лежит 
поражение мелких мозговых артерий, сосудов среднего 
калибра и магистральных артерий (сонных и позвоночных), 
что в конечном счете приводит к гипоксии мозговой ткани. 
Гипергликемия способствует повышенному синтезу конечных продуктов гликирования, активации протеинкиназы С, 
стимуляции полиолового пути, повышению уровня свободных радикалов, экспрессии цитокинов и повышению 
степени сосудистого воспаления, активации тромбоцитов 
и макрофагов, определяя развитие и прогрессирование 
диабетических сосудистых осложнений.
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о причинно-следственной связи между СД и когнитивными расстройствами. Впервые эту связь предположили W.R. Miles и H.F. Root еще в 1922 г. [8]. Результаты 
множества исследований свидетельствуют о более высокой распространенности когнитивных нарушений среди 
пациентов с СД, особенно с СД 2-го типа, нежели среди 
людей аналогичного возраста с нормогликемией [9]. Наличие СД 2-го типа увеличивает риск развития когнитивных нарушений и деменции на 40%, причем их проявления 

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

манифестируют в более молодом, чем в общей популяции, 
возрасте [10]. При этом наблюдаются как нарушения в отдельных сферах когнитивной деятельности, так и снижение 
общей оценки когнитивных функций. Нарушения нейропсихологического профиля у пациентов с СД характеризуются преобладанием нейродинамических и регуляторных 
расстройств, тогда как расстройства памяти обычно выражены значительно меньше [9, 11]. 
Роль гипергликемии в развитии когнитивных нарушений подтверждена исследованиями, проведенными у пациентов с СД как 1-го, так и 2-го типа [12]. Резкий подъем 
уровня глюкозы у пациентов с СД 2-го типа способствует 
нарушению концентрации внимания и других нейродинамических функций [13]. Влияние хронической гипергликемии на развитие когнитивной дисфункции может быть связано с образованием конечных продуктов гликирования, 
активацией полиолового и гексозного метаболических путей, протеинкиназы С, а также воспалительных процессов в 
веществе мозга, что подтверждается стимуляцией синтеза 
провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли a [14]. Гипогликемия способствует также активации свертывающей системы крови 
вследствие повышения агрегации тромбоцитов и концентрации фибриногена. 
Наличие эпизодов тяжелой гипогликемии, требующих 
обращения за неотложной помощью и госпитализации, 
существенно повышает риск развития деменции. Так, абсолютный риск развития деменции после подобного тяжелого эпизода гипогликемии возрастает на 2,4% в год [15]. 
В то же время влияние легких эпизодов гипогликемии на 
риск развития когнитивных расстройств до сих пор окончательно не выяснено, а среди пациентов молодого возраста 
с СД 1-го типа значительные когнитивные расстройства не 
наблюдаются, несмотря на существенную частоту гипогликемических эпизодов [16].
Особой проблемой у пациентов с СД является влияние 
инсулина на когнитивные функции. В конце 1960-х годов 
было выявлено повышение уровня инсулина в ликворе собак при его внутривенном введении, что дало основание 
полагать возможность проникновения инсулина через гематоэнцефалический барьер посредством высокоспециализированной транспортной системы [17, 18]. Подтверждением прохождения инсулина через гематоэнцефалический барьер является и тот факт, что концентрация гормона 
в ликворе возрастает после приема пищи и при периферической инфузии инсулина [19]. Инсулин и его рецепторы 
были обнаружены в различных отделах головного мозга 
крыс [18]. 
Инсулин способствует формированию нейрональных 
сетей, активации стволовых клеток мозга, репарации и защите нейронов, в том числе от перекисного окисления липидов, регуляции энергетического обмена, он обладает 
нейротрансмиттерным и нейрометаболическим действием 

