Астма и аллергия, 2019, № 4 (91)

Про дыхание и аллергию

2019/4 (91)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: КРАПИВНИЦА И АНГИООТЕК

ISSN 2308-3190

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал  
Российского респираторного 
общества 

Содержание

l Тема номера
Крапивница и ангиоотек: современный взгляд  
на классификацию, патогенез, терапию  . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Н.Х. Сетдикова, И.А. Манто

Ангионевротические отеки при использовании  
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента  . . . . . . . 7
С.В. Царев

Кожный зуд: вопросы  
дифференциальной диагностики и лечения  . . . . . . . . . . . . . 10
А.Г. Пашинян, О.В. Молчанова

l Аллергошкола*
Крапивница – это аллергия или всё-таки нет?  . . . . . . . . . . . 13
Н.Х. Сетдикова, И.А. Манто

l Школа жизни*
Сосуществование с болезнью:  
идиопатический легочный фиброз  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
А.С. Белевский
l Краткий курс
Эффективность дупилумаба у больных  
неконтролируемой среднетяжелой/тяжелой  
аллергической бронхиальной астмой  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

l Нужные вещи
Некоторые особенности назначения комбинированной  
терапии аклидиния бромидом/формотеролом у пациентов  
с хронической обструктивной болезнью легких  . . . . . . . . . . 26
Н.П. Княжеская, М.А. Макарова, А.С. Белевский

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2019 /4 (91)

Дорогие коллеги!

В этом номере будут освещены клинические проблемы и заболевания, которые 
наглядно показывают, насколько важен комплексный, порой мультидисциплинар ный подход к диагностике и лечению наших пациентов. В реальной 
прак тике мы часто сталкиваемся со своеобразными масками аллергии, когда 
тот же ангиоотек, крапивница, приступы удушья у пациента, обратив ше гося к 
аллергологу, оказываются проявлениями хронических заболеваний совсем 
другой, неаллергической природы. Искренне надеемся, что материалы этого 
номера будут вам интересны и полезны.

Андрей БЕЛЕВСКИЙ,  
главный редактор журнала

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научные редакторы
Н.В. Трушенко, Т.Н. Карнозова

Ответственный редактор 
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала  
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2019
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только  
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован  
в Государственном комитете РФ  
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий  
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации  
ПИ № ФС7770255 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 11я Парковая ул., 32,  
ГКБ им. Д.Д. Плетнева,  
кафедра пульмонологии ФДПО  
РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие 
“Атмосфера”
127018 Москва,  
ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 25.03.2020 г.
Тираж 6000 экз. 
Свободная цена

Отпечатано  
в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, 
Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3 
http://www.группаморе.рф/

2019 /4 (91)

Основатель и главный редактор 
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

В дизайне этого номера использованы произведения выдающихся художников и иллюстраторов 
Сесиль Мэри Баркер и Наталии Гончаровой.

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

В дизайне этого номера использованы произведения выдающихся художников и иллюстраторов 
Сесиль Мэри Баркер и Наталии Гончаровой.

Термином “крапивница” (от лат. 
Urtica – “крапива”) обозначают 
группу заболеваний, характеризующихся возникновением волдырей 
и/или развитием ангиоотеков (АО), 
которые служат основными клиническими проявлениями заболевания. Волдырь представляет собой 
ограниченный поверхностный отек 
кожи, окруженный ярко-красной 
эритемой. 
Появление 
волдырей 
сопровождается зудом и жжением. Волдыри исчезают бесследно в срок от нескольких минут до 
24 ч. Ан гиоотек – локализованный 
остро возникающий транзиторный, 
склонный к рецидивированию отек 
кожи или слизистых оболочек. 
Обычно сохраняется от нескольких 
часов до нескольких дней и проходит самостоятельно [1, 2].
Современная 
классификация 
крапивницы основана на продолжительности симптомов и на провоцирующем факторе. Крапивница 
является острой, если симптомы 
заболевания (волдыри и/или АО) 
беспокоят пациента менее 6 нед. 
Если 
симптомы 
рецидивируют 
дольше 6 нед, крапивница считается хронической [1–3]. В зависимости от того, возникают ли 
симптомы заболевания спонтанно 

