Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала
Покупка
Тематика:
Оперативная хирургия
Издательство:
Лаборатория знаний
Год издания: 2020
Кол-во страниц: 146
Дополнительно
Вид издания:
Монография
Уровень образования:
ВО - Специалитет
ISBN: 978-5-00101-765-3
Артикул: 704260.02.99
В монографии рассматривается актуальная хирургическая проблема - снижение риска рецидива паховых грыж, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста пациентов, длительности заболевания, профессии.
Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Тематика:
ББК:
УДК:
ОКСО:
- ВО - Бакалавриат
- 34.03.01: Сестринское дело
- ВО - Специалитет
- 30.05.01: Медицинская биохимия
- 30.05.02: Медицинская биофизика
- 31.05.01: Лечебное дело
- 32.05.01: Медико-профилактическое дело
- 33.05.01: Фармация
- Аспирантура
- 31.06.01: Клиническая медицина
- Ординатура
- 31.08.07: Патологическая анатомия
- 31.08.16: Детская хирургия
- 31.08.49: Терапия
- 31.08.66: Травматология и ортопедия
- 31.08.67: Хирургия
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев ПАХОВЫЕ Г Р Ы Ж И РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА 3е издание, электронное Москва Лаборатория знаний 2020
УДК 616.34-007.43-031:611.957 ББК 54.5 Н56 Нестеренко Ю. А. Н56 Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — 3-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2020. — 146 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный. ISBN 978-5-00101-765-3 В монографии рассматривается актуальная хирургическая проблема — снижение риска рецидива паховых грыж, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста пациентов, длительности заболевания, профессии. Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов. УДК 616.34-007.43-031:611.957 ББК 54.5 Деривативное издание на основе печатного аналога: Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. — 143 с. : ил. — ISBN 5-94774-200-4. В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации ISBN 978-5-00101-765-3 c○ Лаборатория знаний, 2015 2
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Глава 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Пластика задней стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Пластика передней стенки пахового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Грыжесечение без пластики пахового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Пластика задней стенки с помощью протезов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Рецидивы паховых грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ . . . . . . . 26 Защитный механизм пахового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Глава 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ . . . . . . . . 40 Классификация паховых грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Объективное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Пол и возраст оперированных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Инструментальное исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Глава 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ . ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Техника местного обезболивания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Эпидуральная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Спинномозговая анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Внутривенная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Масочный и интубационный наркоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Глава 5. ВЫБОР МЕТОДА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ . . . . . . . . . . . . . 63 Выбор метода операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Техника хирургических операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Сужение глубокого пахового кольца (операция Марси) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Однослойная пластика задней стенки пахового канала . . . . . . . . . . . . . 69 Операция Бассини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Операция Шоулдайса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Операция Циммермана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Операция Маквея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Операция Кукуджанова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Операция Лихтенштейна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Операция Морана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Оглавление Особенности хирургии различных видов паховых грыж . . . . . . . . . . . . 