[20], что, кроме всего прочего, оказывает благоприятное 
влияние на состояние когнитивных функций, прежде всего 
на эмоции, внимание, праксис, обучение, память, а также 
эмоциональную сферу человека [21]. Поэтому нарушения 
обменных процессов инсулина и системы передачи сигналов инсулина в центральной нервной системе могут способствовать развитию различных заболеваний, сопровождающихся когнитивными расстройствами. Результаты многочисленных исследований последних двух десятилетий убедительно продемонстрировали связь между нарушением 
передачи сигналов инсулина в структурах головного мозга и 
развитием нейродегенеративных заболеваний [22, 23]. 
Известно, что постоянная повышенная концентрация 
инсулина вне тканей головного мозга оказывает неблагоприятное влияние на энергетический метаболизм и подавляет продукцию эндогенного инсулина в головном мозге. 
Так, у пациентов, страдающих БА, концентрация инсулина в тканях мозга ниже нормальных значений [24]. Кроме 
того, гиперинсулинемия, оказывая влияние на метаболизм 
b-амилоида, способствует развитию БА на самой ранней 
ее стадии [25]. Негативное влияние инсулинорезистентности и гиперинсулинемии может быть также опосредовано повышением продукции провоспалительных цитокинов 
[26]. Согласно результатам ряда исследований, индуцированное хроническое воспаление при СД является ранней 
стадией патогенеза БА [27–30]. Присущее СД 2-го типа 
повышение концентрации сосудистых провоспалительных 
цитокинов также оказывает негативное влияние на передачу сигналов инсулина в тканях головного мозга, поскольку 
повреждение церебральных сосудов способствует проникновению цитокинов через гематоэнцефалический барьер и 
активации фосфорилирования ряда рецепторов и субстратов [31]. Возможным механизмом сосудистых нарушений 
при СД 2-го типа и при БА является повышение концентрации конечных продуктов гликирования, что, в свою очередь, приводит к нейрососудистому стрессу, повышенному 
синтезу интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли a и в 
конечном cчете – к синаптотоксичности и нейродегенерации [32].
Сочетание СД и сопутствующих (или же вызванных диабетом) нарушений свертывающей системы крови, активации тромбоцитов и макрофагов, повышенной способности 
тромбоцитов к агрегации и адгезии в значительной степени увеличивает риск развития когнитивной недостаточности или ее усугубления. Еще одним фактором, играющим 
существенную роль в развитии когнитивной недостаточности на фоне СД, служит генетическая детерминированность: у больных СД, являющихся носителями аллеля e4 
гена аполипопротеина Е, риск развития различных вариантов деменции (альцгеймеровская, смешанная) возрастает 
в 3,9–4,6 раза [33]. 
С учетом всего вышеуказанного, применение антиагрегантов в составе комплексной терапии у пациентов с 

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
6

Актуальные вопросы неврологии

когнитивными расстройствами на фоне СД представляется достаточно обоснованным подходом в лечении данной 
категории больных. Одним из наиболее полно изученных 
и положительно зарекомендовавших себя антиагрегантов 
является Курантил (дипиридамол). Снижение агрегационных свойств тромбоцитов под воздействием дипиридамола 
связано с подавлением тромбоцитарной фосфодиэстеразы 
и ингибированием аденозиндезаминазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах [34]. Дипиридамол, будучи конкурентным антагонистом аденозина, препятствует 
его захвату форменными элементами крови и прежде всего 
эритроцитами, что способствует повышению концентрации 
аденозина в плазме крови и активации тромбоцитарной 
аденилатциклазы [35]. Дипиридамол обладает рядом существенных преимуществ перед другими антиагрегантами, 
например ацетилсалициловой кислотой. Ввиду иного механизма действия, не связанного с ингибированием циклооксигеназы и простагландинов, дипиридамол не оказывает 
повреждающего действия на слизистые оболочки и, соответственно, не обладает гастротоксичным действием.
Необходимо отметить, что кроме антиагрегантных 
свойств известны и другие эффекты дипиридамола, которые могут играть существенную роль в терапии пациентов 
с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Так, дипиридамол оказывает антиоксидантное и ангиопротективное 
действие [36]. Будучи агентом, передающим электроны 
от гидрофильных и гидрофобных молекул, дипиридамол 
устраняет продукты свободнорадикального окисления, тем 
самым обеспечивая вазо- и нейропротекцию [37]. 
Результаты одного из доклинических исследований, 
проведенного на экспериментальных моделях СД, свидетельствуют о том, что дипиридамол эффективно предотвращает индуцированную ангиопатию и нефропатию за 
счет снижения вазоренального окислительного стресса 
[38]. Дипиридамол подавляет образование свободных радикалов в тромбоцитах и эндотелии, что способствует активации окислительно-восстановительных клеточных реакций. Для пациентов с СД особое значение имеют дополнительные свойства дипиридамола, связанные с коррекцией 
эндотелиальной дисфункции. Известно, что данный препарат усиливает опосредованный оксидом азота вазодилатационный эффект и подавляет образование эндотелиальных 
клеток, выделяющих активные формы кислорода, что улучшает окислительно-восстановительный баланс эндотелия 
[39]. Кроме того, дипиридамол, способствуя подавлению 
пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, приводит к торможению развития атеросклеротических 
бляшек. Применение дипиридамола улучшает мозговую 
микроциркуляцию посредством увеличения деформируемости эритроцитов [40]. В результате комбинированного 
антиагрегантного и вазодилататорного влияния дипиридамол способствует улучшению перфузии нервной ткани. 

