Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия


СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Серия основана в 2001 году



Г.Д. Тобулток, Н.А. Иванова

СИНДРОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

3-е издание, исправленное и дополненное

Допущено
Министерством образования и науки Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по группе специальностей
31.02.01 «Лечебное дело»


znanium.com

Москва

2021

ИНФРА-М

УДК 615(075.32)
ББК 52.81я723
     Т50


     Рецензенты:
         Федоровский Н.М. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ММА имени И.М. Сеченова;
         Абросимов В.Н. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Рязанского ГМУ имени И.П. Павлова;
         Корвякова Е.Р. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Рязанского ГМУ имени И.П. Павлова

     Тобулток Г.Д.
Т50 Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия : учебное пособие / Г.Д. Тобулток, Н.А. Иванова. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2021. — 336 с. — (Среднее профессиональное образование).

         ISBN 978-5-00091-693-3 (ФОРУМ)
         ISBN 978-5-16-015222-6 (ИНФРА-М, print)
         ISBN 978-5-16-101975-7 (ИНФРА-М, online)

         Учебное пособие содержит сведения по диагностике основных синдромов, имеющих практическое значение, и дифференциальной внутри-синдромной диагностике. Даны диагностические критерии основных заболеваний, представляющих конкретный синдром. Освещены вопросы фармакотерапии синдромов, указаны объем неотложной помощи и тактика фельдшера при ургентных состояниях синдромов на догоспитальном этапе, включая правила транспортировки пациентов.
         Составлено в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности «Лечебное дело». Оно предназначено для студентов фельдшерского отделения медицинских колледжей и училищ, а также может быть использовано практикующими фельдшерами.


УДК 615(075.32)
ББК 52.81я723





                                         © Тобулток Г.Д., Иванова Н.А.,

ISBN 978-5-00091-693-3 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-015222-6 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-101975-7 (ИНФРА-М, online)

                                             2006
   © Тобулток Г.Д., Иванова Н.А.,

      2014, с изменениями © ФОРУМ, 2014

                Предисловие








    Для успешного решения многоплановых задач подготовки квалифицированных специалистов — фельдшеров общей практики в курс обучения в 1995 году были введены новые предметы, в том числе предмет «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия».
    Этот предмет изучается на последнем курсе обучения и обобщает клинические дисциплины, изученные на предыдущих курсах (терапия, хирургия, акушерство — гинекология, инфекционные болезни, нервные болезни, педиатрия, а также клиническая фармакология).
    Предмет «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия» является завершающим этапом в профессиональной подготовке фельдшера. Он неразрывно связан с «нозологическим» принципом диагностики, который студенты изучали ранее. Нозологический принцип описания болезней служит хорошим инструментом мышления медицинского работника при лечении больных, но эта система описания болезней не вполне эффективна при диагностике заболеваний.
    Клиническое мышление включает овладение различными данными, прежде всего связанными с симптомами и синдромами, а также дополнительными методами исследования, выявляет взаимосвязь между ними, уточняя этиологический (причинный) фактор болезни. Таким образом, процесс клинического мышления неизбежно связан с переработкой обширной информации, а для фельдшера часто за короткий промежуток времени и при минимуме исследований.
    Используя синдромный принцип подхода к диагностике, можно быстрее поставить клинический диагноз патологического состояния по ведущему синдрому, учитывая его основные симптомы. Путь от симптома к синдрому и далее — к нозологической форме наиболее рациональный путь клинического мышления.
    Синдромный подход — оценка полученных результатов с точки зрения возможности объединения их по патогенетическому прин