88 Редкие формы грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Паховые грыжи у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Грыжесечение у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ошибки и осложнения при грыжесечении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Глава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Режим после операции грыжесечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Последствия грыжесечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Отдаленные результаты грыжесечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Глава 7. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Объективное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
ПРЕДИСЛОВИЕ Несмотря на огромное количество методов операций при паховых грыжах (свыше 300) на сегодняшний день остается актуальным вопрос профилактики рецидивов заболевания, доля которых колеблется от 10 до 35% . .Рецидивы грыжи приводят к ограничению физической активности, моральным страданиям пациентов, увеличивают риск ущемления органов . .Поэтому остается актуальной задача максимального снижения риска рецидива заболевания, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста . . В предлагаемой вниманию читателя книге на основании интраоперационных находок анатомических структур рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала (операции Марси, Бассини, Шоулдайса, Маквея, Кукуджанова, Циммермана, Лихтенштейна, Морана) . .Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, способы их профилактики и отдаленные результаты . .Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных паховых грыж . Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста пациентов, длительности заболевания, профессии . Практическим хирургам предоставлена возможность выбора оптимального варианта реконструкции пахового канала из доступных с технической точки зрения и гарантирующих снижение частоты рецидивов после грыжесечения . В работе приведено исследование анатомии пахового канала и степень разрушения задней стенки у 200больных различного возраста с различными формами грыж . Выводы авторов основаны на анализе 400 операций многослойной пластики задней стенки пахового канала (операция Шоулдайса) и 1500операций однослойной пластики, операций Лихтенштейна, Морана, сужения глубокого кольца (операция Марси), операций Бассини, Циммермана и др . Посвящается памяти нашего учителя – профессора Валентина Сергеевича Маята
ВВЕДЕНИЕ Паховые грыжи составляют до 80% от общего числа больных с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирургических стационарах (КукуджановН . .И ., 1970; Иоффе И . .Л ., 1968) . . По данным Т . .Ф . .Лавровой, паховые грыжи значительно чаще встречаются у мужчин (73,5% случаев) . .В структуре хирургических операций грыжесечения занимают третье место после аппендэктомии и холецистэктомии . .О неослабевающем интересе к проблеме лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные конференции, пленумы, 3й, 6й, 18йсъезды российских хирургов (1903, 1906, 1926), сессия НИИ им . .Склифосовского (1957), Московская научнопрактическая конференция (1957), 17йпленум правления Всесоюзного научного общества хирургов (Рига, 1978), пленум правления Российского общества хирургов (Тула, 1996), заседания Московского хирургического общества и большое количество публикаций отечественных и зарубежных хирургов . .Выбор метода грыжесечения обсуждался в 1926г . .на съезде российских хирургов, в статьях, монографиях, руководствах . Если плановые грыжесечения практически не дают летальных исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от 6до 35% . С момента публикации описания первых радикальных операций, предложенных Бассини (Bassini) в 1887 г . .и Марси (Marcy) в 1887–1892 гг . .(сужение глубокого отверстия пахового канала), прошло более 100 лет, однако проблема рецидива грыжи вызывает постоянный поиск новых методов и приемов грыжесечения . .Частота рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5до 12%, а в случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала достигает 25–30% . .Рецидивы у больных с прямой грыжей составляют до 20% . Как уже было сказано, рецидив грыжи нарушает трудовую ак тивность пациентов, выполняющих физическую работу, несет риск ущемления внутренних органов, приносит моральные страдания, подрывает веру в хирургическое лечение . .Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от степени разрушения пахового канала исключительВведение 7 но актуально как для оздоровления населения, так и по экономическим соображениям . .