Практическая пульмонология, 2019, № 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2019

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Легочный альвеолярный протеиноз

Реслизумаб в лечении пациентов 
с тяжелой бронхиальной астмой

Компьютерная томография в диагностике 
легочных поражений при системных васкулитах

Иммунодиагностика туберкулеза

Бронхиальная астма
Кашель и кашлевой вариант бронхиальной астмы

Г.Л. Осипова, В.В. Осипова, Д.В. Терехов, Е.А. Синицын

Как упростить режим терапии бронхиальной астмы и улучшить контроль?

Н.М. Ненашева

Хроническая обструктивная болезнь легких
Средства доставки препаратов для больных 
хронической обструктивной болезнью легких

В.В. Архипов

Респираторная инфекция
Внебольничная пневмония у детей: алгоритмы диагностики 
и антибактериальной терапии

А.Б. Малахов, А.П. Зинкевич, А.М. Алискандиев, И.А. Дронов, 
А.Е. Анджель, И.В. Коваленко, А.Ю. Арсланова, В.Д. Денисова

Иммунодиагностика туберкулеза сегодня: современные иммунологические тесты 
и дифференцированный подход к их применению в практике

А.А. Старшинова, И.Ф. Довгалюк, Ю.С. Зинченко, 
Д.А. Кудлай, П.К. Яблонский

Редкие заболевания легких
Легочный альвеолярный протеиноз: диагностика и лечение

Э.Х. Анаев

Перспективы клеточных технологий 
в лечении идиопатического легочного фиброза

А.В. Аверьянов, А.Г. Сотникова

Функциональные методы исследования
Параметры функции внешнего дыхания: сравнение двух бодиплетизмографов

 Г.В. Неклюдова, А.В. Черняк, М.С. Кеворкова

Клиническая фармакология
Фторхинолоны: вопросы эффективности и безопасности 
применения в пульмонологической практике

Н.Б. Лазарева, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова, Д.Д. Савинцева

Лучевые методы исследования
Компьютерная томография в диагностике 
легочных поражений при системных васкулитах

Ж.В. Шейх, Т.Д. Сафонова

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Клиническая эффективность реслизумаба 
у отдельных групп пациентов с тяжелой бронхиальной астмой 

Д.С. Фомина, Е.Н. Бобрикова, С.В. Федосенко

Клиническая эффективность муколитической терапии амброксолом у детей

Ю.Л. Мизерницкий

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО 
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

© 2019  ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны 
быть опубликованы основные научные результаты 
диссертаций на соискание ученых степеней доктора 
и кандидата наук.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2019

3

8

28

34

18

12

50

58

43

69

75

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

3

8

28

34

18

12

50

58

43

69

75

Asthma
Cough and Cough Variant Asthma

G.L. Osipova, V.V. Osipova, D.V. Terekhov, and E.A. Sinitsyn

How to Simplify Treatment Regimen of Asthma and Improve Control?

N.M. Nenasheva

Chronic Obctructive Pulmonary Disease
Drug Delivery Devices for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

V.V. Arkhipov

Respiratory Infection
Community-Acquired Pneumonia in Children: 
Diagnostic Algorithms and Antibiotic Therapy

A.B. Malakhov, A.P. Zinkevich, A.M. Aliskandiev, I.A. Dronov, 
A.E. Andzhel, I.V. Kovalenko, A.Yu. Arslanova, and V.D. Denisova

Immunodiagnosis of Tuberculosis: Modern Immunological Tests 
and Differentiated Approach to their Use in Practice

A.A. Starshinova, I.F. Dovgalyuk, Yu.S. Zinchenko, 
D.A. Kudlay, and P.K. Yablonsky

Rare Lung Diseases
Pulmonary Alveolar Proteinosis: Diagnosis and Treatment

E.Kh. Anaev

Prospects for Cell Technology in the Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis

A.V. Averiyanov and A.G. Sotnikova

Function Tests
Parameters of Pulmonary Function: Comparison of Two Body Plethysmographs

G.V. Neklyudova, A.V. Chernyak, and M.S. Kevorkova

Clinical Pharmacology
Fluoroquinolones: Issues of Efficacy and Safety in Pulmonary Practice

N.B. Lazareva, E.V. Rebrova, A.Yu. Ryazanova, and D.D. Savintseva

Radiology
Computed Tomography for the Diagnosis of Pulmonary Lesions 
in Patients with Systemic Vasculitis

Zh.V. Sheikh and T.D. Safonova

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Clinical Efficacy of Reslizumab in Certain Groups of Patients with Severe Asthma

D.S. Fomina, E.N. Bobrikova, and S.V. Fedosenko

Clinical Efficacy of Mucolytic Therapy with Ambroxol in Children

Yu.L. Mizernitsky

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2019  LLC “Аtmosphere”

Founder/Publisher:
LLC “Аtmosphere”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32, 
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology, 
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price 
     

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3
https://tipografi ya-more.tiu.ru

