Лечебное дело, 2020, № 1
периодическое учебное издание РНИМУ
Бесплатно
Основная коллекция
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Лечебное дело
Год издания: 2020
Кол-во страниц: 100
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера” Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г. Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова). Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Отв. редактор Г.В. Ходасевич. Корректор Л.С. Бражникова. Обработка рисунков Я.И. Терешин. Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3. Тираж 5000 экз. Свободная цена © 2020 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера” * Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов редакционной коллегии и редакционного совета вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru). 1.2020 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832 Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Периодическое учебное издание РНИМУ Лечебное дело Журнал ✑ ✑ Главный редактор О.А. Кисляк ✑ ✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова ✑ ✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра ✑ ✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова ✑ ✑ Научный редактор А.А. Белевская ✑ ✑ Редакционная коллегия* ✑ ✑ Редакционный совет* А.П. Баранов А.С. Белевский Б.М. Блохин А.Б. Гехт Ю.Э. Доброхотова Г.С. Ковтюх Н.Л. Кунельская И.Г. Никитин А.Г. Пашинян Н.Г. Потешкина А.А. Упницкий Н.А. Шостак А.А. Щеголев А.Ю. Абрамов Б.Я. Барт Б.В. Болдин Г.Н. Голухов Е.И. Гусев А.С. Дворников С.К. Зырянов А.Ю. Ивойлов Л.И. Ильенко Д.Е. Каратеев Ж.Д. Кобалава А.И. Крюков А.В. Лебедева О.В. Макаров Д.Б. Никитюк О.Д. Остроумова Н.В. Полунина Г.В. Порядин А.Г. Румянцев А.В. Струтынский С.Н. Терещенко О.Н. Ткачева В.В. Цурко А.Г. Чучалин С.Г. Шаповальянц Н.М. Шарова М.А. Школьникова Е.И. Шмелев
92 118 104 86 131 92 118 104 86 Содержание* 4 Колонка редакции Обращение члена редакционной коллегии Н.Г. Потешкиной к читателям и авторам 6 Лекции Классификация лепры: исторические аспекты, современный подход Е.Ю. Янчевская, В.В. Дуйко, О.А. Меснянкина 12 Врачу первичного звена Оптимизация медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией В.С. Полунин, Ю.В. Давыдов 18 Рекомендации по ведению больных Изменение микробиоты кишечника и риск прогрессирования саркопении А.В. Николайчук, А.В. Соколова, Д.О. Драгунов, М.А. Тихомирова, И.А. Дуванов 24 Фенофибрат при лечении больных с гипертриглицеридемиями и атеросклерозом: новые данные А.В. Сусеков 38 Результаты исследований Распространенность факторов риска у больных с острым коронарным синдромом старше 80 лет Т.Л. Дашибалова, Р.В. Тугутов 44 Оценка повреждения ДНК в лимфоцитах у коморбидных пациентов с ишемической болезнью сердца Ю.А. Котова, А.Н. Пашков, А.А. Зуйкова, А.Р. Маргарян 49 Взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска и нарушений сердечного ритма с психофизиологическими характеристиками у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией К.В. Метсо, В.С. Никифоров 55 Изучение эффективности препарата Церетон в комплексной нейрореабилитационной терапии В.Н. Шишкова, Н.Г. Малюкова, Р.Б. Токарева 64 Эффективность креатинфосфата в составе комплексной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST В.П. Михин, Т.А. Николенко, Н.И. Громнацкий 71 Медицина и общество Организационно-правовые аспекты привлечения врача к участию в производстве по уголовным и гражданским делам в качестве специалиста И.В. Буромский, Е.С. Сидоренко, Ю.В. Ермакова 75 Обзоры Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса у лиц пожилого и старческого возраста Е.С. Тарас, А.Н. Атаканова, А.Д. Эрлих, О.А. Кисляк 82 Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство при новой коронавирусной инфекции Н.В. Пизова, А.В. Пизов 89 Случай из практики Лапароскопическая атипичная резекция печени по поводу большой гемангиомы Б.В. Болдин, С.А. Пономарь 92 Педжетоидный ретикулез: редкий случай из практики М.М. Тлиш, Н.Л. Сычева, П.С. Осмоловская 97 Тиреотоксикоз после родов: трудности дифференциальной диагностики А.В. Васильева, Т.Б. Моргунова, Ю.П. Сыч, А.С. Погорелова, В.В. Фадеев * Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).