Даже при среднем рецидиве в 10% случаев требуется повторная госпитализация и более сложная операция . . В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения, в основе которых лежит принцип укрепления задней (операции Бассини и Марси) или передней (операции Жирара и Спасокукоцкого) стенки пахового канала . .Оперирующему врачу приходится выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания . .Так как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством, материальные затраты на операцию должны быть минимальными, а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми .
ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Впервые в деталях описал паховую грыжу, ее анатомию и оперативное лечение римский врач и философ Цельс в I в . .до н . .э . .на основании опыта, накопленного греческим и и александрийскими врачами . .Он рекомендовал выделение и иссечение грыжевого мешка с сохранением яичка . Хирургическое лечение паховых грыж было невозможно без основополагающих анатомических работ А . .Купера (Cooper), опубликовавшего в 1804 г . .руководство по анатомии и лечению паховых грыж . .Он впервые дал подробное описание поперечной фасции, глубокого пахового кольца, дал четкое понятие пахового канала . .Гессельбах (Hesselbach) в 1814г . .описал паховый треугольник, а также подвздошнолонный тяж . .Работы Листера (Lister) по асептике способствовали быстрому развитию хирургии паховых грыж . .Первая попытка радикальной операции предпринята в 1881г . . ЛюкаШампьонньером (LucasChampionniere), который вскрыл апоневроз наружной косой мышцы живота и удалил грыжевой мешок до уровня глубокого кольца пахового канала . Пластика задней стенки Американский хирург Марси (Marcy, 1887) впервые ушил глубокое паховое кольцо (рис . .1), его работы опубликованы в книге «Анатомия и хирургия грыж» . Бассини в 1884 г . .впервые выполнил радикальную операцию, которая сохраняла косое направление пахового канала, высокое лигирование грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции, подшитых к пупартовой связке под семенным канатиком (рис . .2) . .Первая об этой операции публикация появилась в 1887г ., позднее были разработаны новые методы пластики задней стенки пахового канала . .Холстед (Halsted, 1903), Постемпский (Postempsky, 1890), М .С . .Субботин, В .А . .Красинцев (1898) предложили сшивать апоневроз наружной косой, внутреннюю и поперечную мышцы живота с пупартовой связкой, помещая семенной канатик в подкожной клетчатке . .По Постемпскому, после
История хирургии паховых грыж 9 рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, семенной канатик отводится латерально . .Далее рассеченные края мышц подшиваются к паховой связке вплоть до наружного отверстия пахового канала . .Семенной канатик укладывается на апоневроз наружной косой мышцы живота под кожей . . Феррари производил аналогичное вмешательство, но дополнял операцию рассечением тканей вверх на двапальца и латерально . . Проводилась стандартная обработка грыжевого мешка, после чего семенной канатик отводился на новое место и укладывался в подкожной клетчатке, на апоневроз наружной косой мышцы живота . Фарр (Farr, 1927) предложил делать послабляющий разрез на влагалище прямой мышцы живота при пластике задней стенки с целью смещения тканей к пупартовой связке . .В дальнейшем операция проводится по методике Бассини . .Ойдтманн (Oidtmann, 1930), разработал метод при прямых грыжах ушивать поперечную фасцию отдельно, далее подшивать внутреннюю косую и поперечные мышцы к подвздошнолобковому тяжу . .Эндрюс (Andrews, 1895) предложил пришивать край внутренней косой и поперечной мышРис. 1. Операция Марси . . Наложение швов на глубокое отверстие пахового канала Рис. 2. Операция Бассини 1 — латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота, 2 — линия швов между внутренней косой, поперечной мышцами и паховой связкой, 3 — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота, 4 — семенной канатик, 5 — края внутренней косой и поперечной мышц живота