По данным проведенных исследований, нейтрализация 
свободных радикалов предупреждает развитие патологической вазореактивности и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что, безусловно, важно для 
профилактики мозговой микроангиопатии [41]. На экспериментальных моделях СД была показана эффективность 
низких доз дипиридамола с точки зрения предотвращения 
развития индуцированной ангиопатии и нефропатии за 
счет снижения вазоренального окислительного стресса 
[38]. Кроме того, дипиридамол стимулирует выработку эндотелиального фактора роста и развитие капиллярной сети 
за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в 
капиллярах. Препарат оказывает вазодилатирующий эффект вследствие повышения концентрации циклического 
гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудистой стенки [42]. Продемонстрирована противовоспалительная активность дипиридамола, что может успешно 
использоваться в профилактике прогрессирования когнитивных расстройств при СД даже независимо от антиагрегантного эффекта данного препарата [43].
Нами было проведено сравнительное исследование 
эффективности дипиридамола (Курантила) и других антиагрегантов в рамках курса комплексного восстановительного лечения пациентов с СД, имеющих когнитивные и 
психоэмоциональные расстройства и перенесших инсульт. 
Задачей исследования было изучение влияния антиагрегантной терапии, прежде всего Курантила, на когнитивный 
и психоэмоциональный статус пациентов с СД, перенесших инсульт, а также на качество их жизни.

Материал и методы
В 
исследование 
было 
включено 
708 
пациентов 
(324 мужчины, 384 женщины) с СД, перенесших инфаркт 
головного мозга. Средний возраст больных 64,7 года (от 34 
до 82 лет). 
Включенные в исследование пациенты составили 
2 группы по 354 пациента, которые получали различные антиагреганты. Пациенты 1-й группы получали Курантил (дипиридамол). Во 2-й группе 118 человек получали аспирин 
(ацетилсалициловая кислота), 118 человек – кардиомагнил 
(ацетилсалициловая кислота, магния гидроксид) и 118 человек – плавикс (клопидогрел). Группы были стандартизированы по различным показателям, таким как возраст, пол, 
срок после развития инсульта, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень 
бытовой адаптации, качество жизни, а также проводимые 
виды и методы физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации. Стандартизация исследуемых групп, проведенная по 
перечисленным показателям сопоставимости, представлена в табл. 1.
В рамках проводимого исследования пациенты получали антиагреганты в течение 6 мес согласно следующим 
схемам и дозировкам:

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
7

Актуальные вопросы неврологии

• Курантил (дипиридамол) – по 75 мг 3 раза в сутки;
• аспирин (ацетилсалициловая кислота) – по 100 мг/сут;
• кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота, магния 
гидроксид) – по 75 мг/сут;

