Профилактика и лечение непроходимости пищевода после химических ожогов коррозивными жидкостями

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 
НЕПРОХОДИМОСТИ ПИЩЕВОДА 
ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ 
КОРРОЗИВНЫМИ ЖИДКОСТЯМИ

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Межрегиональным учебно-методическим советом 
профессионального образования в качестве учебного пособия 
для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению
 подготовки 31.05.01 «Лечебное дело» (квалификация «врач общей практики») 
(протокол № 16 от 28.10.2019)

УДК 616.329(075.8)
ББК 54.13я73
 
П84

П84  
Профилактика и лечение непроходимости пищевода 
 после химических ожогов коррозивными жидкостями : учебное пособие / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, В.И. Никольский [и др.]. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 147 с. + Доп. 
материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование: 
Специалитет). — DOI 10.12737/991907.

ISBN 978-5-16-014580-8 (print)
ISBN 978-5-16-107078-9 (online)
Учебное пособие посвящено профилактике и лечению непроходимости пищевода после химических ожогов коррозивными жидкостями. Представлены возможные варианты лечения больных в зависимости от стадии заболевания, склонного к рецидивированию 
и развитию осложнений. Основным методом лечения больных с непроходимостью пищевода является бужирование, эффективность 
которого зависит от техники его выполнения. Рассмотрены показания к баллонной дилатации и стентированию пищевода. Большое внимание уделено профилактике осложнений при дилатации 
пищевода и лечению при их развитии.
Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
Предназначено для студентов высших учебных заведений, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-хирургов и преподавателей медицинских вузов.
УДК 616.329(075.8)
ББК 54.13я73

Р е ц е н з е н т ы:
Яблонский П.К. — доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист — торакальный хирург Минздрава 
России, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Минздрава России, декан 
медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного 
университета, заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный хирург Комитета по здравоохранению СанктПетербурга, президент Ассоциации торакальных хирургов России;
Булынин В.В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры 
госпитальной хирургии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко Минздрава России

ISBN 978-5-16-014580-8 (print)
ISBN 978-5-16-107078-9 (online)
© Коллектив авторов, 2019

Материалы, отмеченные знаком 
, доступны 
в электронно-библиотечной системе Znanium.com

Авторы

Белоконев Владимир Иванович —  доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 
хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета Министерства 
здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации;
Пушкин Сергей Юрьевич — доктор медицинских 
наук, профессор кафедры хирургических болезней 
№ 2 Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской 
Федерации;
Никольский Валерий Исаакович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета;
Климашевич Александр Владимирович — доктор 
медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета;
Айрапетова Мария Петровна — аспирант кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета Мини стерства здравоохранения Российской Федерации;
Абашкин Николай Юрьевич — соискатель кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета Мини стерства здравоохранения Российской Федерации

Список сокращений

ВИНИЛТ — высокоинтенсивная импульсная лазерная 
терапия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИНС — искусственная нейронная сеть
КТ — компьютерная томография
РСП — рубцовое сужение пищевода
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭВМ — электронно-вычислительная машина
ЭФГДС — эзофагогастродуоденоскопия

Введение

Лечение больных с последствиями химических 
ожогов пищевода является сложной и трудно решаемой проблемой. На протяжении многих десятилетий ученые пытаются разработать подходы, направленные как на профилактику сужений пищевода 
в острую стадию ожога, так и на лечение уже сформированной рубцовой стриктуры. Хотя в решении этих 
вопросов имеются некоторые успехи, однако в целом 
результаты лечения больных не улучшились, а по некоторым показателям они стали хуже. Частично это 
объясняется появлением новых коррозивных комбинированных жидкостей, широко используемых 
в быту, которые при попадании на биологические 
ткани оказывают разрушающее действие. Другой 
проблемой является изменение подходов к лечению 
таких больных: это выражается в том, что по разным 
причинам невозможно проведение пациентам поддерживающего бужирования после выполнения курса 
лечебного бужирования. В связи с этим следует признать, что в основу лечения больных с последствиями 
химических ожогов пищевода должен быть положен 
опыт прошлых лет, когда организационные вопросы 
по данной проблеме решались с большей эффективностью.
Совершенствование способов консервативного 
лечения рубцовых стенозов пищевода развивается 
по пути профилактики наиболее опасного осложнения 
во время бужирования — перфорации пищевода. 
Внедрение в хирургическую практику бужирования 
пищевода полыми рентгеноконтрастными бужами 

Введение

по металлической струне-направителю позволяет снизить риск возможного повреждения пищевода.
В настоящее время накапливается опыт использования баллонной дилатации при лечении больных 
с рубцовыми стенозами пищевода. Однако и данный 
способ не лишен недостатков, поэтому требуется уточнять показания к его применению. Такие же исследования необходимы, чтобы определить показания 
к протезированию пищевода у пациентов после химического ожога.
В настоящих рекомендациях описаны различные 
способы лечения непроходимости пищевода, представлены показания и противопоказания к их применению. Большое место уделено профилактике и лечению возможных осложнений.

Глава 1.

АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Приступая к изучению анатомии пищевода, следует рассмотреть следующие вопросы:
 
•
гистологическое строение стенки пищевода в различных его отделах;
 
•
кровоснабжение, иннервация, лимфатические 
пути в различных отделах пищевода;
 
•
особенности топографической анатомии органа 
на шее, в грудной и в брюшной полостях.