или их появление спровоцировано 
воздействием определенного триггера, хроническая крапивница, соответственно, подразделяется на 
спонтанную (идиопатическую) и 
индуцированную (таблица) [3].
У одного пациента могут быть 
две и более разных форм крапивницы [1, 3].
Важно помнить, что существует 
широкий спектр заболеваний, одним из симптомов которых могут 
быть волдыри и/или АО (например, 
наследственный АО, уртикарный 
васкулит и др.). Эти заболевания 
имеют другие патогенетические основы и не являются формами крапивницы, поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики [1, 3, 4].
Основную роль в патогенезе 
крапивницы играют тучные клет
ки. В результате их дегрануляции 
происходит высвобождение медиаторов (гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты, 
и др.), что запускает каскад сложнейших биохимических процессов, 
в результате которых развивается 
вазодилатация, повышаются проницаемость капилляров, активация 
чувст вительных нервных волокон, 
экстравазация плазмы, привлечение клеток в место образования 
волдыря. Несмотря на то что крапивница является предметом пристального изучения на протяжении 
многих десятилетий и уже накоплен большой мировой опыт по ее 
ведению, точный патогенез заболевания не описан [1–3]. На сегодняшний день исследования в 
области патогенеза крапивницы 
фокусируются на трех ключевых 

Н.Х. Сетдикова1, И.А. Манто2

Отделение иммунопатологии взрослых клиники ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России
1 Д.м.н., ведущий научный сотрудник
2 Научный сотрудник

Крапивница и ангиоотек:  
современный взгляд  
на классификацию, патогенез, терапию

Хроническая спонтанная крапивница
Индуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или АО вследствие 
известных (например, аутореактивная 
крапивница, вследствие наличия аутоантител, 
активирующих тучные клетки) и неизвестных 
причин и сохранение их дольше 6 нед

Симптоматический дермографизм
Индуцируемая холодом
Крапивница от давления 
Солнечная крапивница 
Индуцируемая теплом
Вибрационный АО
Холинергическая крапивница 
Контактная крапивница 
Аквагенная крапивница 

Классификация хронической крапивницы согласно действующему согласительному документу по ведению крапивницы [3]

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

направлениях: описание вовлеченных клеток и медиаторов; выявление механизмов активации тучных 
клеток; исследование (ауто)иммунных процессов, ассоциированных с 
хронической спонтанной крапивницей [1, 5].

К дегрануляции тучных клеток могут приводить разные механизмы. Практически у половины пациентов с хронической 
крапивницей отмечается наличие 
аутоантител как к иммуноглобулину E (IgE) (5–10%), так и к α-цепи 
высокоаффинного 
Fc-рецептора 
I типа IgE (FcεRI) (35–40%). Эти 
IgG-аутоантитела могут связываться с FcεRI на тучных клетках и базофилах, что приводит к их активации. В процессе активации тучных 
клеток могут принимать участие 
компоненты комплемента, аутоаллергены. Кроме того, дегрануляция 
тучных клеток может быть вызвана 
воздействием некоторых неиммунологических факторов, таких как 
тепло или холод, прием нестероидных противовоспалительных препаратов [5, 6].
Диагностика крапивницы представляет собой непростую задачу. 
Огромное значение для постановки диагноза играет детальный сбор 
жалоб и анамнеза. Необходимо 
уточнить, когда и при каких обстоятельствах возникали симптомы 

