Лечебное дело, 2020, № 2

Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15. 
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г. 
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова). 
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Корректор Л.С. Бражникова.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3.

Тираж 5000 экз.
Свободная цена
© 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

* Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов редакционной коллегии и редакционного совета 
вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

2.2020

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов  
и изданий, в которых должны быть опубликованы  
основные научные результаты диссертаций на соискание  
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

✑
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
✑
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
✑
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
✑
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
✑
✑ Научный редактор А.А. Белевская
✑
✑ Редакционная коллегия*

✑
✑ Редакционный совет*

А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
О.Ф. Выхристюк
А.Б. Гехт

Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян

Н.Г. Потешкина
Н.В. Теплова
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

А.Ю. Абрамов
Б.Я. Барт
Б.В. Болдин
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
С.К. Зырянов
А.Ю. Ивойлов
Л.И. Ильенко
Д.Е. Каратеев

Ж.Д. Кобалава
А.И. Крюков
А.В. Лебедева
О.В. Макаров
В.П. Михин
Д.Б. Никитюк
О.Д. Остроумова
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев

А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
В.В. Цурко
А.Г. Чучалин
С.Г. Шаповальянц
Н.М. Шарова
М.А. Школьникова
Е.И. Шмелев

92

118

104

86

131

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционного совета Л.И. Ильенко к читателям

6 Лекции
Коррекция инсулинорезистентности – эффективный путь управления  
сахарным диабетом 2-го типа и другими компонентами метаболического синдрома
Т.Ю. Демидова, С.Г. Зенина

16 Клиническая 
фармакология

Лекарственно-индуцированное увеличение массы тела
О.Д. Остроумова, Ю.И. Сапожникова, А.И. Кочетков, А.В. Стародубова

25
Использование комбинированных препаратов в лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
О.М. Котешкова, Н.А. Демидов, М.Б. Анциферов, О.В. Духарева

32
Место w3-полиненасыщенных жирных кислот при лечении  
больных с атеросклерозом и нарушениями липидного обмена
А.В. Сусеков

46 Врачу  
первичного 
звена

Панкреатикоплевральный свищ
Б.В. Болдин, С.А. Пономарь

49
Клинико-лабораторные и функциональные факторы, ассоциированные  
с артериальной гипертонией, у амбулаторных пациентов среднего возраста
В.Н. Ларина, Е.В. Федорова, В.Г. Ларин, Е.А. Вартанян, В.П. Сидорова

59 Рекомендации 
по ведению 
больных

К лечению бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких:  
идем вперед с проверенными молекулами
А.А. Визель, А.С. Белевский, И.Ю. Визель

66
Основные направления антикоагулянтной терапии при COVID-19
М.Р. Кузнецов, И.В. Решетов, О.В. Папышева, Б.Б. Орлов, И.В. Сорокина, Н.В. Яснопольская

74
Перипроцедуральное ведение пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты
Е.С. Кропачева 

82 Результаты 
исследований

Коррекция оксидативных и микроциркуляторных нарушений у больных локализованной склеродермией
М.М. Тлиш, Н.В. Сорокина, А.В. Обломий

86
Доброкачественные, пограничные и злокачественные опухоли яичников у беременных:  
результаты лечения и исходы родов
А.А. Герасимова, П.А. Клименко, Л.А. Ашрафян

98
Отдаленные результаты применения сердечной ресинхронизирующей терапии  
у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Е.В. Резник, С.Ю. Солтис, И.А. Хамнагадаев, И.Г. Никитин

108
Возможности ангиопротекции у пациентов с артериальной гипертонией  
и бессимптомной гиперурикемией при терапии аллопуринолом
С.В. Недогода, Т.Н. Санина, В.В. Цома, А.А. Ледяева, Е.В. Чумачек, А.С. Саласюк, Д.С. Власов

114 Методы 
лечения

Раннее назначение комбинированной сахароснижающей терапии  
при сахарном диабете 2-го типа: преимущества и недостатки
Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев 

120 Медицина
и общество

Особенности копинг-стратегий у студентов различных медицинских факультетов
М.Г. Ивашкина, Д.Н. Чернов, Н.П. Радчикова, В.В. Фурсов, С.В. Есина,  
В.Г. Утробина, Т.Р. Саноян, А.Е. Тарасова, Р.А. Субботина

128
Анализ нормативно-правовых актов по организации лекарственного обеспечения  
отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки
О.А. Нагибин, О.Н. Селявина, Л.Е. Караушева

137 Обзоры
Применение ингибиторов SGLT-2 у пациентов с сердечной недостаточностью:  
обзор клинических исследований
Д.В. Рябова, А.Д. Эрлих, О.А. Кисляк

147
Клинико-патогенетические особенности кардиомиопатии и сердечной недостаточности  
при инсулинорезистентности, ожирении и сахарном диабете 2-го типа
В.Н. Шишкова, А.И. Мартынов

* Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

131

92

118

104

86

Contents

4 Editorial  
Column

Appeal of a Member of the Editorial Council L.I. Ilienko to the Readers

6 Lectures
Correction of Insulin Resistance as an Effective Method for Management  
of Type 2 Diabetes and Other Components of Metabolic Syndrome
T.Yu. Demidova and S.G. Zenina

16 Clinical 
Pharmacology

Drug-Induced Weight Gain
O.D. Ostroumova, Yu.I. Sapozhnikova, A.I. Kochetkov, and A.V. Starodubova

25
The Use of Combination Drugs for the Treatment of Patients with Type 2 Diabetes
O.M. Koteshkova, N.A. Demidov, M.B. Antsiferov, and O.V. Dukhareva

32
w3-Polyunsaturated Fatty Acids for the Treatment of Patients  
with Atherosclerosis and Lipid Metabolism Disorders
A.V. Susekov

46 For Primary 
Health Care 
Physicians

Pancreaticopleural Fistula
B.V. Boldin and S.A. Ponomar

49
Clinical, Laboratory and Functional Factors Associated  
with Arterial Hypertension in Middle-aged Outpatients
V.N. Larina, E.V. Fedorova, V.G. Larin, E.A. Vartanyan, and V.P. Sidorova

59 Recommendation 
for Patient’s 
Management

The Treatment of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease:  
Going Forward with Proven Molecules
A.A. Vizel, A.S. Belevskiy, and I.Yu. Vizel

66
The Main Approaches to Anticoagulant Therapy for COVID-19
M.R. Kuznetsov, I.V. Reshetov, O.V. Papysheva, B.B. Orlov, I.V. Sorokina, and N.V. Yasnopolskaya

74
Periprocedural Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants
E.S. Kropacheva

82 Results
of Researches

Correction of Oxidative and Microcirculatory Disorders in Patients with Localized Scleroderma
M.M. Tlish, N.V. Sorokina, and A.V. Oblomiy

86
Benign, Borderline and Malignant Ovarian Tumors in Pregnant Women:  
Treatment Results and Childbirth Outcomes
A.A. Gerasimova, P.A. Klimenko, and L.A. Ashrafyan

98
Long-term Results of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Heart Failure
E.V. Reznik, S.Yu. Soltis, I.A. Khamnagadaev, and I.G. Nikitin

108
Angioprotective Effects of Allopurinol in Patients  
with Arterial Hypertension and Asymptomatic Hyperuricemia 
S.V. Nedogoda, T.N. Sanina, V.V. Tsoma, A.A. Ledyaeva,  
E.V. Chumachek, A.S. Salasyuk, and D.S. Vlasov

114 Treatment
Modes

Early Prescription of Combined Antidiabetic Therapy for Type 2 Diabetes: Advantages and Disadvantages
T.B. Morgunova and V.V. Fadeev

120 Medicine  
and Society

The Features of Coping Strategies among Students of Different Medical Faculties
M.G. Ivashkina, D.N. Chernov, N.P. Radchikova, V.V. Fursov, S.V. Esina,  
V.G. Utrobina, T.R. Sanoyan, A.E. Tarasova, and R.A. Subbotina

128
The Analysis of Legal Acts on Organization of Drug Provision  
for Certain Categories of Citizens Entitled to Social Support Measures
O.A. Nagibin, O.N. Selyavina, and L.E. Karausheva

137 Reviews
The Use of SGLT-2 Inhibitors in Patients with Heart Failure: a Review of Clinical Trials
D.V. Ryabova, A.D. Erlich, and O.A. Kislyak

147
Clinical and Pathogenetic Features of Cardiomyopathy and Heart Failure  
in Patients with Insulin Resistance, Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus
V.N. Shishkova and A.I. Martynov

Колонка редакции

Лечебное дело 2.2020

Лидия Ивановна Ильенко – декан Педиатрического факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет 
им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, заведующая кафедрой 
госпитальной педиатрии № 2 Педиатрического факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор, 
заслуженный врач Российской Федерации, член Экспертного совета по педиатрии МЗ РФ, член редакционного совета журнала “Лечебное дело”.
Обращение члена редакционного совета Л.И. Ильенко  
к читателям

