Неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов

НЕОТЛОЖНАЯ 
ПОМОЩЬ 
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 
ВНУТРЕННИХ 
ОРГАНОВ

Москва
ИНФРА-М
2020

Под редакцией В.А. Ахмедова

Рекомендовано 
Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию 
вузов России в качестве учебного пособия для студентов, 
обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Н52

© Коллектив авторов, 2015

Р е ц е н з е н т ы:
А.Д. Куимов — д-р мед. наук., проф., заведующий кафедрой факультетской терапии 
Новосибирского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки 
РФ, заслуженный врач РФ;
Е.Ю. Плотникова — д-р мед. наук, профессор кафедры подготовки врачей первичного 
звена здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии;
А.Н. Калягин — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних 
болезней Иркутского государственного медицинского университета

А в т о р ы - с о с т а в и т е л и :
д-р мед. наук, проф. В.А. Ахмедов, д-р мед. наук, проф. В.И. Совалкин, д-р мед. наук, 
проф. И.А. Викторова, д-р мед. наук, проф. М.А. Ливзан, д-р мед. наук, доц. С.С. Бунова, 
д-р мед. наук, доц. Е.А. Темникова, д-р мед. наук, доц. Е.А. Байгозина, канд. мед. наук, 
доц. В.М. Шадевский, канд. мед. наук, асс. М.В. Колбина, канд. мед. наук, асс. Е.П. Подгурская, асс. Л.Б. Рыбкина, асс. Э.Г. Аглиуллина

УДК 616-01(075.8)
ББК 53я73
 
Н52

ISBN 978-5-16-013521-2 (print)
ISBN 978-5-16-101673-2 (online)

Неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов : 
учебное пособие / под ред. В.А. Ахмедова. — Москва : ИНФРА-М, 
2020. — 137 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 
10.12737/3479.

ISBN 978-5-16-013521-2 (print)
ISBN 978-5-16-101673-2 (online)
В процессе обучения студентов медицинских вузов приходится сталкиваться с проблемой недостаточной подготовки студентов в отношении 
вопросов правильности оказания неотложной помощи при заболеваниях 
внутренних органов. Данная проблема в немалой степени обусловлена недостатком тематических учебных пособий, посвященных обучению студентов тактике оказания неотложной помощи при заболеваниях внутренних 
органов и систем. Решению этой проблемы посвящено представленное 
учебное пособие, предназначенное для обучения студентов по образовательным программам на занятиях по факультетской и госпитальной 
терапии. Для удобства читателей весь изложенный материал представлен 
в виде тематических рубрик, в которых освещается современная тактика 
последовательного оказания неотложной помощи при заболеваниях 
бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой патологии, гематологических, гастроэнтерологических, нефрологических и эндокринологических 
заболеваниях.
Соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования последнего поколения.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования «Лечебное дело».

УДК 616-01(075.8)
ББК 53я73

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемое читателям учебное пособие, в котором материал 

структурирован в виде тематических рубрик, содержит причины 
формирования различных неотложных состояний при внутренней 
патологии, а также современные способы оказания неотложной помощи пациентам. Учебное пособие состоит из шести глав. В первой
главе изложены принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях бронхолегочной системы, во второй — при болезнях желудочно-кишечного тракта, в третьей — при заболеваниях сердца и 
сосудов, в четвертой — при гематологических заболеваниях, в пятой —при эндокринной патологии и в шестой — при заболеваниях 
почек. В конце каждой главы представлены тематические тестовые 
задания для закрепления материала. В седьмой главе содержатся эталоны ответов на тестовые задания ко всем главам по рубрикам. Представленная структура делает данное пособие удобным для обучения 
студентов старших курсов лечебного факультета на занятиях по факультетской и госпитальной терапии, а также для подготовки к итоговой государственной аттестации.