92 118 104 86 131 92 118 104 86 Contents 4 Editorial Column Appeal of a Member of the Editorial Board N.G. Poteshkina to the Readers and Authors 6 Lectures Leprosy Classification: Historical Aspects, Modern Approach E.Yu. Yanchevskaya, V.V. Duiko, and O.A. Mesnyankina 12 For Primary Health Care Physicians Optimization of Medical Care for Patients with Drug-induced Toxicoderma V.S. Polunin and Yu.V. Davydov 18 Recommendation for Patient’s Management Changes in Intestinal Microbiota and the Risk of Sarcopenia Progression A.V. Nikolaichuk, A.V. Sokolova, D.O. Dragunov, M.A. Tichomirova, and I.A. Duvanov 24 Fenofibrate for the Treatment of Patients with Hypertriglyceridemia and Atherosclerosis: New Data A.V. Susekov 38 Results of Researches The Prevalence of Risk Factors in Patients Older 80 Years with Acute Coronary Syndrome T.L. Dashibalova and R.V. Tugutov 44 The Assessment of DNA Damage of Lymphocytes in Comorbid Patients with Coronary Heart Disease Yu.A. Kotova, A.N. Pashkov, A.A. Zuikova, and A.R. Margaryan 49 The Relationship of Cardiovascular Risk Factors and Cardiac Arrhythmias with Psychophysiological Characteristics of Railway Workerswith Arterial Hypertension K.V. Metso and V.S. Nikiforov 55 The Study of Cereton Efficacy in Complex Neurorehabilitation Therapy V.N. Shishkova, N.G. Malyukova, and R.B. Tokareva 64 The Efficacy of Creatine Phosphate as Part of Complex Therapy in Patients with Chronic Heart Failure and History of ST-elevation Myocardial Infarction V.P. Mikhin, T.A. Nikolenko, and N.I. Gromnatskiy 71 Medicine and Society Organizational and Legal Aspects of Attracting a Doctor to Participate in Criminal and Civil Cases as a Specialist I.V. Buromskiy, E.S. Sidorenko, and Yu.V. Ermakova 75 Reviews Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Elderly and Senile Patients E.S. Taras, A.N. Atakanova, A.D. Erlikh, and O.A. Kislyak 82 Depression and Post-traumatic Stress Disorder in Patients with COVID-19 N.V. Pizova and A.V. Pizov 89 Clinical Case Laparoscopic Atypical Liver Resection in Patient with Large Hemangioma B.V. Boldin and S.A. Ponomar 92 Pagetoid Reticulosis: a Rare Case from Practice M.M. Tlish, N.L. Sycheva, and P.S. Osmolovskaya 97 Postpartum Thyrotoxicosis: Difficulties in Differential Diagnosis A.V. Vasilieva, T.B. Morgunova, Yu.P. Sych, A.S. Pogorelova, and V.V. Fadeev
Колонка редакции Лечебное дело 1.2020 Наталия Георгиевна Потешкина – заведующая кафедрой общей терапии ФДПО ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, руководитель университетской клиники ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” ДЗМ, доктор медицинских наук, профессор, член редакционной коллегии журнала “Лечебное дело” Обращение члена редакционной коллегии Н.Г. Потешкиной к читателям и авторам Уважаемые читатели и авторы журнала “Лечебное дело”! Новая коронавирусная инфекция (COVID19) возникла как пандемия и привела к кризису общественного здравоохранения глобальных масштабов. Статистика на сегодняшний день ошеломляет. К сожалению, рейтинг распространения коронавируса включает уже 183 страны. Наиболее распространенным клиническим проявлением COVID19 служит двусторонняя пневмония, у 3–4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресссиндрома. По некоторым прогнозам, смертность от COVID19 может составить миллионы людей. Пандемия COVID19 так изменила мир, что многие многопрофильные стационары были экстренно перепрофилированы в инфекционные больницы. Врачи разных специальностей объединились в изучении ключевых вопросов, связанных с новой инфекцией. ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” ДЗМ во главе с докт. мед. наук Марьяной Анатольевной Лысенко одной из первых среди многопрофильных стационаров Москвы была перепрофилирована на работу с пациентами с подозрением на новую коронавирусную инфекцию или с подтвержденной COVID19. В составе мультидисциплинарной медицинской команды были объединены специалисты различных профилей. С марта 2020 г. клиника включилась в международные клинические исследования по протоколам тестирования лекарственных средств, которые предположительно могут помочь в лечении COVID19. У нас появился свой опыт, было чем поделиться с коллегами, и уже с апреля главный внештатный специалист аллергологиммунолог ДЗМ канд. мед. наук Дарья Сергеевна Фомина инициировала серию видеосеминаров для врачей со всей России при участии коллег из Первой градской больницы. В таких чрезвычайных условиях во многих лечебных и научных центрах всего мира помимо разработки диагностических наборов реагентов для выявления РНК SARSCoV2, диагностических наборов реагентов для выявления иммуноглобуКонтактная информация: Потешкина Наталия Георгиевна, natpa@yandex.ru
Обращение к читателям и авторам 5 Лечебное дело 1.2020 линов к SARSCoV2 и разработки вакцин велся поиск методов лекарственной терапии, которая способна эффективно подавлять проявления активного воспалительного процесса при COVID19. Не увлекаясь аспектами только специфического противовирусного воздействия, врачиисследователи продумывали и инициировали схемы антибактериальной терапии как составляющей профилактики и лечения бактериальных осложнений в ходе инфекционного процесса. Если на первых этапах клиницисты нашей страны внимательно следили за развитием ситуации и использовали результаты мировых научных исследований, то в дальнейшем накопился свой опыт, который реализовался уже в 7й версии временных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID19)”, утвержденных МЗ РФ 03.06.2020 г. Используемые рекомендации базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID19, опубликованных специалистами Всемирной организации здравоохранения, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативноправовых документах МЗ РФ и Роспотребнадзора. В реальной клинической практике работает команда. За каждым выздоровевшим пациентом стоит труд тех, кто, рискуя собственным здоровьем, входил в “красную зону”, тех, кто в буквальном смысле слова проливал литры пота, работал на бессонных круглосуточных дежурствах, тех, кто, не имея отношения к профессии врача, по зову души был готов прийти на помощь, участвуя в волонтерском движении, отводя беду от обеспечивавших надежный тыл. Несмотря на то что завершается период, который был объявлен в России нерабочим, непримиримая борьба с коронавирусной инфекцией продолжается. Нам много предстоит еще сделать. Надеемся, что на страницах нашего журнала будут опубликованы результаты собственных наблюдений, уникальные случаи из практики, мнения о проблеме, которые будут полезны врачам разных специальностей, практикующим мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению своих пациентов.
