Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала

Покупка
Артикул: 704260.02.99
В монографии рассматривается актуальная хирургическая проблема - снижение риска рецидива паховых грыж, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста пациентов, длительности заболевания, профессии. Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Нестеренко, Ю. А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала : монография / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. - 3-е изд. - Москва : Лаборатория знаний, 2020. - 146 с. - ISBN 978-5-00101-765-3. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1202060 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев

ПАХОВЫЕ
 
Г Р Ы Ж И

РЕКОНСТРУКЦИЯ
 
ЗАДНЕЙ  СТЕНКИ
 
ПАХОВОГО КАНАЛА

3е издание, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2020

УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5
Н56

Нестеренко Ю. А.
Н56
Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового
канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — 3-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2020. — 146 с. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул.
экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-00101-765-3
В
монографии
рассматривается
актуальная
хирургическая
проблема — снижение риска рецидива паховых грыж, особенно
в
группе
пациентов
пожилого
и
старческого
возраста.
Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового
канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки
пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения
при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики
при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала
в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии.
Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5

Деривативное издание на основе печатного аналога: Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала /
Ю. А. Нестеренко,
Р. М. Газиев. — М.
:
БИНОМ.
Лаборатория
знаний, 2005. — 143 с. : ил. — ISBN 5-94774-200-4.

В
соответствии
со
ст. 1299
и
1301
ГК
РФ
при
устранении
ограничений, установленных техническими средствами защиты
авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя
возмещения убытков или выплаты компенсации

ISBN 978-5-00101-765-3
c○ Лаборатория знаний, 2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 5

Введение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 6

Глава 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 8

Пластика задней стенки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 8
Пластика передней стенки пахового канала . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 12
Грыжесечение без пластики пахового канала . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
Пластика задней стенки с помощью протезов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
Рецидивы паховых грыж . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 16

Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ .  .  .  .  .  .  . 26

Защитный механизм пахового канала .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 37

Глава 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ .  .  .  .  .  .  .  . 40

Классификация паховых грыж .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 40
Этиология и патогенез .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 44
Клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 44
Объективное обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 45
Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
Пол и возраст оперированных больных  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
Инструментальное исследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 48

Глава 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ  .
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 55

Техника местного обезболивания . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 57
Эпидуральная анестезия . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 59
Спинномозговая анестезия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 60
Внутривенная анестезия . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 60
Масочный и интубационный наркоз . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 62

Глава 5. ВЫБОР МЕТОДА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 63

Выбор метода операции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 63
Техника хирургических операций . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 64
Сужение глубокого пахового кольца (операция Марси) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Однослойная пластика задней стенки пахового канала .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 69
Операция Бассини . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 71
Операция Шоулдайса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 73
Операция Циммермана  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 78
Операция Маквея .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 80
Операция Кукуджанова .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 82
Операция Лихтенштейна .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 84
Операция Морана .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 86

Оглавление

Особенности хирургии различных видов паховых грыж .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 88
Редкие формы грыж  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 96
Паховые грыжи у женщин .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 96
Грыжесечение у детей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 97
Ошибки и осложнения при грыжесечении .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 98

Глава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103

Режим после операции грыжесечения . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
Послеоперационные осложнения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 105
Последствия грыжесечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 107
Отдаленные результаты грыжесечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 110

Глава 7. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 117

Клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118
Объективное обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 119
Инструментальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 119
Хирургическое лечение . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 121

Заключение . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 127

Выводы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 135

Библиография  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 137

ПРЕДИСЛОВИЕ

Несмотря на огромное количество методов операций при

паховых грыжах (свыше 300) на сегодняшний день остается актуальным вопрос профилактики рецидивов заболевания, доля
которых колеблется от 10 до 35% . .Рецидивы грыжи приводят к
ограничению физической активности, моральным страданиям
пациентов, увеличивают риск ущемления органов . .Поэтому остается актуальной задача максимального снижения риска рецидива
заболевания, особенно в группе пациентов пожилого и старческого
возраста . .

В предлагаемой вниманию читателя книге на основании интраоперационных находок анатомических структур рекомендованы
рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала
(операции Марси, Бассини, Шоулдайса, Маквея, Кукуджанова,
Циммермана, Лихтенштейна, Морана) . .Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, способы их профилактики и отдаленные результаты . .Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных
паховых грыж .

Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии .

Практическим хирургам предоставлена возможность выбора

оптимального варианта реконструкции пахового канала из доступных с технической точки зрения и гарантирующих снижение
частоты рецидивов после грыжесечения .

В работе приведено исследование анатомии пахового канала и

степень разрушения задней стенки у 200больных различного возраста с различными формами грыж .

Выводы авторов основаны на анализе 400 операций многослойной пластики задней стенки пахового канала (операция Шоулдайса) и 1500операций однослойной пластики, операций Лихтенштейна, Морана, сужения глубокого кольца (операция Марси),
операций Бассини, Циммермана и др .

Посвящается памяти 
нашего учителя – профессора 
Валентина Сергеевича Маята

ВВЕДЕНИЕ

Паховые грыжи составляют до 80% от общего числа больных

с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирургических стационарах (КукуджановН . .И ., 1970; Иоффе И . .Л ., 1968) . .
По данным Т . .Ф . .Лавровой, паховые грыжи значительно чаще
встречаются у мужчин (73,5% случаев) . .В структуре хирургических
операций грыжесечения занимают третье место после аппендэктомии и холецистэктомии . .О неослабевающем интересе к проблеме
лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные конференции, пленумы, 3й, 6й, 18йсъезды российских хирургов (1903,
1906, 1926), сессия НИИ им . .Склифосовского (1957), Московская
научнопрактическая конференция (1957), 17йпленум правления
Всесоюзного научного общества хирургов (Рига, 1978), пленум
правления Российского общества хирургов (Тула, 1996), заседания
Московского хирургического общества и большое количество публикаций отечественных и зарубежных хирургов . .Выбор метода
грыжесечения обсуждался в 1926г . .на съезде российских хирургов,
в статьях, монографиях, руководствах .

Если плановые грыжесечения практически не дают летальных

исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от
ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от
6до 35% .

С момента публикации описания первых радикальных операций, предложенных Бассини (Bassini) в 1887 г . .и Марси (Marcy)
в 1887–1892 гг . .(сужение глубокого отверстия пахового канала),
прошло более 100 лет, однако проблема рецидива грыжи вызывает
постоянный поиск новых методов и приемов грыжесечения . .Частота рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5до 12%, а в
случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала
достигает 25–30% . .Рецидивы у больных с прямой грыжей составляют до 20% .

Как уже было сказано, рецидив грыжи нарушает трудовую ак­

тивность пациентов, выполняющих физическую работу, несет риск
ущемления внутренних органов, приносит моральные страдания,
подрывает веру в хирургическое лечение . .Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в
зависимости от степени разрушения пахового канала исключительВведение
7

но актуально как для оздоровления населения, так и по экономическим соображениям . .Даже при среднем рецидиве в 10% случаев
требуется повторная госпитализация и более сложная операция . .
В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения,
в основе которых лежит принцип укрепления задней (операции
Бассини и Марси) или передней (операции Жирара и Спасокукоцкого) стенки пахового канала . .Оперирующему врачу приходится
выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга
ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой
и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания . .Так
как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством,
материальные затраты на операцию должны быть минимальными,
а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми .

ГЛАВА 1

ИСТОРИЯ  ХИРУРГИИ  
ПАХОВЫХ  ГРЫЖ

Впервые в деталях описал паховую грыжу, ее анатомию и оперативное лечение римский врач и философ Цельс в I в . .до н . .э . .на
основании опыта, накопленного греческим и и александрийскими
врачами . .Он рекомендовал выделение и иссечение грыжевого мешка с сохранением яичка .

Хирургическое лечение паховых грыж было невозможно без

основополагающих анатомических работ А . .Купера (Cooper),
опубликовавшего в 1804 г . .руководство по анатомии и лечению
паховых грыж . .Он впервые дал подробное описание поперечной
фасции, глубокого пахового кольца, дал четкое понятие пахового
канала . .Гессельбах (Hesselbach) в 1814г . .описал паховый треугольник, а также подвздошнолонный тяж . .Работы Листера (Lister) по
асептике способствовали быстрому развитию хирургии паховых
грыж . .Первая попытка радикальной операции предпринята в 1881г . .
ЛюкаШампьонньером (LucasChampionniere), который вскрыл
апоневроз наружной косой мышцы живота и удалил грыжевой мешок до уровня глубокого кольца пахового канала .