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

No. 2/2019

PRACTICAL PULMONOLOGY

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 2
3
http://atm-press.ru

Хронический кашель, по оценкам ряда исследователей, встречается у 40% населения. Лечение 
хронического кашля представляет собой сложную клиническую проблему, в первую очередь за 
счет затруднений в этиологической диагностике 
кашлевого синдрома. Одна из ключевых задач 
клинициста – выбор оптимального алгоритма обследования, в котором необходимо учитывать 
данные анамнеза, результаты лабораторно-инструментальных методов обследования и эффективность первоначальных методов лечения [1, 2]. 
В зависимости от продолжительности кашель 
подразделяется на подострый (более 3 нед, но менее 8 нед) и хронический (8 нед и более). Хронический кашель является одним из наиболее распространенных симптомов у взрослых, которые 
обращаются за медицинской помощью в амбулаторных условиях [3, 4]. Причины хронического 
кашля многочисленны и могут включать заболевания, связанные как с патологией носа и носоглотки, так и с патологией дистального отдела 
бронхиального дерева. 
Существенная роль в этиологии хронического 
кашля отводится курению и лечению ингибиторами 
ангиотензинпревращающего 
фермента. 
В то же время в проспективных исследованиях 

было установлено, что причиной хронического 
кашля у 92–100% иммунокомпетентных некурящих пациентов с нормальными результатами 
рентгенографии органов грудной клетки являются 3 заболевания [5]:
1) кашлевой синдром верхних дыхательных 
путей;
2) бронхиальная астма (БА);
3) 
гастроэзофагеальная 
рефлюксная 
болезнь (ГЭРБ).
Эти заболевания составляют основную патогенетическую триаду, при которой возникает 
хронический кашель. Четвертая нозология, которую также следует рассматривать на раннем 
этапе диагностического алгоритма, это неастматический эозинофильный бронхит.
Таким образом, по этиологии хронический 
кашель можно классифицировать как кашель, 
вызванный эозинофильными (БА, эозинофильный бронхит) и неэозинофильными заболеваниями дыхательных путей. В основе эозинофильных 
заболеваний дыхательных путей лежит эозинофильное воспаление, наличие которого подтверждает увеличение количества эозинофилов 
в индуцированной мокроте и повышение уровня 
оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO). У таких пациентов, как правило, имеет место хороший ответ на лечение глюкокортикостероидами (ГКС) [5].

Кашлевой синдром 
верхних дыхательных путей
В качестве этиологических факторов кашлевого синдрома верхних дыхательных путей могут выступать постназальный затек, острый бактериальный синусит, аллергический грибковый 

Кашель и кашлевой вариант 
бронхиальной астмы

Г.Л. Осипова, В.В. Осипова, Д.В. Терехов, Е.А. Синицын

В статье рассматриваются наиболее частые причины кашля, встречающиеся во врачебной практике, диагностические подходы, лечение, дифференциальная диагностика, более подробно обсуждается фенотип кашлевого варианта бронхиальной астмы. 
Ключевые слова: бронхиальная астма, кашель, синдром кашлевой гиперчувствительности, диагностика, 
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России, Москва.
Галина Леонидовна Осипова – докт. мед. наук, зав. отделом клинических исследований. 
Вероника Вячеславовна Осипова – канд. мед. наук, 
ст. науч. сотр. отдела клинических исследований.
Дмитрий Валентинович Терехов – канд. мед. наук, 
науч. сотр. отдела клинических исследований.
Евгений Александрович Синицын – науч. сотр. лаборатории иммунологии.
Контактная информация: Осипова Галина Леонидовна, osipovagl@mail.ru

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 2
4
http://atm-press.ru

синусит, аллергический ринит, неаллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофилией, профессиональный ринит, постинфекционный ринит, ринит вследствие анатомических 
аномалий, ринит при воздействии физических 
или химических раздражителей, медикаментозный ринит, ринит беременности, вазомоторный 
ринит. В то же время кашлевой синдром верхних 
дыхательных путей часто сочетается с другими 
заболеваниями, сопровождающимися кашлевым синдромом.
В связи с тем, что основной аномалией, приводящей к хроническому кашлю при постназальном затеке, является аномально чувствительный 
кашлевой рефлекс, был предложен термин “синд ром кашлевой гиперчувствительности” [6–9]. 
Считается, что синдром кашлевой гиперчувствительности является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля [10]. 
Слизистые выделения, содержащие медиаторы 
воспаления, как полагают, стимулируют рецепторы на слизистой глотки и гортани, вызывая 
кашель [11].
Из клинических симптомов пациенты с кашлевым синдромом верхних дыхательных путей 
обычно предъявляют жалобы на ощущение щекотания или зуда в горле. В качестве триггеров 
кашля, как правило, выступают холодный воздух, еда и запахи, табачный дым [6]. Пациенты 
часто отмечают выделения из носа или пазух, 
стекающие в глотку, необходимость постоянного 
прочищения горла, хотя эти симптомы вариабельны, и, по данным ряда авторов, 20% пациентов с постназальным затеком не знают о наличии 
у себя патологии верхних дыхательных путей [10, 12]. Косвенным признаком кашлевого 
синдрома верхних дыхательных путей является 
наличие слизи в ротоглотке при объективном осмотре пациента. 