Глава 1

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ 
ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 
БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Ведущим синдромом в пульмонологии, требующим проведения 

неотложных мероприятий, является острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Легочные причины развития ОДН включают:

• бронхообструктивный 
синдром 
(обострение 
бронхиальной 

астмы или хронической обструктивной болезни легких);

• тромбоэмболия легочной артерии;
• синдром острого повреждения легких /острый респираторный 

дистресс-синдром взрослых;

• спонтанный пневмоторакс;
• массивный плевральный выпот;
• тяжелая пневмония.

Подходы к терапии каждого из перечисленных патологических 

состояний определяются различными патогенетическими факторами, поэтому комплекс лечебных мероприятий зависит от вида нарушения функции внешнего дыхания (обструктивный или рестриктивный тип). Ниже представлена современная тактика ведения пациентов в зависимости от этиологии ОДН.

1.1.
БРОНХИАЛьНАЯ АСТМА

Обострения бронхиальной астмы (БА) (приступы или острая БА)

представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке. Для обострений 
характерно снижение респираторного воздушного потока, которое 
необходимо измерять и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких — пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного вдоха за одну секунду (ОФВ1). Целью лечения 
является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии. Тяжелые обострения БА являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением; большинство пациентов должны 
быть направлены на лечение в отделение интенсивной терапии 
(ОИТ).

К этой группе относятся:

• больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовав
шими интубации и проведения искусственной вентиляции легких;

• пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неот
ложной помощью по поводу БА в течение последнего года;

• больные, принимающие в настоящее время или недавно пре
кратившие прием пероральных глюкокортикостероидов (ГКС);

• лица, не получающие ингаляционной терапии ГКС;
• больные с повышенной потребностью в ингаляционных 

β2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более 
чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

• пациенты с психическими заболеваниями;
• пациенты, не выполнявшие предписания врача.

Первоначальная тактика врача должна включать сбор краткого 

анамнеза и физикальное обследование, имеющее отношение к обострению БА, что проводится параллельно немедленному началу терапии. При сборе анамнеза важно установить степень тяжести и 
длительность симптомов, в том числе:
• ограничения физической нагрузки и нарушения сна;
• все препараты текущей терапии с назначенными дозами и спо
собами введения;

• обычно принимаемые дозы;
• дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состояния, 

и ответ на них;

• время с момента начала и причину нынешнего обострения;
• факторы риска смерти, связанной с БА.

При физикальном обследовании необходимо:

• оценить способность пациента произносить длинные предло
жения;

• оценить частоту сердечных сокращений;
• оценить частоту дыхания;
• оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
• провести аускультацию легких и др.

Настоятельно рекомендуется определение ПСВ или ОФВ1, 

а также измерение сатурации артериальной крови кислородом с помощью пульсоксиметрии. При подозрении на сопутствующие сердечно-легочные заболевания, пневмоторакс или пневмонию обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки.

Обычно для быстрейшего купирования обострения одновременно 

назначают следующие виды терапии.

Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥ 90% у взрослых, 

кислород должен быть назначен через интраназальный зонд или 
маску.

Ингаляционные бронхолитики короткого действия. К ним отно
сятся β2-агонист быстрого действия — фенотерола гидробромид (беротек) и комбинированный препарат — фенотерола/ипратропия

бромид (беродуал). Данные препараты следует использовать через 
спейсер или небулайзер (предпочтительно). Обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях БА является назначение сначала непрерывного лечения, затем переход на интермиттирующее введение препаратов по потребности госпитализированных 
больных.

Небулайзерная терапия комбинации β2-агониста и антихолинер
гического средства (беродуала), которая может обеспечивать более 
выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности, должна быть назначена до решения вопроса о 
назначении метилксантинов.

Теофиллин. С учетом эффективности и сравнительной безопас
ности β2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин 
замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает β2агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.

