Острые и хронические лейкозы

Учебное пособие

А. Н. Богданов, Т. Г. Кулибаба

ОСТРЫЕ 
И ХРОНИЧЕСКИЕ 
ЛЕЙКОЗЫ

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

УДК 616.155.392
ББК 55.6
 
Б73

Р е ц е н з е н т ы :

Заслуж. деят. науки РФ, академик РАН, 
д-р мед. наук, проф. В. И. Мазуров 
(Северо-Западный гос. мед. ун-т им. И. И. Мечникова); 
д-р мед. наук, проф. А. Ш. Румянцев (С.-Петерб. гос. ун-т)

Рекомендовано к изданию  
Учебно-методической комиссией медицинского факультета 
Санкт-Петербургского государственного университета

Б73
   Богданов А. Н., Кулибаба Т. Г.
Острые и хронические лейкозы. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. 
ун-та, 2019. — 116 с.
ISBN 978-5-288-05935-3

В учебном пособии кратко изложены физиология гемопоэза, классификация, этиология и патогенез опухолей системы крови, методы исследования, использующиеся в клинической гематологии. Основное внимание 
уделено клинической картине, интерпретации лабораторных и инструментальных данных, дифференциальной диагностике и принципам лечения наиболее распространенных онкогематологических заболеваний. 
Соответствующие разделы пособия снабжены ситуационными задачами.
Для студентов старших курсов медицинских факультетов, может быть 
полезно специалистам, интересующимся проблемами гематологии.

УДК 616.155.392  
ББК 55.6 

© Санкт-Петербургский 
    государственный университет, 2019 
© А. Н. Богданов, Т. Г. Кулибаба, 2019
ISBN 978-5-288-05935-3

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ..............................................................................................  
4

Введение.....................................................................................................  
5

Нормальный гемопоэз ............................................................................  
8

Классификация гемобластозов ..............................................................  
12

Этиология....................................................................................................  
13

Патогенез................................................................................................... . 
14

Методы обследования .............................................................................  
16

 
Клиническое обследование ............................................... 
16

 
Лабораторные и инструментальные исследования ..... 
18

Острые лейкозы ........................................................................................  
38

Миелодиспластические синдромы ....................................................... 
57

Миелопролиферативные новообразования ...................................... 
62

 
Хронический миелолейкоз ................................................. 
63

 
Истинная полицитемия ....................................................... 
70

 
Первичный миелофиброз .................................................. 
76

 
Эссенциальная тромбоцитемия ........................................ 
80

Лимфопролиферативные заболевания ............................................... 
83

 
Лимфома Ходжкина ..............................................................  
87

Неходжкинские лимфомы .......................................................................  
93

Хронический лимфолейкоз ....................................................................  
98

Множественная миелома .......................................................................  
107

Заключение ................................................................................................  
114

Литература .................................................................................................  
115

ПРЕДИСЛОВИЕ

Опухоли системы крови представляют собой большую группу 
заболеваний со сходными этиологией и патогенезом, полиморфной 
клинической картиной, разными лабораторными и инструментальными данными, методами лечения и прогнозом. 
Последние годы характеризуются как описанием новых нозологических форм, увеличением количества больных со злокачественными новообразованиями крови, так и внедрением новых методов 
диагностики и лечения, что приводит к улучшению результатов.  Еще 
недавно достижение полной ремиссии у больного острым лейкозом 
было предметом гордости врача, а длительная безрецидивная выживаемость наблюдалась крайне редко. В настоящее время полная ремиссия при наиболее агрессивных формах гемобластозов является 
нормой, разработаны методы лечения, которые позволяют не только 
добиться длительной безрецидивной выживаемости у большинства 
пациентов, но и минимизировать побочные эффекты терапии.
В связи с прогрессом гематологии необходимо изложить целевой 
аудитории современные представления об этиологии, патогенезе, 
классификации гемобластозов, алгоритмах обследования пациентов. 
Большое значение имеют методики, которые позволили значительно 
улучшить диагностические возможности обследования этой сложной 
группы пациентов: иммунофенотипирование, иммуногистохимические, цитогенетические, молекулярно-генетические и радиологические методы.
Основное внимание в пособии уделено этиологии, патогенезу, 
клинической картине, лабораторным и инструментальным методам 
исследования, диагностике (в том числе дифференциальной), принципам лечения наиболее распространенных опухолей системы крови. 
Для улучшения усвоения материала в конце разделов пособия представлены вопросы для самостоятельной подготовки, типичные анализы крови и ситуационные задачи.
В данном учебном пособии авторы представили современные данные в форме, доступной для студентов старших курсов.

ВВЕДЕНИЕ

Онкогематологические заболевания (гемобластозы) — гетерогенная группа опухолевых заболеваний, возникших из злокачественно трансформированных кроветворных (гемопоэтических) клеток. 
Исторически среди них было принято выделять лейкоз и лимфому. 
При лейкозе первично поражается костный мозг, при лимфоме наблюдают внекостномозговую пролиферацию опухолевых клеток, чаще 
всего в лимфатических узлах, костный мозг вовлекается вторично 
или остается интактным. По мере расширения сведений о гемопоэзе 
и внедрения новых методов исследования было установлено, что разделение на лейкозы и лимфомы не отражает многообразия онкогематологических заболеваний. Тем не менее для учебных и практических 
целей это разделение используют до настоящего времени.
История онкогематологии началась во второй четверти XIX в., 
вскоре после внедрения клинического анализа крови. В 1845 г. Рудольф Вирхов описал больного с гепатомегалией и спленомегалией, 
в крови — увеличенное количество лейкоцитов («белых кровяных 
шариков» по терминологии того времени). По предложению Вирхова заболевание было названо лейкемией (в России принят термин 
«лейкоз»). Через несколько лет Вирхов выделил два вида лейкемии: 
лимфатическую (хронический лимфолейкоз) и селезеночную (хронический миелолейкоз). Оба вида лейкемии через несколько лет приводили к летальному исходу. В 1850–1860 гг. были описаны случаи лейкемии с особенно неблагоприятным течением, при котором больные 
погибали в течение нескольких недель. Этот вариант в конце XIX в. 
назвали острой лейкемией. 
В начале XX в. Пауль Эрлих предложил новые методы окраски препаратов крови и костного мозга, которые позволили лучше описать 
морфологические особенности клеток. Эрлиху принадлежала и первая теория кроветворения, предполагавшая происхождение клеток 
крови из различных предшественников.
Было установлено, что различия между острым лейкозом (ОЛ) 
и хроническим (ХЛ) обусловлены не длительностью заболевания, 

а морфологической картиной крови и костного мозга: при остром 
лейкозе преобладают бластные клетки, при хроническом — созревающие и зрелые клетки. 
Первое описание лимфомы принадлежит Томасу Ходжкину, который в 1832 г. сообщил о заболевании с увеличением лимфатических 
узлов, селезенки и кахексией. В настоящее время принято название «лимфома Ходжкина» (длительно использовался также термин 
«лимфогранулематоз»). В 1850-х гг. Рудольф Вирхов ввел понятие 
алейкемической лейкемии, под которой понимал заболевание с лимфаденопатией, гепатомегалией и спленомегалией без значительного 
лейкоцитоза. Это принято считать началом изучения неходжкинских 
лимфом.
Множественная миелома описана в 1844 г. английскими врачами 
у больной с множественными переломами костей, возникавшими 
при малейшем воздействии. При аутопсии были выявлены множественные очаги остеодеструкции; при микроскопическом исследовании обнаружены клетки, которые позднее были названы плазматическими. В 1845 г. у другого больного, страдавшего аналогичным 
заболеванием с массивными отеками, Генри Бенс-Джонс выявил высокий удельный вес мочи и патологический белок, который позднее 
был назван белком Бенс-Джонса.
Большое значение в развитии гематологии имело усовершенствование методов окраски Пауля Эрлиха Дмитрием Леонидовичем 
Романовским и Робертом Гимзой. В 1909 г. профессором Военномедицинской академии Александром Александровичем Максимовым была предложена унитарная теория кроветворения из единой 
клетки-предшественницы, которая получила название стволовой 
клетки. В 1927 г. Михаил Иннокентьевич Аринкин предложил метод 
прижизненной диагностики заболеваний системы крови — пункцию грудины для изучения морфологии костного мозга. Стернальная пункция прочно вошла в практику, открыла закономерности, 
позволившие понять патогенез и диагностировать большинство заболеваний системы крови. 
Результаты лечения лейкоза и лимфомы длительное время были 
неудовлетворительными. Первая ремиссия острого лейкоза была 
получена с помощью монохимиотерапии в 1948 г., вскоре стали применять полихимиотерапию. Внедрение хлорбутина позволило улучшить результаты лечения хронического лимфолейкоза, бусульфана — хронического миелолейкоза.
Последняя четверть XX и начало XXI в. характеризуются особенно 
интенсивным развитием теоретической и практической гематологии, 

обусловленным внедрением новых цитогенетических, молекулярногенетических, иммунологических, иммуноморфологических методов 
и разработкой на этой основе принципиально новых подходов к диагностике и лечению. 
В настоящее время онкогематологические заболевания наиболее 
распространены у детей (более 30 % от всех опухолей), у взрослых — 
около 10 %. В последние десятилетия частота онкогематологических 
заболеваний неуклонно возрастает за счет неходжкинских лимфом.

НОРМАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ

Кровь состоит из плазмы (55–60 %) и форменных элементов (40–45 %), 
ее объем у взрослого человека составляет 5–5,5 л (1/13 массы тела). 
Кровь является наиболее обновляемой тканью организма: на протяжении всей жизни ежедневно образуется более 1011 клеток.
Гемопоэз (кроветворение) — процесс последовательных делений 
и дифференцировок клеток в костном мозге, в результате которого 
образуются зрелые форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). У взрослого человека кроветворный костный 
мозг находится в плоских костях (череп, позвонки, ребра, грудина, 
кости таза) и проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей. Отношение числа клеток-предшественниц в составе костного 
мозга к зрелым клеткам периферической крови остается постоянным 
в течение жизни. Масса красного костного мозга составляет около 
1400 г (что соответствует массе печени).
Гемопоэтические клетки отличаются большим разнообразием 
и выполняют важные функции в организме: дыхательную (транспорт 
кислорода эритроцитами), гемостаз (тромбоциты), защитную (лейкоциты). Современная схема кроветворения человека представлена на 
рис. 1.
Родоначальницей всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка, которая обладает способностью к дифференцировке 
по всем росткам кроветворения и самоподдержанию (воспроизведению дочерних стволовых клеток, идентичных родительским, для 
поддержания гемопоэза). Значительная часть стволовых кроветворных клеток находится в покоящемся состоянии и вступает в митоз 
по мере необходимости в клетках того или иного ростка кроветворения.
Ближайшими потомками родоначальных кроветворных клеток являются клетки-предшественницы миелопоэза и лимфопоэза. Клетки лимфоидного ряда дифференцируются в конечном счете 
в Т- и В-лимфоциты, миелоидного ряда — в моноциты, гранулоциты, 
эритроциты и мегакариоциты. Эти клетки-предшественницы облада

ют более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовая 
кроветворная клетка. 
Следующим классом клеток-предшественниц в лимфоидном ряду 
являются пре-Т- и пре-В-клетки, в миелоидном — колониеобразующие клетки (КОЕ; название связано с их способностью образовывать 
в культуре колонии из клеток различных типов). По мере созревания 
дифференцировочный потенциал клеток уменьшается: КОЕ могут 
дифференцироваться в клетки эритроидного, гранулоцитарного, 
моноцитарного и мегакариоцитарного рядов (ЭГММ), затем в ростки 
эритропоэза и гранулоцитопоэза (ЭГ). Морфологически все клеткипредшественницы неразличимы и могут идентифицироваться при 
иммунофенотипировании и колониеобразовании.
Первыми морфологически распознаваемыми клетками являются 
бласты. Созревание клеток происходит в процессе деления. Например, миелоциты делятся два раза, второе деление является завершающим, после чего клетки созревают без деления, последовательно 
превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный 
гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все 
клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате выталкивания ядра.
После завершения процесса созревания клетки из костного мозга попадают в кровеносное русло, длительность нахождения в котором зависит от их вида (от нескольких часов до нескольких месяцев). 
Свою основную функцию эритроциты и тромбоциты выполняют 
в кровеносном русле, а гранулоциты и макрофаги — в тканях.
Для нормального гемопоэза необходимо взаимодействие стволовых кроветворных клеток, кроветворного микроокружения и гемопоэтических ростовых факторов. Кроветворное микроокружение 
представляет собой строму (макрофаги, фибробласты, ретикулярные 
и эндотелиальные клетки) и экстрацеллюлярный матрикс (фибронектин, гемонектин, коллаген) костного мозга, выполняющие несколько 
функций: механическую (сохранение структуры костного мозга), индукцию пролиферации и дифференцировки стволовых кроветворных клеток, продукцию ростовых факторов. 
Гемопоэтические ростовые факторы и цитокины продуцируются 
различными клетками (кроветворные клетки, клетки стромы, почки 
и печени) и способствуют пролиферации и дифференцировке клетокпредшественниц. Ростовые факторы — это гликопротеины, которые 
обеспечивают самообновление стволовых кроветворных клеток, про

Рис. 1. Современная схема кроветворения. КОЕ — колониеобразующая единица; 
кариоцитов; Г — гранулоцитов; ГМ — гранулоцитов и моноцитов; ЭГ — эритроцитов
эозинофилов; Нейтр — нейтрофилов; Э — эритроцитов; Мгц — мегакариоцитов; 

ЭГММ — клетка-предшественница эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, мегаи гранулоцитов, ЭМгц — эритроцитов и мегакариоцитов; Баз — базофилов; Эоз — 
М — моноцитов [Богданов А. Н., Мазуров В. И. (ред), 2008]