Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании

ЭКСПЕРТНАЯ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ
СТРАХОВАНИИ 

Москва

ИНФРА-М

2021

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

НАУКА и ПРАКТИКА

УДК 614.251.2
ББК 65.27
 
Э41

Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании : 

практическое пособие. — Москва : ИНФРА-М, 2021. — 184 с.  — (Наука 
и практика).

ISBN 978-5-16-011353-1 (print)
ISBN 978-5-16-103546-7 (online)

Книга посвящена вопросам экспертной деятельности в обязательном медицинском 

страховании: приводятся комментарии к нормативным документам, регламентирующим 
экспертную деятельность, излагаются принципы организации, методы проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, обсуждаются вопросы использования результатов экспертной деятельности для повышения качества 
медицинской помощи в медицинских организациях. 

Данная книга создает целостное представление об экспертной деятельности в обяза
тельном медицинском страховании в рамках единого методологического подхода, позволяет сформировать у читателя методические подходы к проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.  

Книга предназначена для специалистов — экспертов страховых медицинских орга
низаций, экспертов качества медицинской помощи, руководителей служб медицинской 
экспертизы страховых медицинских организаций, заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе и качеству медицинской помощи.

УДК 614.251.2

ББК 65.27

Э41

Р е ц е н з е н т ы:

И.В. Буромский — д-р мед. наук, проф. кафедры судебной медицины Рос
сийского национального исследовательского медицинского университета 
им. Н.И. Пирогова;

В.А. Годило-Годлевский — д-р мед. наук, доц., эксперт качества медицинской 

помощи

А в т о р ы:

Березников А.В., д-р мед. наук, проф. — гл. 1–8 (в соавт.);
Конев В.П., д-р мед. наук, проф. — гл. 1–3 (в соавт.), 6–7 (в соавт.);
Онуфрийчук Ю.О., канд. мед. наук, доц. — гл. 6 (в соавт.), 8 (в соавт.);
Лебедева А.М., канд. мед. наук — гл. 3–8 (в соавт.);
Стрелков Д.Г., канд. мед. наук — гл. 1 (в соавт.), 8 (в соавт.);
Шкитин С.О., аспирант — гл. 4 (в соавт.), 6 (в соавт.)

ISBN 978-5-16-011353-1 (print)
ISBN 978-5-16-103546-7 (online)
© Коллектив авторов, 2016

Авторский коллектив

Березников Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП г. Москва, руководитель Дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС»;
Конев Владимир Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»;
Онуфрийчук Юлия Олеговна — кандидат медицинских наук, доцент 
кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения 
Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО 
МГУПП г. Москва;
Лебедева Анастасия Михайловна — кандидат медицинских наук, 
главный специалист дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС»;
Стрелков Дмитрий Геннадиевич — кандидат медицинских наук, 
главный специалист Департамента андеррайтинга и методологии 
ДМС  ОАО «АльфаСтрахование»;
Шкитин Сергей Олегович — аспирант кафедры терапии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП 
г. Москва, специалист Дирекции медицинской экспертизы ООО 
«АльфаСтрахование-ОМС»

Введение

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в 
2014 г. отметила свое двадцатилетие. Одним из основных разделов 
работы в данной системе является медицинская экспертиза.
На протяжении всего времени существования системы ОМС несколько раз менялись порядок проведения медицинской экспертизы 
и ее принципы. Однако за эти годы накоплен бесценный опыт, 
большая практика экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании.
Законодательство РФ, охватывающее вопросы обязательного медицинского страхования, и нормативные документы, подготовленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в полной мере регламентируют организацию экспертной 
деятельности, при этом вопросы методик проведения экспертиз изложены в данных документах в общих чертах.
В этих условиях целесообразна разработка единого научно обоснованного методологического подхода к проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Именно методологические и методические вопросы 
эксперт ной деятельности в обязательном медицинском страховании 
рассмотрены в данном практическом пособии.
Мы остановимся подробнее на принципиальных изменениях, 
которые коснулись экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании в последние годы, — это выделение таких 
видов экспертизы, как медико-экономическая и экспертиза качества 
медицинской помощи; введение контроля экспертной деятельности 
страховых медицинских организаций территориальными фондами 
обязательного медицинского страхования в форме плановых проверок и реэкспертиз.
Подробно рассмотрим вопросы правового регулирования экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании, проведем анализ нормативной документации, дадим конкретные методики проведения экспертиз и их научное обоснование, а также приведем примеры использования этих методик.
Книга предназначена для практикующих врачей — экспертов 
страховых медицинских организаций и территориальных фондов 
обязательного медицинского страхования, экспертов качества медицинской помощи, заместителей главных врачей по медицинской 

части, клинико-экспертной работе, по качеству и обязательному медицинскому страхованию, заведующих отделениями, а также всех 
интересующихся проблемами экспертизы качества медицинской 
помощи.
Мы искренне надеемся, что наш скромный труд будет интересен 
данной категории читателей, а предложенные методики — использованы в практической деятельности.