Глава 1 цы под канатиком к паховой связке, а сверху канатика — наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы . Довольно сложные в исполнении и травматичные способы, связанные с перемещением яичка и семенного канатика, были представлены Шмиденом (Schmieden, 1929) и Киршнером (Kirschner, 1933), производившими пересадку свободного лоскута из широкой фасции бедра поверх внутренней косой мышцы . Де Гарей (De Garay, 1896) усложнил операцию, использовав для пластики пересаженную портняжную мышцу . .Холстед (1903) и Р . .Р . .Вреден (1924) производили пластику задней стенки из треугольного лоскута, который выкраивали из влагалища прямой мышцы живота и подшивали к пупартовой связке позади семенного канатика . .В способах, предложенных Маттисоном (Mattison, 1946), Берже (Berger, 1894), Костливи (1933), Джадом (Judd, 1941) и Штейном (Stein, 1946), также используются различные модификации пластики с помощью лоскута из прямой мышцы живота . Вангестин (Wangesteen, 1934), Бертон и Рамо (Burton, Ramo, 1940) брали для реконструкции задней стенки лоскут на ножке из широкой фасции бедра, перемещенный различными методами в паховый канал и фиксированный к краям дефекта поперечной фасции или к соединенному сухожилию, глубокой части пупартовой связки или к куперовой связке . .Дефект фасции на бедре не ушивали . Бисгард (Bisgard, 1939) и Парсоне (Parsonnet, 1945) использовали для укрепления задней стенки гребешковую фасцию, отсепарованную от лобковой кости . Макартур (MacArthur, 1903) и Е . .А . .Эндрюс (1924) разработали метод закрытия дефекта задней стенки апоневрозами и фасциями без мышц . .После наложения швов на поперечную фасцию соединенное сухожилие подшивалось к глубокому отделу пупартовой связки, затем к пупартовой связке фиксировали верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, укладывали семенной канатик, сверху его покрывали нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота . .Циммерман (Zimmerman, 1938) подшивал верхний лоскут поперечной фасции к пупартовой связке, затем подкреплял поперечную фасцию нижним латеральным листком апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенным под семенным канатиком, верхний лоскут подшивал к пупартовой связке поверх семенного канатика . .Принцип сшивания однородных тканей был использован в операции однослойной пластики задней стенки пахового канала, предложенной Ю . .А . .Нестеренко
История хирургии паховых грыж 11 иЮ . .Б . .Саловым (1980),— соединенное сухожилие или апоневроз поперечной мышцы живота подшивались позади семенного канатика к подвздошнолобковому тяжу и глубоким отделам пупартовой связки . Подробное изучение паховой области было проведено Ансоном, Морганом и Маквеем; результаты опубликованы в 1960г . .Эти исследования послужили основой для разработки методов задней пластики, использованных в операциях Гуанара (Goinard, 1939), Маквея (McVay, 1941), Н . .И . .Кукуджанова (1939), где соединенное сухожилие (апоневроз поперечной мышцы живота) сшивалось со связкой Купера от лонного бугорка до бедренных сосудов . Маквей рекомендовал иссекать слабые участки поперечной фасции, Гуанар и Н .И . .Кукуджанов предложили ушивать поперечную фасцию . .В способе Нейгофа (Neuhof, 1942), Лича и Сэмсона (Lich, Samson, 1945) для пластики используют верхний лоскут наружной косой мышцы живота, который подшивают к куперовой связке . В 1944г . .канадский хирург Шоулдайс (Shouldice, 1953) разработал метод четырехслойной пластики: двойной шов поперечной фасции и двойной шов соединенного сухожилия с пупартовой связкой . Оригинальный доступ и метод задней пластики разработан Найхусом (Nyhus, 1960) . .Он заключается в преперитонеальном подходе к грыжевому мешку и глубокому отверстию пахового канала через разрез внутренней косой мышцы с пластикой задней стенки соединенным сухожилием и подвздошнолонным тяжем с глубокими отделами пупартовой связки . .Этот метод рекомендован при рецидивах грыжи, а также в случаях одновременных вмешательств по поводу паховой и бедренной грыж, на забрюшинном пространстве, при удалении червеобразного отростка . .Преперитонеальный доступ не получил широкого применения как в России, так и за рубежом . . Анализируя количество публикаций и результаты хирургического лечения, следует отметить, что на сегодняшний день сохранились и применяются на практике операции Бассини, Постемпского, Маквея, Кукуджанова, однослойной и многослойной пластики (Шоулдайса) . .Остальные вмешательства представляют исторический интерес и дают картину сложного пути, которым шла хирургия паховых грыж . Методам пластики задней стенки отдают предпочтение в странах Европы и Америки . .В США операции по поводу грыжи являют12 Глава 1 ся самыми частыми вмешательствами (Divilio, 1997) . .В Германии, по данным Шумпелика (ShumpelickV ., WantsG ., 1995), в крупных центрах и периферийных больницах основной операцией в 60% случаев было грыжесечение по Бассини, а в последние годы 50% больных оперируется по Шоулдайсу . .