Лекции Лечебное дело 1.2020 Классификация лепры: исторические аспекты, современный подход ✑ Е.Ю. Янчевская1, В.В. Дуйко2, О.А. Меснянкина1 1 Кафедра дерматовенерологии ФГБОУ ВО “Астраханский государственный медицинский университет” МЗ РФ 2 ФГБУ “Научно-исследовательский институт по изучению лепры” МЗ РФ, Астрахань Анализ разработанных в разные годы классификаций лепры отражает совершенствование представлений о патогенезе и морфологии лепрозного процесса. Наличие научно обоснованной классификации представляет огромную практическую значимость для оценки тяжести процесса, определения подходов к лечению, изучения вопросов эпидемиологии, правильного учета и мониторинга заболеваемости, взаимопонимания врачей-лепрологов и дерматовенерологов. Ключевые слова: лепра, классификация, микобактериоз. Вопрос классификации лепры долгое время был предметом многочисленных дискуссий. В разные эпохи авторы подходили к решению этого вопроса с различных позиций: морфологической, клинической, микробиологической, эпидемиологической и др. Лишь около 100 лет назад, во второй четверти XX века, стали предприниматься попытки создать классификацию лепры на комплексной основе. К концу первой четверти XX столетия знания в области изучения лепры достигли такой степени, что на конференции в Бангкоке был поставлен вопрос о единой номенклатуре, унификации некоторых понятий, а на международной конференции в Маниле в 1931 г. обсуждался вопрос о создании единой международной классификации лепры [1–4]. Основой Манильской классификации является положение о том, что лепра представляет собой общее заболевание. Однако клинические проявления, течение болезни, характер поражений оправдывали, по мнению участников конференции, необходимость установления 2 главных ти пов заболевания – “кожного” и “нервного”. Кроме того, было принято разделение на подтипы, указывающие степень поражения. В окончательной редакции эта классификация имела следующий вид. 1. Нервный тип (N) – все случаи, имею щие признаки существующего или предшествующего поражения нервов, т.е. нарушения чувствительности, трофические расстройства, параличи, атрофии, контрактуры, язвы. При этом они не сопровождаются поражением кожных покровов. Цифрами от 1 до 3 (N1, N2, N3) обозначали степень тяжести поражения, от легкой до значительно выраженной. 2. Кожный тип (С) – все случаи с лепрозными изменениями на коже, при этом клинические симптомы поражения нервов могут как присутствовать, так и отсутствовать. Так же как и при нервном типе, цифрами от 1 до 3 (С1, С2, С3) обозначали степень тяжести поражения, от легкой до значительно выраженной. Поскольку при всех кожных типах поражение периферических нервов может быть выражено в той или иной степени, использовали обозначения с указанием степени Контактная информация: Меснянкина Ольга Александровна, olga_mesnyankina@mail.ru DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12186
Классификация лепры 7 Лечебное дело 1.2020 поражения, например С2N1, а “нервные” случаи, бывшие ранее “кожными”, но в которых исчезли активные лепрозные поражения, обозначали как “вторичные нервные” (NII). Кроме того, каждый случай в зависимости от наличия или отсутствия на коже и слизистых Mycobacterium leprae обозначался как “открытый” (+) или “закрытый” (–) [4, 5]. Будучи в свое время лучшей, эта классификация всё же не была лишена крупных недостатков. Основной пробел в Манильской классификации – это отсутствие каких-либо данных о туберкулоидной лепре, которая к тому времени была достаточно хорошо известна. Кроме того, многие ученые возражали против терминов “нервный” и “кожный” типы в связи с тем, что это могло вызвать неправильное представление о том, что поражения кожи не встречаются при нервном типе и наоборот [4]. На IV Международном конгрессе по лепре, прошедшем в Каире в 1938 г., система классификации, принятая в Маниле в 1931 г., была несколько изменена [6]. Так, к нервному типу (N) стали относить все случаи так называемой “доброкачественной” лепры с расстройствами полиневритического характера (изменения периферической чувствительности, трофические расстройства, атрофии, параличи и их последствия), или с пятнами нелепроматозного типа (леприды, сопровождающиеся обычно расстройствами чувствительности), или то и другое вместе. Эти случаи свидетельствуют об относительной резистентности к