Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Атмосфера. Новости кардиологии, 2019, № 2

журнал для практикующих врачей
Бесплатно
Основная коллекция
Артикул: 733799.0001.99
Атмосфера. Новости кардиологии : журнал для практикующих врачей. - Москва : Атмосфера, 2019. - № 2. - 40 с. - ISSN 2076-4189. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1080901 (дата обращения: 29.03.2024)
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

ISSN 2076-4189
#2   2019

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Главный редактор 
Ю.А. Карпов
Редакционная коллегия
Ф.Т. Агеев (Москва)
Т.В. Балахонова (Москва)
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ж.Д. Кобалава (Москва)
Е.Д. Космачева (Краснодар)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
А.И. Мартынов (Москва)
С.В. Недогода (Волгоград)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
В.И. Подзолков (Москва)
А.П. Ребров (Саратов)
О.П. Ротарь (Санкт-Петербург)
А.Н. Самко (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Е.И. Тарловская (Нижний Новгород)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
С.С. Якушин (Рязань)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова
Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru 
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения рекламы 
обращаться: hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

Учредитель/издатель: 
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15.
Сайт: http://atm-press.ru

Журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70256 от 30.06.2017 г.
Подписано к печати 25.11.2019 г.

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3,
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.  

© 2019  ООО “Издательское 
предприятие “Атмосфера”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#2   2019

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Актуальные вопросы 
кардиологии
3 Европейские рекомендации по ведению 
пациентов с хроническими коронарными 
синдромами 2019 г.: в фокусе новое 
направление профилактики событий

Ю.А. Карпов

Новости 14 Новости кардиологии

Клинический опыт 18 Лираглутид в комплексной терапии 
коморбидных пациентов

А.С. Багдасарьян, А.А. Сирунянц, 
А.И. Ремизова, С.В. Бутаева, М.Ш. Хуако, 
Д.В. Пухняк, Ж.А. Камалян, Е.И. Панченко

Пресс-релиз 25 Результаты NAXOS – крупнейшего 
в европейской клинической практике анализа 
данных, проведенного во Франции, 
по эффективности и безопасности 
применения пероральных антикоагулянтов 
у пациентов с неклапанной 
фибрилляцией предсердий

Научный обзор 31 Кандесартан: выход за пределы 
сердечно-сосудистого континуума

 Ю.А. Карпов, А.В. Мелехов

Содержание
Содержание

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Editor-in-Chief 
Yu.А. Karpov

Editorial Board
F.Т. Ageev (Moscow)
Т.V. Balakhonova (Moscow)
Yu.А. Vasyuk (Moscow)
А.S. Galyavich (Kazan)
G.Е. Gendlin (Moscow)
S.Ya. Eregin (Yaroslavl)
R.S. Karpov (Tomsk)
Zh.D. Kobalava (Moscow)
Е.D. Kosmacheva (Krasnodar)
Yu.М. Lopatin (Volgograd)
А.I. Martynov (Moscow)
S.V. Nedogoda (Volgograd)
Yu.P. Nikitin (Novosibirsk)
V.P. Podzolkov (Moscow)
А.P. Rebrov (Saratov)
О.P. Rotar (St. Petersburg)
А.N. Samko (Moscow)
I.I. Staroverov (Moscow)
Е.I. Tarlovskaya (Nizhny Novgorod)
А.B. Khadzegova (Moscow)
I.Е. Chazova (Moscow)
А.I. Chesnikova (Rostov-on-Don)
S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific Editor
А.V. Melekhov 
Executive Editor
G.V. Khodasevich
Designer
Ya.I. Teryoshin
Corrector
L.S. Brazhnikova

Reproduction of any part of this publication in any 
form without written permission of the publisher is 
prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the 
authors of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers are.

Regarding subscription, please contact 
us by e-mail: atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us 
by e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Editorial Office: 121552 Moscow, 
3rd Cherepkovskaya street, 15a

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”.
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15.
Site: http://atm-press.ru

The journal “Atmosphere. Cardiology News”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70256 on June 30, 2017

Published 25.11.2019

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, 
bldg 3, https://tipografiya-more.tiu.ru
Circulation 6000 copies.

© 2019 LLC “Аtmosphere”

ATMOSPHERE
#2   2019

CARDIOLOGY NEWS    
 
 
 
 
 A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

Subscription index in the catalogue of Agency “Rospechat” 37211

Topics of Interest 
in Cardiology
3 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis 
and Management of Chronic Coronary 
Syndromes: Focus on New Direction 
of Event Prevention

Yu.A. Karpov

News 14 Cardiology News

Clinical Experience 18 Liraglutide for the Treatment 
of Comorbid Patients

A.S. Bagdasaryan, A.A. Sirunyants, 
A.I. Remizova, S.V. Butaeva, 
M.Sh. Khuako, D.V. Pukhnyak, 
Zh.A. Kamalyan, and E.I. Panchenko