Предисловие

ципу — важный этап диагностического процесса. Синдромный этап диагностики является промежуточным, поскольку за ним следует этап дифференциальной диагностики (развитие одного и того же синдрома возможно при разных болезнях). Основные цели — диагностика конкретной нозологической формы болезни, поэтому этим вопросам в учебнике уделяется значительное внимание. По нашему мнению, этому необходимо учить на начальных этапах формирования клинического мышления, без скидок на недостаточный опыт студентов.
    Учитывая, что на предыдущих курсах студенты изучили разделы общей и частной фармакологии, целесообразно изучение синдромной патологии связать с основными принципами клинической фармакологии синдрома. Вопросы фармакотерапии синдрома рассматриваются с учетом механизмов действия препаратов, показаний, противопоказаний, возраста больных.
    В каждой главе даны указания на тактику фельдшера при неотложных состояниях.
    Следует отметить, что на догоспитальном этапе часто трудно разделить объем неотложной помощи, которые находятся в компетенции фельдшера и врача. Поэтому в ряде случаев приведен полный объем необходимых мероприятий, осуществление которых возможно вне стационара, в том числе лабораторно-инструментальных методов обследования.
    В книге описаны наиболее часто встречающиеся и имеющие наибольшее практическое значение синдромы.
    Цель данного учебного пособия — научить студента синдромному принципу диагностики, имеющему значительные преимущества, особенно на догоспитальном этапе, и позволяющему выбрать правильную тактику ведения больного и объем неотложной помощи.

                Список сокращений







АГ   --- антиген, антигены;                          
АД   --- артериальное давление;                      
АДГ  --- антидиуретический гормон;                   
АЛТ  --- аланин аминотрансфераза;                    
АПФ  --- ангиотензин-превращающий фермент;           
АРЗТ --- аллергическая реакция замедленного типа;    
АРНТ --- аллергическая реакция немедленного типа;    
АС   --- астматическое состояние;                    
АСТ  --- аспартат аминотрансфераза;                  
АТ   --- антитело, антитела;                         
АШ   --- анафилактический шок;                       
БА   --- бронхиальная астма;                         
в/в  --- внутривенно;                                
в/м  --- внутримышечно;                              
ВЭБ  --- водно-электролитный баланс;                 
ГБ   --- гипертоническая болезнь;                    
ГК   --- глюкокортикоиды;                            
ГС   --- геморрагический синдром;                    
ДВС  --- дессеминированное внутрисосудистое          
     свертывание;                                    
ДКМП --- дилатационная кардиомиопатия;               
ЖКТ  --- желудочно-кишечный тракт;                   
ИАПФ --- ингибиторы АПФ;                             
ИБС  --- ишемическая болезнь сердца;                 
ИВЛ  --- искусственная вентиляция легких;            
КОС  --- кислотно-основное состояние;                
КС   --- коматозное состояние;                       
КТ   --- компьютерная томография;                    
КФК  --- креатининфосфокиназа;                       
ЛДГ  --- лактат дегидрогеназа;                       
ЛКт  --- легочное кровотечение;                      
МРСА --- медленно реагирующая субстанция анафилаксии;

Список сокращений

нпвп  --- нестероидные противовоспалительные          
      препараты;                                      
нцд   --- нейро-циркуляторная дистония;               
ОА    --- острые аллергозы;                           
огн   --- острый гломерулонефрит;                     
одн   --- острая дыхательная недостаточность;         
опсс  --- общее периферическое сопротивление сосудов; 
осн   --- острая сосудистая недостаточность, острая   
      сердечная недостаточность (соответствует главе);
оссн  --- острая сердечно-сосудистая недостаточность; 
от    --- отечный синдром;                            
оцк   --- объем циркулирующей крови;                  
оцн   --- острая циркуляторная недостаточность;       
п/к   --- подкожно;                                   
раас  --- ренин-ангиотензин-альдостероновая система;  
Рао2  --- парциальное давление кислорода              
      в артериальной крови;                           
Расо2 --- парциальное давление углекислоты            
      в артериальной крови;                           
рдсв  --- респираторный дистресс-синдром взрослых;    
РЭГ   --- реоэнцефалография;                          
сад   --- систолическое АД;                           
сас   --- симпатико-адреналовая система;              
скв   --- системная красная волчанка;                 
соЭ   --- скорость оседания эритроцитов;              
ссс   --- сердечно-сосудистая система;                
ТЭЛА  --- тромбоэмболия легочной артерии;             
ФКГ   --- фонокардиография;                           
Фос   --- фосфороорганические соединения;             
хгн   --- хронический гломерулонефрит;                
хпн   --- хроническая почечная недостаточность;       
хсн   --- хроническая сердечная недостаточность;      
цнс   --- центральная нервная система;                
чсс   --- число сердечных сокращений;                 
ши    --- шоковый индекс;                             
ЭкГ   --- электрокардиография, электрокардиограмма;   
ЭхоКГ --- эхокардиография;                            
ЭЭГ   --- электроэнцефалография.                      

                Введение








    Цель этой дисциплины — сформировать у студентов основные принципы клинического диагностического мышления, используя синдромный метод диагностики.
    В задачу предмета входит обучение студентов:
    • синдромному методу диагностики;
    • применению диагностического алгоритма (этапы диагностического поиска);
    • принципам оптимальной диагностической целесообразности (т. е. проведению эффективной дифференциальной диагностики и постановке диагноза в кратчайшее время при учете минимального числа основных диагностических критериев и минимальном объеме диагностических исследований).
    Для более полного понимания и усвоения содержание глав построено по определенной схеме:
    1. Определение синдрома.
    2. Причины.
    3. Механизм развития синдрома.
    4. Клинические проявления синдрома.
    5. Лабораторные и инструментальные обследования.
    6. Этапы диагностического поиска.
    7.    Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома.
    8. Фармакотерапия синдрома.
    9. Тактика фельдшера и неотложная помощь.
    В последующих главах будет продемонстрирована значимость этапов диагностического поиска при синдромном подходе к диагностике, а также вопросов дифференциальной диагностики для установления правильного диагноза, указан объем неотложной помощи и тактика фельдшера при ургентных состояниях на догоспитальном этапе, в том числе при транспортировке больных.
    В тексте встречается большое количество аббревиатур. Список принятых сокращений смотри в начале книги.

                Глава 1 СИНДРОМ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ








    Определение. Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) следует понимать остро развивающееся патологическое состояние организма, при котором даже предельное напряжение компенсаторных механизмов оказывается недостаточным для снабжения тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа.
    Цифрами, характеризующими нормальный газообмен, являются парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО₂) 80—100 мм рт. ст. и парциальное давление углекислого газа (РаСО₂) 34—46 мм рт. ст.
    Причины. К числу основных причин возникновения нарушений при ОДН относят: нарушения центральной регуляции дыхания, нарушения работы дыхательных мышц, низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, а также высокое содержание углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси, нарушение кровообращения в малом и большом круге и функциональные изменения легочной паренхимы, поражение переносчика кислорода (т. е. блокада гемоглобина токсическими агентами или его значительный недостаток), нарушение процессов тканевого дыхания. Возможны и сочетания двух и более причин нарушений обеспечения организма кислородом.


            Классификация причин


    1. Поражение дыхательного центра:
    1.1.   Сосудистые расстройства (тромбоэмболия церебральных сосудов, кровоизлияния в мозг, острый отек головного мозга различного генеза).
    1.2.   Травмы головного мозга.
    1.3.   Интоксикации препаратами, угнетающими дыхательный центр (барбитураты, большие дозы алкоголя, наркотические анальгетики).