заболевания, характер симптомов, 
их продолжительность.
При острой крапивнице обычно 
не требуется проведения диагностического обследования. Единственным исключением является 
подозрение на пищевую или лекарственную аллергию, так как необходимо предотвратить возможность повторного воздействия провоцирующего агента [3]. 
При хронической крапивнице в 
рамках диагностического поиска 
должны быть решены 3 основные 
задачи:
1) проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями, 
которые могут протекать под маской крапивницы;
2) оценка активности заболевания, его влияния на качество жизни, степени контроля заболевания;
3) выявление триггеров и/или 
причин обострений [3].
В плане диагностики индуцированной крапивницы первое место 
отводится провокационным тестам 
(в зависимости от вида крапивницы). За 48 ч до проведения тестов 
следует отменить прием антигистаминных препаратов. Дополнительно может быть выполнен общий 
анализ крови с оценкой скорости 
оседания эритроцитов (СОЭ) и/или 
уровня С-реактивного белка (СРБ), 
а также исследования, направленные на исключение других заболеваний, включая инфекционные. 
Круг дифференциального поиска 
определяет врач, исходя из имеющей место клинической картины.
При хронической спонтанной 
крапивнице спектр исследований 
значительно шире. Обязательным 
является выполнение развернутого общего клинического анализа 

крови с оценкой СОЭ и/или уровня СРБ. Далее в зависимости от 
клинической ситуации могут быть 
проведены следующие исследования: тесты для исключения бактериальной инфекции (например, 
Helicobacter pylori), паразитарной 
инвазии; тесты для выявления атопии; определение гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы (тиреоглобулина, Т4 свободного, Т3 свободного, антител к тиреопероксидазе 
и тиреоглобулину); тесты для выявления физической крапивницы, 
с лекарствами, пищевые пероральные; тест с аутологичной сывороткой; определение уровня триптазы; 
кожная биопсия. Врач также может 
принять решение о проведении 
любого другого исследования или 
консультации у смежного специалиста [1, 3].
Основной целью лечения крапивницы 
является 
достижение 
полного регресса симптомов. Ведение пациентов с крапивницей подразумевает не только назначение 
фармакологических 
препаратов, 
но и принятие (по возможности) 
целого ряда защитных мер по выявлению и устранению причин и/или 
провоцирующих факторов. Необходимым условием для устранения 
причины заболевания является постановка точного диагноза, что часто бывает затруднительно. Следует 
помнить, что спонтанная ремиссия 
крапивницы может произойти в 
любой момент и может совпасть с 
устранением предполагаемой причины или триггера [3]. В некоторых 
случаях положительный эффект на 
течение заболевания может оказать 
адекватная коррекция сопутствующей патологии [7].

l Симптомами многих заболеваний, например наследственного 
АО, уртикарного васкулита и др., 
могут быть волдыри и/или АО. Все 
они не являются формами крапивницы, поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики. 
l

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

Подбор эффективной терапии 
крапивницы представляет собой 
поэтапный процесс. Первым обязательным этапом является назначение Н1-антигистаминных препаратов II поколения в лицензированной дозе. На фармакологическом рынке представлен широкий 
спектр препаратов, относящихся к 
этой группе, и многие из них продемонстрировали эффективность в 
отношении симптомов крапивницы по данным проведенных клинических исследований. Однако 
на сегодняшний день не существует достаточно качественных исследований, в которых сравнивались 
бы эффективность и безопасность 
применения 
различных 
препаратов этой группы в отношении 
симптомов 
крапивницы, 
чтобы 
сделать вывод о предпочтительном 
использовании какого-либо из них 
[3, 7].

В случае отсутствия эффекта от 
лицензированной дозы препарата в течение 2–4 нед (или ранее, 
если симптомы нестерпимы для 
пациента) доза увеличивается до 
4-кратной – 2-я ступень терапии 
[8]. Эта тактика считается более 
рациональной 
и 
эффективной, 
чем комбинирование различных 
Н1-анти гистаминных 
препаратов 
II поколения [8]. Более чем у половины пациентов не удается достичь 
полного контроля над симптомами крапивницы на фоне терапии 
Н1-ан тигистаминными препаратами II поколения. И даже увеличение дозы препарата далеко не всег
да приводит к полному регрессу 
симптомов [9].
При отсутствии эффекта от увеличения дозы Н1-антигистаминных 
препаратов II поколения в течение 
2–4 нед (или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента) 
необходимо добавить к Н1-ан тигис таминным препаратам II поколения омализумаб – 3-я ступень 
терапии. Омализумаб представляет 
собой терапевтические моноклональные антитела к IgE человека, 
которые уже на протяжении нескольких 
десятилетий 
успешно 
используются в терапии тяжелой 
бронхиальной 
астмы. 
Омализумаб обладает способностью связываться со свободным IgE в крови и 
интерстициальном 
пространстве, 
формируя биологически инертный 
комплекс, 
который 
неспособен 
связываться с FcεRI на поверхности тучных клеток и базофилов. Таким образом, омализумаб снижает 
количество свободного IgE, способного запустить дегрануляцию 
тучных клеток и базофилов. Высокая эффективность омализумаба 
в отношении разных форм хронической крапивницы доказана в нескольких рандомизированных исследованиях [10, 11].
Омализумаб для лечения хронической крапивницы назначается в 
дозе 300 мг каждые 4 нед, в дальнейшем, исходя из клинической 
ситуации, доза препарата может 
быть снижена до 150 мг, также могут 
быть увеличены интервалы между 
введениями препарата. После первых 3 инъекций омализумаба рекомендуется наблюдать пациента в 
течение 2 ч, в дальнейшем в течение 
30 мин. Вопрос о продолжительности терапии остается открытым и 

рассматривается в каждом случае 
индивидуально. Подбор дозы препарата для пациентов с хронической крапивницей осуществляется 
без учета уровня общего IgE и массы тела пациента [12, 13].
Если на фоне терапии Н1-антигистаминными препаратами II поколения в сочетании с омализумабом не удалось достигнуть 
контроля над заболеванием в течение 6 мес (или ранее, если симптомы 
нестерпимы), 
к 
терапии 
Н1-ан ти гистаминными 
препаратами II поколения рекомендуется добавить цик лоспорин А в дозе 
3–5 мг/кг/сут. Несмотря на то что 
циклоспорин А продемонстрировал свою эффективность в двойных 
слепых рандомизированных исследованиях, он не зарегистрирован 
в качестве препарата для лечения 
хронической крапивницы и используется off-label. Назначение 
препарата 
требует 
постоянного 
контроля функции печени, почек, 
артериального давления. Не рекомендуется проведение курсов терапии более 3 мес [3, 14, 15]. 
На любом этапе лечения могут 
использоваться системные глюкокортикостероиды 
(ГКС) 
коротким курсом (до 10 дней) для 
купирования обострения. Только 
в случае неэффективности вышеперечисленных 
терапевтических 
опций или при отсутствии доступа 
к омализумабу или циклоспорину А системные ГКС могут быть 
назначены длительным курсом (в 
дозе 20–50 мг в пересчете на преднизолон). Топические ГКС неэффективны в отношении симптомов 
крапивницы [3]. 
Для некоторых форм индуцированной крапивницы может быть 

l Основная цель лечения крапивницы – достижение полного 
регресса симптомов. 
l

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

актуальным лечение по требованию. В частности, если пациент 
знает, что столкнется со значимым 
для себя триггером, возможно назначение приема антигистаминного препарата за 2 ч до планирующегося контакта [3].
Таким образом, на сегодняшний 
день в арсенале врача имеется много терапевтических опций для лечения крапивницы. Методичный поэтапный подход к подбору терапии 
позволяет выбрать наилучшую тактику ведения пациента по соотношению эффективности и безопасности. Правильно поставленный 
диагноз и своевременно назначенная терапия обеспечат хорошее качество жизни пациенту.

