Руководство по профессиональным болезням для амбулаторно-поликлинического звена. Диагностика и экспертиза

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

ГБОУ ВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

В. В. Косарев, С. А. Бабанов

РУКОВОДСТВО 

ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ БОЛЕЗНЯМ 

ДЛЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА

ДИАГНОСТИКА И ЭКСПЕРТИЗА

Самара 2012

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
ГБОУ ВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

В. В. КОСАРЕВ, С. А. БАБАНОВ
Ь

РУКОВОДСТВО 
ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ БОЛЕЗНЯМ 
ДЛЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА. 
ДИАГНОСТИКА И ЭКСПЕРТИЗА

САМАРА 2012

УДК 613.62 
ББК 54.1 
К71
Авторы:

Косарев Владислав Васильевич — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский 
государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 
Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО 
«Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Рецензенты:

Осадчук М. А. — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, 
профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Трубецков А. Д. — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора

Косарев В. В.
К71 
Руководство по профессиональным болезням для амбулаторнополиклинического звена. Диагностика и экспертиза / В. В. Косарев, 
С. А. Бабанов. — Самара : ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития 
России : ООО «Офорт», 2012. — 36 с.

Руководство предназначено для врачей амбулаторно-поликлинического звена — 
врачей профпатологов, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), неврологов, хирургов, оториноларингологов, врачей других специальностей, принимающих 
участие в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающего населения, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, студентов 
лечебного и медико-профилактического факультетов. В руководстве описаны основные 
положения приказов 
302н и 233п М3 и СР РФ, принципы диагностики и экспертизы 
связи заболевания с профессией и медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях.
УДК 613.62 
ББК 54.1

Настоящее учебное пособие не может быть полностью или частично воспроизведено, тиражировано 
и распространено в качестве официального издания без разрешения правообладателей.

При подготовке руководства использованы материалы, полученные при выполнении научных исследований по Гранту Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых 
российских ученых — докторов наук (проект МД-2790.2012.7 «Клинико-патогенетические особенности и прогнозирование течения обструктивных заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии», Бабанов С. А., 2012 год).

ISBN 978-5-473-00753-4 
© Косарев В. В., Бабанов С. А., 2012
© ГБОУ ВПО «Самарский государственный 
медицинский университет», 2012 
© Оформление. ООО «Офорт», 2012

ВВЕДЕНИЕ

Конституция Российской Федерации гарантирует право на безопасный 
труд — «каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности труда и гигиены...». При этом в 2010 году в Российской 
Федерации зарегистрировано 8039 случаев профессиональных заболеваний 
(в 2009 году 8448 случаев), показатель профессиональной заболеваемости 
(профессиональные заболевания и отравления) составил 1,73 на 10000 работников (с учетом организаций и предприятий всех форм собственности), 
в том числе профессиональные заболевания 1,71, профессиональные отравления 0,02.
В 2010 году структура нозологических форм профессиональных заболеваний была представлена заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов — 45,32 %, заболеваниями связанными с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем — 21,53 %, заболеваниями связанными с воздействием помышлегшых аэрозолей — 19,41 %, 
заболеваниями (интоксикациями), вызванными воздействием химических 
факторов — 6,99 %, заболеваниями вызванными воздействием биологических 
факторов — 4,225, аллергическими заболеваниями — 2,08 % и профессиональными новообразованиями — 0,46 %.
Российская Федерация как социальное государство определяет основными направлениями государственной политики в области охраны труда: обеспечение приоритета сохранения жизни и здоровья работников, государственное 
управление охраной труда, расследование несчастных случаев на производстве 
и профессиональных заболеваний, защита законных интересов работников, 
пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, установление компенсации за тяжелую работу и работу с вредными 
и опасными условиями труда.

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ М ЕДИЦИНСКИЕ ОСМ ОТРЫ

Предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры осуществляются с целью:
— определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе, обеспечения безопасности труда,
— выявления лиц с профессиональными заболеваниями или с подозрением на профессиональное заболевание;
— распознавания общих (непрофессиональных) заболеваний, при которых дальнейшая работа в контакте с профессиональной вредностью 
может ухудшить их течение;

— назначения индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий 
лицам с выявленными заболеваниями или с подозрением на профессиональное заболевание (диспансерное наблюдение, обследование в клинике, лечение амбулаторное, в стационаре, оздоровление в профилактории, санатории, рациональное трудоустройство),
— оценки условий труда и разработки санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на ликвидацию причин, вызывающих профессиональное заболевание.
В настоящее время проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работающего населения регулируется приказом № 302 н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 года 
«Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, 
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Приказ вступил в действие с 1 января 2012 года. Данным приказом 
отменено действие Приказа Министерства здравоохранения СССР от 29.09.1989 
N 555 (ред. от 14.03.1996) «О совершенствовании системы медицинских осмотров 
трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств», Приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска 
к профессии», приказа Министерства здравоохранения и социального развития 
Российской Федерации от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры».
Приказ 302н включает в себя Постановляющую часть, Порядок проведения 
медицинских осмотров работников с Перечнем общих медицинских противопоказаний, Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, 
Перечень работ, Учетные формы и инструкции к ним. Согласно приказа 302н 
предварительные и периодические осмотры проводятся медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими право на проведение предварительных и периодических осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с действующими нормативными правовыми 
актами, на основе договора гражданско-правового характера, заключенного 
работодателем с медицинской организацией. Частота проведения периодических осмотров определяется типами вредных и (или) опасных производственных факторов, воздействующих на работника, или видами выполняемых работ. 
Периодические осмотры проводятся не реже, чем в сроки, указанные в Перечне 
вредных и (или) опасных производственных факторов и Перечне работ.

Работники в возрасте до 21 года проходят периодические осмотры ежегодно. Внеочередные медицинские осмотры (обследования) проводятся на 
основании медицинских рекомендаций, указанных в Заключительном акте. 
Включению в поименные списки подлежат работники: подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, указанных в Перечне факторов, наличие которых установлено по результатам аттестации рабочих мест 
по условиям труда или иной документации на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы. В случае если работодателем не проведена аттестация рабочих мест по условиям труда, а также отсутствует иная информация 
на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, включению в поименные списки подлежат все работники организации; выполняющие работы, 
предусмотренные Перечнем работ. Поименные списки составляются и утверждаются работодателем (его уполномоченным представителем) и не позднее чем 
за 2 месяца до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения периодического осмотра направляются работодателем в указанную 
медицинскую организацию.
При проведении предварительного (периодического) осмотра работодатель обязан вручить работнику Направление, которое выдается работнику 
под роспись. Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных работникам направлений. Медицинская организация в течение 10 дней 
с момента получения от работодателя поименного списка (но не позднее чем 
за 14 дней до согласованной с работодателем датой начала проведения периодического осмотра) на основании указанного поименного списка составляет 
календарный план проведения периодического осмотра. Календарный план 
согласовывается медицинской организацией с работодателем и утверждается 
руководителем медицинской организации. Работодатель не позднее чем за 10 
дней до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения 
периодического осмотра обязан ознакомить работников, подлежащих периодическому осмотру, с календарным планом. Для проведения предварительного 
или периодического осмотра медицинской организацией при заключении договора с работодателем формируется постоянно действующая врачебная комиссия.
В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, имеющий 
сертификат специалиста, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности «профпатоло- 
гия». Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог. Состав врачебной 
комиссии утверждается приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации.
Участие врача-терапевта, врача психиатра и врача-нарколога при прохождении предварительных и периодических медицинских осмотров является 
обязательным для всех категорий обследуемых.

Для прохождения предварительного осмотра работник обязан прибыть в медицинскую организацию на следующий рабочий день после получения от работодателя направления. Для прохождения периодического 
осмотра работник обязан прибыть в медицинскую организацию в день, 
установленный календарным планом. Для прохождения предварительного 
или периодического осмотра работник представляет в медицинскую организацию следующие документы: направление; паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его личность); паспорт 
здоровья работника.
В период проведения предварительного или периодического осмотра паспорт здоровья хранится в медицинской организации. По окончании медицинского осмотра и оформления медицинского заключения- выдается работнику 
на руки.
Предварительный или периодический осмотр является завершенным 
в случае осмотра работника всеми врачами-специалистами, а также выполнения полного объема лабораторных и функциональных исследований, предусмотренных Перечнем факторов и Перечнем работ.
По окончании прохождения работником предварительного или периодического осмотра медицинской организацией оформляются: медицинское заключение в 2-х экземплярах, которые приобщаются к Медицинской карте и паспорту 
здоровья, заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).
На основании результатов предварительного или периодического осмотра в установленном порядке определяется принадлежность работника 
к одной из диспансерных групп с последующим оформлением в Медицинской карте и паспорте здоровья рекомендаций по профилактике профессиональных заболеваний и социально-значимых заболеваний, и при наличии 
медицинских показаний — по дальнейшему наблюдению, лечению и реабилитации.
Сведения из Медицинской карты, содержащие результаты осмотров вра- 
чей-специалистов, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований вносятся в паспорт здоровья.
Врачебная комиссия выносит решение и оформляет медицинское заключение по результатам предварительного медицинского осмотра в течение трех 
календарных дней со дня его окончания.
Врачебная комиссия выносит решение и оформляет медицинское заключение по результатам периодического осмотра в течение 15 календарных дней 
со дня его окончания. Сведения о работниках, прошедших предварительный 
осмотр, у которых выявлены медицинские противопоказания, а также не имеющих медицинских противопоказаний, в трехдневный срок направляются работодателю, выдавшему направление.