Press Release 25 The Results of the Largest European Clinical 
Practice Data Analysis NAXOS in Conducted 
in France on the Efficacy and Safety 
of Oral Anticoagulants in Patients 
with Non-valvular Atrial Fibrillation

Review 31 Candesartan: Going Beyond 
Cardiovascular Continuum

Yu.A. Karpov and A.V. Melekhov

Contents
Contents

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019

http://atm-press.ru

3

Актуальные вопросы кардиологии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или болезнь коронарных артерий (БКА) (термин используется во многих 
странах мира), согласно статистике, в настоящее время 
является причиной номер один смертельных исходов в 
мире и в нашей стране [1]. С этим связан большой интерес 
к появлению новых методов диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых событий при ИБС, которые 
аккумулируются в клинических рекомендациях в соответствии с результатами завершившихся в последнее время 
клинических исследований. В 2019 г. представлены новые 
рекомендации ЕОК (Европейское общество кардиологов 
(European Society of Cardiology)) по ведению пациентов с 
хроническими коронарными синдромами (ХКС) [2], а экспертами Российского кардиологического общества подготовлен проект российских рекомендаций по стабильной 
ИБС. Следует обратить внимание на новое название европейских рекомендаций 2019 г., в которых впервые введено 
понятие ХКС. Тогда как в рекомендациях 2013 г. фигурирует 
стабильная болезнь коронарных артерий (БКА) [3]. В нашей стране в медицинской литературе и при формулировке диагноза традиционно используются термины “ИБС”, 
“хроническая ИБС” или “стабильная ИБС” как эквивалент 
“coronary artery disease”, или “БКА”. В соответствии с современными представлениями, БКА является длительным 
(десятки лет) процессом развития атеросклеротической 
бляшки (атеромы), который может быть модифицирован 

при изменении образа жизни и с помощью фармакотерапии, что, как правило, приводит к стабилизации заболевания или, в отдельных случаях, его регрессу. Болезнь 
коронарных артерий может переходить из стабильного 
состояния в нестабильное, часто вследст вие атеротромботических изменений в атероме, что манифестирует различными клиническими проявлениями, которые, в свою 
очередь, могут быть разделены на острые коронарные синдромы (ОКС) и ХКС. 
В этой связи европейские эксперты выделили 6 клинических сценариев, наиболее часто встречающихся при 
стабильной ИБС:
1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой);
2) пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС; 
3) бессимптомные и симптомные пациенты, у которых 
стабилизация симптомов произошла в сроки менее 1 года 
после ОКС, или пациенты с недавней реваскуляризацией;
4) бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более 1 года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации; 
5) пациенты с клинической картиной стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый 
характер;
6) бессимптомные пациенты, у которых ИБС выявлена 
при скрининге. 
Течение ХКС схематически представлено на рис. 1. 
Каждый из сценариев развития классифицируется как ХКС, 
однако они имеют разный риск сердечно-сосудистых со
Европейские рекомендации по ведению 
пациентов с хроническими коронарными 
синдромами 2019 г.: в фокусе новое 
направление профилактики событий

Ю.А. Карпов

Рациональное сочетание медикаментозного и инвазивного ведения больного стабильной ишемической болезнью 
сердца, являющейся основной причиной смерти в мире, позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых 
осложнений и улучшить качество жизни. Новые европейские рекомендации по ведению пациентов с хроническими 
коронарными синдромами, которые вобрали в себя все самые современные технологии, могут способствовать значительному улучшению результатов лечения. Основные инновации в снижении риска развития ишемических осложнений и смерти заключаются в интенсификации липидснижающей терапии и использовании принципиально новой 
комбинации антитромботической терапии – низкой дозы перорального антикоагулянта ривароксабана и антиагреганта ацетилсалициловой кислоты. Такая стратегия предназначена главным образом для пациентов с самыми высокими 
рисками осложнений, в частности при мультифокальном атеросклеротическом поражении.
Ключевые слова: стабильная ишемическая болезнь сердца, хронические коронарные синдромы, комбинированная 
антитромботическая терапия, низкие дозы ривароксабана, мультифокальное атеросклеротическое поражение.

Юрий Александрович Карпов – профессор, рук. отдела ангиологии Института клинической кардиологии 
им. А.Л. Мясникова ФГБУ “НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, 
Москва.
Контактная информация: yuri_karpov@inbox.ru

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019
http://atm-press.ru

4

Актуальные вопросы кардиологии

бытий (смерть, инфаркт миокарда (ИМ)), который может со 

временем прогрессировать. Острый коронарный синдром 

может внезапно дестабилизировать каждый из указанных 

сценариев течения заболевания. Исходный риск может 

увеличиваться вследствие наличия некорригированных 

факторов риска, отсутствия соответствующего медика
ментозного лечения или реваскуляризации миокарда или 

может снижаться при адекватно проводимых мероприяти
ях вторичной профилактики и реваскуляризации [2]. Таким 

образом, ХКС определяют различные этапы эволюции или 

фазы БКА, исключая ситуации, в которых тромбоз коронар
ных артерий доминирует в клинической картине (ОКС). Рос
сийские эксперты решили на данном этапе наших знаний 

сохранить традиционное название клинических рекомен
даций по ведению пациентов со стабильной ИБС, при том 

что в них рассматриваются отдельные варианты течения 

заболевания, например, с реваскуляризацией и без нее, 

микрососудистая и вазоспастическая стенокардия и др.