Коллектив авторов

Глава 1 
Понятие об экспертизе страхового случая, 
правовой статус медицинской экспертизы 
в страховании

1.1. Общие ВОПрОсы эксПертизы

В настоящей главе приводится обзор основных нормативно-правовых актов, где затрагивается понятие экспертизы, при этом в ряде 
случаев в ее проведении может быть задействован врач.
Экспертиза — в широком понимании этого слова — это рассмотрение какого-либо вопроса, требующего специальных познаний в 
различных областях науки, техники, искусства, ремесла, экспертами 
для дачи заключения.
Эксперт — специалист, обладающий познаниями в той или иной 
области, дающий заключение при рассмотрении какого-либо вопроса. Иначе говоря, под экспертизой в широком смысле этого слова 
понимается дача заключения соответствующими специалистами по 
соответствующим вопросам.
Условия проведения отдельных видов экспертизы регулируются 
в соответствующих нормативно-правовых актах (НПА), регулирующих отдельные правоотношения.
Перечень НПА, регламентирующих понятие, виды (в зависимости от сферы действия НПА) и порядок проведения экспертизы, 
достаточно широк.
Согласно Кодексу РФ об административных правонарушениях 
(ст. 26.4), в случаях, если при производстве по делу об административном правонарушении возникает необходимость в использовании 
специальных познаний в науке, технике, искусстве или ремесле, 
судья, орган, должностное лицо, в производстве которых находится 
дело, выносят определение о назначении экспертизы.
Согласно Гражданскому процессуальному кодексу РФ (ст. 79), 
при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, 
искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.
Также положения ГПК РФ выделяют отдельные виды экспертиз:
 
• комплексную (назначается судом, если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследо

ваний с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной 
области знания);
 
• комиссионную (назначается судом для установления обстоятельств двумя или более экспертами в одной области знания);
 
• дополнительную и повторную (в случаях недостаточной ясности 
или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту).
Согласно Федеральному закону от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (глава 2), медико-социальная экспертиза — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной 
защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений 
жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций 
организма.
Медико-социальная экспертиза осуществляется, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клиникофункциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, 
психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых 
в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти.
Кодекс административного судопроизводства РФ от 08.03.2015 
№ 21-ФЗ (ст. 77–83) регламентирует порядок назначения и проведения экспертизы в административном судопроизводстве.
Согласно Гражданскому кодексу РФ (ст. 1384–1391), по заявке на 
изобретение, поступившей в федеральный орган исполнительной 
власти по интеллектуальной собственности, проводится формальная 
экспертиза, в процессе которой проверяются наличие документов, 
предусмотренных п. 2 ст. 1375 настоящего Кодекса, и их соответствие 
установленным требованиям.
Согласно Арбитражному процессуальному кодексу РФ (ст. 83–
87), для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, 
требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия 
лиц, участвующих в деле.
Уголовно-процессуальный кодекс РФ (гл. 27) регламентирует порядок производства экспертизы в уголовном производстве.
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (гл. 7, ч. 
1 ст. 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление 

состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием какихлибо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
Часть 2 данной статьи выделяет следующие виды медицинских 
экспертиз:
1) экспертиза временной нетрудоспособности;
2) медико-социальная экспертиза;
3) военно-врачебная экспертиза;
4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи 
заболевания с профессией;
6) экспертиза качества медицинской помощи.
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном 
медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 40) регулирует вопросы экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании.
Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном 
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и 
профессиональных заболеваний» (ст. 13) регулирует вопросы освидетельствования, переосвидетельствования застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы.
Согласно Федеральному закону от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации» (ст. 22), 
под общественной экспертизой в настоящем Федеральном законе 
понимаются основанные на использовании специальных знаний и 
(или) опыта специалистов, привлеченных субъектом общественного 
контроля к проведению общественной экспертизы на общественных 
началах, анализ и оценка актов, проектов актов, решений, проектов 
решений, документов и других материалов, действий (бездействия) 
органов государственной власти, органов местного самоуправления, 
государственных и муниципальных организаций, иных органов и 
организаций, осуществляющих в соответствии с федеральными законами отдельные публичные полномочия, проверка соответствия 
таких актов, проектов актов, решений, проектов решений, документов и других материалов требованиям законодательства, а также 
проверка соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав и 
законных интересов общественных объединений и иных негосударственных некоммерческих организаций.
Далее основное внимание мы уделим экспертной деятельности в 
обязательном медицинском страховании.
Следует подчеркнуть, что результаты экспертной деятельности в 
обязательном медицинском страховании могут быть использованы 
в рамках производства и рассмотрения административных, граж