Пластика задней стенки

Американский хирург Марси (Marcy, 1887) впервые ушил глубокое паховое кольцо (рис . .1), его работы опубликованы в книге
«Анатомия и хирургия грыж» .

Бассини в 1884 г . .впервые выполнил радикальную операцию,

которая сохраняла косое направление пахового канала, высокое
лигирование грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой и поперечной мышц
живота и поперечной фасции, подшитых к пупартовой связке под
семенным канатиком (рис . .2) . .Первая об этой операции публикация появилась в 1887г ., позднее были разработаны новые методы
пластики задней стенки пахового канала . .Холстед (Halsted, 1903),
Постемпский (Postempsky, 1890), М .С . .Субботин, В .А . .Красинцев
(1898) предложили сшивать апоневроз наружной косой, внутреннюю и поперечную мышцы живота с пупартовой связкой, помещая
семенной канатик в подкожной клетчатке . .По Постемпскому, после

История хирургии паховых грыж
9

рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, семенной канатик отводится латерально . .Далее
рассеченные края мышц подшиваются к паховой связке вплоть до
наружного отверстия пахового канала . .Семенной канатик укладывается на апоневроз наружной косой мышцы живота под кожей . .
Феррари производил аналогичное вмешательство, но дополнял
операцию рассечением тканей вверх на двапальца и латерально . .
Проводилась стандартная обработка грыжевого мешка, после чего
семенной канатик отводился на новое место и укладывался в подкожной клетчатке, на апоневроз наружной косой мышцы живота .

Фарр (Farr, 1927) предложил делать послабляющий разрез на

влагалище прямой мышцы живота при пластике задней стенки с
целью смещения тканей к пупартовой связке . .В дальнейшем операция проводится по методике Бассини . .Ойдтманн (Oidtmann, 1930),
разработал метод при прямых грыжах ушивать поперечную фасцию отдельно, далее подшивать внутреннюю косую и поперечные
мышцы к подвздошнолобковому тяжу . .Эндрюс (Andrews, 1895)
предложил пришивать край внутренней косой и поперечной мышРис. 1. Операция Марси . .
Наложение швов
на глубокое отверстие
пахового канала

Рис. 2. Операция Бассини

1 — латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота,
2 — линия швов между внутренней
косой, поперечной мышцами и
паховой связкой, 3 — медиальный
листок апоневроза наружной косой мышцы живота, 4 — семенной
канатик, 5 — края внутренней
косой и поперечной мышц живота

Глава 1

цы под канатиком к паховой связке, а сверху канатика — наружный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы .

Довольно сложные в исполнении и травматичные способы, связанные с перемещением яичка и семенного канатика, были представлены Шмиденом (Schmieden, 1929) и Киршнером (Kirschner,
1933), производившими пересадку свободного лоскута из широкой
фасции бедра поверх внутренней косой мышцы .

Де Гарей (De Garay, 1896) усложнил операцию, использовав

для пластики пересаженную портняжную мышцу . .Холстед (1903)
и Р . .Р . .Вреден (1924) производили пластику задней стенки из треугольного лоскута, который выкраивали из влагалища прямой
мышцы живота и подшивали к пупартовой связке позади семенного канатика . .В способах, предложенных Маттисоном (Mattison,
1946), Берже (Berger, 1894), Костливи (1933), Джадом (Judd, 1941) и
Штейном (Stein, 1946), также используются различные модификации пластики с помощью лоскута из прямой мышцы живота .

Вангестин (Wangesteen, 1934), Бертон и Рамо (Burton, Ramo,

1940) брали для реконструкции задней стенки лоскут на ножке из
широкой фасции бедра, перемещенный различными методами
в паховый канал и фиксированный к краям дефекта поперечной
фасции или к соединенному сухожилию, глубокой части пупартовой связки или к куперовой связке . .Дефект фасции на бедре не
ушивали .

Бисгард (Bisgard, 1939) и Парсоне (Parsonnet, 1945) использовали для укрепления задней стенки гребешковую фасцию, отсепарованную от лобковой кости .

Макартур (MacArthur, 1903) и Е . .А . .Эндрюс (1924) разработали

метод закрытия дефекта задней стенки апоневрозами и фасциями
без мышц . .После наложения швов на поперечную фасцию соединенное сухожилие подшивалось к глубокому отделу пупартовой
связки, затем к пупартовой связке фиксировали верхний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота, укладывали семенной
канатик, сверху его покрывали нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота . .Циммерман (Zimmerman, 1938) подшивал верхний лоскут поперечной фасции к пупартовой связке,
затем подкреплял поперечную фасцию нижним латеральным листком апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенным
под семенным канатиком, верхний лоскут подшивал к пупартовой
связке поверх семенного канатика . .Принцип сшивания однородных тканей был использован в операции однослойной пластики
задней стенки пахового канала, предложенной Ю . .А . .Нестеренко

История хирургии паховых грыж
11

иЮ . .Б . .Саловым (1980),— соединенное сухожилие или апоневроз
поперечной мышцы живота подшивались позади семенного канатика к подвздошнолобковому тяжу и глубоким отделам пупартовой связки .

Подробное изучение паховой области было проведено Ансоном, Морганом и Маквеем; результаты опубликованы в 1960г . .Эти
исследования послужили основой для разработки методов задней
пластики, использованных в операциях Гуанара (Goinard, 1939),
Маквея (McVay, 1941), Н . .И . .Кукуджанова (1939), где соединенное
сухожилие (апоневроз поперечной мышцы живота) сшивалось со
связкой Купера от лонного бугорка до бедренных сосудов .

Маквей рекомендовал иссекать слабые участки поперечной

фасции, Гуанар и Н .И . .Кукуджанов предложили ушивать поперечную фасцию . .В способе Нейгофа (Neuhof, 1942), Лича и Сэмсона
(Lich, Samson, 1945) для пластики используют верхний лоскут наружной косой мышцы живота, который подшивают к куперовой
связке .

В 1944г . .канадский хирург Шоулдайс (Shouldice, 1953) разработал метод четырехслойной пластики: двойной шов поперечной
фасции и двойной шов соединенного сухожилия с пупартовой
связкой .

Оригинальный доступ и метод задней пластики разработан

Найхусом (Nyhus, 1960) . .Он заключается в преперитонеальном
подходе к грыжевому мешку и глубокому отверстию пахового канала через разрез внутренней косой мышцы с пластикой задней
стенки соединенным сухожилием и подвздошнолонным тяжем с
глубокими отделами пупартовой связки . .Этот метод рекомендован
при рецидивах грыжи, а также в случаях одновременных вмешательств по поводу паховой и бедренной грыж, на забрюшинном
пространстве, при удалении червеобразного отростка . .Преперитонеальный доступ не получил широкого применения как в России,
так и за рубежом . .

Анализируя количество публикаций и результаты хирургического лечения, следует отметить, что на сегодняшний день сохранились и применяются на практике операции Бассини, Постемпского, Маквея, Кукуджанова, однослойной и многослойной
пластики (Шоулдайса) . .Остальные вмешательства представляют
исторический интерес и дают картину сложного пути, которым шла
хирургия паховых грыж .

Методам пластики задней стенки отдают предпочтение в странах Европы и Америки . .В США операции по поводу грыжи являют12
Глава 1

ся самыми частыми вмешательствами (Divilio, 1997) . .В Германии,
по данным Шумпелика (ShumpelickV ., WantsG ., 1995), в крупных
центрах и периферийных больницах основной операцией в 60%
случаев было грыжесечение по Бассини, а в последние годы 50%
больных оперируется по Шоулдайсу . .В небольших больницах предпочитают операцию по Бассини (40%), в университетских центрах
чаще оперируют по Шоулдайсу (59%) . .Видеолапароскопические
вмешательства выполняются в 5% случаев в основном в университетских центрах и редко — в периферийных больницах .

Пластика передней стенки пахового канала

Передняя пластика начала внедряться почти одновременно

с методами задней пластики . . В 1892 г . . ЛюкаШампионньер и
А . .А . .Бобров предложили метод передней пластики, при котором
после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка
апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая с
поперечной мышцей живота подшиваются к пупартовой связке . .
В 1894г . .Жирар (Girard) усовершенствовал метод пластики передней стенки пахового канала путем последовательного подшивания
внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке с
последующим швом верхнего лоскута апоневроза наружной косой
мышцы живота над семенным канатиком . .Этот метод быстро завоевал популярность как технически менее сложный; были разработаны различные его модификации . .С . .И . .Спасокукоцкий (1926)
предложил пришивать одним швом апоневроз наружной косой
мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой
связке . .М . .А . .Кимбаровский (1928) применил шов, позволивший
подворачивать край апоневроза наружной косой мышцы внутрь,
что обеспечивало соприкосновение однородных тканей . .З . .М . .Мамедов (1953) использовал для этой цели непрерывный шов . .А . .
П . .Крымов (1926) предложил вариант передней пластики со смещением культи грыжевого мешка по Кохеру .