Список литературы

1. Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto 
S, 
Schmid-Grendelmeier 
P, 
Bircher A, Simon D. Urticaria and angioedema: an update on classification and 
pathogenesis. Clinical Reviews in Allergy 
& Immunology 2018 Feb;54(1):88-101.
2. Guo C, Saltoun C. Urticaria and angioedema. Allergy and Asthma Proceedings 2019 Nov;40(6):437-40.
3. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul 
Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, 
Bernstein JA, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Buense Bedrikow R, Canonica GW, 
Church MK, Craig T, Danilycheva IV, 
Dressler C, Ensina LF, Giménez-Arnau A, Godse K, Gonçalo M, Grattan C, 
Hebert J, Hide M, Kaplan A, Kapp A, 
Katelaris CH, Kocatürk E, Kulthanan K, 
Larenas-Linnemann 
D, 
Leslie 
TA, 
Magerl M, Mathelier-Fusade P, Mesh
kova RY, Metz M, Nast A, Nettis E, 
Oude-Elberink H, Rosumeck S, Saini SS, 
Sánchez-Borges 
M, 
Schmid-Grendelmeier P, Staubach P, Sussman G, 
Toubi E, Vena GA, Vestergaard C, 
Wedi B, Werner RN, Zhao Z, Maurer M; 
AAAAI, AAD, AAIITO, ACAAI, AEDV, 
APAAACI, 
ASBAI, 
ASCIA, 
BAD, 
BSACI, CDA, CMICA, CSACI, DDG, 
DDS, DGAKI, DSA, DST, EAACI, 
EIAS, EDF, EMBRN, ESCD, GA2LEN, 
IAACI, IADVL, JDA, NVvA, MSAI, 
ÖGDV, PSA, RAACI, SBD, SFD, 
SGAI, SGDV, SIAAIC, SIDeMaST, 
SPDV, TSD, UNBB, UNEV, WAO. 
The 
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 
guide line for the definition, classification, 
diagnosis and management of urticaria. 
European Journal of Allergy and Clinical 
Immunology 2018 Jul;73(7):1393-414.
4. Misra L, Khurmi N, Trentman T. Angioedema: classification, management 
and emerging therapies for the perioperative physician. Indian Journal of Anaesthesia 2016 Aug;60(8):534-41.
5. Kaplan AP. Treatment of urticaria: a clinical and mechanistic approach. Current 
Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2019 Aug;19(4):387-92.
6. Maurer M, Church MK, Gonçalo M, 
Sussman G, Sánchez-Borges M. Management and treatment of chronic urticaria (CU). Journal of the European 
Academy of Dermatology and Venereology 2015 Jun;29(Suppl 3):16-32.
7. Kaplan AP. Diagnosis, pathogenesis, and 
treatment of chronic spontaneous urticaria. Allergy and Asthma Proceedings 
2018 May;39(3):184-90.
8. Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova D, 
Church DS, Dimitrov V, Church MK. 
The effectiveness of levocetirizine and 
des loratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticarial. 
The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010 Mar;125(3):676-82.

9. Humphreys F, Hunter JA. The characteristics of urticaria in 390 patients. 
The British Journal of Dermatology 1998 
Apr;138(4):635-8.
10. Kaplan A, Ledford D, Ashby M, Canvin J, Zazzali JL, Conner E, Veith J, 
Kamath N, Staubach P, Jakob T, Stirling RG, Kuna P, Berger W, Maurer M, 
Rosén K. Omalizumab in patients with 
symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013 
Jul;132(1):101-9.
11. Chicharro P, Rodríguez P, de Argila D. 
Omalizumab in the treatment of chronic 
inducible urticaria. Actas Dermo-Sifiliográficas 2017 Jun;108(5):423-31.
12. Данилычева И.В., Елисютина О.Г., 
Ильина Н.И., Латышева Е.А., Латышева Т.В., Феденко Е.С., Шульженко А.Е. Омализумаб в лечении пациентов с хронической крапивницей. 
Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосметология 2015;3(45):6-10.
13. Данилычева И.В., Елисютина О.Г., 
Ильина Н.И., Латышева Е.А., Латышева Т.В., Феденко Е.С., Шульженко А.Е. Отечественный опыт лечения 
омализумабом пациентов с хронической крапивницей. Российский аллергологический журнал 2015;3:16-21.
14. Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM, 
Niimi N, Barlow RJ, Seed PT, Kobza 
Black A, Greaves MW. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic 
‘idiopathic’ urticarial. The British Journal 
of Dermatology 2000 Aug;143(2):365-72.
15. Vena GA, Cassano N, Colombo D, 
Peruz zi E, Pigatto P; Neo-I-30 Study 
Group. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: а double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Journal 
of the American Academy of Dermatology 2006 Oct;55(4):705-9.

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

Ангионевротическим 
отеком 
(АО) (синонимы: ангиоотек, отек 
Квинке) 
называют 
локальный 
транзиторный остро возникающий 
и склонный к рецидивированию 
отек кожи или слизистых оболочек. 
Ангионевротический отек может 
возникать в результате различных 
причин, в том числе при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 
применяемых в лечении артериальной гипертонии и хронической 
сердечной недостаточности. Распространенность АО, вызываемых 
приемом ингибиторов АПФ, достигает 0,7%.
В структуре всех побочных эффектов, оказываемых ингибиторами АПФ, АО составляют 0,3%. 
Широкое применение препаратов 
указанной группы приводит к тому, 
что с этой серьезной клинической 
проблемой сталкиваются не только 
терапевты и кардиологи, но и врачи любых специальностей. Причем, по данным статистических 
исследований, АО вследствие приема ингибиторов АПФ занимают 
30–40% в структуре всех АО, потребовавших неотложной помощи. 

Особенно велика вероятность развития АО у пациентов с отягощенным анамнезом. В “Федеральных 
клинических 
рекомендациях 
по 
диагностике и лечению больных с 
ангиоотеком” в разделе профилактических рекомендаций первым 
пунктом стоит: “С осторожностью 
используют 
ингибиторы 
АПФ 
(каптоприл, эналаприл, рамиприл) 
и антагонисты рецепторов ангиотензина II у больных с ангиоотеком 
в анамнезе, у лиц с семейным анамнезом АО”. Вторым пунктом указано, что у больных с наследственным АО запрещено использование 
ингибиторов АПФ.

Ангионевротический отек может развиться в первые дни приема 
препарата или дебютировать через 

несколько лет от начала лечения 
ингибиторами АПФ. Наиболее часто АО возникают в 1-й месяц терапии ингибиторами АПФ. При этом 
развитие АО не зависит от дозы 
принимаемого лекарства.
Факторами риска считаются пожилой возраст, атопия, курение. 
Значительно повышается вероятность возникновения АО вследствие приема ингибитора АПФ у 
больных с дефицитом С1-ин ги битора системы комплемента. Указанный дефицит выявляется у пациентов как с наследственным, так 
и с приобретенным АО, который 
возникает у больных лимфопролиферативными, аутоиммунными, 
онкологическими заболеваниями. 
Интересно, что у пациентов с сахарным диабетом риск развития АО 
ниже.
У женщин АО развиваются чаще, 
чем у мужчин. Также более часто 
АО возникают у лиц негроидной 
расы.
Существуют наблюдения, в которых триггерную роль в развитии АО 
играл алкоголь, психоэмоциональное перевозбуждение, стоматологическое лечение либо любое другое 

С.В. Царев

Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России

Ангионевротические отеки  
при использовании ингибиторов 
ангиотензинпревращающего 
фермента

l Ангионевротический отек может возникнуть в первые дни приема ингибитора АПФ или дебютировать через несколько лет от 
начала лечения. Развитие АО не 
зависит от дозы принимаемого лекарства и наиболее часто отмечается в 1-й месяц терапии ингибиторами АПФ. 
l

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

хирургическое вмешательство в области головы и шеи. Также в качестве триггера могут выступать нестероидные 
противовоспалительные 
препараты и фибринолитики.