В небольших больницах предпочитают операцию по Бассини (40%), в университетских центрах чаще оперируют по Шоулдайсу (59%) . .Видеолапароскопические вмешательства выполняются в 5% случаев в основном в университетских центрах и редко — в периферийных больницах . Пластика передней стенки пахового канала Передняя пластика начала внедряться почти одновременно с методами задней пластики . . В 1892 г . . ЛюкаШампионньер и А . .А . .Бобров предложили метод передней пластики, при котором после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая с поперечной мышцей живота подшиваются к пупартовой связке . . В 1894г . .Жирар (Girard) усовершенствовал метод пластики передней стенки пахового канала путем последовательного подшивания внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке с последующим швом верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком . .Этот метод быстро завоевал популярность как технически менее сложный; были разработаны различные его модификации . .С . .И . .Спасокукоцкий (1926) предложил пришивать одним швом апоневроз наружной косой мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке . .М . .А . .Кимбаровский (1928) применил шов, позволивший подворачивать край апоневроза наружной косой мышцы внутрь, что обеспечивало соприкосновение однородных тканей . .З . .М . .Мамедов (1953) использовал для этой цели непрерывный шов . .А . . П . .Крымов (1926) предложил вариант передней пластики со смещением культи грыжевого мешка по Кохеру . Чин и Мюррей (Chiene, Murray, 1907) и А . .В . .Мартынов (1927) применяли пластику передней стенки путем дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота, по этой же методике оперировали А . .А . .Немилов (1926) и В . .Р . .Хесин (1926) . А . .Н . .Тимофеев (1927) и Я . .И . .Леви (1939) осуществляли пластику путем фиксации латерального листка апоневроза наружной косой мышцы над канатиком к апоневрозу поперечной мышцы живота . Техническая легкость передней пластики привела к поискам новых модификаций (С . .С . .Аведисов, А . .Ш . .Боруховский,
История хирургии паховых грыж 13 М . .И . .Волков, С . .Л . .Горелик иА . .Т . .Титова, И . .И . .Дурда, С . .С . .Забозлаев, Г . .Г . .Караванов, А . .А . .Шалимов, И . .И . .Шафер, В . .Н . .Янов) . . На 1м съезде российских хирургов А . .А . .Бобров провозгласил, что «наиболее распространенным будет тот способ, который проще всего» . На 18м съезде российских хирургов в 1926г . .была рекомендована пластика передней стенки при косой паховой грыже и задней стенки — при прямой грыже . .Таким образом, степень разрушения задней стенки не принималась в расчет . .В результате, по анкетным данным К . .С . .Такуева (1965), из 87крупных клиник СССР только в пяти использовался метод Бассини, основными оставались различные методы передней пластики (по Жирару, Мартынову, Жирару–Спасокукоцкому) . .По анкетным данным М . .Н . .Горелика, из 70крупных клиник только в половине дифференцированно оперируют косые и прямые грыжи, а в зависимости от степени разрушения задней стенки — только в пяти клиниках . Грыжесечение без пластики пахового канала При операциях у детей В . .И . .Разумовский (1961), С . .Л . .Тимофеев ограничивались иссечением грыжевого мешка . .Ламерис и Мермингас (Lameris, Mermingas) при небольших грыжах у молодых пациентов делали только пересечение и удаление грыжевого мешка . . Пластику пахового канала считали излишней, так какоперация по Бассини давала 3,9% рецидивов, а вмешательство без пластики — 4,7% . .Аналогичную тактику рекомендовал В . .Р . .Хесин (1926) . .Он писал: «В случаях, где промежуток не велик, где мышца хорошо и близко прилежит к паховой связке, где апоневроз выражен хорошо, не нужно никакого удвоения— достаточно линейного шва» . С . .Я . .Долецкий (1978), А . .Б . .Окулов и Э . .А . .Степанов (1990) основной целью грыжесечения у детей до 14лет считают устранение сообщения между свободным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью путем высокого полного пересечения и перевязки грыжевого мешка . .Дистальную часть мешка не удаляют, так каквлагалищный отросток интимно связан с элементами семенного канатика . Попытки пластики пахового канала и удаления мешка у детей приводят к атрофии яичка и рецидивам грыжи . Методы передней и задней пластики следует отнести к традиционным или натяжным операциям . .Они имеют два недостатка: длительные боли в послеоперационном периоде и значительное число рецидивов грыжи .