Профилактика осложнений – 
одна из целей лечения стабильной ИБС

Основными целями лечения стабильной ИБС являются 

устранение симптомов заболевания (стенокардии) и про
филактика сердечно-сосудистых осложнений. Для сниже
ния риска развития осложнений наряду с модификацией 

факторов риска (повышенное артериальное давление, на
рушение углеводного обмена, прекращение курения и др.) 

основой лечения пациентов со стабильной ИБС служит на
значение антиагрегантной и липидснижающей терапии. 

В большинстве случаев с этой же целью назначаются пре
параты, блокирующие активность ренин-ангиотензиновой 

системы, – ингибиторы ангиотензинпревращающего фер
мента, а при их непереносимости – блокаторы ангиотензи
новых рецепторов. Следует напомнить, что протекторные 

эффекты блокады ренин-ангиотензиновой системы явля
ются наиболее выраженными у пациентов с низкой фрак
цией выброса левого желудочка, перенесенным ИМ, сахар
ным диабетом (СД), артериальной гипертонией, однако и 

у больных ИБС без указанных состояний можно рассчиты
вать на снижение сердечно-сосудистого риска. 

В этой части европейских рекомендаций по ХКС 2019 г. 

есть ряд новых положений. Согласно европейским реко
мендациям по ведению пациентов с артериальной гипер
тонией и ИБС, предлагается усиление контроля артериаль
ного давления (менее 130 мм рт. ст., вплоть до 120 мм рт. ст., 

но не ниже) у лиц моложе 65 лет [4]. В соответствии с ре
зультатами клинических исследований новых препаратов 

липидснижающего действия, а также возможностями при
менения комбинированной антитромботической и двойной 

антиагрегантной терапии при стабильной ИБС были сфор
мулированы новые направления профилактики развития 

осложнений [5–9].

Новая стратегия 
липидснижающей терапии при ИБС

Ранее было установлено, что всем больным с верифи
цированным диагнозом ИБС в отсутствие противопоказа
ний следует назначать статины с достижением целевого 

уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС 

ЛПНП) <1,8 ммоль/л или со снижением на >50% от исход
ного уровня [3]. Для достижения этого уровня в первую 

очередь рекомендовалось проведение высокоинтенсив
Рис. 1. Хронические коронарные синдромы: естественное течение и влияние лечения. АСК – ацетилсалициловая кислота, 
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019

http://atm-press.ru

5

Актуальные вопросы кардиологии

ной терапии с применением современных статинов в высоких дозах – аторвастатина 40–80 мг или розувастатина 
20–40 мг. Вместе с тем в исследовании IMPROVE-IT было 
отмечено, что у больных с ОКС длительное проведение 
терапии комбинацией симвастатин + эзетимиб (препарат, 
блокирующий всасывание холестерина в кишечнике), которая в большей степени снижает уровень ХС ЛПНП, чем 
монотерапия статинами, достоверно улучшало сердечно-сосудистый прогноз [7]. Поэтому такая комбинация 
препаратов (статин + эзетимиб) назначается пациентам с 
недостаточным снижением уровня ХС ЛПНП на фоне монотерапии статинами [10]. 
Если комбинация статины + эзетимиб не позволяет достичь цели, следует рассмотреть вопрос о назначении нового класса липидснижающих препаратов – моноклональных антител (эволокумаб, алирокумаб). В завершившихся 
недавно крупных рандомизированных клинических исследованиях FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES было установлено, что препараты эволокумаб и алирокумаб обладают 
способностью не только в значительной степени дополнительно снижать уровень ХС ЛПНП, но и при длительном 
применении уменьшать риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе сердечно-сосудистой смертности 
[5, 6]. В новых рекомендациях ЕОК/ЕОА (Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society)) 
по дислипидемиям с учетом результатов этих успешно 
завершившихся клинических исследований класс рекомендаций для назначения эволокумаба и алирокумаба 
был повышен до IIa, а уровень доказательности – до А [10]. 
Особо следует отметить, что взят курс на более интенсивное снижение уровня ХС ЛПНП, в частности, у пациентов 
с острыми и хроническими формами ИБС рекомендуется 
поддерживать уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л, а при повторных ишемических событиях в течение 2 лет на фоне 
липидснижающей терапии достигать еще более низкого 
показателя – <1,0 ммоль/л (табл. 1). Ранее в российских 
рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений 
липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2017) было указано на необходимость достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,5 ммоль/л [11].