• плавикс (клопидогрел) – по 75 мг/сут.
Сроки включения пациентов в исследование от момента развития инсульта составили от 2 нед до 10 мес. 
Анализ результатов лечения производился по следующим 
параметрам: состояние когнитивных функций, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов. Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы 
оценки ментального статуса (Mini-Mental State Examination, 
MMSE) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) [44, 45]. По шкале MMSE состояние когнитивных функций определялось 

следующим образом: 28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов – преддементные (легкие) когнитивные расстройства, 20–23 балла – деменция 
легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция 
умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – деменция тяжелой степени выраженности. Степень улучшения 
когнитивных функций определялась следующим образом: 
незначительное улучшение – увеличение на 1–6 баллов; 
удовлетворительное улучшение – увеличение на 7–13 баллов; выраженное улучшение – увеличение на 14 баллов и 
более. По шкале МоСА наличие когнитивных расстройств 
признавалось при выявлении 25 баллов и менее; степень 
улучшения когнитивных функций согласно шкале МоСА 
определялась следующим образом: незначительное улучшение – увеличение на 1–5 баллов, удовлетворительное 

Показатель
Получавшие 
Курантил
Получавшие другие 
антиагреганты 
р*

Пол, % (абс.) 
1,000

мужской
46,9 (166)
46,9 (166)

женский
53,1 (188)
53,1 (188)

Средний возраст, годы 
65,6
63,8
0,878

Срок начала исследования после развития инсульта, % (абс.)

1-й месяц
19,2 (68)
21,4 (76)
0,823

2–3-й месяц
35,6 (126)
34,2 (121)
0,881

4–6-й месяц
27,7 (98)
27,7 (98)
1,000

более 6 мес
17,5 (62)
16,7 (59)
0,901

Состояние неврологических функций, средний % от максимального 
восстановления
20,5
21,3
0,902

Уровень бытовой адаптации, средний % от максимального уровня 
21,3
21,9
0,943

Нарушение когнитивных функций, % (абс.)
100,0 (354)
100,0 (354)
1,000

Выраженность нарушения когнитивных функций (по шкале MMSE), % (абс.)

легкие КР
12,4 (44)
14,1 (50)
0,887

легкая деменция
13,9 (49)
16,1 (57)
0,756

умеренная деменция
37,0 (131)
32,5 (115)
0,576

тяжелая деменция
36,7 (130)
37,3 (132)
0,941

Психоэмоциональное состояние, % (абс.)

наличие депрессии
100,0 (354)
100,0 (354)
1,000

наличие тревоги 
100,0 (354)
100,0 (354)
1,000

Степень выраженности депрессии, % (абс.)

легкая
35,9 (127)
33,4 (118)
0,887

средняя
42,1 (149)
46,3 (164)
0,601

тяжелая
22,0 (78)
20,4 (72)
0,801

Степень выраженности тревоги, % (абс.)

легкая
0,0 (0)
0,0 (0)
1,000

средняя
70,9 (251)
68,4 (242)
0,788

тяжелая
29,1 (103)
31,6 (112)
0,782

Качество жизни, средний балл
78
76
0,912

Таблица 1. Стандартизация групп исследования

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
8

Актуальные вопросы неврологии

улучшение – увеличение на 6–11 баллов, выраженное улучшение – увеличение на 12 баллов и более. 
Психоэмоциональное состояние определялось с помощью опросника Бека, шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда, шкалы тревоги Гамильтона [46–48].
Качество жизни пациентов оценивалось с помощью 
профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [49, 50]. 
Соответственно количеству баллов, набранных по данной 
шкале, качество жизни оценивалось следующим образом: 
отсутствие нарушений качества жизни – 0 баллов; минимальные нарушения – 1–10 баллов; легкие нарушения – 
11–25 баллов; умеренные нарушения – 26–40 баллов; выраженные нарушения – 41–55 баллов; грубые нарушения – 
более 55 баллов.
Критерии включения пациентов в настоящее исследование: 
• наличие СД;
• наличие неэмболического инфаркта головного мозга, 
подтвержденного при проведении компьютерной или 
магнитно-резонансной томографии; 

• наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности 

(для анализа влияния терапии на психоэмоциональное 
состояние) и наличие выявленной с помощью шкалы Гамильтона тревоги средней и тяжелой степени выраженности;

• для анализа влияния терапии на состояние когнитивных 
функций – наличие выявленных с помощью шкал MMSE 
и МоСА когнитивных расстройств любой степени выраженности;

• качество жизни (количество баллов согласно профилю 
влияния болезни – более 55 баллов).
Настоящее исследование являлось проспективным, 
сравнительным, открытым. Исследование проводилось 
на базе Центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ “Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко” с 01.07.2017 по 
30.11.2019 г. 
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 16.0. 
Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков c2, точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие 
зависимости между изучаемыми признаками устанавлива
Показатель
Получавшие Курантил
Получавшие другие 
антиагреганты 
р*

Проходившие ЛФК, % (абс.)
100,0 (354)
100,0 (354)
1,000

Методика ЛФК, % (абс.)

ингибирующая 
79,7 (282)
77,4 (274)
0,833

функциональная 
20,3 (72)
22,6 (80)
0,803

Проходившие ФТЛ, % (абс.)
70,3 (249)
76,3 (270)
0,501

Методика ФТЛ (среди проходивших ФТЛ), % (абс.)

электростимуляция СМТ 
24,1 (60)
25,2 (68)
0,906

магнитотерапия
31,7 (79)
28,5 (77)
0,652

электрофорез
12,5 (31)
19,6 (53)
0,314

дарсонвализация
8,8 (22)
1,5 (4)
0,289

ДМВ-терапия
4,8 (12)
4,8 (13)
1,000

озокеритотерапия
18,1 (45)
20,4 (55)
0,801

Проходившие массаж, % (абс.) 
64,1 (227)
69,8 (247)
0,567

Проходившие ММТ, % (абс.)
28,2 (100)
26,6 (94)
0,887

Проходившие ИРТ, % (абс.)
13,6 (48)
17,2 (61)
0,676

Получавшие нейроцитопротективные препараты**, % (абс.)
100,0 (354)
100,0 (354)
1,000

Получавшие антидепрессанты и нейролептики***, % (абс.)
29,1 (103)
31,6 (112)
0,782

* Чем выше значение р, тем более близки группы лечения по тому или иному показателю; в случае р = 1,000 наблюдается полное 
совпадение между группами по определенному показателю. 
** Актовегин (гемодериват депротеинизированный из крови телят), глиатилин (холина альфосцерат), кортексин (комплекс водораст
воримых полипептидных фракций коры головного мозга скота), мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), целлекс (полипептиды из головного мозга эмбрионов свиней), цераксон (цитиколин), цитофлавин.
*** Велафакс (венлафаксин), золофт (сертралин), плизил (пароксетин), тералиджен (алимемазин), триттико (тразодон), феварин (флуво
ксамин).
Обозначения: ДМВ-терапия – дециметроволновая терапия, ИРТ – иглорефлексотерапия, КР – когнитивные расстройства, ЛФК – лечебная физическая культура, ММТ – мягкотканная мануальная терапия, СМТ – синусоидальные модулированные токи, ФТЛ – физиотерапевтическое лечение, MMSE – Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки ментального статуса).