Гастроэзофагеальная 
рефлюксная болезнь 
У пациентов с хроническим кашлем ГЭРБ выявляется в 75% случаев [13].
Кашель при ГЭРБ обусловлен несколькими 
механизмами [14]. Дистальное воздействие кислоты из пищевода стимулирует через блуждающий нерв пищеводно-трахеобронхиальный кашлевой рефлекс. Микроаспирация содержимого 
пищевода в гортань и трахеобронхиальное дерево приводит к возникновению ларингофарингеального рефлюкса или внепищеводных проявлений ГЭРБ. 
При этом важно отметить, что внепищеводные проявления ГЭРБ встречаются в 75% случаев и могут не сопровождаться изжогой [13].

Типичными симптомами ларингофарингеального рефлюкса являются необходимость частого очищения горла от слизи, охриплость голоса. Лечение заключается в назначении эмпирической терапии, такой как прием препаратов, 
снижающих выработку соляной кислоты в желудке, соблюдение диеты и коррекция образа 
жизни [15]. Изменения образа жизни заключаются в ограничении потребления жиров, отказе 
от кофеина, шоколада, мяты, цитрусовых продуктов, алкоголя и курения; рекомендуется 
ограничение энергичных упражнений, которые 
повышают внутрибрюшинное давление [13].
Медикаментозная терапия ГЭРБ проводится 
H2-блокаторами, ингибиторами протонной помпы, прокинетиками [13]. Эффект от лечения 
обычно наступает на 2–8-й неделе терапии, но у 
некоторых пациентов необходимо продолжать 
терапию до 6 мес, чтобы полностью оценить ответ на лечение [16, 17].
В проспективных исследованиях было установлено, что у 92% пациентов, которые получали эмпирическую терапию при постназальном 
затеке, БА и неаллергическом эозинофильном 
бронхите и не отмечали улучшения от проводимого лечения, существует вероятность, что хронический кашель обусловлен ГЭРБ [12].
Стандартным критерием диагностики ГЭРБ 
являются данные, полученные при 24-часовом 
мониторинге с использованием двухканального 
рН-зонда. Кроме того, при исследовании с помощью гибкого назофарингоскопа могут быть выявлены заболевания глотки, характерные для ГЭРБ. 
При лечении таких пациентов следует учитывать, что, если у взрослого пациента фактически 
отсутствуют какие-либо симптомы изжоги или 
отрыжки, эмпирическая терапия ингибиторами 
протонной помпы вряд ли будет эффективной 
для устранения кашля [18]. 

Неаллергический 
эозинофильный бронхит
Неаллергический эозинофильный бронхит 
может быть диагностирован с помощью данных 
цитологического анализа индуцированной мокроты, указывающих на эозинофильное воспаление дыхательных путей, при нормальных показателях функции дыхания. У некоторых пациентов требуется проведение диагностической 
бронхоскопии с лаважем и, возможно, исследование биоптатов слизистой бронха.
У пациентов с эозинофильным бронхитом, сопровождающимся кашлем, выявляется эозинофилия мокроты, однако отмечаются нормальные 
показатели спирометрии и нормальная бронхиальная реактивность [19].

Практическая пульмонология | 2019 | № 2

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

Назначается лечение ингаляционными ГКС 
(ИГКС) или пероральными ГКС, которые нередко необходимы в случаях рефрактерного течения 
заболевания. Уменьшение симптомов обычно наблюдается в течение 4 нед терапии [18].

Бронхиальная астма
При кашлевом варианте БА отмечаются гиперреактивность дыхательных путей, эозинофильное воспаление и наличие единственного 
симптома – кашля, который уменьшается при 
лечении бронхолитиками [11, 20]. Кашель обычно усиливается по утрам и ночью. У пациентов с 
кашлевым вариантом БА отсутствует эффект от 
лечения антибиотиками [21–23]. Для установления диагноза пациентам проводят спирометрию 
и провокационный тест с метахолином [15, 24].
При кашлевом варианте БА выявляется более 
легкая степень ремоделирования дыхательных 
путей: субэпителиальное утолщение, гиперплазия бокаловидных клеток и пролиферация сосудов [25, 26]. Эти изменения могут быть вторичными по отношению к воспалению дыхательных 
путей, но они также могут быть следствием длительной механической стимуляции кашлем [27].
То, что существует связь между кашлем и БА, 
было известно на протяжении десятилетий. 
Кашлевой вариант БА впервые был описан более 
40 лет назад F.L. Glauser [28]. В 1979 г. 
W.M. Corrao et al. сообщили о серии случаев, 
когда пациенты страдали хроническим кашлем 
без одышки и хрипов в легких. При обследовании у них отмечались нормальные показатели 
бронхиальной проходимости и выявлялась гиперреактивность дыхательных путей. Этот фенотип БА был выделен как кашлевой вариант 
БА [29].
В исследованиях установлено, что у 30% пациентов с кашлевым вариантом БА в дальнейшем, в последующие 3–5 лет, появляются симптомы, характерные для классической БА, – 
одышка, дистанционные хрипы [30–32]. Примерно у 30–54% детей с кашлевым вариантом 
БА течение заболевания ухудшается и со временем оно перерастает в типичную БА. С изменением общества и жизненных привычек отмечается 
рост БА, что значительно влияет на обучение, 
физическое и психическое здоровье детей, страдающих этим заболеванием [22, 33].
В Китае было проведено проспективное многоцентровое клиническое исследование, включавшее детей с хроническим кашлем. Тремя ведущими причинами хронического кашля были 
кашлевой вариант БА (41,95%), синдром кашлевой гиперчувствительности (24,71%) и инфекция дыхательных путей (21,73%) [34]. 