Антитромбоцитарная терапия
Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) уже 
давно является обязательным компонентом терапии всех 
форм ИБС. В предыдущих рекомендациях ЕОК по ведению 
пациентов со стабильной ИБС (2013) указывалось, что АСК 
в дозе 75–150 мг должна быть назначена всем пациентам 
без противопоказаний (класс рекомендаций I) [3]. В рекомендациях 2019 г. отмечается, что АСК в дозе 75–100 мг 
должна быть назначена пациентам с ИМ в анамнезе или после реваскуляризации (класс рекомендаций I), а пациентам 
без перенесенного ИМ или без реваскуляризации в анамнезе, но с несомненными доказательствами наличия БКА 
по данным визуализации может быть назначена (класс ре
комендаций IIb) [2]. Однако большинство российских экс
пертов не согласны с данной позицией и считают, что паци
ентам с подтвержденной ИБС все-таки должна быть назна
чена терапия АСК при отсутствии противопоказаний. Также 

впервые появилось указание на то, что можно рассмотреть 

предпочтительное по отношению к АСК назначение клопи
догрела 75 мг у симптомных или бессимп томных пациентов 

либо с поражением периферических артерий, либо с анам
незом ишемического инсульта или транзиторной ишемиче
ской атаки (класс рекомендаций IIb) (табл. 2, 3).

Вместе с тем двойная антитромбоцитарная терапия 

(ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант с другим 

механизмом 
действия 
(ингибиторы 
P2Y12-рецепторов 

тромбоцитов тикагрелор, прасугрел или клопидогрел), яв
ляется стандартом лечения больных с ОКС, как с инвазив
ной стратегией ведения (чрескожное коронарное вмеша
тельство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование), так и 

только медикаментозной [12]. В этих случаях длительность 

ДАТ у пациентов с низким риском кровотечений составля
ет 12 мес после острого события (класс рекомендаций I), 

а при их высоком риске может быть сокращена до 6 мес 

(класс рекомендаций IIА). 

После завершения исследования PEGASUS-TIMI 54, с 

учетом метаанализа данных других исследований у паци
ентов после перенесенного ИМ в случаях высокого риска 

ишемических осложнений и при низком риске кровотече
ний через 12 мес можно рассмотреть возможность более 

длительного применения ДАТ, это положение было включе
но в новые европейские рекомендации по лечению боль
Рекомендации
Класс 
рекомендаций

Уровень 
доказательности

Для вторичной профилактики 
у пациентов очень высокого риска 
рекомендуется снижение уровня 
ХС ЛПНП ≥50% от исходного 
и достижение целевого уровня 
ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл)

I
A

Для первичной профилактики 
у пациентов очень высокого риска 
без СГХС рекомендуется снижение 
уровня ХС ЛПНП ≥50% от исходного 
и достижение целевого уровня 
ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл)

I
C

Для пациентов с АССЗ, у которых 
в течение 2 лет на фоне терапии 
максимально переносимыми 
дозами статинов развивается 
повторное сосудистое событие 
(не обязательно того же типа, 
что и первичное событие), 
может быть рассмотрен целевой 
уровень ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л 

IIb
B

Обозначения: АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, СГХС – семейная гиперхолестеринемия.

Таблица 1. Рекомендации ЕОК/ЕОА 2019 г. по дислипидемиям: целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска [10]

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019
http://atm-press.ru

6

Актуальные вопросы кардиологии

ных с ОКС с подъемом ST и в европейские рекомендации 

по ДАТ [9, 12–16]. 

Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК 75–100 мг 

и клопидогрел 75 мг) также показана после проведения 

плановых ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией, 

при этом ее длительность после вмешательства незави
симо от типа имплантируемого стента (кроме биоразла
гаемых сосудистых стентов) должна составлять не менее 

6 мес (класс рекомендаций IА), а затем она может быть 

продолжена до 12 мес (класс рекомендаций IIБ) [12]. 

Новое направление – 
комбинация антиагреганта 
и нового перорального антикоагулянта 
в лечении стабильной ИБС 

Как отмечено выше, у пациентов со стабильной ИБС с 

целью профилактики атеротромботических событий реко
мендуется назначение низких доз АСК (или клопидогрела 

в случае ее непереносимости) [2, 3]. Учитывая механиз
мы развития атеротромбоза, связанные с активацией не 

только тромбоцитов, но и каскада свертывающей системы 

крови, представляется целесообразной оценка примене
ния комбинации антиагреганта с антикоагулянтом в лече
нии таких пациентов (рис. 2). Антикоагулянтные препараты 

ингибируют действие и/или формирование тромбина, ко
торый играет ключевую роль как в коагуляции, так и в ак
тивации тромбоцитов. Было выявлено, что антикоагулянты 

снижают риск не только венозных, но и артериальных тром
боэмболических событий. Более высокая эффективность и 