Системные глюкокортикостероиды. Данные препараты следует 

использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, 
особенно если:
• начальная терапия ингаляционными β2-агонистами быстрого 

действия не обеспечила длительного улучшения;

• обострение развилось у пациента, уже получающего пе
роральные ГКС;

• предшествующие обострения требовали назначения перораль
ных ГКС.
Пероральные ГКС не уступают по эффективности внутривенным 

ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введение и меньшей стоимостью. После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее 
чем через 4 часа. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60–80 мг в сутки в виде однократного приема или гидрокортизон 300–400 мг в сутки в несколько приемов; однако в большинстве 
случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона. У взрослых 7-дневный 
курс терапии не уступает по эффективности 14-дневному. Общепризнано, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней или недель.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС). Применение ком
бинаций высоких доз ГКС и сальбутамола при острой БА обеспечивало более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем использование только сальбутамола. Терапия высокими дозами ГКС (2,4 мг 

будесонида в сутки в 4 приема) сопровождается такой же частотой 
рецидивов обострений, как и пероральный прием преднизолона в 
дозе 40 мг в сутки.

Магния сульфат. Внутривенная инфузия раствора сульфата маг
ния не рекомендована для стандартной терапии обострения БА, однако может снизить частоту госпитализации у некоторых категорий 
больных, в частности у взрослых с ОФВ1 25–30% от должных значений на момент обращения, а также при отсутствии ответа на начальную терапию после первого часа лечения. Небулайзерная терапия 
сальбутамолом, разведенным в изотоническом растворе магния сульфата, позволяет достичь более выраженного эффекта, чем при использовании физиологического раствора.

Лечение больных с обострением БА в отделении неотложной 
помощи
Начальная терапия:

• ингаляция кислорода до достижения SatО2 ≥ 90% (у детей — 

95%);

• непрерывная ингаляция β2-агониста на протяжении 1 часа;
• при отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно 

принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ БА, — системные ГКС;

• при обострении БА седативная терапия противопоказана.

Через 1 час проводится повторная оценка пациента:

• физикальное исследование;
• ПСВ;
• SatО2;
• при необходимости — другие анализы.

В дальнейшем тактика врача определяется тяжестью приступа БА.
Критерии приступа средней тяжести:

• ПСВ 60–80% от должного или наилучшего индивидуального 

значения;

• физикальное обследование: симптомы умеренно выражены, 

в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.
В этом случае лечение включает:

• кислород;
• беродуал по 20–80 капель (1–4 мл) через небулайзер каждые 50 

минут;

• пероральные ГКС (преднизолон 40 мг одномоментно);
• при наличии улучшения — продолжать лечение 1–3 часа.

Критерии тяжелого приступа БА:

• наличие в анамнезе факторов риска угрожающего жизни при
ступа БА;

• ПСВ < 60% от должного или наилучшего индивидуального зна
чения;

• физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, 

западение надключичных ямок;

• отсутствие улучшения после начальной терапии.

Тактика лечения включает следующие мероприятия:

• кислород;
• беродуал 20–80 капель (1–4 мл) через небулайзер;
• системные ГКС;
• внутривенное введение сульфата магния (обычно однократное 

введение 2 г препарата в течение 20 минут).
Повторная оценка состояния больного производится через 

1–2 часа. Возможны три варианта ответа на лечение: хороший, неполный и неудовлетворительный.

Хороший ответ на лечение в пределах 1–2 часов:

• улучшение сохраняется в течение 60 минут после последнего 

введения препаратов;

• физикальное обследование — норма;
• ПСВ ≥ 70%;
• SatО2 ≥ 90% (у детей — 95%).

При данном варианте ответа на лечение пациент может быть пе
реведен на терапию в амбулаторных условиях; при этом врач должен 
рекомендовать продолжать лечение ингаляционным β2-агонистом, 
обсудить вопрос о пероральных ГКС и назначить комбинированные 
ингаляционные препараты.

Неполный ответ на лечение в пределах 1 часа предполагает:

• наличие факторов риска угрожающей жизни БА;
• физикальное обследование: симптомы — от слабовыраженных 

до умеренных;

• ПСВ < 60%;
• SatO2 не улучшается.

В этом случае пациент подлежит переводу в отделение неотлож
ной помощи, где проводятся следующие лечебные мероприятия:
• кислород;
• беродуал через небулайзер;
• системные ГКС;
• внутривенное введение раствора сульфата магния;
• мониторинг ПСВ, SatО2, пульса.