Таблица 1. Окончание

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
9

Актуальные вопросы неврологии

лось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05. При 
частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной 
из ячеек таблицы использование критерия c2 признавалось 
некорректным и требовалось использование точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение
По данным исследования, антиагреганты действительно оказывают влияние на когнитивный статус, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с СД 
и сосудистыми заболеваниями головного мозга, и выраженность этого влияния различается у разных препаратов. 
Согласно полученным результатам, наиболее эффективным антиагрегантом в отношении улучшения состояния 
когнитивных функций являлся Курантил (дипиридамол). 
Так, среди пациентов, при лечении которых использовался 
Курантил, согласно анализу по шкале MMSE, когнитивные 
расстройства легкой степени выраженности и их отсутствие наблюдались у 52,3% больных, а в группе получавших 
иные антиагреганты – у 37,6% (р < 0,05) (табл. 2). В то же 
время деменция тяжелой степени наблюдалась у 12,4% пациентов 1-й группы и у 22,9% больных 2-й группы (р < 0,05). 
Деменция легкой и умеренной степени выраженности зафиксирована в данных группах в 35,3 и 39,5% случаев соответственно (см. табл. 2).
Наблюдались также статистически значимые различия 
между группами пациентов, получавших в качестве антиагрегантной терапии кардиомагнил, с одной стороны, и 
иные антиагреганты, с другой стороны, в отношении динамики состояния когнитивных функций (рис. 1). Так, в группе терапии Курантилом удовлетворительная и выраженная 
степень улучшения когнитивных функций наблюдалась у 
50,4% пациентов, в группе пациентов, получавших аспирин, кардиомагнил и плавикс, – у 36,4% (р < 0,05). В то 
же время незначительная степень улучшения когнитив
ных расстройств в группе получавших Курантил составила 

49,6%, в группе больных, при лечении которых использова
лись другие антиагреганты, – 63,6% (р < 0,05).

Согласно анализу по шкале МоСА, в группе пациентов, 

в терапии которых использовался Курантил, когнитивные 

расстройства различной степени выраженности наблюда
лись у 72,7%, а среди больных, получавших другие анти
агреганты, – у 86,8% (р < 0,05). При этом в группе Курантила 

удовлетворительная и выраженная степень улучшения 

когнитивных функций наблюдалась у 48,4% пациентов, а 

в группе других антиагрегантов данный показатель соста
вил 31,4% (р < 0,01). В то же время частота незначительной 

степени улучшения когнитивного статуса в группе пациен
тов, получавших Курантил, составила 51,6%, в группе боль
ных, получавших другие антиагреганты, – 68,6% (р < 0,01) 

(рис. 2).

Использование Курантила в отличие от других анти
агрегантов в статистически значимой степени способство
вало нормализации всех исследуемых когнитивных функ
ций (табл. 3, 4). Наибольшее влияние Курантил оказал на 

Выраженность 
нарушений  
когнитивных функций

Получавшие 
Курантил

Получавшие 
другие 
антиагреганты
Отсутствуют
16,4 (58)*
6,8 (24)*

Легкие когнитивные 
расстройства
35,9 (127)*
30,8 (109)*

Деменция легкой степени
18,9 (67)
22,3 (79)

Деменция умеренной 
степени
16,4 (58)
17,2 (61)

Деменция тяжелой степени
12,4 (44)*
22,9 (81)*

* Достоверные различия между группами исследования на 
уровне р < 0,5.

Таблица 2. Распределение пациентов по степени выраженности когнитивных нарушений по шкале MMSE в зависимости от 
применения различных антиагрегантов (% (абс.))

Рис. 1. Распределение пациентов по степени улучшения 
когнитивных функций по шкале MMSE в зависимости от 
применения различных антиагрегантов (в % к итогу). * Достоверные различия на уровне р < 0,05.

Рис. 2. Распределение пациентов по степени улучшения 
когнитивных функций по шкале МоСА в зависимости от 
применения различных антиагрегантов (в % к итогу). Здесь 
и на рис. 3: * – достоверные различия на уровне р < 0,01.