данских и уголовных дел, а экспертизы могут быть проведены по 
поручению соответствующих органов с учетом нормативной базы 
обязательного медицинского страхования.
Экспертиза в обязательном медицинском страховании не может 
служить заменой судебно-медицинской экспертизы и других видов 
судебных экспертиз, она является самостоятельным видом экспертизы. Законодательные и подзаконные акты, регулирующие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании, четко 
ограничивают предмет экспертиз и круг вопросов, на которые 
могут быть даны ответы при их проведении, а также ответственность экспертов.
В ходе проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи эксперт обязан проводить экспертную оценку случая в соответствии с требования нормативной 
документации, регулирующей экспертную деятельность в обязательном медицинском страховании. Эксперту не следует в тексте 
экспертного заключения отвечать на вопросы, выходящие за пределы его компетенции как специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, работающего в системе обязательного 
медицинского страхования.

1.2. ПринциПы рАбОты эксПертА При ПрОВедении 
эксПертизы стрАхОВОГО случАя

Законодательно сформулированных принципов работы эксперта 
при проведении экспертизы страхового случая нет, однако ряд позиций позволяют эксперту избежать заблуждений при проведении 
экспертизы и сделать ее максимально объективной. Условно назовем 
их принципами работы эксперта.
Страховой случай, подлежащий экспертизе, оценивается только 
в рамках предоставленных материалов.
Эксперт устанавливает и отражает в заключении только те факты, 
которые он выявляет из материалов, предоставленных на экспертизу.
Эксперт в заключении может оценивать только те факты, которые 
он выявил из материалов, предоставленных на экспертизу.
Использование в заключении информации и фактов, не подтвержденных материалами, недопустимо.
Выводы эксперта должны исходить из оценки фактов, выявленных в ходе экспертизы.
Следует помнить, что ответственность за достоверность данных 
экспертизы эксперт несет в пределах материалов, предоставленных 
на экспертизу.

Глава 2 
Методологические подходы к оценке качества 
медицинской помощи

В данной главе изложены современные представления о проблеме 
экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи по 
данным отечественной и зарубежной литературы. В обзорной форме 
даются представления о различных подходах к оценке медицинской 
помощи. Поскольку объектом экспертных оценок являются процессы диагностики и лечения, авторы данного пособия сочли необходимым дать их характеристику с современных позиций. Далее 
приводятся основные понятия, используемые экспертами для 
оценки случаев оказания медицинской помощи, и в заключение — 
непосредственно методы экспертизы случаев оказания медицинской 
помощи. Такая последовательность изложения наиболее логична: 
характеристика объекта, его изучаемые свойства, методы выявления.
Существенную сложность при написании данной главы представляла разносторонность взглядов различных авторов на проблему 
экспертной оценки медицинской помощи. В связи с этим глава изложена не в виде характеристики единого подхода, а как обзор используемых в отечественной и зарубежной практике подходов к 
оценке случаев оказания медицинской помощи, анализа их достоинств и недостатков.
Практическую медицину с позиций экспертной оценки в большинстве стран принято рассматривать как некую сложную технологию. Врачу приходится одномоментно осуществлять две взаимосвязанные технологические цепочки: психологическую, связанную 
с непосредственным общением с пациентом, и диагностики и лечения [Ерофеев С.В., 2014; Малеина М.Н., 1995]. Нарушения в 
любой из цепей приводят к дефектам технологии, конфликтным ситуациям между пациентами и врачами, что становится причиной 
возникновения гражданско-правовых споров, уголовных процессов 
[Новоселов В.П., 2000; Саркисян А.С., 1993; Сергеев Ю.Д., Бисюк 
Ю.В., 2008; Пашинян Г.А., Добровольская Н.Е., 2009; Конев В.П., 
2014].
Традиционно экспертов в меньшей степени интересуют навыки 
психологического общения врача с больным, так как данная технологическая цепочка не является основополагающей в обеспечении 
эффективности медицинской помощи. Основное внимание при проведении экспертизы уделяется технологии диагностики и лечения, 
так как именно от нее зависят эффективность медицинской помощи