Сведения о работниках, прошедших периодический осмотр, у которых 
выявлены медицинские противопоказания, а также не имеющих медицинских 
противопоказаний в срок не более 15 дней со дня окончания проведения периодического осмотра направляются работодателю, выдавшему направление 
работнику. Медицинская организация обобщает результаты проведенных периодических осмотров работников, составляет в трех экземплярах заключительный акт, и в течение 30 дней направляет экземпляры заключительного акта 
работодателю, территориальному органу Роспотребнадзора.
Один экземпляр заключительного акта хранится в медицинской организации, проводившей периодические осмотры, в течение 50 лет.
В случае ликвидации или смены медицинской организации, осуществляющей предварительные или периодические осмотры, Медицинская карта передается в центр профпатологии субъекта Российской Федерации, на территории 
которого она расположена, где хранится в течение 50 лет.
Центр профпатологии на основании письменного запроса медицинской 
организации, с которой работодателем заключен договор на проведение предварительных и (или) периодических осмотров, передает в течение 10 дней со 
дня поступления запроса указанной медицинской организации медицинские 
карты работников. К запросу в обязательном порядке прилагается копия договора на проведение предварительных и (или) периодических осмотров.
Медицинская организация, с которой работодатель не пролонгировал договор на проведение предварительных или периодических осмотров работников, по письменному запросу работодателя должна передать по описи медицинские карты работников в медицинскую организацию, с которой работодатель в настоящий момент заключил соответствующий договор.
Перечень вредных и (или) опасных веществ и производственных факторов 
в настоящее время расширен с учетом комплекса новых идентифицированных 
вредных производственных факторов, включает химические, биологические, 
физические факторы, факторы трудового процесса. Перечень работ, выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические 
медицинские осмотры (обследования) работников, также расширен с учетом 
комплекса новых видов работ.
Порядок проведения медицинских осмотров подразумевает разделение 
работников на 2 группы: 1. работающие в условиях воздействия вредных и 
(или) опасных веществ и производственных факторов, 2. занятые на работах 
и (или) в профессиях, при выполнении которых проводятся обязательные 
предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) 
работников».
Порядок проведения медицинских осмотров подразумевает медицинские осмотры в центре профпатологии 1 раз в 5 лет только для определенных групп работников, контактирующих с вредными производственными

факторами. Периодические медицинские осмотры в центрах профпатоло- 
гии проходят:
1) участники аварийных ситуаций или инцидентов;
2) занятые на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами с разовым или многократным превышением 
ПДК (ПДУ) по действующему фактору;
3) с острыми и хроническими профессиональными заболеваниями в начальных и выраженных формах не реже 1 раза в год;
4) имеющие (имевшие) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания.
5) со стойкими последствиями несчастных случаев на производстве
6) по решению врачебной комиссии.
Введенный Паспорт здоровья работника подразумевает преемственность медицинских осмотров. Вводится уведомительный характер представления заключительного акта органу исполнительной власти, уполномоченному осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический 
надзор, территориальному центру профпатологии субъекта Российской Федерации — оптимизация процедуры утверждения результатов медицинских 
осмотров. По результатам медицинского осмотра определяется принадлежность пациента к одной из диспансерных групп наблюдения — выявление 
групп риска.
В приказ не включен список профессиональных заболеваний с инструкцией к нему, ранее регламентированный приказом № 90 М3 и МП РФ. 
В настоящее время планируется принятие обновленного перечня (списка) 
профессиональных заболеваний.
Согласно приказа № 302н работники (лица, поступающие на работу) 
не допускаются к выполнению работ с вредными и (или) опасными условиями 
труда, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), в целях 
охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний, при наличии следующих общих медицинских противопоказаний:
— врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии 
со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем;
— последствия повреждений центральной и периферической нервной 
системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной 
ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т. д.) с развитием необратимых изменений, 
вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени;
— заболевания центральной нервной системы различной этиологии 
с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени,

расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллек- 
туальными нарушениями;
— нарколепсия и катаплексия;
— заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.
— психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических 
диспансерах (в случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических, связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств 
и расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, 
соответствующих профилю заболевания, с участием врача — профпатолога;
— алкоголизм, токсикомания, наркомания;
— болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3-4 степени;
— злокачественные новообразования любой локализации (после проведенного лечения вопрос решается индивидуально комиссией врачей-спецали- 
стов, профпатологом, онкологом);
— заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы гемолитических 
и апластических анемий, геморрагические диатезы);
— гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV;
— хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III, НК 2 и более степени;
— ишемическая болезнь сердца:
— стенокардия ФК III -IV;
— с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, 
слабость синусового узла);
— пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;
— постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца.
— аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий;
— облигерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных 
артерий и нарушением функции органов;
— облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит, 
аортоартерии г с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности (конечностей);
— варикозная и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей 
с явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше;