Гипертрофическая кардиомиопатия: факторы риска, прогноз и варианты лечения

0
1
8
Ю .
Н .
 
Б еленков 
• 
Е.
В .
 
П ривалова
В .
Ю .
 
Каплунова
Гипертроф ическая 
кардио м ио патия
ф акторы 
риска,
 
прогноз 
и 
варианты 
лечения
Рекомендовано 
Российской 
медицинской 
академией 
последипломног
о 
образования 
в 
качест
ве 
учебног
о 
пособия 
для 
ст
удент
ов 
медицинских 
вузов,
 
обучаю щ ихся 
по 
специальност
и 
3
1
.
0
5
.
0
1
 
«
Лечебное 
дело»

УДК 616.1(075.8)
ББК 54.101
Б43
Р е ц е н з е н т :
доктор медицинских наук, профессор Р.И. Стрюк
Беленков, Ю.Н.
Гипертрофическая кардиомиопатия: факторы риска,
прогноз и варианты лечения : учебное пособие / Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, В.Ю. Каплунова. – М. : АльфаМ :
ИНФРАМ, 2018. – 160 с.
ISBN 9785982813350 («АльфаМ»)
ISBN 9785160064956 («ИНФРАМ»)
Освещены современные представления о часто встречающемся наследственном заболевании миокарда – гипертрофической кардиомиопатии
(ГКМП). Рассмотрены вопросы стратификации риска внезапной сердечной смерти, основные подходы к оценке прогноза у больных ГКМП, что
позволяет адекватно выбрать тактику ведения пациентов. Представлены
результаты последних исследований по разработке клиникогенетических
маркеров риска внезапной сердечной смерти и прогноза заболевания у
больных гипертрофической кардиомиопатией российской популяции.
Пособие иллюстрировано большим количеством рисунков и клиническими примерами.
Для студентов, обучающихся в медицинских вузах, и слушателей курсов повышения квалификации. Представляет интерес для практикующих
врачей.
УДК 616.1(075.8)
ББК 54.101
© Беленков Ю.Н., Привалова Е.В.,
Каплунова В.Ю., 2013
© «АльфаМ» : «ИНФРАМ», 2013
Б43
ISBN 9785982813350 («АльфаМ»)
ISBN 9785160064956 («ИНФРАМ»)

ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее учебное пособие является логическим
продолжением книги «Гипертрофическая кардиомиопатия: патофизиология, клиника и диагностика».
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – наследственное заболевание, которое является основной причиной внезапной
смерти людей молодого возраста, что определяет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость этой проблемы.
Важно также отметить, что рост числа случаев внезапной гибели
профессиональных спортсменов во время состязаний может быть
обусловлен несвоевременной диагностикой скрыто протекающих
вариантов ГКМП.
ГКМП является основной причиной внезапной сердечной
смерти (ВСС) лиц моложе 50 лет и спортсменов. По данным
B.J. Maron и соавторов, до 36 % случаев ВСС обусловлено невыявленной или скрыто протекающей ГКМП.
До появления кардиовертеровдефибрилляторов (КД) ежегодная смертность больных, страдающих ГКМП, в результате ВСС составляла 3–6 % для детей и подростков и 2–4 % для взрослых. Помимо высокой частоты ВСС кардиомиопатия нередко является
причиной развития в молодом возрасте сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), фибрилляции предсердий (ФП). Это вносит существенный вклад в
раннюю инвалидизацию и сердечнососудистую смертность, наблюдающуюся у больных, страдающих ГКМП. Разработка программ скрининга, направленных на выявление ГКМП среди групп
риска, определение прогноза и варианта течения заболевания является в настоящее время крайне актуальной задачей.
В учебном пособии обобщены современные представления о
факторах риска ВСС и прогностических критериях ГКМП, предложены алгоритмы ведения больных с данной патологией. В книге освещен спектр хирургических методов лечения ГКМП и представлены результаты длительного наблюдения за больными после
оперативной коррекции заболевания.