В 2020 г. первый в нашей стране и мире 
Педиатрический факультет в РНИМУ 
им. Н.И. Пирогова встречает свой 90-летний юбилей.
На кафедрах Педиатрического факультета работают высококвалифицированные 
врачи, ведущие и всемирно известные ученые по всем направлениям теоретической 
и практической медицины. Все преподаватели являются педагогами, ведь передача 
знаний в педиатрии не только “технологический процесс”, но и ремесло, отношение 
к профессии и компетенции. На протяжении всей истории факультета здесь работали уникальные, харизматичные лидеры, 
основатели научных школ.
За 90 лет Педиатрический факультет возглавляли 18 деканов, среди них известный 
неонатолог профессор Г.А. Самсыгина, 
член-корреспондент РАМН, основатель 
детской гематологии Н.С. Кисляк, профессор, детский травматолог Е.П. Кузнечихин, 
академик РАН, организатор здравоохранения Н.В. Полунина.
В настоящее время на факультете работают 12 академиков и членов-корреспондентов РАН, среди них: В.Ф. Учайкин, автор учебников по детским инфекциям, ос
нователь научной школы, президент Ассоциации педиатров-инфекционистов РАН; 
Г.М.
Савельева, заведующая кафедрой 
акушерства и гинекологии, академик РАН; 
И.И. Затевахин, основатель школы сосудистых хирургов, заведующий кафедрой 
факультетской хирургии, академик РАН; 
Е.И. Сидоренко, ведущий детский офтальмолог, заведующий кафедрой офтальмологии, член-корреспондент РАН; А.Г. Чучалин, заведующий кафедрой госпитальной 
терапии, создатель терапевтической школы, академик РАН.
Этапы развития педиатрии насчитывают 
более двух тысячелетий. В истории педиатрии первый труд “О природе ребенка” был 
написан в IV веке до н.э. основоположником 
медицины Гиппократом. Особенностям ухода, развития и воспитания детей посвящены 
труды Галена, Цельса, Сорана в I–II веке. 
В XIX веке в России педиатрия была 
выделена как самостоятельная дисциплина. К основателям педиатрической школы 
относится С.Ф. Хотовицкий, который начал читать студентам лекционный курс по 
детским болезням, включив в него труды 
Гиппократа, Галена, Цельса, русский учебник “Педиятрика”. Но подход к терапии 
у взрослых и детей был единым, а ребенок 
рассматривался как уменьшенная копия 
Контактная информация: Ильенко Лидия Ивановна, dpfrsmu@yandex.ru

Обращение к читателям

5
Лечебное дело 2.2020

взрослого, что оказывало влияние на высокие показатели заболеваемости и детской 
смертности.
Чтобы изменить эту ситуацию, необходимо было на государственном уровне создать систему охраны материнства и детства, 
включающую подготовку квалифицированных медицинских кадров для обеспечения 
здоровья матери и ребенка, и организовать в 
медицинских вузах педиатрические факультеты. Студенты педиатрического факультета 
начиная с первых дней обучения ощущают 
себя детскими врачами, ведь ребенок не маленький взрослый, а развивающийся организм. Врач должен хорошо знать этапы закладки и развития органов и систем начиная 
с внутриутробного периода, в связи с чем 
при получении базового образования педиатрия изучается не как предмет, а как образ 
мысли, жизни и как политика. Необходимо 
не только лечить, но и вырастить здорового 
ребенка, поэтому обучение по педиатрическому профилю ведется с первого курса.
Первого октября 1930 г., согласно приказу 
Народного комиссариата здравоохранения, 
во 2-м Московском медицинском институте был открыт первый в стране и в мировой 
практике Факультет охраны материнства, 
младенчества и детства. Факультет включал 
отделение охраны материнства, младенчества и детства и охраны здоровья детей и 
подростков, которые были переименованы 
в отделение акушерства и гинекологии и педиатрическое отделение Факультета охраны 
материнства, младенчества и детства. 
Педиатрический 
факультет 
РНИМУ 
им. Н.И. Пирогова явился родоначальником аналогичных факультетов в РФ (в 
37 вузах), в странах СНГ, а также последипломного педиатрического образования во 
всех странах мира.
К 1960-м годам уровень младенческой 
смертности в России снизился в 10 раз. 
В 2020 г. тенденция снижения младенческой смертности сохраняется. Коэффициент младенческой смертности в пересчете 
на год снизился до 4,1 против 5,1‰ по данным за тот же период 2019 г. 
Первый выпуск педиатров 2-го ММИ 
состоялся в 1932 г. и включал 121 врача, 

к 1940 г. врачей-педиатров насчитывалось 19,4 тыс., акушеров-гинекологов – 
10,6 тыс. В 2020 г. Педиатрический факультет РНИМУ им. Н.И. Пирогова выпустил 
340 врачей.
Заложили основы физиологии, пропедевтики детских болезней известные педиатры XIX века: Н.И. Быстров, Н.А. Тольский, 
Н.П. Гундобин, Н.Ф. Филатов. Большой 
вклад в развитие отечественной и мировой 
педиатрии в XX веке внесли выдающиеся ученые: А.А. Кисель, В.И. Молчанов, 
Д.Д. Лебедев, Ю.Ф. Домбровская, Г.Н. Сперанский, Н.П. Гундобин, А.Н. Шкарин, 
М.С. Маслов, А.Ф. Тур. Яркими представителями 
современной 
педиатрической 
школы являются А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, В.А. Таболин, М.Я. Студеникин, 
Ю.Е. Вельтищев, Н.С. Кисляк, Н.И. Нисевич, Ю.Ф. Исаков, А.Ю. Разумовский, 
В.А. Михельсон, Л.Е. Цыпин, Л.О. Бадалян, А.С. Петрухин, Н.Н. Заваденко.
Клиническими 
базами 
института 
в 
1930 г. были: № 1 (Морозовская больница), 
ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и ГКБ № 1. 
В настоящее время клиническими базами 
являются более 50 университетских клиник, среди них детские городские клинические больницы, детские городские поликлиники, клинические подразделения университета, научно-практические центры, 
научные и лечебные учреждения федерального подчинения.
Многолетний опыт в подготовке врачей 
на Педиатрическом факультете позволил 
добиться улучшения основных показателей 
здоровья детского населения. Педиатрия 
как наука и искусство с позиции современного этапа развития здравоохранения 
добилась значительных успехов по охране 
материнства и детства, что доказывает целесообразность педиатрического образования и диктует необходимость дальнейшего 
развития педиатрии с позиции персонифицированного подхода и профилактики заболеваний. Именно в руках детских врачей 
находится будущее страны, а следовательно, Педиатрический факультет – факультет 
стратегического значения.

Лекции

Лечебное дело 2.2020

Коррекция инсулинорезистентности – эффективный 
путь управления сахарным диабетом 2-го типа  
и другими компонентами метаболического синдрома

✑ Т.Ю. Демидова, С.Г. Зенина

Кафедра эндокринологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный 
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

В настоящее время активно изучаются молекулярные аспекты формирования инсулинорезистентности, ее влияние на организм человека и роль в развитии сосудистых и метаболических 
нарушений. В практическом плане особенно интересны и важны способы коррекции инсулинорезистентности. На данный момент известно не так много методов воздействия: изменение образа жизни и три группы препаратов – бигуаниды, тиазолидиндионы и технологически обработанные антитела к С-концевому фрагменту b-субъединицы рецептора инсулина и 
эндотелиальной NO-синтазе. Ранняя терапия могла бы стать одним из эффективных методов 
первичной профилактики сахарного диабета 2-го типа и его осложнений. В данной статье 
рассмотрены современные практические подходы к коррекции инсулинорезистентности.

Ключевые слова: инсулинорезистентность, сахарный диабет, системное воспаление, ожирение, Cубетта.

Согласно 
данным 
Международной 
федерации диабета, по состоянию на 
2019 г. сахарным диабетом (СД) больны 
463 млн. взрослых людей. Прогнозируется, 
что к 2045 г. их число возрастет до 700 млн. 
Еще 374 млн. человек подвержены повышенному риску развития СД 2-го типа 
(СД2) – имеют нарушение толерантности 
к глюкозе. Доля людей с СД2 в большинстве стран увеличивается: число взрослых, 
живущих с данным заболеванием, за последние 20 лет выросло более чем в 3 раза. 
Исходя из этого СД является одной из самых быстрорастущих проблем здравоохранения XXI века. Это инвалидизирующее 
заболевание 
существенно 
увеличивает 
риск ранней смерти. По оценкам Международной федерации диабета, в 2019 г. в 
результате СД и его осложнений умерло 

около 4,2 млн. людей, что эквивалентно 
1 смерти каждые 8 с [1]. 
Увеличение распространенности СД во 
всем мире обусловлено сложным взаимодействием социально-экономических, демографических, экологических и генетических факторов. Урбанизация и пищевые 
привычки, способствующие росту ожирения (например, увеличение потребления 
высококалорийных и рафинированных пищевых продуктов, малоподвижный образ 
жизни), являются основными причинами, 
ведущими к увеличению распространенности СД2. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения и 
Американской диабетической ассоциации, 
СД2 характеризуется преобладанием инсулинорезистентности (ИР) с относительным 
дефицитом секреции инсулина или преобладанием дефицита секреции инсулина 
с различной степенью ИР. Таким образом, 
снижение чувствительности к инсулину и 
Контактная информация: Демидова Татьяна Юльевна, t.y.demidova@gmail.com

DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12206

Инсулинорезистентность

7
Лечебное дело 2.2020

недостаточность функции b-клеток поджелудочной железы присутствуют в каждом 
из вариантов, различаясь только степенью 
выраженности. Многими учеными признается важная роль ИР в развитии СД2. 
В этой статье мы более подробно поговорим об ИР и способах ее коррекции.

Инсулинорезистентность 
Инсулинорезистентность – это снижение реакции инсулинчувствительных клеток к эффектам инсулина при его достаточном количестве в крови, приводящее к 
хроническому повышению его секреции в 
организме. Различают: физиологическую 
ИР (вследствие повышения секреции соматотропного гормона в пубертатном периоде, при беременности, диете, богатой 
жирами, во время ночного сна); метаболическую ИР (СД2, ожирение, декомпенсация СД 1-го типа, избыточный прием алкоголя, инфекция, стресс); эндокринную 
ИР (тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром 
Кушинга, акромегалия, феохромоцитома); 
неэндокринную ИР (эссенциальная артериальная гипертония, цирроз печени, ревматоидный артрит, травма, ожоги, сепсис, 
хирургические вмешательства) [2]. Также 
выделяют генетические дефекты в сигнальных путях к инсулину (ИР типа A) и блоки
рование аутоантител к рецептору инсулина 
(ИР типа B).
По определению Американской диабетической ассоциации, ИР – это нарушение комплексного биологического 
ответа (метаболического и молекулярногенетического) на инсулин (эндогенный 
и экзогенный), нарушение метаболизма 
углеводов, жиров, белков, а также изменение в синтезе ДНК, регуляции транскрипции генов, процессов дифференцировки и 
роста клеток и тканей организма. Данные 
литературы свидетельствуют о том, что ИР 
предшествует СД2, фактически являясь 
предиктором этого заболевания. Инсулинорезистентность длительное время может 
сопровождаться абсолютно нормальной 
толерантностью к глюкозе при полном отсутствии клинической симптоматики [3]. 
Необходимо подчеркнуть также, что инсулинорезистентный вариант СД2 более 
тесно связан с повышением целого ряда 
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и патологических состояний, 
таких как артериальная гипертония, висцеральное ожирение, дислипидемия, гиперурикемия, хроническое воспалительное 
состояние слабой степени, эндотелиальная 
дисфункция, ускорение и усиление атерогенеза (рисунок).

Абдоминальное 
ожирение
Углеводный обмен: 
СД2
НТГ

↑ протромботического 
статуса 
Дислипидемия:
↑ ТГ 
↓ ЛПВП
↑ ЛПНП

Артериальная 
гипертония

Инсулинорезистентность

Атеросклероз/эндотелиальная дисфункция

Инсулинорезистентность как основа различных патологических состояний. ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, ТГ – триглицериды.

Лекции

Лечебное дело 2.2020

Известно, что основными органами-мишенями для действия инсулина являются 
печень, мышечная и жировая ткань. Инсулин проявляет свои физиологические эффекты, связываясь с рецептором инсулина 
INSR на плазматической мембране клетокмишеней. INSR – это гетеротетрамерная 
рецепторная тирозинкиназа, образованная 
из двух внеклеточных a-субъединиц, которые связывают инсулин, и двух мембранных 
b-субъединиц, каждая из которых содержит 
домен тирозинкиназы [4]. Связывание инсулина с его рецептором приводит к фосфорилированию тирозина IRS-1/IRS-2, 
активации фосфатидилинозитол-3-киназы 
и в итоге к увеличению транспорта глюкозы [5]. Поскольку передача сигналов инсулина играет ключевую роль в активации 
оксида азота, который является мощным 
сосудорасширяющим и антиатерогенным 
агентом, нарушение передачи сигналов инсулина не только ингибирует метаболизм 
глюкозы, но также способствует развитию 
артериальной гипертонии и атерогенезу.
При инсулинорезистентных состояниях, включая ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и раннее развитие 
СД2, b-клетка считывает тяжесть ИР и 
увеличивает секрецию инсулина в попытке компенсировать дефект. Инсулин, особенно избыточно секретируемый, является 
мощным фактором роста, который действует через MAP-киназный путь, катализирующий фосфорилирование факторов 
транскрипции, которые, в свою очередь, 
стимулируют рост, пролиферацию и дифференцировку гладкомышечных клеток 
сосудов, активируют воспалительные пути, 
усиливают ИР [6]. Для лиц с СД2 и ожирением характерны дефекты передачи сигналов инсулина как в скелетных мышцах, так 
и в клетках гладких мышц артериальных 
сосудов [7]. Неудивительно, что дисфункция эндотелия, которая отражает дефицит 
оксида азота, является характерной чертой 
инсулинорезистентных состояний, в том 
числе СД, предиабета и ожирения, и служит центральным механизмом связывания 

ИР и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний на клеточном уровне. 
Инсулинорезистентность также стимулирует выработку эндотелина-1, дополнительно способствуя усилению сосудосуживающего тонуса и атерогенезу [8]. Поэтому 
ИР следует рассматривать в совокупности с 
ожирением, нарушениями углеводного обмена, эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом, липодистрофией, почечной 
и сердечной недостаточностью, поскольку 
все эти процессы патогенетически связаны. Необходимо особо отметить взаимосвязь СД2 с ожирением. Известно, что риск 
заболеть СД2 увеличивается в 2 раза при 
наличии ожирения I степени, в 5 раз – при 
наличии ожирения II степени и более чем 
в 10 раз при наличии ожирения III степени 
[2]. Резистентность к инсулину становится 
более выраженной с увеличением возраста 
и массы тела. Увеличение жировой ткани 
вследствие малоподвижного образа жизни 
и избыточного питания приводит к местному воспалительному ответу в висцеральной 
жировой ткани, инфильтрации иммунных 
клеток, а также к местному и системному 
увеличению выработки провоспалительных цитокинов и адипокинов. Таким образом, ожирение, ИР и СД2 связаны с хроническим системным воспалением [9].
Напомним, что жировая ткань является 
важным, а у людей с ожирением – самым 
большим эндокринным органом. Нарушение передачи сигналов инсулина на уровне 
субстрата инсулинового рецептора-1 и субстрата инсулинового рецептора-2, а также 
передачи сигналов фактора некроза опухоли a (ФНО-a), Toll-подобного рецептора, 
ядерного фактора kB и ингибитора ядерного фактора kB, активация FoxO1 являются 
ключевыми элементами ИР, связанной с 
хроническим воспалением [10, 11]. Важными цитокинами в развитии ИР являются 
ФНО-a, ингибитор активатора плазминогена, ретинолсвязывающий белок 4, адипокины. 
Доказано, что адипонектин снижает 
уровень свободных жирных кислот (СЖК) 

Инсулинорезистентность

9
Лечебное дело 2.2020

в крови и ассоциируется с улучшением липидного профиля, гликемического контроля и уменьшением воспаления у пациентов 
с СД [12]. Уровни адипонектина снижаются 
при увеличении количества жировой ткани в брюшной полости и повышаются при 
снижении массы тела и физических нагрузках. Низкие уровни адипонектина связаны 
с гиперинсулинемией, высоким уровнем 
провоспалительных цитокинов, которые 
приводят к ожирению и сопутствующим 
заболеваниям у лиц с генетической предрасположенностью. Адипонектин и рецепторы адипонектина могут стать важной 
мишенью в лечении СД. Согласно предварительным данным, адипонектин имеет 
умеренную связь с сердечно-сосудистой 
заболеваемостью и смертностью. Высокие 
концентрации адипонектина связаны с 
благоприятным профилем сердечно-сосудистого риска [12]. 
Гормон лептин также вырабатывается 
адипоцитами и секретируется пропорционально массе адипоцитов. Он сигнализирует гипоталамусу о количестве накопленного жира. В исследованиях с участием 
людей и животных было выявлено, что 
дефицит лептина и резистентность к лептину связаны с ожирением и ИР [13]. В исследованиях на животных было показано, 
что увеличение высвобождения ФНО-a из 
жировой ткани может играть важную роль 
в нарушении действия инсулина. Введение 
антител к ФНО-a приводило к значительному улучшению утилизации глюкозы у 
мышей с ожирением, а мыши с ожирением, генетически лишенные ФНО-a, имели меньшую чувствительность к инсулину. Еще в одном исследовании снижение 
массы тела у животных с ожирением было 
связано с улучшением активности инсулина и снижением экспрессии гена ФНО-a 
[14]. Кроме того, активация Toll-подобного 
рецептора-4 с помощью СЖК увеличивает 
секрецию ФНО-a и интерлейкина-6 (ИЛ-6) 
[15]. Таким образом, возможно, существует 
несколько механизмов, посредством которых ожирение вызывает ИР. 

Молекулы хемокинов представляют собой семейство низкомолекулярных белков, 
которые являются мощными хемоаттрактантами лейкоцитов и могут модулировать 
образование активных форм кислорода и 
цитокинов. Хемокины СХС продуцируются различными типами клеток, включая эндотелиальные клетки, тромбоциты, 
нейтрофилы, Т-лимфоциты и моноциты. 
Молекулы хемокинов CXCL5 экспрессируются в увеличенном объеме в клетках 
белой жировой ткани. Когда они связываются с рецептором хемокинов CXCR2, это 
приводит к снижению стимулированного 
инсулином поглощения глюкозы в мышцах, что указывает на потенциальную роль 
CXCL5 в развитии ИР. В подтверждение 
этой гипотезы приводятся наблюдения о 
том, что уровни CXCL5 в сыворотке выше 
у лиц с ожирением по сравнению с людьми с нормальной массой тела и у лиц с ИР 
по сравнению с людьми без нее [16]. Также концентрации CXCL5 уменьшаются 
при снижении массы тела. Таким образом, 
CXCL5 может быть еще одним звеном между ожирением, воспалением и ИР.
Ингибитор активатора плазминогена 
также является белком, секретируемым 
адипоцитами. Кроме того, он вырабатывается эндотелиальными клетками, мононуклеарными клетками, гепатоцитами и 
фибробластами и связан с повышенным 
риском сердечно-сосудистых заболеваний. 
Пятилетнее проспективное исследование с 
участием 2356 человек в возрасте от 70 до 
79 лет выявило 143 новых случая СД, причем повышенные уровни ингибитора активатора плазминогена были независимым 
предиктором его развития (отношение 
шансов 1,35; 95% доверительный интервал 
1,01–1,81) [17].
Ретинолсвязывающий белок-4 (РСБ-4) – 
белок, секретируемый адипоцитами, он 
тоже коррелирует со степенью ИР у лиц с 
ожирением, нарушенной толерантностью 
к глюкозе и СД2. Физические тренировки 
способствовали снижению уровня РСБ-4 
у пациентов, у них уменьшалась ИР. У мы

Лекции

Лечебное дело 2.2020

шей, лишенных адипоцитарного транспортера глюкозы 4, отмечались повышенные уровни РСБ-4. Было показано, что он 
вызывает ИР в мышцах и печени мыши. 
Обратная связь между адипоцитарным 
транспортером глюкозы 4 в адипоцитах и 
сывороточным РСБ-4 также была продемонстрирована в исследовании с участием 
людей [18]. 
Хотя концепция ИР, связанная с воспалением, убедительна, нейтрализация единичных цитокинов, например ФНО-a, не 
влияла на ИР у пациентов с ожирением или 
СД2 [19]. Это может объясняться множественными цитокиновыми путями, в связи 
с чем нейтрализация только одного цитокина неэффективна, поскольку многие цитокины действуют параллельно.

Теории развития 
инсулинорезистентности
Помимо теории ИР, связанной с хроническим воспалением на уровне адипоцитов, а также миоцитов и гепатоцитов, рассматриваются и другие. Первая жизнеспособная теория ИР – “гипотеза бережливого 
генотипа” – была представлена P.J. Randle 
et al. более полувека назад. Они предположили, что ИР в мышечной и жировой ткани 
основывается на цикле глюкоза–жирные 
кислоты [20]. Теория предполагала, что ИР 
является следствием повышенного присутствия циркулирующих жирных кислот и 
кетоновых тел, что приводит к дефектам в 
использовании глюкозы и постоянно возрастающей ИР. Биохимические принципы 
этой модели актуальны и сегодня.
В прошлом столетии также появились гормональная теория ИР, связанная 
с ролью глюкогенных гормонов, которая 
особенно четко подтверждается при заболеваниях, характеризующихся их гиперсекрецией (синдром Кушинга, акромегалия, 
феохромоцитома, глюкагонома, тиреотоксикоз), и теория ИР, обусловленной активацией стресс-систем. Физиологические 
и патологические состояния, такие как 
психологический стресс, психические за
болевания, голодание и др., сопровождающиеся повышением секреции гормонов 
стресса, характеризуются ИР [21]. 
Некоторые авторы также указывали на 
центральную роль мозга, поскольку он 
определяет потребление питательных веществ и поведение при поиске пищи. Избыточное потребление энергии само по 
себе было бы важным фактором ожирения 
и, следовательно, возможной причиной последующего развития ИР. Позже было продемонстрировано, что у людей это играет 
роль в наследственном тяжелом ожирении 
с врожденной недостаточностью лептина 
или мутацией в рецепторе меланокортина типа 4 [21]. Система гипоталамической 
регуляции сытости очень тонкая, на нее 
влияют различные факторы внутри мозга 
и с периферии [22]. Существуют тесные отношения с психологическими компонентами, включающими нарушения настроения, 
измененное восприятие вознаграждения и 
мотивацию. 
Гипотеза “бережливого фенотипа” появилась в 90-х годах XX века [21]. Эта модель 
основана на наблюдениях, согласно которым у детей с малой массой тела (менее 
2500 г) при рождении чаще развивается ИР 
и ожирение по сравнению с детьми с нормальной массой тела. Согласно этой теории, внутриутробное недоедание и другие 
ограничения плода вызывают дефицит инсулина и послеродовое состояние ИР, что 
приводит к быстрому послеродовому увеличению жировой ткани, которое остается 
стабильным на протяжении всей жизни. 
Теория предполагает, что факторы окружающей среды являются доминирующей 
причиной ожирения, а эпигенетическое 
внутриматочное программирование играет 
решающую роль.
Современные теории развития ИР связаны с хроническим воспалением, подробно описанным выше, повышенной выработкой цитокинов, особенностями микробиоты кишечника. Цитокин-центрическая 
теория ИР дополнена новым аспектом – 
стрессом эндоплазматического ретикулу

Инсулинорезистентность

11
Лечебное дело 2.2020

ма, активацией jun-N-концевой киназы и 
ингибированием инсулинового рецептора-1 и адренокортикотропного рецептора 
инсулина и, следовательно, развитием ИР 
в печени и жировой ткани. В этой модели 
СЖК могут активировать Toll-подобные 
рецепторы, а СЖК и глюкоза, подвергающиеся окислению в митохондриях, стимулируют выработку свободных радикалов, 
которые ингибируют передачу сигналов 
инсулина. Теория основана на перегрузке 
питательными веществами и последующем увеличении роли иммунной системы, 
усилении воспаления, преимущественно в 
жировой ткани, ее инфильтрацией лейкоцитами и макрофагами [21].
Микробиотическая теория ИР основана 
на первичной модификации микробиоты 
кишечника, что само по себе может быть 
источником сначала локального, а потом 
системного воспаления, способствующего 
ИР. Микробиота кишечника влияет на метаболизм человека и ожирение несколькими путями, включая нарушение целостности кишечного барьера, выработку метаболитов, влияющих на чувство насыщения и 
ИР, эпигенетические факторы, метаболизм 
желчных кислот. Хотя изучение микробиома кишечника и его роли в ожирении 
и ИР находится на ранней стадии, у него 
есть многообещающее будущее, поскольку 
оно открывает нам новые терапевтические 
цели, согласно которым можно восстановить микробиом кишечника до здорового 
состояния и помочь в профилактике и лечении ожирения и ИР.
Современная теория, которая появилась 
около 10 лет назад, – это теория “плохих” 
и “хороших” калорий. Она объясняет, что 
наша нынешняя пища заметно отличается 
от пищи палеолита. В частности, слишком 
часто потребляются высококалорийные 
быстроусвояемые углеводы, что вызывает неадекватную гиперинсулинемию [23]. 
Долгосрочная гиперинсулинемия – это 
платформа для ожирения. Различия между 
палеолитической и современной пищей 
могут быть важными факторами, лежащи
ми в основе этиологии общих западных 
болезней. Обычно проблема заключается 
в типе потребляемых жиров и относительном количестве углеводов и жиров по сравнению с белками.

Способы коррекции 
инсулинорезистентности
Определенно, ИР является важным звеном в патогенезе СД2. Терапевтические 
стратегии, направленные на раннюю коррекцию ИР, позволяют эффективно лечить 
пациентов и отсрочить прогрессирование 
метаболических нарушений. В иностранных и российских рекомендациях по лечению СД первым этапом указывается изменение образа жизни. Изменение образа 
жизни связано с увеличением физической 
активности и изменением пищевого поведения. Но сложность оценки эффективности немедикаментозных вмешательств заключается в том, что в клинических исследованиях представлено большое разнообразие типов вмешательств (как диетических, 
так и физических упражнений), различаются длительность их применения, сроки 
наблюдения за пациентами, оцениваемые 
результаты и методы их представления.

Питание
Авторы последних исследований подчеркивают важность сокращения потребления легкоусвояемых сахаров, особенно 
из сладких напитков, сладостей и фруктовых соков. Многие исследования показали 
положительный эффект от потребления 
углеводов с низким гликемическим индексом, которые богаты клетчаткой. Диета 
пациентов с ИР должна быть богата цельнозерновыми продуктами, некрахмалистыми овощами и сырыми фруктами. Был 
подтвержден положительный эффект от 
диеты DASH (Dietary Approaches to Stop 
Hypertension – диетологический подход 
к лечению артериальной гипертонии) и 
средиземноморской диеты. Положительная корреляция между низкоуглеводной 
и очень низкоуглеводной диетой требует 

Лекции

Лечебное дело 2.2020

подтверждения в долгосрочных исследованиях с участием пациентов с ИР. Исследования показывают преимущества увеличения потребления калорий в течение первой половины дня по сравнению со второй 
половиной дня, особенно после завтрака с 
высоким энергетическим и низким гликемическим индексом. Кроме того, многие 
исследователи указывают, что медленное и 
осознанное питание является важным компонентом диеты для людей с ИР [24].

Физическая активность
Скелетные мышцы составляют около 
40% массы тела, являются самым большим 
органом у людей, не страдающих ожирением, и основным участком поглощения глюкозы. В настоящее время скелетные мышцы признаны эндокринным органом, а белки, экспрессируемые и высвобождаемые 
скелетными мышцами, получили название 
миокинов. В многочисленных исследованиях были идентифицированы сотни миокинов: BDNF (нейротрофический фактор 
головного мозга), CX3CL1 (фракталкин), 
FGF21 (фактор роста фибробластов-21), 
ИЛ-8, ИЛ-6 и др. [25]. Предполагается, 
что сократительная активность скелетных 
мышц влияет на их секреторную функцию, 
что связывает физическую активность с 
оздоровительными эффектами упражнений. Миокины являются частью сложной 
коммуникационной сети в организме и 
играют ключевую роль в перекрестных связях между скелетными мышцами и другими 
органами, такими как жировая ткань, печень и поджелудочная железа. Поэтому их 
аутокринные, паракринные и эндокринные 
эффекты в отношении регуляции метаболизма являются важным направлением исследований, поскольку они могут помочь 
преодолеть нарушения, связанные с ИР.
Действительно, 
малоподвижный 
образ жизни в сочетании с ожирением часто 
связан с системным воспалением и повышенным риском ИР и СД2, а активный 
образ жизни с регулярной физической активностью снижает эти риски. Резкое по
вышение уровня ИЛ-6, вызванное физической нагрузкой, приводит к усиленному 
высвобождению 
противовоспалительных 
цитокинов, таких как ИЛ-10, ИЛ-1RA и 
растворимый рецептор ФНО, что сни-
жает системное воспаление [26]. К тому 
же физическая активность способствует 
уменьшению висцеральной жировой ткани, экспрессии Toll-подобных рецепторов 
в иммунных клетках и скелетных мышцах, 
а также увеличению выброса адреналина 
и кортизола, которые, как известно, обладают мощным противовоспалительным 
действием. В целом эти явления приводят к 
снижению выработки провоспалительных 
цитокинов, что способствует уменьшению 
системного воспаления и снижению риска 
развития ИР и СД2.
Несмотря на значимость изменения образа жизни в коррекции ИР и ее осложнений, результаты международных клинических исследований демонстрируют крайне 
низкую приверженность пациентов с СД2 к 
нему. По результатам поперечного исследования с участием 119 пациентов с верифицированным диагнозом СД2, целью которого было получение данных о приверженности пациентов к изменению образа жизни 
и выявление факторов, влияющих на нее, 
было показано, что только 7,56% пациентов добросовестно следовали рекомендациям. В качестве ограничивающих факторов 
21,01% пациентов называли отсутствие финансовой возможности перейти на здоровое 
питание, 15,13% отмечали регулярное посещение мероприятий с застольем, 12,61% – 
невозможность устоять перед вкусной едой. 
Наличие болезни (26,89%) и недостаток 
времени (18,49%) были в числе наиболее 
часто называемых причин, не позволяющих 
пациентам заниматься спортом [27].

Метформин
Существующий современный алгоритм 
лечения СД2 предусматривает начало терапии с изменения образа жизни (диета и 
физические нагрузки) в сочетании с препаратом первой линии метформином. Мет