Наличие бронхиальной гиперреактивности 
характерно для кашлевого варианта БА [35]. 
Бронхиальная гиперреактивность у пациентов с 
кашлевым вариантом БА выражена не в такой 
степени, как у пациентов с классической БА, но 
коррелирует с числом эозинофилов в мокроте [36, 37].
“Холодный воздух” и/или “разговор” как 
триггеры, вызывающие кашель у пациента, могут рассматриваться в качестве диагностических 
признаков кашлевого варианта БА. У пациентов 
с низкими показателями FeNO (<22 ppb) чувствительность и положительная прогностическая значимость “холодного воздуха” для диагностики кашлевого варианта БА составляли 36 
и 70% соответственно и “разговора” – 44 и 74% 
соответственно. Их специфичность составила 
81% [38].
Кашлевой вариант БА чаще имеет место у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время; показатели функции 
легких могут быть в норме. У таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких [19].
Повышенная экспрессия матричной РНК интерлейкина-5 в клетках бронхоальвеолярного лаважа была выявлена у пациентов с хроническим 
кашлем и БА. Матричная РНК интерлейкина-5 
не была обнаружена у пациентов с хроническим 
кашлем, не отвечающим на ИГКС (p < 0,05). Интерлейкин-5 – белок, продуцируемый различными клетками, включая CD4+ Т-клетки, тучные 
клетки и эозинофилы, участвует в привлечении и 
активации эозинофилов [39].
Лечение кашлевой формы БА должно соответствовать клиническим рекомендациям по 
БА. Необходимо исключить воздействие триггеров, бросить курить, начать проводить базисную 
противовоспалительную терапию.
Согласно 
рекомендациям 
GINA 
(Global 
Initiative for Asthma – Глобальная инициатива 
по бронхиальной астме), основой терапии БА у 
взрослых и подростков является регулярное использование ИГКС, комбинированная терапия 
ИГКС/ДДБА (длительнодействующий β2-агонист), прием антимускаринового препарата длительного действия – тиотропия [10, 40, 41]. Эффект от лечения обычно наступает в течение 
1–8 нед.
При кашлевом варианте БА эффективны антилейкотриеновые 
препараты, 
оказывающие 
противовоспалительное действие, противокашлевой эффект и уменьшающие количество эозинофилов в мокроте [42]. При отсутствии эффекта 
от проведенного лечения можно назначить краткий курс системных ГКС [12].

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 2
6
http://atm-press.ru

У пациентов, получавших комплексное лечение ИГКС и антагонистами лейкотриеновых рецепторов, наблюдалось значительное уменьшение кашля на 8-й неделе лечения в сравнении с 
пациентами, получавшими только ИГКС [43]. 
Комбинированная терапия монтелукастом и будесонидом и комбинированная терапия монтелукастом и лоратадином обладали сходной эффективностью при кашлевом варианте БА [44].
В британском исследовании у пациентов, наблюдавшихся в клинике кашля, была выявлена 
значительная корреляция между показателями 
FeNO, уровнем эозинофилов крови и количеством эозинофилов в мокроте (p < 0,001) [45]. 
Эти данные указывают на то, что FeNO может 
предсказывать эффективность ИГКС у пациентов с кашлем.

Заключение
Таким образом, по данным проспективных 
исследований, этиологической причиной хронического кашля у 92–100% иммунокомпетентных некурящих пациентов с нормальными результатами рентгенографии грудной клетки служат 3 заболевания: кашлевой синдром верхних 
дыхательных путей, ГЭРБ и БА. Эти заболевания составляют патогенетическую триаду, при 
которой возникает хронический кашель.
Кашлевой вариант БА является одной из наиболее распространенных причин хронического 
кашля и характеризуется наличием приступообразного кашля по утрам и ночью и отсутствием 
эффекта от лечения антибиотиками. Надлежащая диагностика и лечение кашлевого варианта 
БА представляют актуальную проблему клинической медицины и требуют комплексного подхода со стороны врачей разных специальностей.

Список литературы

1. Nasra J, Belvisi MG. Modulation of sensory nerve function 
and the cough reflex: understanding disease pathogenesis. 
Pharmacology & Therapeutics 2009 Dec;124(3):354-75.
2. Andersson C, Bonvini SJ, Horvath P, Marquez E, Satia I, 
Kirkham P, Schleich F, Idzko M, Gosens R, Lopez-Campos JL, 
Bossios A, Usmani O, Spanevello A, Adcock IM, Mathioudakis AG. Research highlights from the 2017 ERS International 
Congress: airway diseases in focus. ERJ Open Research 2018 
Mar;4(1). pii: 00163-2017. doi: 10.1183/23120541.001632017. eCollection 2018 Jan.
3. Palombini BC, Villanova CA, Araújo E, Gastal OL, Alt DC, 
Stolz DP, Palombini CO. A pathogenic triad in chronic cough: 
asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999 Aug;116(2):279-84.
4. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, Kang MK, Kim JY, 
Kang MG, Kim S, Jo EJ, Lee SE, Kim MH, Plevkova J, 
Park HW, Cho SH, Morice AH. Defining chronic cough: a 
systematic review of the epidemiological literature. Allergy, 
Asthma & Immunology Research 2016 Mar;8(2):146-55.
5. Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. The Lancet 2008 Apr;371(9621):1375-84.