Впервые опубликован материал о спектре сопутствующей патологии при ГКМП. В настоящее время не вызывает сомнений,
что генетическая природа этого заболевания является основным
фактором, определяющим гетерогенность клинических проявлений и особенности течения ГКМП в различных популяциях. Российская популяция является в этом отношении малоизученной.
По основным позициям, освещенным в учебном пособии, проведены клиникогенетические сопоставления по результатам исследованных геновмодификаторов. Поддержка таких правительственных фондов, как РФФИ, дала возможность начать молекулярногенетические исследования в этой области.
Авторы выражают благодарность коллективу отделения лечения кардиомиопатий Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, его руководителю академику РАМН,
профессору Леониду Антоновичу Бокерии за неоценимую помощь в работе с пациентами, страдающими ГКМП, и предоставленные данные по результатам хирургического лечения.
6
Предисловие

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АЛТ – аланин аминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСТ – аспартат аминотрансфераза
ВСС – внезапная сердечная смерть
ВТЛЖ – выносной тракт левого желудочка
ВТПЖ – выводной тракт правого желудочка
ГВТЛЖ – градиент выносного тракта левого желудочка
ГВТПЖ – градиент выводного тракта правого желудочка
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИК – искусственное кровообращение
ИОМ – индекс объем–масса
ИЭ – инфекционный эндокардит
КАГ – коронароангиография
КД – кардиовертердефибриллятор
КДД – конечнодиастолическое давление
КДО – конечнодиастолический объем
КДР – конечнодиастолический размер
КСР – конечносистолический размер
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МЖП – межжелудочковая перегородка
МК – митральный клапан
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
МРТ – магнитнорезонансная томография
НРАД – неадекватная реакция артериального давления
НУЖТ – неустойчивая желудочковая тахикардия
НЦССХ – Научный центр сердечнососудистой хирургии
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЖ – правый желудочек
ПЖО – предсердножелудочковое отношение
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия
ПСД МК – переднее систолическое движение митрального клапана
РААС – ренинангиотензинальдостероновая система
СС – синкопальные состояния

ТЗС – толщина задней стенки ЛЖ
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
УЗДГ МАГ – ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФКГ – фонокардиография
ФП – фибрилляция предсердий
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧЖС – частота желудочковых сокращений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧТСАМ – чрескожная транслюминальная септальная абляция миокарда
ЭКГ – электрокардиография
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
эхоКГ – эхокардиография
ACC/AHA – American College of Cardiology/American Heart Association (Американская коллегия кардиологии/Американская ассоциация сердца)
NYHA – НьюЙоркская классификация хронической сердечной недостаточности
pVO2 – пиковое потребление кислорода при максимальной физической нагрузке
8
Список сокращений

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ
ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ
КАРДИОМИОПАТИЕЙ
1.1. Актуальность и подходы к профилактике
внезапной сердечной смерти
Согласно современным представлениям ГКМП –
наследственное заболевание миокарда, обусловленное мутациями в генах, кодирующих белки саркомера. У подавляющего числа
пациентов заболевание, как правило, протекает стабильно и имеет доброкачественный прогноз. Тем не менее у некоторых больных преимущественно молодого возраста без какихлибо клинических проявлений заболевания ВСС может быть первым и единственным симптомом заболевания. Следовательно, одной из
важнейших задач, которая стоит перед современным клиницистом, является проведение стратификации риска этого серьезного
осложнения. Под стратификацией риска понимают выделение
комплекса факторов, ассоциированных с повышенной вероятностью развития какихлибо осложнений. Поскольку в настоящее время существуют эффективные методы профилактики ВСС,
то разработка алгоритмов по выявлению больных ГКМП с высоким риском ее развития позволила бы продлить жизнь этих пациентов в разы и принципиально изменить прогноз.
Частота развития ВСС была оценена в ряде крупных обсервационных исследований. Первоначально все эпидемиологические
исследования проводились на так называемых смещенных выборках, т.е. на больных с крайне тяжелыми вариантами течения заболевания, наблюдающихся в высокоспециализированных клинических центрах. Было показано, что частота развития ВСС у этих
пациентов могла достигать 2–4 %, что в свое время послужило
причиной формирования представлений о крайне неблагоприят
ном прогнозе больных ГКМП. Только после разработки концепций смещений выборки удалось изменить отношение к прогнозу
этого заболевания и установить, что частота развития ВСС в общей
популяции пациентов с ГКМП, как правило, не превышает 1 %.
Следует отметить, что ВСС может наблюдаться в любом возрасте,
однако более часто развивается у молодых больных (возраст менее
30 лет).
Определение риска развития ВСС представляет собой важный
этап обследования больного, который должен следовать сразу после установления диагноза ГКМП. Несмотря на то что это осложнение является чаще фатальным и заканчивается летальным исходом, описаны случаи успешной сердечнолегочной реанимации
после документированной остановки сердца или развития устойчивой
желудочковой
тахикардии/фибрилляции
желудочков.
Кроме того, описана возможность спонтанного разрешения этих
жизнеугрожающих нарушений ритма, которые клинически могут
проявляться лишь развитием головокружений или синкопальных
состояний (СС). Подобные клинические ситуации следует рассматривать как уже перенесенные ВСС. Следовательно, такие
больные имеют высочайший риск по повторному развитию этого
осложнения, которое в следующий раз может закончиться смертью.
Таким образом, считается вполне оправданным разделение всех
больных на пациентов, нуждающихся в первичной или вторичной
профилактике ВСС.
Вторичная профилактика ВСС показана пациентам, которые
перенесли документированную ВСС. Следует еще раз подчеркнуть, что СС, в основе которых лежат жизнеугрожающие нарушения ритма, рассматриваются как эквивалент ВСС, поэтому их выявление необходимо для проведения своевременной вторичной
профилактики. До внедрения в клиническую практику имплантации КД ежегодная смертность больных, перенесших ВСС, составляла 4 %, что согласуется с результатами исследований, оценивающих частоту разрядов КД у этой категории больных (5 %).
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эти пациенты относятся к группе высочайшего риска развития ВСС и имеют абсолютные показания для имплантации КД.
Значительно больше трудностей возникает при определении
показаний для проведения первичной профилактики ВСС, если
больной не имеет указаний в анамнезе на ВСС, но apriori обладает
10
Глава 1. Стратификация риска развития внезапной сердечной смерти

высоким риском к ее развитию. Именно для этой категории пациентов была разработана современная система стратификации
риска ВСС. Однако результаты обсервационных исследований
свидетельствуют о том, что, несмотря на выявление ряда факторов, ассоциированных с высоким риском развития ВСС, каждый
из них имеет свои существенные недостатки. Следовательно, несовершенство современной стратификации риска диктует необходимость разработки индивидуального профиля риска развития
ВСС у каждого отдельного больного ГКМП. В настоящее время
доказано, что имплантация КД является единственным эффективным методом профилактики ВСС. Впервые данный метод был
предложен более 20 лет назад. С тех пор техника имплантации КД
была значительно усовершенствована, что позволило снизить
риск развития осложнений. Эффективность КД в предупреждении развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий была доказана в основном при исследовании больных ишемической
болезнью сердца (ИБС) с высоким риском развития ВСС. Результаты исследований показали улучшение прогноза и увеличение
продолжительности жизни этих больных. Преимущество КД над
антиаритмической фармакотерапией при проведении как первичной, так и вторичной профилактики ВСС у больных ИБС было продемонстрировано в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях.
В настоящее время целями имплантации КД больным ГКМП
является проведение первичной и вторичной профилактики
ВСС. Вторичная профилактика ВСС подразумевает имплантацию КД больным, уже перенесшим ВСС с успешной сердечнолегочной реанимацией или имеющим ее эквиваленты (устойчивая
желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков). Сегодня ни у кого не вызывает сомнений целесообразность проведения вторичной профилактики ВСС у больных ГКМП.
Наибольшие проблемы представляет проведение первичной
профилактики, т.е. еще до развития ВСС или ее предвестников.
Для определения вероятности развития ВСС (стратификации
риска) у этой категории больных было предложено использование
ряда факторов, ассоциированных с ВСС:
семейный анамнез, отягощенный по ВСС;
рецидивирующие СС, возникающие при физической нагрузке
(особенно у лиц молодого возраста);
1.1. Актуальность и подходы к профилактике
11