безопасность ДАТ в сравнении с сочетанием АСК и анти
коагулянтов в профилактике тромбозов стентов привела к 

тому, что последняя стратегия (антикоагулянты) была за
быта [12]. Кроме того, как оказалось, использование ком
бинации антитромбоцитарных препаратов и стандартных 

антикоагулянтных доз варфарина или апиксабана для вто
ричной профилактики после ОКС ассоциировалось с не
благоприятным балансом эффективности и кровотечений 

[19, 20]. После получения результатов недавно завершив
шихся исследований вновь появился интерес к комбина
ции низких доз пероральных антикоагулянтов и антитром
боцитарной терапии. Речь идет об изуче нии эффективно
сти и безопасности комбинации низких, или “сосудистых”, 

доз прямого ингибитора фактора Xa ривароксабана с АСК у 

пациентов со стабильной ИБС и/или атеросклеротическим 

поражением периферических артерий (АППА). 

В проспективное двойное слепое рандомизированное 

исследование III фазы COMPASS были включены пациенты 

с ИБС и/или АППА, под которым понималось наличие ате
росклеротического поражения церебральных артерий или 

артерий нижних конечностей. Пациенты в течение 30 дней 

получали АСК в дозе 100 мг 1 раз в сутки, а затем были ран
домизированы в 3 группы: приема нового перорального 

антикоагулянта ривароксабана в разных режимах (2,5 мг 

Рекомендации
Класс 
рекомендаций

Уровень 
доказательности

АСК 75–100 мг 1 раз в сутки 
рекомендована для пациентов 
с предшествовавшим ИМ 
или реваскуляризацией

I
A

Клопидогрел 75 мг 1 раз 
в сутки рекомендован 
в качестве альтернативы 
при непереносимости АСК

I
B

Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки 
может быть рассмотрен 
как предпочтительный в сравнении 
с АСК у симптомных 
или асимптомных пациентов с ЗПА 
или ишемическим инсультом/ТИА 
в анамнезе

IIb
B

АСК 75–100 мг 1 раз в сутки 
может быть рассмотрена 
у пациентов без ИМ 
или реваскуляризации в анамнезе, 
но с подтвержденной 
при визуализации ИБС

IIb
C

Обозначения: ЗПА – заболевание периферических артерий, 
ТИА – транзиторная ишемическая атака.

Таблица 2. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ХКС и 
синусовым ритмом [2]

Рекомендации
Класс 
рекомендаций

Уровень 
доказательности

Добавление 2-го 
антитромботического препарата 
к АСК для длительной вторичной 
профилактики следует рассмотреть 
у пациентов с высоким риском 
ишемических событий* и без 
высокого геморрагического риска**

IIa
A

Добавление 2-го 
антитромботического препарата 
к АСК для длительной вторичной 
профилактики может быть 
рассмотрено у пациентов 
с умеренным риском ишемических 
событий*** и без высокого 
геморрагического риска**

IIb
A

*  Распространенная многососудистая ИБС в сочетании с СД, 
требующим медикаментозной терапии, рецидивом/повторным ИМ, заболеванием периферических артерий (ЗПА) или 
хронической болезнью почек (ХБП) со скоростью клубочковой 
фильтрации (СКФ) 15–59 мл/мин/1,73 м2.
**  Предшествующее внутримозговое кровоизлияние или ишемический инсульт, другая патология в полости черепа в анамнезе, недавнее желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) 
или анемия на фоне возможного ЖКК, другая патология 
желудочно-кишечного тракта с повышенным геморрагическим риском, печеночная недостаточность, геморрагический 
диатез или коагулопатия, экстремально пожилой возраст, 
ХБП, требующая проведения диализной терапии или с СКФ 
<15 мл/мин/1,73 м2.
***  Распространенная/многососудистая ИБС, или СД, требующий медикаментозной терапии, или рецидив ИМ, или ЗПА, 
или хроническая сердечная недостаточность, или ХБП с СКФ 
15–59 мл/мин/1,73 м2.

Таблица 3. Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС с 
высоким и умеренным ишемическим риском [2]

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019

http://atm-press.ru

7

Актуальные вопросы кардиологии

2 раза в сутки в сочетании с АСК 100 мг и монотерапия 

5,0 мг 2 раза в сутки) или монотерапии АСК 100 мг [8]. 

Оценивалось влияние терапии на первичные конечные 

точки эффективности и безопасности. Комбинированная 

первичная конечная точка эффективности включала ИМ, 

инсульт и сердечно-сосудистую смерть. Вторичные ко
нечные точки эффективности включали комбинированную 

конечную точку, состоящую из смертельных исходов, свя
занных с ИБС, случаев ИМ, ишемического инсульта или 

острой ишемии конечностей; случаев ИМ, ишемического 

Рис. 2. Ривароксабан и АСК: влияние на ключевые компоненты атеротромбоза. Ривароксабан влияет не только на образование 
фибрина, но и на активацию тромбоцитов. * По данным D.J. Angiolillo et al. [17]. ** По данным J.R. Mitchell [18]. ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1, PAR-1, PAR-4 – protease-activated receptors (рецепторы, активируемые протеазами).