Глава 1. Синдром острой дыхательной недостаточности

9

    1.4.    Инфекционные, воспалительные и опухолевые процессы головного мозга.
    2.    Острые гемодинамические расстройства, сопровождающиеся гипоксией мозга (шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровопотеря).
    3.    Поражение продолговатого или спинного мозга с нарушением функции дыхательных мышц:
    3.1. Инфекционные процессы (ботулизм, столбняк).
    3.2. Миастения.
    3.3. Травмы.
    3.4.    Отравление препаратами, выключающими деятельность дыхательных мышц (ФОС, курареподобные препараты).
    3.5. БАС (боковой атрофический склероз), рассеянный склероз.
    3.6. Полимиелорадикулоневриты.
    4.    Нарушение каркасности грудной клетки (например, переломы ребер), ограничение подвижности диафрагмы (перитонит, пан-креонекроз, кишечная непроходимость).
    5. Обтурация верхних дыхательных путей:
    5.1. Западение корня языка.
    5.2.    Резкий отек слизистых верхних дыхательных путей (воспалительного, токсического, ожогового или аллергического характера).
    5.3.    Механическая закупорка дыхательных путей (инородным телом, кровью, околоплодными водами, опухолью, водой при утоплении, желудочным содержимым).
    5.4. Рефлекторный спазм, паралич или отек голосовых связок.
    6.    Обтурация бронхиального дерева вследствие гиперсекреции бронхиальных желез, бронхоспазма, воспалительных процессов:
    6.1. Бронхиальная астма.
    6.2. Отравление ФОС.
    6.3. Тяжелые бронхиты.
    7. Значительное уменьшение дыхательной поверхности легких:
    7.1. Обширные воспалительные процессы легочной ткани.
    7.2. Спонтанный или травматический пневмоторакс.
    7.3.    Экссудативный плеврит с быстрым накоплением и высоким уровнем жидкости.
    7.4. Ателектаз легких.
    7.5. Тромбоэмболия легочной артерии.
    7.6. Интерстициальный и альвеолярный отек легких.

Глава 1. Синдром острой дыхательной недостаточности



            Механизм развития синдрома


    В процессе дыхания в организме человека осуществляются три тесно связанных между собой процесса: газообмен в легких, транспорт газов кровью от легких к тканям и обратно, а также тканевое дыхание, т. е. непосредственная утилизация кислорода с образованием промежуточных и конечных продуктов обмена.
    Различают вентиляционную и паренхиматозную ОДН.
    Вентиляционная ОДН бывает обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны легких, что нарушает оксигенацию крови и выведение углекислого газа из организма. К вентиляционной ОДН приводят нарушения центральной регуляции дыхания и значительные нарушения биомеханики дыхания, в том числе связанные с функциональной недостаточностью дыхательной мускулатуры, с нарушениями проходимости дыхательных путей. Вентиляционная ОДН приводит к быстро прогрессирующей гиперкапнии и умеренной гипоксемии. Подавляющее большинство случаев ВОДН приходится на бронхообструктивные заболевания.
    Паренхиматозная ОДН развивается при несоответствии между вентиляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы и проявляется в первую очередь артериальной гипоксемией. Возникающая при этом компенсаторная гипервентиляция газообменной зоны легких может приводить к избыточному выведению углекислого газа. Поэтому артериальная гипоксемия может не сопровождаться гиперкапнией или сочетаться с гипокапнией.
    К развитию паренхиматозной ОДН ведут различные заболевания легочной паренхимы и кровотока в легочных капиллярах, такие как тяжелые пневмонии, деструктивные стафилококковые пневмонии у детей, а также респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), или «шоковое» легкое (встречается при травматическом, кардиогенном, анафилактическом, инфекционно-токсическом шоке, а также при пневмонии, радиационном поражении и т. д.).
    При сочетании вентиляционной и паренхиматозной ОДН (РаСО₂ — 50 мм рт. ст. и РаО₂ — 55 мм рт. ст.) состояние расценивается как тяжелая декомпенсированная форма. Следует учитывать, что между выраженными нарушениями газообмена и опасными нарушениями деятельности других систем жизнеобеспечения в организме существует тесная взаимосвязь (схема 1.1).
    ОДН характеризуется тяжелыми изменениями кровообращения; с другой стороны, тяжелые расстройства кровообращения вызывают изменения газообмена (циркуляторная гипоксия).