6. Birring SS. New concepts in the management of chronic cough. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2011 
Jun;24(3):334-8.
7. Birring SS. Controversies in the evaluation and management 
of chronic cough. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011 Mar;183(6):708-15.
8. Chung KF. Chronic ‘cough hypersensitivity syndrome’: a 
more precise label for chronic cough. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2011 Jun;24(3):267-71.
9. Morice AH. The cough hypersensitivity syndrome: a 
novel paradigm for understanding cough. Lung 2010 
Jan;188(Suppl 1):S87-90.
10. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic 
approach to chronic cough. Annals of Internal Medicine 1993 
Nov;119(10):977-83.
11. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of 
chronic cough. The Lancet 2008 Apr;371(9621):1364-74.
12. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: 
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 
Jan;129(1 Suppl):59S-62S.
13. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 
2006 Jan;129(1 Suppl):80S-94S.
14. O’Hara J, Jones NS. The aetiology of chronic cough: a review 
of current theories for the otorhinolaryngologist. The Journal 
of Laryngology & Otology 2005 Jul;119(7):507-14.
15. Kaplan AG. Chronic cough in adults: make the diagnosis and 
make a difference. Pulmonary Therapy 2019 Jun;5(1):11-21.
16. Irwin RS. Silencing chronic cough. Hospital Practice (1995) 
1999 Jan;34(1):53-60; quiz 129-30.
17. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough 
in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. The American Review of Respiratory Disease 1981 Apr;123(4 Pt 1):413-7.
18. Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, Field SK, Harding SM, 
Lane AP, Lim K, McGarvey L, Smith J, Irwin RS; CHEST 
Expert Cough Panel. Chronic cough due to gastroesophageal 
reflux in adults. CHEST guideline and Expert Panel report. 
Chest 2016 Dec;150(6):1341-60.
19. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 
Global Initiative for Asthma (GINA) 2014–2018. Available 
from: http://www.ginasthma.org Accessed 2019 Sep 30.
20. Turcotte SE, Lougheed MD. Cough in asthma. Current Opinion 
in Pharmacology 2011 Jun;11(3):231-7.
21. Tang W, Zhou J, Miao L, Shi G. Clinical features in patients 
of cough variant asthma with normal and high level of exhaled 
fractional nitric oxide. The Clinical Respiratory Journal 2018 
Feb;12(2):595-600.
22. Tajiri T, Niimi A, Matsumoto H, Ito I, Oguma T, Otsuka K, 
Takeda T, Nakaji H, Inoue H, Iwata T, Nagasaki T, Mishima M. Prevalence and clinical relevance of allergic rhinitis in 
patients with classic asthma and cough variant asthma. Respiration 2014;87(3):211-8.
23. Cao Y, Lin SH, Zhu D, Xu F, Chen ZH, Shen HH, Li W. WeChart 
public account use improves clinical control of cough-variant 
asthma: a randomized controlled trial. Medical Science Monitor 2018 Mar;24:1524-32.
24. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, 
and outcome of specific therapy. Chest 1995 Oct;108(4):991-7.
25. Niimi A, Matsumoto H, Minakuchi M, Kitaichi M, Amitani R. Airway remodelling in cough-variant asthma. The Lancet 2000 Aug;356(9229):564-5.
26. Niimi A, Torrego A, Nicholson AG, Cosio BG, Oates TB, 
Chung KF. Nature of airway inflammation and remodeling in 
chronic cough. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005 Sep;116(3):565-70.
27. Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT, Baker S, Fraire AE. Interpreting the histopathology of chronic cough: a prospective, controlled, comparative study. Chest 2006 Aug;130(2):362-70.

Практическая пульмонология | 2019 | № 2

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

28. Glauser FL. Variant asthma. Annals of Allergy 1972 
Aug;30(8):457-9.
29. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole 
presenting manifestation of bronchial asthma. The New England Journal of Medicine 1979 Mar;300(12):633-7.
30. Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the 
clinical literature. Journal of Asthma 1991;28:85-90.
31. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of 
atopic cough with cough-variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma. Thorax 2003 Jan;58(1):14-8. 
32. Braman SS, Corrao WM. Chronic cough. Diagnosis and treatment. Primary Care 1985 Jun;12(2):217-25.
33. Tagaya E, Kondo M, Kirishi S, Kawagoe M, Kubota N, Tamaoki J. Effects of regular treatment with combination of salmeterol/fluticasone propionate and salmeterol alone in cough variant asthma. Journal of Asthma 2015 Jun;52(5):512-8.
34. Clinical Research Coordination Group of the Causes Constituents Ratio of Chronic in Chinese Children. [Prospective multicenter clinical study on the causes constituents ratio of chronic cough in Chinese children]. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2012 
Feb;50(2):83-92.
35. Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, Curley FJ. Interpretation 
of positive results of a methacholine inhalation challenge and 
1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Archives of Internal Medicine 1997 
Sep;157(17):1981-7.
36. Matsumoto H, Niimi A, Takemura M, Ueda T, Yamaguchi M, 
Matsuoka H, Jinnai M, Chin K, Mishima M. Features of cough 
variant asthma and classic asthma during methacholine-induced brochoconstriction: a cross-sectional study. Cough 
(London, England) 2009 Mar;5:3.
37. De Diego A, Martínez E, Perpiñá M, Nieto L, Compte L, Macián V, Senent L. Airway inflammation and cough sensitivity 
in cough-variant asthma. Allergy 2005 Nov;60(11):1407-11.
38. Kanemitsu Y, Matsumoto H, Osman N, Oguma T, Nagasaki T, 
Izuhara Y, Ito I, Tajiri T, Iwata T, Niimi A, Mishima M. “Cold 