Рис. 3. Исследование COMPASS: влияние ривароксабана в комбинации с АСК на риск сердечно-сосудистой смерти, развития 
ИМ и инсульта у пациентов с ИБС и/или заболеванием периферических артерий (по [8]). * p < 0,001; ** p = 0,020; *** p = 0,140. 
Здесь и на рис. 5: # – снижение относительного риска.

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019
http://atm-press.ru

8

Актуальные вопросы кардиологии

инсульта, сердечно-сосудистой смерти или острой ишемии конечности; случаев смерти от всех причин. Первичной конечной точкой безопасности были большие кровотечения в соответствии с модифицированным определением 
МОТГ (Международное общество по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis)), 
включавшим кровотечения, потребовавшие обращения в 
стационар без последующей госпитализации. Такое пристальное внимание к профилю безопасности в исследовании позволило в последующем объективно оценить пользу 
от назначенной терапии. Больные с фибрилляцией пред
сердий, которым требовалась антикоагулянтная терапия (в 
этой ситуации ривароксабан назначается в дозе 20 мг 1 раз 
в сутки), исключались из исследования. 
Исследование, включавшее 27 395 пациентов, из которых у 90,6% имела место ИБС, а у 27,3% – АППА, было 
прекращено досрочно в связи с выявлением значимого 
различия по частоте событий первичной конечной точки 
эффективности в пользу комбинации ривароксабана 2,5 мг 
2 раза в сутки с АСК 100 мг. На рис. 3 представлены основные результаты исследования – достоверно более значимое снижение риска событий первичной конечной точки в 
группе комбинированной терапии ривароксабаном 2,5 мг 
2 раза в сутки с АСК 100 мг.
Большие кровотечения чаще отмечались у пациентов в 
группе антикоагулянта в комбинации с антиагрегантом по 
сравнению с группой монотерапии АСК (у 288 пациентов 
(3,1%) и у 170 пациентов (1,9%) соответственно; отношение рисков (ОР) 1,70; 95% доверительный интервал (ДИ) 
1,40–2,05; p < 0,001). Разница по частоте больших кровотечений в основном была обусловлена желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК), в то время как не наблюдалось 
значимых различий между группами по частоте кровотечений со смертельным исходом, внутричерепных кровоизлияний или симптомных кровотечений в критически важные органы (рис. 4).
В последнее время в исследованиях по изучению эффективности препаратов, повышающих риск кровотечений, анализируется такой показатель, как чистая клиническая выгода (net clinical benefit). Этот показатель учитывает 

Рис. 5. Влияние ривароксабана в комбинации с АСК на риск развития событий первичной конечной точки эффективности и 
больших ампутаций у пациентов с заболеванием периферических артерий в исследовании COMPASS (по [22]). * p = 0,0047; 
** p = 0,0054; *** p = 0,0110; 4* p = 0,0003. ## Инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть. НССК – нежелательные 
события со стороны конечностей (острая ишемия, прогрессирование хронической ишемии).

Рис. 4. Исследование COMPASS: риск развития наиболее 
тяжелых кровотечений у пациентов с ИБС и/или заболеванием периферических артерий (во всех случаях различия 
между группами комбинированной терапии и монотерапии 
статистически незначимы) (по [8]). * Если у участника было 
более одного случая большого кровотечения, в анализ 
включали только самые тяжелые кровотечения.

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019

http://atm-press.ru

9

Актуальные вопросы кардиологии

такие события, как сердечно-сосудистая смерть, инсульт, 
ИМ, фатальные кровотечения, а также жизнеугрожающие 
кровотечения в критически важные органы. В исследовании COMPASS общий риск этих событий оказался ниже в 
группе ривароксабана в комбинации с АСК по сравнению с 
группой монотерапии АСК (4,7 и 5,9% соответственно; ОР 
0,80; 95% ДИ 0,70–0,91; p < 0,001), что указывает на чистую 
клиническую выгоду при назначении такой комбинации [8]. 
Кроме того, в группе пациентов, принимавших ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки и АСК, отмечалось снижение риска 
общей смертности по сравнению с теми, кто получал только АСК (ОР 0,82; 95% ДИ 0,71–0,96; р = 0,01). 
При проведении субанализа у пациентов с ИБС было 
выявлено, что применение комбинированной терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в сутки и АСК 100 мг 1 раз в сутки сопровождалось снижением частоты событий первичной конечной точки эффективности как у пациентов, ранее 
перенесших ИМ (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63–0,88), так и у пациентов без ИМ в анамнезе (ОР 0,76; 95% ДИ 0,58–0,98) [21].
При субанализе подгруппы пациентов с АППА в исследовании COMPASS преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией АСК были сопоставимы 
с общими результатами исследования в отношении частоты развития событий первичной конечной точки эффективности (ОР 0,72; 95% ДИ 0,57–0,90) [22]. Следует отметить, 
что в группе комбинированной терапии было достигнуто 
значимое снижение частоты случаев острой артериальной 
недостаточности (ОР 0,56; 95% ДИ 0,32–0,99; p = 0,042) и 
больших ампутаций (ОР 0,30; 95% ДИ 0,11–0,80) по сравнению с монотерапией АСК (рис. 5). Анализ показал, что 
более зна чительное снижение абсолютного риска наблюдалось у пациентов с более высоким ишемическим риском, 
с СД, с поражением периферических артерий или умеренно выраженной хронической болезнью почек (ХБП), а также 
у продолжающих курить.