1.1. АНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 
И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОДА

Средостение (mediastinum) — область грудной 
полости, ограниченная справа и слева средостенными листками париетальной плевры, снизу — диафрагмой, а вверху она переходит непосредственно 
в клеточные пространства шеи. В средостении выделяют: а) верхнее средостение (mediastinum superior), 
расположенное выше сердца, в котором проходят 
дуга аорты и ее ветви, плечеголовные и верхняя 
полая вены, трахея, пищевод, блуждающие нервы, 
грудной лимфатический проток и вилочковая железа; 
б) нижнее средостение (mediastinum inferius), которое, в свою очередь, состоит из переднего (между перикардом и грудиной), среднего (между листками перикарда с расположенными в нем сердцем, сосудами 
и диафрагмальными нервами); в) заднего средостения 
(между задним листком перикарда и позвоночным 
столбом, где находятся пищевод, блуждающие нервы, 

Глава 1. Анатомия пищевода

нисходящая часть аорты, грудной лимфатический 
проток, непарная и полунепарная вены).
Пищеварительный канал представляет собой 
полую трубку, которая начинается с ротовой полости 
и заканчивается заднепроходным отверстием. Она 
состоит из нескольких отделов: пищевода, желудка, 
тонкой кишки, ободочной и прямой кишки.
Пищевод (oesophagus) — трубчатый мышечный 
орган длиной у взрослого человека 23–26 см. Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка 
которого у ребенка рыхлая, с небольшим количеством 
жира. Особенно хорошо выражен слой рыхлой околопищеводной клетчатки в нижних отделах средостения, что создает предпосылки к образованию медиастинальных «грыж», возникающих при повышении 
давления в одной из половин грудной полости. Околопищеводная клетчатка может стать путем распространения гнойно-воспалительных процессов в области 
шеи.
Пищевод новорожденного (Кузьмин Ю.С., 
2018) доходит до уровня X–XI грудного позвонка. 
Расстояние от зубных дуг до входа в желудок у ребенка в возрасте 1–10 дней составляют 16,5–18 см, 
а диаметр просвета пищевода — 4 мм, физиологические сужения не развиты. В верхней части грудного 
отдела его просвет напоминает звездчатую форму, 
в нижней — складки слизистой оболочки выражены 
меньше, но проходимость увеличена и просвет имеет 
округлую или овальную форму. Пищевод новорожденного имеет длину в среднем 11–16 см. Его верхняя 
граница выше, чем у взрослого. Иногда начало пищевода соответствует расположению диска между III 

1.1. Анатомические характеристики и возрастные особенности пищевода

и IV шейными позвонками или на уровне IV–V шейного позвонка.
У детей до 2 лет пищевод имеет форму воронки. 
К 12 годам его верхняя граница опускается до уровня 
VI шейного позвонка, а нижняя располагается 
на уровне X грудного позвонка и с возрастом изменяется мало. Длина пищевода у ребенка 6 мес составляет 
16–17 см, а в 3 года — 20,5 см. Эти данные рекомендуется знать, чтобы правильно выполнять зондирование. Если зонд вводят через нос, к этим значениям 
прибавляют еще 2–4 см. В области бронхиального сужения пищевода могут образовываться врожденные 
свищи, сообщающиеся с трахеей. Отчетливее выражено глоточное сужение, позднее появляется и диафрагмальное.
Связки средостения у маленьких детей чрезвычайно тонкие и нежные и не служат препятствием 
к активному смещению органов. В первый период 
детства клетчатка становится более плотной, богатой 
жировыми включениями, а связки пищевода и аорты 
лучше выраженными.
Как уже упоминалось, пищевод новорожденного 
имеет длину в среднем 11–16 см. В грудном возрасте 
и первом периоде детства пищевод активно растет, 
достигая в длину 20 см. Его верхняя граница выше, 
чем у взрослого. Иногда начало пищевода соответствует расположению диска между III и IV шейными 
позвонками или на уровне IV–V шейного позвонка. 
В 2-летнем возрасте она проходит в пределах IV–V 
шейного позвонка, а в 12 лет — на уровне VI–VII шейного позвонка, как у взрослого.
У взрослых верхняя граница пищевода располагается на уровне VI, у людей старческого возраста — 

Глава 1. Анатомия пищевода

на уровне VII шейного позвонка. Снижение указанной 
границы происходит постепенно и завершается 
к 12–13 годам. У пожилых людей верхняя граница 
иногда определяется у I грудного позвонка.
В шейном отделе пищевод занимает срединное 
положение, в верхнегрудном отделе отклоняется 
вправо, затем возвращается в срединное положение 
и у диафрагмы отклоняется влево. Верхняя часть пищевода сплющена двухсторонним давлением позвоночника и трахеи. Ближе к желудку его форма становится цилиндрической. Сравнительно слабо развит 
циркулярный мышечный слой пищевода, особенно 
на первом году жизни, также незначительно образование складок слизистой оболочки, формирование которых происходит к двум-трем годам.
При входе в средостение пищевод лежит на предпозвоночной фасции, на телах грудных позвонков 
несколько слева от средней линии. На уровне III–IV 
позвонка (ТIII–ТIV) пищевод поворачивает вправо, занимая срединное положение, а на уровне ТVII вновь отклоняется влево и у ТVII–ТIX отходит от позвоночника, 
располагаясь кпереди от аорты.
В пределах верхнего средостения спереди до нижнего края ТIV к пищеводу плотно прилежит задняя 
перепончатая стенка трахеи, связанная с ним соединительнотканными перемычками. Ниже бифуркации 
трахеи пищевод пересекает левый главный бронх, 
идущий кнаружи, на уровне ТVII спереди от пищевода находится легочная вена, являющаяся самым 
нижним элементом корня легкого, ниже которого 
(с ТVIII) пищевод отделен от окружающих органов значительным слоем клетчатки и ни с одним из них непосредственно не соприкасается.