Глава 1 Пластика задней стенки с помощью протезов Для закрытия дефекта задней стенки пахового канала Н . .Н . .Соколов (1929), И . .Д . .Корабельников (1932) и К . .К . .Свиридов (1930) предложили использовать лоскут кожи, который помещали под семенным канатиком или над ним . Для укрепления задней стенки Витцель (Witzel, 1900), предложил сетку из серебра, Макфландер (1946)— сетку из нержавеющей стали . .Карней и Кунтц (1948) применили сетку из тантала . . Однако эти материалы оказались непригодными, посколькусетки окислялись, разрушались, вызывали боли, ткани вокруг них нагнаивались, и они отторгались . .Некоторое время широко применялись сетки из синтетических пластмасс: полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), полиэтилен (марлекс) . . В 1959г . .Ф . .Ашер (F . .Usher) использовал для пластики полиэтилен, а в 1964г . .был разработан сетчатый эндопротез из инертного нерассасывающегося материала полипропилена . В основном аллопластические материалы применяли как дополнение в качестве укрепляющего средства при методах натяжной пластики с различными вариантами расположения тканей (В . .А . .Жмур, В . .М . .Буянов, Е . .А . .Слюсаренко) . .Для пластики пахового канала К . .Д . .Тоскин и В . .В . .Жебровский (1990) предложили использовать консервированную твердую мозговую оболочку . Лихтенштейном и соавт . .(Lichtenstein et аl ., 1989) была разработана методика ненатяжной пластики задней стенки пахового канала с помощью сетки из полиэстера . .По зарубежным данным, такое вмешательство заняло третье место после операций Бассини и Шоулдайса . .После выделения и отсечения грыжевого мешка полимерная сетка пришивается к пупартовой связке и апоневрозу поперечной мышцы живота под семенным канатиком с целью укрепления задней стенки . .Сетчатый протез подшивается к области лобкового бугорка, сверху формируется из сетки глубокое кольцо вокруг семенного канатика . .Апоневроз наружной косой мышцы ушивается над семенным канатиком . .Пластика свободна от натяжения и поэтому менее болезненна в послеоперационном периоде, более физиологична, так какмышцы не подшиваются к пупартовой связке . .По данным Капоци с соавт . .(1988) и Лихтенштейна (1987), частота рецидивов составила 0,7% на 10000наблюдений . .Кукс и соавт . .(KuxM . .et al., 1994) отметили лишь один рецидив в группе больных старше 60лет, где опасность рецидива наиболее велика . .По данным ряда центров, применивших метоИстория хирургии паховых грыж 15 дику Лихтенштейна, частота рецидивов не превышала 0,77%, количество раневых осложнений составило 0,5% случаев . .Отторжения протезов не было отмечено (Барнес с соавт ., 1987; Мартин с соавт ., 1984; Мекинс и Баркун, 1997) . .А . .Е . .Борисов и соавт . .(2002) сообщили, что на 100 операций, проведенных по этой методике, наблюдался только один рецидив . .Успех операции обеспечивает качество протезов со следующими характеристиками: инертностью, резистентностью к инфекции, механической прочностью, биосовместимостью, мягкостью и прозрачностью . .Этими свойствами обладают монофиламентные полипропиленовые сетки (марлекс, пролен) . .По химической структуре выделяются нерассасывающиеся сетки: полипропиленовые, полиэстеровые (лавсан), политетрафлюороэтиленовые, и рассасывающиеся сетки: полиглактиновые и полигликолевые . .На наш взгляд, применение метода сдерживает высокая цена импортных сеток и шовного материала . .По зарубежным публикациям, затраты на одну операцию составляют 782 долл ., а общие затраты — 4661 долл . .По данным А . .Е . .Борисова с соавт . .(2002), стоимость операции по Лихтенштейну составляла 1900руб ., а традиционной герниопластики 800руб . .В последние годы отечественная промышленность наладила выпуск синтетических сеток: Линтекс, Север, Экофлон (СанктПетербург, фирмы ЭФА, МТВЭФА) . .Идея укрепления задней стенки с использованием современной видеоскопической аппаратуры с помощью степлеров и синтетических сеток активно разрабатывается . .Впервые лапароскопическую герниопластику произвел в 1982г . .Р . .Гер (R . .Ger) . .По данным зарубежных хирургов, до 20% больных оперируются с использованием лапароскопии . .В нашей стране лапароскопическая технология используется в основном в крупных городских стационарах . .Достаточное для анализа результатов количество оперативных вмешательств производится только в отдельных клиниках, причем часто в различных вариантах методики, что затрудняет изучение отдаленных результатов, особенно судьбу аллопластических материалов . .Так, по данным А . .Е . .Борисова с соавт . .(2002), предперитонеальная герниопластика (ТАРР) выполнена у 2300больных, эндоскопическая — у 50 . .Лапароскопическая герниопластика не лишена недостатков . .Рецидивы наблюдались у 23 пациентов (1%), переход на открытую операцию произошел у семибольных (0,3%), перфорация мочевого пузыря имела место у трех больных, тонкокишечная непроходимость — у пяти больных . .Внедрение