air” and/or “talking” as cough triggers, a sign for the diagnosis of cough variant asthma. Respiratory Investigation 2016 
Nov;54(6):413-8.
39. Gibson P, Zlatic K, Scott J, Sewell W, Woolley K, Saltos N. 
Chronic cough resembles asthma with IL-5 and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor gene expression 
in bronchoalveolar cells. The Journal of Allergy and Clinical 
Immunology 1998 Mar;101(3):320-6.
40. Befekadu E, Onofrei C, Colice GL. Tiotropium in asthma: 
a systematic review. Journal of Asthma and Allergy 2014 
Feb;27(7):11-21.
41. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 
Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Available from: 
http://www.ginasthma.org Accessed 2019 Sep 30.
42. Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, Ueda T, Matsuoka H, 
Yamaguchi M, Jinnai M, Chin K, Mishima M. Clinical, physiological and anti-inflammatory effect of montelukast in patients 
with cough variant asthma. Respiration 2012;83(4):308-15.
43. Miwa N, Nagano T, Ohnishi H, Nishiuma T, Takenaka K, 
Shirotani T, Nakajima T, Dokuni R, Kawa Y, Kobayashi K, 
Funada Y, Kotani Y, Nishimura Y. An open-label, multi-institutional, randomized study to evaluate the additive effect 
of a leukotriene receptor antagonist on cough score in patients with cough-variant asthma being treated with inhaled 
corticosteroids. The Kobe Journal of Medical Sciences 2018 
Dec;64(4):E134-9.
44. Wei H, Li W, Jiang Z, Xi X, Qi G. Clinical efficacy of montelukast sodium combined with budesonide or combined with 
loratadine in treating children with cough variant asthma and 
influence on inflammatory factors in the serum. Experimental 
and Therapeutic Medicine 2019 Jul;18(1):411-7.
45. Sadeghi MH, Wright CE, Hart S, Crooks M, Morice AH. Does 
FeNO predict clinical characteristics in chronic cough? Lung 
2018 Feb;196(1):59-64.

Cough and Cough Variant Asthma

G.L. Osipova, V.V. Osipova, D.V. Terekhov, and E.A. Sinitsyn

The article deals with the most common causes of cough in clinical practice, diagnostic approaches, treatment, and 
differential diagnosis. The phenotype of cough variant asthma is discussed in details.
Key words: asthma, cough, cough hypersensitivity syndrome, diagnosis, gastroesophageal reflux disease.

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

“Практическая пульмонология”

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, 
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций 
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 1060 руб., на один номер – 530 руб.
Подписной индекс 81166.

Подписку можно оформить в каждом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2019 | № 2
8
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых 
распространенных хронических заболеваний человека, поражающее детей, подростков, взрослых и пожилых лиц и существенно нарушающее 
качество жизни больных. Только по данным 
официальной статистики (Министерство здравоохранения РФ), в 2017 г. в нашей стране насчитывалось 1 млн. 538 тыс. больных БА, при этом 
их количество ежегодно возрастает в среднем на 
7%. По данным эпидемиологических исследований, в России распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%, это приблизительно 11 млн. человек в пересчете на численность взрослого и 
детского населения РФ в 2017 г. [1, 2].
Даже по данным официальной статистики за 
последние 15–20 лет заболеваемость БА среди 
населения России возросла более чем в 3 раза. 
Длительные цели терапии БА заключаются в 
достижении контроля симптомов и поддержании нормального уровня активности пациента, а 
также в минимизации риска развития обострений, фиксированной обструкции бронхов и возникновения побочных эффектов лекарственных 
препаратов [3, 4]. Несмотря на то что за последние годы увеличилась доля пациентов с контролируемым течением БА, по-прежнему существенной является доля больных с неконтролируемым течением заболевания, а стало быть, с 
высоким риском развития обострений, госпита
лизаций и низким качеством жизни. Результаты отечественных исследований свидетельствуют о том, что по крайней мере у 42% пациентов 
имеет место неконтролируемое течение БА [5]. 

Основные причины 
отсутствия контроля БА
Среди основных причин отсутствия контроля 
БА прежде всего следует назвать недостаточную 
приверженность пациентов назначенному лечению и неправильную технику ингаляции. Эти 
причины должны быть рассмотрены в первую 
очередь у пациентов с неконтролируемыми симптомами БА. Термин “приверженность”, который часто используют наравне с термином “комплаенс”, в медицине означает степень следования пациента предписанному лечению. Приверженный лечению пациент вовремя и правильно 
принимает лекарство; принимает препарат в 
полной рекомендуемой ему дозе; соблюдает рекомендуемый образ жизни и диету; сохраняет 
психологическое равновесие и веру в успех терапии. Неприверженный пациент нарушает предписанный ему режим лечения, в большинстве 
случаев не осознавая, к каким последствиям это 
может привести. 
При БА приверженность лечению оценивают 
по использованию длительной контролирующей 
терапии – ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), антилейкотриеновых препаратов, 
комбинаций ИГКС + длительнодейст вующие 
β2-агонисты (ДДБА) или ИГКС + антилейкотриеновые 
препараты. 
При 
легкой/среднетяжелой контролируемой атопической БА актуальна проблема приверженности строгому ре
Как упростить режим терапии 
бронхиальной астмы и улучшить контроль?

Н.М. Ненашева

Одной из сложных задач в реальной клинической практике на современном этапе остается достижение контроля 
бронхиальной астмы (БА). К основным причинам отсутствия контроля БА относятся недостаточная приверженность пациентов назначенной терапии и неправильная техника ингаляции. В статье обсуждаются современные 
возможности базисной терапии БА, позволяющие улучшить комплаенс и достичь контроля заболевания.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, приверженность терапии, базисная терапия, вилантерол/флути казона фуроат.

Наталья Михайловна Ненашева – докт. мед. наук, профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ 
ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: 1444031@gmail.com

Практическая пульмонология | 2019 | № 2

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

жиму аллергенспецифической иммунотерапии. 
Плохая приверженность при БА означает недостаточное применение базисных препаратов и, 
напротив, избыточное использование “скоропомощных” препаратов – короткодействующих 
β2-аго нистов [6]. 
К факторам, снижающим приверженность 
больных БА лечению, относят сложный режим 
дозирования, побочные действия лекарств, отсроченный эффект препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента и стоимость лекарственных средств. Прогнозировать 
плохую приверженность сложно, потому как нет 
типичного неприверженного пациента. Низкая 
приверженность обычно формируется в результате многих факторов, в том числе внешних, не 
связанных с больным [7]. Оптимальные методы 
выявления низкой приверженности лечению – 
это наблюдение за больным, оценка контроля 
БА, правильно сформулированные вопросы о 
применении препаратов базисной терапии БА и 
их проверка (дата назначения, срок годности, 
счетчик доз). 
Информирование и обучение пациента, партнерские отношения с больным касательно лечения БА, а также простой режим терапии, позволяющий применять препараты для контроля 
симптомов БА 1 раз в день, или режим единого 
ингалятора – залог оптимальной приверженности лечению БА. Следует отметить, что большинство пациентов с БА и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) предпочитают однократный прием препаратов в течение суток. 
На рис. 1 представлены результаты интернетопроса японских пациентов, страдающих БА и 
ХОБЛ, о предпочтительной частоте приема препаратов для контроля заболеваний [8]. 

Вилантерол/флутиказона фуроат: 
приверженность терапии 
и достижение контроля БА
Абсолютное большинство комбинированных 
препаратов ИГКС + ДДБА рекомендуют применять для контроля симптомов 2 раза в день, однако появление ультрадлительнодействующих 
β2-агонистов, а также молекул ИГКС, эффективных на протяжении 24 ч, в частности флутиказона фуроата (ФФ), позволило создать уникальный комбинированный препарат для однократного применения в день – вилантерол 
(ВИ)/ФФ (Релвар Эллипта). По сравнению с 
флутиказона пропионатом ФФ имеет более 
длительную 
продолжительность 
действия, 
большую аффинность к рецепторам и большую 
эффективность на уровне дыхательных путей, 
что позволяет использовать его 1 раз в день для 

контроля БА [9, 10]. Вилантерола терфинатат – 
это ДДБА, применяемый 1 раз в день. По сравнению с салметеролом ВИ обладает более быстрым началом и большей продолжительностью 
действия с гораздо более высокой селективностью в отношении β2-адре но рецепторов [11]. 
Упрощая режим дозирования для пациента, 
ВИ/ФФ может повысить приверженность лечению и, таким образом, более ка чественно контролировать симптомы БА [12].
В недавно опубликованном ретроспективном 
исследовании сравнивали приверженность пациентов лечению, постоянство применения и соотношение контролирующих и облегчающих 
симптомы препаратов у больных БА, начавших 
терапию ВИ/ФФ и будесонидом (БУД)/формотеролом (ФОР) [13]. Эффективность этих препаратов хорошо известна и доказана в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, однако уровень приверженности лечению ими в реальной клинической практике 
остается неизвестным. Все пациенты, включенные в это исследование, начали прием ВИ/ФФ 
25/100 мг или БУД/ФОР 160/4,5 мг в период с 
1 января 2014 г. по 30 июня 2016 г. Индексная 
дата была определена как дата первой реализации рецепта для любого лечения. 
Для включения в исследование пациенты 
должны были соответствовать следующим критериям: возраст 18 лет и старше, диагноз БА и 
лечение в течение не менее 12 мес до индексной 
даты и не менее 3 мес после индексной даты, максимум до 12 мес. В каждую группу было отобрано 1725 пациентов. У пациентов, начавших лечение ВИ/ФФ, средняя доля дней, покрытых препаратом, т.е. когда препарат был у них на руках 
и по расчетам доз они могли принимать его как 
предписано, была значительно выше (p < 0,001). 
Риск прекращения лечения у этих пациентов 
был на 26% ниже (скорректированное отноше
Рис. 1. Предпочитаемая пациентами частота 
приема лекарственных препаратов для лечения 
БА и ХОБЛ (адаптировано из [8]). 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 2
10
http://atm-press.ru