Чин и Мюррей (Chiene, Murray, 1907) и А . .В . .Мартынов (1927)

применяли пластику передней стенки путем дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота, по этой же методике оперировали А . .А . .Немилов (1926) и В . .Р . .Хесин (1926) .

А . .Н . .Тимофеев (1927) и Я . .И . .Леви (1939) осуществляли пластику

путем фиксации латерального листка апоневроза наружной косой
мышцы над канатиком к апоневрозу поперечной мышцы живота .

Техническая легкость передней пластики привела к поискам новых модификаций (С . .С . .Аведисов, А . .Ш . .Боруховский,

История хирургии паховых грыж
13

М . .И . .Волков, С . .Л . .Горелик иА . .Т . .Титова, И . .И . .Дурда, С . .С . .Забозлаев, Г . .Г . .Караванов, А . .А . .Шалимов, И . .И . .Шафер, В . .Н . .Янов) . .
На 1м съезде российских хирургов А . .А . .Бобров провозгласил, что
«наиболее распространенным будет тот способ, который проще
всего» .

На 18м съезде российских хирургов в 1926г . .была рекомендована пластика передней стенки при косой паховой грыже и задней
стенки — при прямой грыже . .Таким образом, степень разрушения
задней стенки не принималась в расчет . .В результате, по анкетным
данным К . .С . .Такуева (1965), из 87крупных клиник СССР только в пяти использовался метод Бассини, основными оставались
различные методы передней пластики (по Жирару, Мартынову,
Жирару–Спасокукоцкому) . .По анкетным данным М . .Н . .Горелика, из 70крупных клиник только в половине дифференцированно
оперируют косые и прямые грыжи, а в зависимости от степени разрушения задней стенки — только в пяти клиниках .

Грыжесечение без пластики пахового канала

При операциях у детей В . .И . .Разумовский (1961), С . .Л . .Тимофеев

ограничивались иссечением грыжевого мешка . .Ламерис и Мермингас (Lameris, Mermingas) при небольших грыжах у молодых пациентов делали только пересечение и удаление грыжевого мешка . .
Пластику пахового канала считали излишней, так какоперация по
Бассини давала 3,9% рецидивов, а вмешательство без пластики —
4,7% . .Аналогичную тактику рекомендовал В . .Р . .Хесин (1926) . .Он
писал: «В случаях, где промежуток не велик, где мышца хорошо и
близко прилежит к паховой связке, где апоневроз выражен хорошо,
не нужно никакого удвоения— достаточно линейного шва» .

С . .Я . .Долецкий (1978), А . .Б . .Окулов и Э . .А . .Степанов (1990) основной целью грыжесечения у детей до 14лет считают устранение
сообщения между свободным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью путем высокого полного пересечения и
перевязки грыжевого мешка . .Дистальную часть мешка не удаляют,
так каквлагалищный отросток интимно связан с элементами семенного канатика .

Попытки пластики пахового канала и удаления мешка у детей

приводят к атрофии яичка и рецидивам грыжи .

Методы передней и задней пластики следует отнести к традиционным или натяжным операциям . .Они имеют два недостатка:
длительные боли в послеоперационном периоде и значительное
число рецидивов грыжи .

Глава 1

Пластика задней стенки с помощью протезов

Для закрытия дефекта задней стенки пахового канала Н . .Н . .Соколов (1929), И . .Д . .Корабельников (1932) и К . .К . .Свиридов (1930)
предложили использовать лоскут кожи, который помещали под
семенным канатиком или над ним .

Для укрепления задней стенки Витцель (Witzel, 1900), предложил сетку из серебра, Макфландер (1946)— сетку из нержавеющей стали . .Карней и Кунтц (1948) применили сетку из тантала . .
Однако эти материалы оказались непригодными, посколькусетки
окислялись, разрушались, вызывали боли, ткани вокруг них нагнаивались, и они отторгались . .Некоторое время широко применялись сетки из синтетических пластмасс: полиамиды (нейлоны,
капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), полиэтилен (марлекс) . .
В 1959г . .Ф . .Ашер (F . .Usher) использовал для пластики полиэтилен,
а в 1964г . .был разработан сетчатый эндопротез из инертного нерассасывающегося материала полипропилена .

В основном аллопластические материалы применяли как дополнение в качестве укрепляющего средства при методах натяжной пластики с различными вариантами расположения тканей
(В . .А . .Жмур, В . .М . .Буянов, Е . .А . .Слюсаренко) . .Для пластики пахового канала К . .Д . .Тоскин и В . .В . .Жебровский (1990) предложили
использовать консервированную твердую мозговую оболочку .

Лихтенштейном и соавт . .(Lichtenstein et аl ., 1989) была разработана методика ненатяжной пластики задней стенки пахового
канала с помощью сетки из полиэстера . .По зарубежным данным,
такое вмешательство заняло третье место после операций Бассини и Шоулдайса . .После выделения и отсечения грыжевого мешка
полимерная сетка пришивается к пупартовой связке и апоневрозу поперечной мышцы живота под семенным канатиком с целью
укрепления задней стенки . .Сетчатый протез подшивается к области лобкового бугорка, сверху формируется из сетки глубокое
кольцо вокруг семенного канатика . .Апоневроз наружной косой
мышцы ушивается над семенным канатиком . .Пластика свободна
от натяжения и поэтому менее болезненна в послеоперационном
периоде, более физиологична, так какмышцы не подшиваются к
пупартовой связке . .По данным Капоци с соавт . .(1988) и Лихтенштейна (1987), частота рецидивов составила 0,7% на 10000наблюдений . .Кукс и соавт . .(KuxM . .et al., 1994) отметили лишь один
рецидив в группе больных старше 60лет, где опасность рецидива
наиболее велика . .По данным ряда центров, применивших метоИстория хирургии паховых грыж
15

дику Лихтенштейна, частота рецидивов не превышала 0,77%, количество раневых осложнений составило 0,5% случаев . .Отторжения протезов не было отмечено (Барнес с соавт ., 1987; Мартин с
соавт ., 1984; Мекинс и Баркун, 1997) . .А . .Е . .Борисов и соавт . .(2002)
сообщили, что на 100 операций, проведенных по этой методике,
наблюдался только один рецидив . .Успех операции обеспечивает
качество протезов со следующими характеристиками: инертностью, резистентностью к инфекции, механической прочностью,
биосовместимостью, мягкостью и прозрачностью . .Этими свойствами обладают монофиламентные полипропиленовые сетки
(марлекс, пролен) . .По химической структуре выделяются нерассасывающиеся сетки: полипропиленовые, полиэстеровые (лавсан), политетрафлюороэтиленовые, и рассасывающиеся сетки:
полиглактиновые и полигликолевые . .На наш взгляд, применение
метода сдерживает высокая цена импортных сеток и шовного
материала . .По зарубежным публикациям, затраты на одну операцию составляют 782 долл ., а общие затраты — 4661 долл . .По
данным А . .Е . .Борисова с соавт . .(2002), стоимость операции по
Лихтенштейну составляла 1900руб ., а традиционной герниопластики 800руб . .В последние годы отечественная промышленность
наладила выпуск синтетических сеток: Линтекс, Север, Экофлон
(СанктПетербург, фирмы ЭФА, МТВЭФА) . .Идея укрепления
задней стенки с использованием современной видеоскопической аппаратуры с помощью степлеров и синтетических сеток
активно разрабатывается . .Впервые лапароскопическую герниопластику произвел в 1982г . .Р . .Гер (R . .Ger) . .По данным зарубежных хирургов, до 20% больных оперируются с использованием
лапароскопии . .В нашей стране лапароскопическая технология
используется в основном в крупных городских стационарах . .Достаточное для анализа результатов количество оперативных вмешательств производится только в отдельных клиниках, причем
часто в различных вариантах методики, что затрудняет изучение
отдаленных результатов, особенно судьбу аллопластических материалов . .Так, по данным А . .Е . .Борисова с соавт . .(2002), предперитонеальная герниопластика (ТАРР) выполнена у 2300больных,
эндоскопическая — у 50 . .Лапароскопическая герниопластика
не лишена недостатков . .Рецидивы наблюдались у 23 пациентов
(1%), переход на открытую операцию произошел у семибольных
(0,3%), перфорация мочевого пузыря имела место у трех больных,
тонкокишечная непроходимость — у пяти больных . .Внедрение