Новое показание 
для назначения ривароксабана
По результатам исследования COMPASS препарат ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки (в сочетании с АСК) 
получил новые показания для клинического применения: 
профилактика инсульта, ИМ и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ИБС 
или АППА.
В рекомендациях ЕОК по ведению пациентов с ХКС в 
разделе по антитромботической терапии появилось новое 
направление в профилактике сердечно-сосудистых событий у больных стабильной ИБС [2]. У пациентов с высоким 
и умеренным риском ишемических событий и без высокого 
геморрагического риска в качестве второго антитромботического препарата  дополнительно к малым дозам АСК 
рекомендован пероральный антикоагулянт ривароксабан в 
дозе 2,5 мг 2 раза в сутки (табл. 4). Согласно рекомендаци
ям, к пациентам с высоким риском относят лиц с распро
страненным многососудистым поражением коронарного 

русла в сочетании с СД, требующим медикаментозной те
рапии; с повторным ИМ; с АППА или с ХБП со скоростью 

клубочковой фильтрации (СКФ) 15–59 мл/мин/1,73 м2. 

Умеренный риск развития ишемических событий класси
фицируется у пациентов с распространенным многососу
дистым поражением коронарного русла или СД, требую
щим медикаментозной терапии, или с повторным ИМ, или 

с АППА, или с хронической сердечной недостаточностью, 

или с ХБП с СКФ 15–59 мл/мин/1,73 м2.

Повышенный риск геморрагических осложнений уста
навливается у пациентов с предшествующим внутримозго
вым кровоизлиянием или ишемическим инсультом; с дру
гой патологией в полости черепа в анамнезе; с недавним 

ЖКК или анемией на фоне возможного ЖКК; с другой па
тологией желудочно-кишечного тракта с повышенным ге
моррагическим риском; с печеночной недостаточностью; 

с геморрагическим диатезом или коагулопатией; экстре
мально пожилого возраста; с ХБП, требующей проведения 

диализной терапии или с СКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

В проекте российских рекомендаций по ведению паци
ентов со стабильной ИБС, которые в основном согласуют
ся с рекомендациями ЕОК по ХКС 2019 г., предполагается 

такой же подход к проведению антитромботической тера
пии, включая основные принципы комбинированной анти
тромботической терапии с назначением малых доз АСК и 

ривароксабана. 

Препарат 
(МНН)
Доза
Возможность 
применения
Ограничения

Клопидогрел
75 мг 1 раз 
в сутки
У пациентов 
после ИМ, 
которые хорошо 
переносили ДАТ 
в течение года

–

Прасугрел
10 мг 1 раз 
в сутки или 
5 мг 1 раз 
в сутки, 
если масса 
тела <60 кг 
или возраст 
>75 лет

У пациентов 
после ЧКВ 
по поводу ИМ, 
которые хорошо 
переносили ДАТ 
в течение года

Возраст 
>75 лет

Ривароксабан 2,5 мг 2 раза 
в сутки
Через 1 год 
после ИМ или при 
многососудистой 
ИБС

Клиренс 
креатинина 
15–29 мл/мин

Тикагрелор
60 мг 2 раза 
в сутки
У пациентов 
после ИМ 
после 1 года 
проведения ДАТ

–

Примечание. У пациентов, имеющих высокий или умеренный 
риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, может использоваться двойная антитромботическая 
терапия на основе АСК 75–100 мг/сут.