В патогенезе АО вследствие 
прие ма ингибиторов АПФ наиболее вероятным фактором, способствующим их возникновению, 
считается влияние препаратов этой 
группы на кининовую систему. 
Ингибитор АПФ, являясь неспеци фической пептидазой, вызывает 
блокирование разрушения брадикинина. Уровень брадикинина при 
развитии АО может повышаться более чем в 10 раз, с последующим соответствующим накоплением вазодилатирующих простагландинов и 
оксида азота. Еще одним важным 
звеном является повышение уровня нейромедиатора субстанции Р, 
что также приводит к повышенной 
транссудации плазмы. Предполагается также воздействие белков 
острой фазы воспаления и влияние эстрогена и прогестерона, чем 
может объясняться более частое 
возникновение АО у женщин. Кроме того, определенное значение 
имеют генетическая предрасположенность и редко встречающийся 
врожденный дефицит АПФ. Обсуждаются и другие возможные механизмы: дефицит карбоксипепти
дазы типа N – фермента, катализирующего отщепление С-концевого 
аргинина от находящегося в крови 
брадикинина, 
дефицит 
комплемента, реакция антиген–антитело, 
дефицит С1-ингибиторов или их 
дисфункция. 
Ангионевротические 
отеки 
вслед ствие 
приема 
ингибиторов 
АПФ чаще всего возникают в области головы, шеи, ЛОР-органов 
(губы, язык, дно рта, гортань, подкожная клетчатка, веки) и очень 
редко бывают фатальными. Крапивницей обычно не сопровождаются. Для таких “брадикининовых” 
АО характерны асимметричность, 
плотность (при надавливании на доступный осмотру отек не возникает 
ямки), бледность, отсутствие зуда. 
Возможны покалывание, жжение, 
болезненность. 
Ангионевротический отек может сохраняться в течение 1–2 сут, с последующим спонтанным исчезновением. Причем 
исчезновение АО возможно на фоне 
продолжающегося приема ингибитора АПФ, что может приводить 
к диагностическим затруднениям. 
Но этот факт не отменяет категорической рекомендации исключения 
приема ингибиторов АПФ в дальнейшем. У половины пациентов наблюдаются рецидивы АО после отмены ингибиторов АПФ, иногда в 
течение нескольких месяцев. 
Большие диагностические трудности обычно вызывает висцеральный АО (АО внутренних органов). 
Он может протекать в сочетании с 
АО в области лица, шеи, ЛОР-органов. В случае изолированного 
висцерального АО пациент может 
быть прооперирован по поводу 
острого живота, при этом хирург 
обнаружит отек участка кишки 

и асцитический выпот. При АО 
мочевыводящих 
путей 
возникает задержка мочи; АО мозговых 
оболочек проявляется сильными 
головными болями. Но всё же потенциально фатальным считается 
прогрессирующий АО гортани.
Лечение АО должно проводиться 
по двум направлениям: купирование развившегося отека и профилактика рецидивов.
Ангионевротический отек вследствие приема ингибиторов АПФ 
обычно исчезает самостоятельно в 
течение 24–48 ч. Тем не менее надежда на его саморазрешение может привести к развитию серьезных осложнений. Показаниями к 
гос питализации пациента являются серьезные, угрожающие жизни 
ослож нения АО:
– асфиксия (при отеке языка, 
верхних дыхательных путей);
– острый живот.
Госпитализация также показана 
при отсутствии эффекта от проводимой амбулаторной терапии.

При развитии АО в области гортани лечебные мероприятия направлены на сохранение проходимости дыхательных путей. Медикаментозная терапия включает в себя 
введение адреналина (эпинефрина), глюкокортикостероидов. При 
необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию 
(коникотомию).
В случае тяжелых, прогрессирующих или рефрактерных к терапии 
симптомов 
необходимо 
введение свежезамороженной плазмы 

l Ангионевротические 
отеки 
вследствие приема ингибиторов 
АПФ чаще всего возникают в области головы, шеи, ЛОР-органов 
(губы, язык, дно рта, гортань, подкожная клетчатка, веки). Обычно 
они не сопровождаются крапивницей и очень редко бывают фатальными. 
l

l Лечение АО включает как купирование развившегося отека, так и 
профилактику рецидивов. 
l

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2019

Тема номера

либо ингибиторов фибринолиза 
(ε-аминокапроновая или транексамовая кислота). Высокую эффективность продемонстрировали современные препараты экалантин, 
ингибирующий необходимый для 
образования брадикинина калликреин, и икатибант, блокирующий 
брадикинин. Описано также эффективное применение концентрата С1-ингибитора.
Профилактика рецидивов включает в себя:
– коррекцию гипотензивной терапии (исключение приема ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II);
– соблюдение осторожности при 
назначении активаторов плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, 
актилизе и др.) в случае необходимости их приема;

– избегание назначения гормональной заместительной терапии 
или соблюдение осторожности при 
ее назначении женщинам с АО в 
анамнезе.
В то же время больным с АО 
вследствие приема ингибиторов 
АПФ не следует назначать постоянные и длительные необоснованные 
пищевые 
ограничения, 
исключать прием лекарственных 
средств других групп для лечения 
сопутствую щей патологии, особенно назначенных по жизненным показаниям.

Рекомендуемая литература

Заключение экспертов Европейского общества кардиологов по применению ингибиторов 
ангиотензинпревращающего 
фермента при сердечно-сосудистых заболеваниях. Рациональная фармакотерапия 
в кардиологии 2005;1:49-68.

Российская ассоциация аллергологов и 
клинических иммунологов. Федеральные 
клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангиоотеком. 
М., 2013. 30 с. Доступно по: https://raaci.
ru/dat/pdf/6angioedema.pdf Ссылка активна на 12.12.2019.

Banerji A, Clark S, Blanda M, LoVecchio F, 
Snyder B, Camargo CA Jr. Multicenter study 
of 
patients 
with 
angiotensin-converting 
enzyme 
inhibitor-induced 
angioedema 
who present to the emergency department. 
Annals of Allergy, Asthma and Immunology 
2008 Apr;100(4):327-32.

Coelho ML, Amaral R, Curvo-Semedo L, 
Caseiro-Alves F. Small bowel angioedema 
induced by angiotensin converting enzyme 
(ACE) inhibitor: US and CT findings. Journal 
of the Belgian Society of Radiology 2014 
Jul-Aug;97(4):239-41.

Toh S, Reichman ME, Houstoun M, Ross 
Southworth M, Ding X, Hernandez AF, 
Levenson M, Li L, McCloskey C, Shoaibi A, 
Wu E, Zornberg G, Hennessy S. Comparative 
risk for angioedema associated with the use 
of drugs that target the renin-angiotensinaldosterone system. Archives of Internal 
Medicine 2012 Nov;172(20):1582-9.

Современные направления регенеративной терапии в респираторной медицине.  
Авторы О.Н. Титова, Н.А. Кузубова, Е.С. Лебедева

В монографии на материале публикаций последних лет рассматриваются идентифицированные 
субпопуляции собственных мультипотентных стволовых/прогениторных клеток трахеобронхиального дерева и сигнальные системы, регулирующие их активацию, распространение и дифференцировку. Обсуждаются предлагаемые терапевтические подходы, направленные на активацию процесса 
репаративной регенерации трахеобронхиального эпителия, восстановление его структурно-функциональной целостности, предупреждение аномального необратимого ремоделирования легочной 
ткани. Приводятся результаты собственных исследований регене ративного и противовоспалительного эффекта применения препарата класса пептидных биорегуляторов на моделях хронической 
обструктивной болезни легких и блеомицининдуцированного легочного фиброза. 
Монография предназначена для пульмонологов, физиологов, патофизиологов, врачей-исследователей, интересующихся 
проб лемами патофизиологии легких, разрабатывающих новые способы и средства профилактики и лечения заболеваний 
дыхательной системы.

Электронную версию этой и других книг издательства “Атмосфера”  
вы можете заказать на сайте http://atm-press.ru

КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА”