Внутренние болезни

Учебное пособие

ВНУТРЕННИЕ  
БОЛЕЗНИ

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Под редакцией д-ра мед. наук,  
проф. А. Н. Шишкина

УДК 616
ББК 54.1
 
В60

А вто ры:  
А. Н. Шишкин, А. Ш. Румянцев, Л. А. Слепых,  
 
М. А. Шевелева, Т. Г. Кулибаба, В. А. Воловникова,  
 
И. Ю. Лукьянова, И. Ю. Пчелин, М. Л. Лындина 

Реценз ен ты:  д-р мед. наук, проф. С. О. Мазуренко  (СПб ГБУЗ  
 
«Городская больница Святого Великомученика Георгия»); 
 
д-р мед. наук, проф. М. В. Эрман (С.-Петерб. гос. ун-т)

Рекомендовано к публикации 
учебно-методической комиссией медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета

В60
Внутренние болезни: учеб. пособ. / под ред. А. Н. Шишкина. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2019. — 332 с.
ISBN 978-5-288-05952-0

В учебном пособии представлено систематическое изложение курса 
внутренних болезней. Книга знакомит студентов с особенностями течения основных терапевтических заболеваний внутренних органов и тактикой врача-стоматолога при возникновении неотложных клинических ситуаций. Целью пособия является формирование у студента особого вида 
мышления, называемого клиническим. Пособие подготовлено сотрудниками кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного университета, имеющими большой опыт преподавания учебной 
дисциплины «Внутренние болезни».
Учебное пособие предназначено для обучения студентов-медиков специальности «Стоматология» в соответствии с образовательным стандартом.

УДК 616
ББК 54.1 

  
© Санкт-Петербургский 
 
 
государственный университет, 2019
ISBN 978-5-288-05952-0 
© Авторы, 2019

Оглавление

Условные сокращения .............................................................................  
5

Предисловие ..............................................................................................  
7

Глава 1.  ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ ................................... 
9

1.1.  Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь.  
Симптоматические артериальные гипертензии ............ 
9

1.2.  Ишемическая болезнь сердца............................................. 
20

1.3.  Стенокардия ............................................................................  
23

1.4.  Инфаркт миокарда ................................................................. 
39

1.5.  Ревматическая лихорадка .................................................... 
51

1.6.  Инфекционный эндокардит ................................................. 
56

1.7.  Приобретенные пороки сердца.  
Митральные пороки сердца.  
Аортальные пороки сердца  ................................................ 
66

1.8.  Нарушения сердечного ритма и проводимости ............. 
81

1.9.  Хроническая сердечная недостаточность ........................ 
113

Глава 2.  ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ...... 
119

2.1.  Пневмонии  ..............................................................................  
119

2.2.  Бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких .. 
126

2.3.  Бронхиальная астма .............................................................. 
136

Глава 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ 
СИСТЕМЫ .................................................................................. 
147

3.1.  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ..................... 
147

3.2.  Хронический гастрит ............................................................. 
153

3.3.  Язвенная болезнь ................................................................... 
163

3.4.  Дисфункциональные заболевания желчного пузыря 
и сфинктера Одди. Хронический холецистит. 
Желчнокаменная болезнь .................................................... 
166

3.5.  Хронические гепатиты .......................................................... 
179

3.6.  Цирроз печени ........................................................................  
182

3.7.  Хронический панкреатит ...................................................... 
188

3.8.  Заболевания тонкой кишки:  
целиакия (глютеновая энтеропатия) ................................. 
196

3.9.  Заболевания толстой кишки ................................................ 
200

Глава 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ........................................................... 
215

4.1.  Хронический пиелонефрит .................................................. 
215

4.2.  Гломерулонефриты ................................................................ 
228

4.3.  Острое повреждение почек.  
Острая почечная недостаточность .................................... 
236

4.4.  Хроническая болезнь почек. Хроническая  
почечная недостаточность .................................................. 
253

Глава 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ ........................................ 
269

5.1.  Анемии  ..................................................................................... 
269

5.2.  Лейкозы .................................................................................... 
278

Глава 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ....................... 
289

6.1.  Сахарный диабет .................................................................... 
289

6.2.  Заболевания щитовидной железы ..................................... 
299

Глава 7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ  
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ........................................................... 
307

7.1.  Острые аллергические реакции ......................................... 
307

7.2.  Острая недостаточность кровообращения.  
Внезапная сердечная смерть .............................................. 
313

Условные сокращения

АВ 
— атриовентрикулярный
АГ 
— антиген
АД 
— артериальное давление
АлАТ 
— аланинаминотрансфераза
АН 
— аортальная недостаточность
АПФ 
— ангиотензинпревращающий фермент
АС 
— аортальный стеноз
АсАТ 
— аспартатаминотрансфераза
АТ 
— антитело
ВОЗ 
— Всемирная организация здравоохранения
ГБ 
— гипертоническая болезнь
ГГТП 
— γ-глутамилтранспептидаза
ГКС 
— глюкокортикостероиды
ГЛЖ 
— гипертрофия левого желудочка
ГН 
— гломерулонефрит
ГЭРБ 
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДГР 
— дуоденогастральный рефлюкс
ДНК 
— дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКБ 
— желчнокаменная болезнь
ЖКТ 
— желудочно-кишечный тракт
ЖЭ 
— желудочковая экстрасистолия
иАПФ 
— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
иВЛ 
— искусственная вентиляция легких
ИБС 
— ишемическая болезнь сердца
иГКС 
— ингаляционные глюкокортикостероиды
ИМ 
— инфаркт миокарда
ИМП 
— инфекция мочевыводящих путей
ИЭ 
— инфекционный эндокардит
КА 
— коронарная артерия
ЛА 
— легочная артерия
ЛЖ 
— левый желудочек
ЛП 
— левое предсердие
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МН 
— митральная недостаточность
МС 
— митральный стеноз
НПВС 
— нестероидные противовоспалительные средства
ОКС 
— острый коронарный синдром
ОЛ 
— острый лейкоз

Условные сокращения

ОЛЛ 
— острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ 
— острый миелоидный лейкоз
ОПН 
— острая почечная недостаточность
ОПП 
— острое повреждение почек
ОРЛ 
— острая ревматическая лихорадка
ОФВ1 
— объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ 
— правый желудочек
ПСВ 
— пиковая скорость выдоха
ПТ 
— пароксизмальная тахикардия
ПЦР 
— полимеразная цепная реакция
СА 
— синоатриальный
СКФ 
— скорость клубочковой фильтрации
СН 
— сердечная недостаточность
СОЭ 
— скорость оседания эритроцитов
СРБ 
— С-реактивный белок
Т3 
— трийодтиронин
Т4 
— тетрайодтиронин
ТЖ 
— трепетание желудочков
ТМПД 
— трансмембранный потенциал действия
ТТГ 
— тиреотропный гормон
ТЭЛА 
— тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ 
— ульразвуковое исследование
ФЖ 
— фибрилляция желудочков
ФЖЕЛ 
— форсированная жизненная емкость легких
ФК 
— функциональный класс
ФН 
— физическая нагрузка 
ФП 
— фибрилляция предсердий
ФР 
— факторы риска
ХБП 
— хроническая болезнь почек
ХГ 
— хронический гастрит
ХГН 
— хронический гломелуронефрит
ХЛЛ 
— хронический лимфолейкоз
ХМЛ 
— хронический миелолейкоз
ХОБЛ 
— хроническая обструктивная болезнь легких
ЦОГ 
— циклооксигеназа 
ЦП 
— цирроз печени
ЧДД 
— частота дыхательных движений
ЧСС 
— частота сердечных сокращений
ЭКГ 
— электрокардиография
ЭС 
— экстрасистолия
ЭхоКГ 
— эхокардиография
HBV 
— вирус гепатита B
HCV 
— вирус гепатита C
MCH 
— среднее содержание гемоглобина в одном эритроците
MCV 
— средний объем эритроцитов
NK-клетки 
(natural killers) — натуральные киллеры
SaO2 
— насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови
WPW 
— синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

Предисловие

Основная задача преподавания дисциплины «Внутренние болезни» 
заключается в формировании у студента особого вида мышления, 
называемого клиническим, овладеть которым необходимо врачу 
любой специальности.
Конкретная деятельность (клиническое мышление), в свою очередь, складывается из ряда практических умений: сбора сведений 
о больном, физикального исследования, получения информации, 
представляемой 
различными 
лабораторно-инструментальными 
методами исследования (все перечисленные умения являются вербальными, сенсорными, мануальными, умственными). Итогом этой 
деятельности становится основной аналитический процесс в диагностике — сравнение полученных данных о больном с «образцами» 
болезней, которые студент должен узнавать, изучая учебную литературу. В медицинском образовании этот процесс осуществляется 
во время курации больного и последующего разбора на практическом занятии — основной форме обучения на клинической кафедре. 
Именно поэтому ведущей формой обучения, кроме прослушивания 
курса лекций и работы с учебниками, является самостоятельное наблюдение (курация) студентами под руководством преподавателя 
больных с важнейшими терапевтическими заболеваниями с последующим обсуждением на практических занятиях. 
Учебное пособие составлено в соответствии с образовательным 
стандартом для обучающихся по основной образовательной программе «Стоматология» сотрудниками кафедры факультетской терапии СПбГУ, имеющими большой опыт преподавания учебной 
дисциплины «Внутренние болезни». Предлагаемые тематические 
разделы позволят студенту самостоятельно контролировать усвоение материала.

Предисловие

Общие принципы проведения практических занятий  
по дисциплине «Внутренние болезни» 

Продолжительность практического занятия составляет 4 академических часа, которые распределены следующим образом:
• контроль исходного уровня знаний — 15 мин;
• курация больного — 30 мин; 
• разбор темы занятия с демонстрацией больного (или решением клинических задач) — 130 мин;
• подведение итогов и задание на следующее занятие — 5 мин.

План практического занятия:

1) вводное слово преподавателя об актуальности и практической значимости изучения заболевания;
2) тестовый контроль исходного уровня знаний студентов;
3) доклад студента о жалобах, истории заболевания и особенностях жизни курируемого больного;
4) клиническое обследование пациента с участием всей группы 
студентов и выделение основных клинических синдромов;
5) формулировка и обоснование предварительного диагноза;
6) составление плана обследования: обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования; обсуждение результатов лабораторных и инструментальных исследований курируемого больного;
7) формулировка клинического диагноза в соответствии с официально принятой Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);
8) лечение заболевания: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая медикаментозная терапия; план лечения курируемого больного;
9) сроки лечения, прогноз у курируемого больного; первичная 
и вторичная профилактика заболевания.

Глава 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ  
СЕРДЦА И СОСУДОВ

1.1. Артериальная гипертензия.  
Гипертоническая болезнь.  
Симптоматические артериальные  
гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — это патология сердечно-сосудистого аппарата, развивающаяся в результате дисфункции высших 
центров сосудистой регуляции, нейрогуморального и почечного механизмов и ведущая к артериальной гипертензии, функциональным 
и органическим изменениям сердца, центральной нервной системы 
и почек. 
В табл. 1.1 дано определение АД в норме. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нормальным является артериальное давление (АД), не превышающее 
139/89 мм рт. ст. (табл. 1.1). Превышение систолического показателя 
140 мм рт. ст. и диастолического — 90 мм рт. ст., зафиксированное 
в состоянии покоя при двукратном измерении на протяжении двух 
врачебных осмотров, считается артериальной гипертензией (см. 
табл. 1.2). Если значения систолического АД и диастолического АД 
попадают в разные категории, то устанавливается более высокая 
степень артериальной гипертензии. Конкретная степень артериальной гипертензии свидетельствует о том, до каких значений удалось 
понизить повышенное АД на фоне изменения стиля жизни и/или 
приема лекарственных препаратов. 
Различают первичную (эссенциальную) артериальную гипертонию (или гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию. 
Гипертоническая болезнь (ГБ), или первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия, развивается как самостоятельное 
хроническое заболевание и составляет до 90 % случаев артериаль

Глава 1.  Заболевания сердца и сосудов 

ных гипертензий. При ГБ повышенное давление длительное время 
является основным клиническим проявлением заболевания.
Распространенность ГБ среди женщин и мужчин приблизительно одинаковая — 10–20 %, чаще заболевание развивается в возрасте 
после 40 лет. ГБ способствует более быстрому развитию и тяжелому 
течению атеросклероза, возникновению опасных для жизни осложнений и является одной из самых частых причин преждевременной 
смертности молодого трудоспособного населения. 
Симптоматическая артериальная гипертензия — вторичное 
гипертензивное состояние, развивающееся вследствие патологии 
органов, осуществляющих регуляцию артериального давления, при 
этом артериальная гипертензия является одним из симптомов вызвавшего ее заболевания. Симптоматическая артериальная гипертензия составляет от 5 до 10 % случаев гипертонии. Синдром артериальной гипертензии сопровождает течение свыше 50 болезней. 
По первичному этиологическому звену выделяют следующие формы симптоматических артериальных гипертензий: 
• нейрогенные (обусловленные заболеваниями и поражениями 
ЦНС): 

o центральные (травмы, опухоли мозга, менингит, энцефалит, инсульт и др.); 

o периферические (полиневропатии); 
• нефрогенные (почечные): 

o ренопаренхиматозные (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, поликистоз почек); 

Таблица 1.1. Определение и классификация уровня АД в норме, мм рт. ст.

Артериальное давление

Категории 
систолическое 
диастолическое 

Оптимальное 
<120
<80

Нормальное 
120–129 (<120*)
80–84 (<80*)

Высокое нормальное 
130–139 (120–129*)
85–89 (<80*)

Примечание. * Новая классификация степени АГ (2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/
AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and 
Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology 
// American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018. 
Vol. 71, iss. 6. P. e13–e115).

1.1. Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь…

o реноваскулярные (атеросклероз, дисплазии сосудов почек, 
васкулиты, тромбозы, аневризмы почечной артерии, опухоли, сдавливающие почечные сосуды);
• эндокринные: 

o надпочечниковые (феохромоцитома, синдром Конна); 

o тиреоидные (гипотиреоз, тиреотоксикоз) и паратиреоидные;

o гипофизарные (акромегалия, болезнь Иценко — Кушинга); 

o климактерическая; 
• гемодинамические (обусловленные поражением магистральных сосудов и сердца): 

o атеросклероз аорты, коарктация аорты;

o стеноз вертебробазилярных и сонных артерий; 

o недостаточность аортальных клапанов;
• лекарственные (при приеме минерало- и глюкокортикоидов, 
прогестерон- и эстрогенсодержащих контрацептивов, левотироксина, нестероидных противовоспалительных средств). 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 

Гипертоническую болезнь классифицируют по ряду различных 
признаков: по уровню АД, поражению органов-мишеней, по течению и т. д. 
По характеру течения гипертоническая болезнь может иметь доброкачественное (медленно прогрессирующее) или злокачественное 
(быстро прогрессирующее) течение. При этом характерно сочетание 
повышенного артериального давления с одним или несколькими 
клиническими синдромами. Каждый из них обусловлен поражением соответствующего органа-мишени.

Клинические синдромы при ГБ: 

1) кардиальный:
• неспецифические кардиалгии;
• гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);
• нарушения ритма сердца;
• хроническая сердечная недостаточность (СН);

Глава 1.  Заболевания сердца и сосудов 

2) церебральный:
• головные боли, чаще в затылочной области;
• мелькание «мушек», «сетка» перед глазами;
• головокружение;
• шум в ушах;
• тошнота, изредка рвота (при резком подъеме АД);
• гипертензивная ретинопатия;
• деменция;

3) почечный:
• микроальбуминурия (альбумин 30–300 мг/сут);
• протеинурия (белок в моче не менее 150 мг/сут);
• изменения мочевого осадка (эритроцитурия);
• повышение уровня креатинина крови;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (менее 
60 мл/мин/1,73 м2).

Используются две системы классификации АД: по степени повышения АД и по стадиям.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ  
ПО СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АД

Таблица 1.2. Категория артериальной гипертензии по степени повышения 
АД, мм рт. ст.

Артериальная гипертензия

Категория  
Систолическое АД
Диастолическое АД

1-й степени тяжести (мягкая)
140–159 (130–139*)
90–99 (80–89*)

2-й степени тяжести (умеренная)
160–179 (140–159*)
100–109 (90–99*)

3-й степени тяжести (тяжелая)
≥180 (≥160*)
≥110 (≥100*)

Изолированная систолическая 
гипертензия
≥140
<90

Примечание. * Новая классификация степени АГ (2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology // American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018. Vol. 71, 
iss. 6. P. e13–e115).