инфекции и характеризуются сравнительно хорошим прогнозом в отношении продолжительности жизни. При использовании стандартных методов исследования кожные поражения обычно бактериоскопически отрицательные, при гистологическом исследовании многие из этих поражений оказываются по своей структуре туберкулоидными. Деление нервного типа на подтипы N1–N3 в зависимости от тяжести поражения сохранилось. Лепроматозный тип (L) включает все случаи злокачественной формы лепры с неблагоприятным прогнозом, обычно отрицательно реагирующие на лепромин, с лепроматозным поражением кожи и других органов, особенно нервных стволов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются многочисленные бациллы. Расстройства полиневритического характера могут присутствовать или отсутствовать, на ранних стадиях их обычно нет. Степень тяжести поражения нашла отражение в делении лепроматозного типа на подтипы (L1–L3). Учитывая, что при лепроматозном типе рано или поздно возникают полиневритические расстройства различной степени выраженности, такие “смешанные” случаи сокращенно обозначали LN. Для определения степени тяжести заболевания после соответствующей буквы ставилась цифра, например L2N1. Для указания бактериоскопического состояния к условному обозначению добавлялся знак “+” или “–” [4, 6, 7]. Несмотря на ряд преимуществ (выделение лепроматозного типа), эта классификация имела и недостатки: лепроматозный тип устанавливался на основании клиникогистологического критерия, в то время как в основе определения нервного типа лежал анатомо-топографический критерий. В нервном типе были объединены разные по своей природе поражения с различной гистологической структурой, клинической картиной и прогнозом, а следовательно, далеко не одинаковые с точки зрения эпидемиологии, профилактики и терапии [8]. Следует отметить также, что предлагаемые Манильской и Каирской классификациями степени тяжести процесса, выражаемые в цифрах, вследствие разной квалификации врачей, разных концепций, которых они придерживались, и различных технических возможностей нередко приводили к разной оценке одного и того же клинического случая [4]. В целях уточнения характеристики лепроматозных форм лепры в 1939 г. на рас
Лекции Лечебное дело 1.2020 ширенном заседании сектора борьбы с проказой Центрального института малярии и тропических заболеваний было предложено к общепринятой в то время Каирской классификации сделать следующие добавления динамического характера: “stabilis relativa” – период относительной устойчивости, когда склонность к лепрозным обострениям почти прошла и при длительном наблюдении процесс не прогрессирует, микобактерии в слизистой носа и кожных элементах не обнаруживаются; “remissiva” – период, когда при клиническом наблюдении не выявляется прогрессирования лепроматозных элементов, микобактерии обнаруживаются в слизи носа и в кожных элементах; “progressiva” – период, когда лепроматозные элементы имеют тенденцию к прогрессированию, в слизистой носа и кожных элементах обнаруживается большое количество микобактерий, что является прогностически неблагоприятным признаком. Эти дополнения были приняты и рекомендованы для всех лепрозориев СССР [1, 2]. Основные принципиальные положения новой классификации были разработаны в 1938–1939 годах и приняты бразильскими лепрологами в 1939 г., а южноамериканскими – в 1946 г., получив в 1947 г. официальное название “Панамериканская система классификации” [9]. Наиболее значимым ее положением является заключение о том, что нервный и кожный типы нельзя рассматривать как основные формы, так как они отражают один и тот же процесс – туберкулоидный, лепрозный или нехарактерный. В южноамериканской системе классификации преобладает гистопатологический принцип разделения основных форм болезни, каждому из которых соответствует особая клиническая картина, особое иммунобиологическое состояние и различные данные бактериоскопии. Такими формами являются лепроматозная, туберкулоидная (вместо нервного типа) и с нехарактерной гистологической структурой. Первые две – диаметрально противоположные: каждая имеет свою клиническую картину, достаточно четко определенную для постановки диагноза, лишь в редких случаях может потребоваться биопсия. Таким образом, южноамериканская классификация различает следующие типы и подтипы. 1. Лепроматозный тип (L) – с лепроматозной структурой высыпаний. 2. Нехарактерный тип (I) – с нехарактерной структурой хронического воспаления. 3. Туберкулоидный тип (Т) – с туберкулоидной структурой различных видов. Предлагаемыми подтипами являлись кожный, нервный и кожно-нервный [9]. Однако на V Международном конгрессе по лепре, состоявшемся в Гаване в 1948 г., Панамериканская классификация была подвергнута критике, и в результате глубокого и всестороннего обсуждения доклада специальной комиссии по классификации и номенклатуре была принята новая система, согласно которой выделялись следующие типы лепры: лепроматозный (L) – злокачественный, или тяжелый; туберкулоидный (Т) – легкий, или доброкачественный; неопределенный (I) – недифференцированный [10]. Таким образом, эта классификация представляет собой вариант первоначальной Панамериканской классификации, в которой термин “нехарактерный” был заменен на “неопределенный” [11]. Отличительными особенностями лепроматозного типа являлись минимальная сопротивляемость макроорганизма к наличию, размножению и распространению микобактерий с тенденцией к образованию скоплений; характерные клинические проявления на коже, слизистых оболочках и в периферических нервах вместе с поражениями других органов; постоянно отрицательная реакция на лепромин; гранулематозное строение пораженных участков; тенденция к прогрессирующему развитию, контагиозность. Для туберкулоидного типа лепры характерным считалось наличие высокой сопротивляемости макроорганизма к ми
Классификация лепры 9 Лечебное дело 1.2020 кобактериям, определенных клинических проявлений с тенденцией к ограниченному распространению, интенсивность этих проявлений зависит от реактивности тканей; положительная реакция на лепромин; стабильность и определенная тенденция к самопроизвольному обратному развитию при отсутствии повторных реакций. Такие случаи, как правило, бактериоскопически негативные и не заразные. Неопределенный тип отличается различной сопротивляемостью с тенденцией к резистентности; клинические проявления, главным образом, в коже и нервах; поражения кожи преимущественно в виде гипохромических, эритематозно-гиперхромических или эритематозных пятен, как правило бактериоскопически негативных или с небольшим количеством микобактерий; лепроминовая проба обычно отрицательная или слабоположительная; поражения с точки зрения гистологии простого воспалительного типа. Эти случаи обычно не заразны. В 1951 г. в Буэнос-Айресе состоялась III конференция американских лепрологов, которые, обсудив вопрос о классификации, пришли к заключению о целесообразности выделения 4 главных разделов, включающих все случаи лепры, а именно 2 типов – лепроматозного и туберкулоидного – с подтипами и 2 групп – неопределенной и пограничной – с подгруппами [4]. Это деление легло в основу международной классификации, принятой на VI Международном конгрессе по лепре, состоявшемся в 1953 г. в Мадриде [12]. Лепрологами было решено различать 2 типа лепры – лепроматозный и туберкулоидный, сохраняя, таким образом, понятие полярности. Кроме того, различают 2 группы – неопределенную и пограничную (диморфную). При этом характеристика лепроматозного и туберкулоидного типов полностью соответствует Гаванской классификации. В отношении неопределенной группы указано, что поражения могут оставаться без изменений длительное время, хотя чаще транс формируются либо в лепроматозный, либо в туберкулоидный тип. В пограничную (диморфную) В-группу выделены случаи лепры, почти всегда резко положительные бактериоскопически, обычно отрицательно реагирующие на лепромин. Такие случаи могут развиваться из туберкулоидного типа в результате повторных реакций, и иногда они переходят в лепроматозный тип. Согласно Мадридской классификации, все случаи лепры могут проходить через фазы реактивации или реакции [13]. В реактивной лепроматозной лепре различают лепрозную реакцию, выражающуюся в основном в обострении уже существующих поражений кожи, обычно с повышением температуры тела и распространением лепроматозного процесса, и узловатую лепрозную эритему, для которой характерно появление узловатых эритематозных высыпаний. Реактивная туберкулоидная лепра характеризуется инфильтрированными высыпаниями, без регресса в центре, которые развиваются внезапно, в том числе на непораженных участках кожи. При реактивной пограничной (диморфной) лепре в зоне поражения наблюдается резко выраженный отек, эритема и шелушение. Поражения кожи во время этой фазы могут подвергаться изъязвлениям. Бактериоскопия тканевой жидкости резко положительная, лепроминовая проба обычно отрицательная [12, 13]. Система классификации, разработанная индийскими авторами в 1955 г., во многом аналогична Мадридской классификации. Отличием являлось лишь сохранение в виде отдельных категорий полиневритической и макулоанестетической. Достоинством классификации было удобство и простота использования на практике [14]. В ноябре 1954 г. в Астрахани состоялось Всесоюзное совещание по лечению и классификации лепры. Принятая на этом совещании классификация включала выделение на основании клинических, гистологических, бактериоскопических, иммунобиологических
Лекции Лечебное дело 1.2020 и эпидемиологических критериев 3 типов лепры. 1. Лепроматозный тип (L) – наиболее тяжело протекающий, с большим количеством M. leprae в патологических очагах. Лепроминовая проба отрицательная. Гистологически поражения характеризуются лепроматозной структурой с наличием лепрозных клеток. 2. Туберкулоидный тип (Т) – более доб рокачественный, M. leprae в патологических очагах обычно встречаются в гораздо меньшем количестве и преимущественно в периоды обострений. Лепроминовая проба положительная. Гистологически характерна туберкулоидная структура с наличием гигантских эпителиоидных клеток и лимфоцитов. 3. Недифференцированный тип (I) – простой воспалительный, M. leprae в патологических очагах обычно не обнаруживаются, реакция на лепромин может быть различной. Гистологически отмечается лимфоцитарный инфильтрат. Этот тип трансформируется либо в лепроматозный, либо в туберкулоидный тип. В некоторых случаях картина недифференцированного типа может на долгое время оставаться без изменений. Отдельно описаны поражения кожи, нервной системы, внутренних органов и органа зрения, характерные для каждого типа. Кроме того, была выделена так называемая латентная лепра (lepra latens), которая характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания при постоянном обнаружении M. leprae в соскобах слизистой носа. Лепроминовая проба при этом может быть как положительной, так и отрицательной. В течении всех 3 типов лепры различают стадии (прогрессивная, стационарная и регрессивная) и фазы (трансформации (переход из одного типа в другой) и реактивная или обострения) [1, 2, 15]. В 1966 г. D.S. Ridley, W.H. Jopling была предложена 6-ступенчатая модификация Мадридской классификации в зависимости от резистентности организма [16]. В этой классификации выделяют 3 типа лепры: лепроматозный (LL), туберкулоидный (ТТ) и недифференцированный (I). Полярными являются лепроматозный и туберкулоидный типы; также авторы предложили различать субполярные и пограничные типы лепры: пограничный лепроматозный (BL), пограничный туберкулоидный (BT), пограничный (ВВ) и субполярный лепроматоз (LLs). В этой классификации пограничные типы являются клинически стабильными, а полярные формы могут переходить одна в другую. В основу классификации положены клинические и гистологические изменения [16, 17]. Однако следует отметить, что классификация Ридли–Джоплинга довольно сложная и не всегда удобна для использования в клинической практике. В 1990 г. Всемирная организация здравоохранения предложила использовать классификацию лепры, которая стала широко применяться в европейских странах [3, 18, 19]. Эта классификация включает лишь 2 формы и основана только на количестве поражений кожи. Так, выделяют малобациллярную лепру (в скарификатах с пораженных участков кожи отсутствуют M. leprae) и многобациллярную лепру (в скарификатах с пораженных участков кожи обнаружены M. leprae) [3, 17, 19, 20]. Тем не менее с целью корректного назначения лечения Всемирная организация здравоохранения дополнительно модифицирует эту классификацию с помощью клинических критериев, включая использование количества поражений кожи и нервов. Таким образом, количество поражений кожи до 4–5 классифицируется как малобациллярная форма, ≥5 поражений или вовлечение в процесс нервов позволяют относить данную форму лепры к многобациллярной [3, 19]. Малобациллярная лепра включает недифференцированный (I), туберкулоидный (TT) и пограничный туберкулоидный (BT) типы лепры по классификации Ридли–Джоплинга, в то время как к многобациллярной лепре относятся
Классификация лепры 11 Лечебное дело 1.2020 пограничный (BB), пограничный лепроматозный (BL) и лепроматозный (LLs и LLp) типы [3, 19]. Таким образом, естественное стремление не только упорядочить приобретенные знания, но и объяснить существующие закономерности развития лепрозного процесса привело к многочисленным попыткам разработать такую классификацию, которая отражала бы основные аспекты развития заболевания, базировалась на характерных особенностях и, будучи единой, в из вестной мере облегчала работу врачей всего мира. Проведенный анализ разработанных в разные годы классификаций лепры, отражая совершенствование представлений о патогенезе и морфологии лепрозного процесса, демонстрирует огромную практическую значимость наличия научно обоснованной классификации. Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru Leprosy Classification: Historical Aspects, Modern Approach E.Yu. Yanchevskaya, V.V. Duiko, and O.A. Mesnyankina The analysis of leprosy classifications developed in different years reflects the improvement of ideas about pathogenesis and morphology of leprosy process. Scientifically based classification demonstrates the great practical importance for assessing process severity, determining approaches to therapy, studying epidemiology issues, correct accounting and monitoring of morbidity, mutual understanding of leprologists and dermatovenerologists. Key words: leprosy, classification, mycobacteriosis.
Врачу первичного звена Лечебное дело 1.2020 Оптимизация медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией ✑ В.С. Полунин1, Ю.В. Давыдов2 1 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения Педиатрического факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва 2 Кафедра дерматовенерологии ФГБОУ ВО “Казанский государственный медицинский университет” МЗ РФ Целью исследования являлась оптимизация лечебно-профилактической работы с использованием метода индивидуального прогнозирования риска возникновения и развития медикаментозной токсидермии (МТ). Исследование проводилось в период с 2012 по 2017 г. Установлена иерархия и определена сила влияния 13 факторов риска, разработана анкета по индивидуальному прогнозированию риска возникновения и развития МТ, проведена оценка эффективности разработанной методики путем сравнения результатов с контрольной группой. Применение разработанной модели прогнозирования МТ позволяет сэкономить 178478 руб. из средств регионального бюджета и 196876 руб. из средств бюджета обязательного медицинского страхования. Ключевые слова: медикаментозная токсидермия, факторы риска, прогностическая модель. Наибольшую распространенность среди населения имеют такие дерматозы, как псориаз, атопический дерматит и экзема. Эти заболевания характеризуются периодами обострения и ремиссии. Клиническая картина хронических дерматозов обусловлена воспалительными изменениями кожных покровов. Нередко пациенты страдают указанными заболеваниями годами, что оказывает значительное влияние на их социально-психологический статус и качество жизни [1–3]. Распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки в РФ довольно высокая и составляет в среднем 6100 случаев на 100000 населения. Распространенность псориаза в РФ в 2015 г. составила 233,4 случая на 100000 населения [4]. Возрастная структура больных дерматозами в 2015 г. по отношению к 2013 г. не изменилась: доля детей и взрослых составляла 28,5 и 67,0% соответственно. Сохраняется стабильно высокая заболеваемость дерматозами среди детей 0–14 лет – 7737 случаев на 100000 населения [4, 5]. Болезни кожи и подкожной клетчатки, несмотря на постоянно совершенствующиеся методы их диагностики и лечения, по-прежнему имеют широкую распространенность на территории РФ. По данным Медицинского информационно-аналитического центра, отдела медицинской статистики и информатики МЗ РФ, в настоящее время в стране насчитывается 8,0–8,8 млн. больных каким-либо дерматологическим заболеванием. По результатам клинических исследований, в структуре больных дерматологическими заболеваниями 31,0% составляют больные с экземой, 29,0% – с острыми кожными заболеваниями, 22,5% – с псориазом, 17,5% – с другими хроническими дерматозами [6]. Контактная информация: Полунин Валерий Сократович, lunapol@yandex.ru DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12187