Неудовлетворительный ответ на лечение в пределах 1–2 часов:

• наличие факторов риска угрожающей жизни БА;
• физикальное обследование: симптомы резко выражены, сонли
вость, спутанность сознания;

• ПСВ < 30%;

• РаСО2 ≤ 45 мм рт. ст.;
• РаО2 < 60 мм рт. ст.

В данном случае пациента необходимо госпитализировать в отде
ление реанимации и интенсивной терапии, где проводится полный 
перечень лечебных мероприятий:
• кислород;
• беродуал через небулайзер;
• внутривенные ГКС;
• возможно внутривенное введение β2-агонистов;
• возможно внутривенное введение теофиллина;
• возможна интубация и ИВЛ.

1.2.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРуКТИВНАЯ БОЛЕЗНь ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Обострение ХОБЛ — событие естественного течения заболевания, 

характеризующееся изменениями одышки, кашля и/или продукции 
мокроты, выходящими за пределы нормальной суточной вариабельности, острым началом, которое может потребовать изменения 
схемы обычной терапии у больного ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ сопряжено с риском летального исхода у 15–

32% больных. В случае обострения ХОБЛ первоначальной задачей 
врача является оценка степени тяжести обострения и выбор места 
терапии больного.

Показания к госпитализации в стационар для обследования и лече
ния обострения ХОБЛ:
• значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как 

внезапное развитие одышки в покое;

• тяжелые формы ХОБЛ;
• возникновение новых клинических проявлений (например, 

цианоза, периферических отеков);

• невозможность купировать обострение первоначально исполь
зуемыми лекарственными средствами;

• серьезные сопутствующие заболевания;
• частые обострения (более двух раз в год);
• впервые проявившиеся аритмии;
• диагностическая неопределенность;
• пожилой возраст;
• недостаточная помощь дома.

Первые действия, которые надо осуществить при помещении 

больного в стационар, — обеспечить его дополнительной кислородотерапией и определить, является ли обострение ХОБЛ жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то пациента немедленно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии 
(ОРИТ).

Показания для направления в блок интенсивной терапии пациентов 

с обострением ХОБЛ:
• тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экс
тренную терапию;

• изменения ментального статуса (спутанное сознание, затормо
женность, кома);

• персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (РаО2 < 5,3 Па, 

или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния 
(РаСО2 >8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (рН < 7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;

• необходимость в искусственной вентиляции легких;
• гемодинамическая нестабильность — потребность в вазопрессо
рах.
Если обострение ХОБЛ не является фатальным, то пациент может 

получать терапию в отделении общего профиля.

Тактика ведения пациентов с обострением ХОБЛ в отделениях об
щего профиля:
• оценка тяжести симптомов, исследования газов крови, проведе
ния рентгенографии органов грудной клетки;

• назначение контролируемой кислородотерапии с повторным 

измерением газов артериальной крови через 30–60 минут;

• использование бронхолитиков:

– увеличение дозы и/или частоты приема;
– комбинация β2-агонитов и антихолинергических препаратов;
– использование спейсеров или компрессорных небулайзеров;
– рассмотрение возможности внутривенного введения эуфил
лина, если необходимо;

• добавление пероральных или внутривенных ГКС;
• при признаках бактериальной инфекции — рассмотреть воз
можность перорального или внутривенного введения антибиотиков;

• определение показаний к искусственной вентиляции легких;
• в течение всего периода терапии:

– мониторинг баланса жидкости и питательных веществ — 

рассмотреть возможность подкожного введения гепарина;

– выявление и лечение сочетанных состояний (например, сер
дечная недостаточность, аритмии).

Ниже представлена подробная характеристика лечебных меро
приятий.

Контролируемая кислородотерапия. Дополнительное поступление 

кислорода следует титровать для коррекции гипоксемии пациента. 
Цель — достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 > 60 мм 
рт. ст. или SatO2 < 90%. Газы артериальной крови должны быть изме