Нервные б лезни
3*2020

http://atm-press.ru
10

Актуальные вопросы неврологии

улучшение реализации зрительно-конструктивных/исполнительных навыков, памяти, внимания и восприятия.
Согласно результатам тестирования по шкале MMSE, 
в группе пациентов, в терапии которых использовался Курантил, выраженное улучшение памяти наблюдалось у 66,4% больных, концентрации внимания – у 59,9%, 
восприятия – у 59,3%. Аналогичные показатели среди пациентов, получавших иные антиагреганты, составили, соответственно, 52,8; 46,3 и 44,6% (везде р < 0,05) (см. табл. 3).
Согласно результатам тестирования по шкале МоСА, 
в группе пациентов, в терапии которых использовался 

Курантил, выраженное улучшение выполнения зрительноконструктивных навыков наблюдалось у 70,3%, памяти – у 
61,3%, внимания – у 57,3% пациентов. Аналогичные показатели среди пациентов, получавших аспирин, кардиомагнил и плавикс, составили, соответственно, 47,5% (р < 0,01), 
49,4% (р < 0,05) и 42,4% (р < 0,05) (табл. 4).
Также наблюдались статистически значимые различия 
между группами исследования, получавшими различные 
антиагреганты, в отношении нормализации психоэмоционального состояния пациентов с СД после инсульта. Согласно результатам тестирования по опроснику Бека и 
шкале Уэйкфилда, среди пациентов, в лечении которых 
применялся Курантил, депрессия отсутствовала в 69,8% 
случаев, а в группе больных с использованием других антиагрегантов – в 51,5% случаев (р < 0,01). 
При наличии депрессии в группе Курантила легкая ее 
степень наблюдалась у 71,4% пациентов, тяжелая – у 9,8%, 
а в группе иных антиагрегантов аналогичные показатели 
составили, соответственно, 53,7 и 28,6% (везде р < 0,01). 
Кроме того, Курантил в статистически значимой степени снижал уровень тревожности пациентов, перенесших 
инсульт. Так, низкий уровень тревожности в группе, получавшей данный препарат, отмечался у 77,7% пациентов, 
тяжелая степень выраженности тревоги наблюдалась лишь 
у 5,7% больных.
Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни (Sickness 
Impact Profile), уровень качества жизни пациентов, получавших Курантил, был статистически значимо выше, нежели у больных, получавших аспирин, кардиомагнил и 
плавикс. Так, в группе пациентов, получавших Курантил, 
отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная 

Показатель
Получавшие 
Курантил

Получавшие 
другие 
антиагреганты 
Ориентация

во времени
50,3 (178)
42,9 (152)

в пространстве
51,7 (183)
44,6 (158)

Восприятие
59,3 (210)*
44,6 (158)*

Концентрация внимания
59,9 (212)*
46,3 (164)*

Память
66,4 (235)*
52,8 (187)*

Речь
71,8 (254)
67,5 (239)

Выполнение 3-этапной 
команды
45,2 (160)
38,1 (135)

Чтение
64,7 (229)
58,8 (208)

Письмо
50,3 (178)
44,9 (159)

Копирование
73,5 (260)
69,5 (246)

* Достоверные различия между группами исследования на 
уровне р < 0,05.

Таблица 3. Распределение пациентов по степени улучшения 
различных когнитивных функций по шкале MMSE в зависимости от применения разных антиагрегантов (% (абс.))

Показатель
Получавшие 
Курантил

Получавшие 
другие 
антиагреганты 
Тест “соединение цифр  
и букв” 
65,0 (230)
58,2 (206)

Зрительно-конструктивные/
исполнительные навыки
70,3 (249)*
47,5 (168)*

Называние
73,7 (261)
69,2 (245)

Память
61,3 (217)**
49,4 (175)**

Внимание
57,3 (203)**
42,4 (150)

Речь
70,9 (251)
66,4 (235)

Беглость речи 
52,0 (184)
50,0 (177)

Абстракция
66,7 (236)
59,3 (210)

Отсроченное 
воспроизведение 
68,4 (242)
61,6 (218)

Ориентация
53,4 (189)
46,9 (166)

Примечание. Здесь и в табл. 5 достоверные различия между 
группами исследования на уровне: * р < 0,01; ** р < 0,05.

Таблица 4. Распределение пациентов по степени улучшения 
различных когнитивных функций по шкале МоСА в зависимости от применения разных антиагрегантов (% (абс.))

Рис. 3. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений качества жизни соответственно профилю 
влияния болезни (Sickness Impact Profile) в зависимости от 
применения различных антиагрегантов (в % к итогу).