Таблица 4. Возможности использования двойной антитромботической терапии у пациентов с ИБС и высоким/умеренным 
ишемическим риском [2]

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2019
http://atm-press.ru

10

Актуальные вопросы кардиологии

Результаты исследования COMPASS и новое зареги
стрированное показание ривароксабана следует учесть 

и при обновлении рекомендаций по АППА. Рекоменда
ции ЕОК 2017 г. по заболеваниям периферических арте
рий появились до публикации результатов исследования 

COMPASS [23]. Комбинированная антитромботическая 

терапия, включающая назначение АСК с ривароксабаном 

в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки, может значительно улучшить 

прогноз пациентов не только с мультифокальным атеро
склерозом с поражением коронарных артерий, но и с АППА 

(с поражением сонных артерий и магистральных артерий 

нижних конечностей). Следует отметить, что на сегодняш
ний день антитромбоцитарная терапия (АСК 75–100 мг или 

клопидогрел 75 мг) показана всем пациентам со стенозами 

сонных артерий независимо от наличия клинической симп
томатики или реваскуляризации в анамнезе. Что касается 

атеросклеротического поражения артерий нижних конеч
ностей, антитромбоцитарная терапия (АСК 75–100 мг или 

клопидогрел 75 мг) рекомендуется пациентам с симптома
ми перемежающейся хромоты или после реваскуляриза
ции. У таких больных предпочтение отдается назначению 

клопидогрела. 

Рекомендации совета российских экспертов 
по внедрению результатов исследования 
COMPASS в клиническую практику
По мнению экспертов, с целью повышения эффективности лечения комбинированную терапию ривароксабаном 
2,5 мг 2 раза в сутки и АСК 75–100 мг следует рассмотреть 
для пациентов со стабильной ИБС, особенно с подтвержденным многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла; с симптомным АППА, включая 
стенозы сонных артерий; с другими факторами, повышающими риск сердечно-сосудистых событий [24]. Алгоритм 
отбора пациентов для назначения такой комбинированной 
терапии представлен на рис. 6. Назначение нового режима 
ДАТ может осуществляться не только кардиологами, но и 
такими специалистами, как сердечно-сосудистые хирурги, 
неврологи и терапевты. Это связано с тем, что пациенты, у 
которых предполагается возможность получения клинических преимуществ от назначения комбинации АСК в дозе 
75–100 мг и ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки, могут наблюдаться у этих специалистов.
Эксперты считают, что более широкое внедрение в 
практику доступных методов выявления атеросклеротического поражения в различных сосудистых бассейнах – измерение лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное сканирование сонных артерий и т.д., будет способствовать 
повышению эффективности лечения пациентов не только 
со стабильной ИБС, но и с АППА, не имеющих ИБС, при назначении комбинированной антитромботической терапии.
Проведение комбинированной антитромботической терапии не имеет ограничений по длительности, так как в настоящее время нет каких-либо сведений об основаниях для 
ее прекращения. Вместе с тем изменение терапии может 
быть рассмотрено в случае возникновения нежелательного 
явления, такого как крупное кровотечение, а также в иных 
ситуациях (хирургическое вмешательство, травма и др.), 
когда риск возникновения кровотечений становится неприемлемо высоким.

Заключение
Улучшение прогноза является одной из целей при ведении пациентов со стабильной ИБС. Достижение этой цели 
возможно только при реализации инновационных технологий в лечении этой категории больных. Согласно обновленным рекомендациям ЕОК по ведению пациентов с ХКС, 
основные инновации в снижении риска развития ишемических осложнений и смерти заключаются в интенсификации 
липидснижающей терапии и использовании принципиально 
новой комбинации антитромботической терапии – сочетания низких доз перорального антикоагулянта ривароксабана и АСК. Такая стратегия предназначена главным образом 
для пациентов с высокими рисками осложнений, в частности 
при мультифокальном атеросклеротическом поражении.

Публикация подготовлена при поддержке компании 
АО “БАЙЕР”.

Рис. 6. Алгоритм отбора пациентов для длительной комбинированной терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в 
сутки и АСК 100 мг/сут. Больные, не подходящие для использования сочетания АСК и ривароксабана: с СКФ 
<15 мл/мин/1,73 м2; с высоким риском кровотечения 
(тромбоцитопения, ЖКК в прошлом, прием нестероидных противовоспалительных препаратов); нуждающиеся в 
длительной (лечебной) антикоагуляции (механические клапаны, фибрилляция предсердий, лечение и профилактика 
венозных тромбозов/тромбоэмболии легочной артерии); 
с плохим ближайшим прогнозом (онкологическое заболевание III–IV стадии, цирроз печени – класс С по классификации Чайлда–Пью, терминальные стадии хронической 
почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности, неоперированный инфекционный эндокардит, 
заболевания соединительной ткани в конечной стадии); с 
геморрагическим инсультом в анамнезе; с ишемическим 
инсультом в ближайший месяц; с тяжелой сердечной недостаточностью (фракция выброса левого желудочка <30% 
или III–IV функцио нальный класс по NYHA (New York Heart 
Association – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов); с непереносимостью АСК и ривароксабана. * Критерии согласно протоколу исследования COMPASS.

Да

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Больной с документированной ИБС 
и/или документированным периферическим 
атеросклерозом*

В качестве антиагреганта показано назначение АСК

Комбинация ривароксабана и АСК 
не рекомендуется

У пациента имеются показания к использованию 
двух антиагрегантов или антикоагулянтной терапии

Сочетание ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза 
в сутки и АСК в дозе 100 мг/сут