ние шансов (ОШ) 0,74; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,60–0,79), а шансы иметь соотношение между контролирующими и облегчающими симп томы препаратами ≥0,50 – больше на 
36% (скорректированное ОШ 1,36; 95% ДИ 
1,23–1,50), чем в группе БУД/ФОР. 
Авторы сделали вывод, что пациенты, начинавшие прием ВИ/ФФ 1 раз в день, с большей вероятностью оказывались приверженными лечению, имели соотношение между контролирующими и облегчающими симптомы препаратами, 
превышающее или равное 0,5, и с меньшей вероятностью прекращали терапию в сравнении с пациентами, начинавшими прием БУД/ФОР 2 раза 
в день [13].
Результаты Солфордского исследования помогли достоверно оценить потенциал комбинации ВИ/ФФ, применяемой 1 раз в день, так как 
были получены в популяции пациентов с БА, 
наиболее полно представляющей повседневную 
клиническую практику в связи с минимальными 
критериями исключения и возможностью сбора 
информации при помощи электронных медицинских карт в условиях реальной клинической 
практики [14]. В этом исследовании изучали эффективность в достижении контроля и безопасность препарата Релвар Эллипта в сравнении со 
стандартной поддерживающей терапией БА. 
Всего в исследование вошло 4233 пациента с БА, 
наблюдавшихся в клиниках общей практики 
Солфорда и Южного Манчестера (Великобритания). Выявлено, что в крупной разнородной популяции больных БА лечение комбинацией 

ВИ/ФФ (22/92 мкг 1 раз в день или 22/184 мкг 
1 раз в день) в порошковом ингаляторе Эллипта 
обеспечивало лучший контроль заболевания, 
чем терапия другими ИГКС + ДДБА, назначаемая и изменяемая по усмотрению врача (рис. 2) 
[14]. В результате терапии ВИ/ФФ на 25% больше пациентов достигли или улучшили контроль 
БА в сравнении с терапией другими комбинированными препаратами, при этом шанс достижения контроля при терапии ВИ/ФФ оказался 
практически в 2 раза выше. Уровень контроля 
БА в группе ВИ/ФФ стабильно поддерживался 
на протяжении 12 мес. 
Примечательно, что в исследовании не было 
получено каких-либо новых предупреждений по 
безопасности. Исследование проводилось в повседневной клинической практике с минимальным вмешательством в жизнь пациентов, но все 
основные серьезные нежелательные явления 
учитывались и оказались одинаковыми по частоте в обеих группах лечения. Общая частота развития пневмоний была низкой. В 21 случае пневмония развилась при приеме ВИ/ФФ и в 21 случае – при терапии другими ИГКС + ДДБА или 
ИГКС. Таким образом, ВИ/ФФ наряду с эффективностью обладает хорошим профилем безопасности. 
При подробном анализе PRO (patient-reported 
outcome – конечные точки, связанные с пациентом), которые измеряли с использованием АСТ 
(Asthma Control Test – тест по контролю БА), 
AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire – 
стандартизированный опросник качества жизни 
при БА), с проведением оценки трудовой продуктивности и ухудшения активности при БА 
по EQ-5D-3L (European Quality of Life 5 
Dimensions 3 Level Version – Европейский опросник по оценке качества жизни) в течение 12-месячного периода Солфордского исследования, 
было выявлено, что у пациентов, получавших 
ВИ/ФФ, имелась большая вероятность улучшения качества жизни по общему баллу AQLQ (S) и 
по отдельным доменам AQLQ на 52-й неделе в 
сравнении с больными, получавшими другие 
ИГКС + ДДБА или ИГКС (p < 0,001) [15]. На фоне 
терапии ВИ/ФФ у пациентов отмечалось менее 
выраженное нарушение общей трудоспособности и активности из-за БА (р < 0,001) и наблюдались более значительные изменения по визуальной аналоговой шкале EQ (p = 0,007) в сравнении с терапией другими ИГКС + ДДБА или 
ИГКС на 52-й неделе лечения [15].
Таким образом, достижение контроля БА более вероятно при назначении ВИ/ФФ 1 раз в 
день. У пациентов, перешедших на прием 
ВИ/ФФ, шансы на достижение контроля БА 

Рис. 2. Сравнение уровня контроля БА у пациентов, 
принимавших 
ВИ/ФФ 
(Релвар 
Эллипта), и у пациентов, принимавших другие 
ИГКС + ДДБА, через 24 нед терапии (адаптировано из [14]). Ответ на лечение определялся как 
достижение у пациента общего балла по ACT ≥20 
или увеличение показателя по АСТ ≥3 баллов от 
исходного (АСТ – Asthma Control Test (тест по 
контролю БА)).