Атмосфера. Новости кардиологии, 2019, № 1

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

ISSN 2076-4189
#1   2019

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Главный редактор 
Ю.А. Карпов
Редакционная коллегия
Ф.Т. Агеев (Москва)
Т.В. Балахонова (Москва)
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ж.Д. Кобалава (Москва)
Е.Д. Космачева (Краснодар)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
А.И. Мартынов (Москва)
С.В. Недогода (Волгоград)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
В.И. Подзолков (Москва)
А.П. Ребров (Саратов)
О.П. Ротарь (Санкт-Петербург)
А.Н. Самко (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Е.И. Тарловская (Нижний Новгород)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
С.С. Якушин (Рязань)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова
Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru 
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения рекламы 
обращаться: hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

Учредитель/издатель: 
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15.
Сайт: http://atm-press.ru

Журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70256 от 30.06.2017 г.
Подписано к печати 05.08.2019 г.

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3,
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.  

© 2019  ООО “Издательское 
предприятие “Атмосфера”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#1   2019

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Актуальные вопросы 
кардиологии
3 Эффективность и безопасность 
терапии статинами

Ю.А. Карпов

Новости 13 Новости кардиологии

Научный обзор 16 Новые данные о роли β-адреноблокаторов 
в лечении больных с хронической сердечной 
недостаточностью с сохраненной фракцией 
выброса левого желудочка

Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина

События 21 XXVI Российский национальный конгресс 
“Человек и лекарство” 
(Москва, 8–11 апреля 2019 г.)

От теории к практике 24 Чрескожное коронарное вмешательство 
при фибрилляции предсердий: 
выбор и продолжительность 
антитромботической терапии

Ю.А. Карпов

Система координат 34 Группы пациентов с атеросклерозом, 
требующие особого внимания 
и использования интенсивной 
липидснижающей терапии 
с помощью ингибиторов PCSK9 

Ю.А. Карпов

45 Вариабельность артериального давления. 
Коротко о важном

О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков

Содержание
Содержание

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Editor-in-Chief 
Yu.А. Karpov

Editorial Board
F.Т. Ageev (Moscow)
Т.V. Balakhonova (Moscow)
Yu.А. Vasyuk (Moscow)
А.S. Galyavich (Kazan)
G.Е. Gendlin (Moscow)
S.Ya. Eregin (Yaroslavl)
R.S. Karpov (Tomsk)
Zh.D. Kobalava (Moscow)
Е.D. Kosmacheva (Krasnodar)
Yu.М. Lopatin (Volgograd)
А.I. Martynov (Moscow)
S.V. Nedogoda (Volgograd)
Yu.P. Nikitin (Novosibirsk)
V.P. Podzolkov (Moscow)
А.P. Rebrov (Saratov)
О.P. Rotar (St. Petersburg)
А.N. Samko (Moscow)
I.I. Staroverov (Moscow)
Е.I. Tarlovskaya (Nizhny Novgorod)
А.B. Khadzegova (Moscow)
I.Е. Chazova (Moscow)
А.I. Chesnikova (Rostov-on-Don)
S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific Editor
А.V. Melekhov 
Executive Editor
G.V. Khodasevich
Designer
Ya.I. Teryoshin
Corrector
L.S. Brazhnikova

Reproduction of any part of this publication in any 
form without written permission of the publisher is 
prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the 
authors of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers are.

Regarding subscription, please contact 
us by e-mail: atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us 
by e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Editorial Office: 121552 Moscow, 
3rd Cherepkovskaya street, 15a

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”.
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15.
Site: http://atm-press.ru

The journal “Atmosphere. Cardiology News”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70256 on June 30, 2017

Published 05.08.2019

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, 
bldg 3, https://tipografiya-more.tiu.ru
Circulation 6000 copies.

© 2019 LLC “Аtmosphere”

ATMOSPHERE
#1   2019

CARDIOLOGY NEWS    
 
 
 
 
 A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

Subscription index in the catalogue of Agency “Rospechat” 37211

Topics of Interest 
in Cardiology
3 The Efficacy and Safety of Statin Therapy

Yu.A. Karpov

News 13 Cardiology News

Review 16 New Data on the Role of β-Blockers 
in the Treatment of Patients 
with Chronic Heart Failure with Preserved 
Left Ventricular Ejection Fraction

Yu.A. Karpov and A.T. Shubina

Events 21 XXVI Russian National Congress “Man and Drug”
(Moscow, April 8–11, 2019)

From Theory to Practice 24 Percutaneous Coronary Intervention in Patients 
with Atrial Fibrillation: the Choice and Duration 
of Antithrombotic Therapy

Yu.A. Karpov

Coordinate System 34 Groups of Patients with Atherosclerosis 
that Require Special Attention and Use 
of Intensive Lipid-lowering Therapy 
with PCSK9 Inhibitors

Yu.A. Karpov

45 Blood Pressure Variability. 
Important Things Briefly

O.D. Ostroumova and A.I. Kochetkov

Contents
Contents

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019

http://atm-press.ru

3

Актуальные вопросы кардиологии

В Российской Федерации на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится примерно 46% в 
структуре причин смерти [1]. Этот показатель один из самых высоких в мире. Для снижения сердечно-сосудистой 
смертности и увеличения продолжительности жизни в нашей стране в целом необходим комплекс мероприятий, 
среди которых решающую роль играет не только внедрение высокотехнологичных методов лечения, но и эффективный контроль наиболее распространенных факторов 
сердечно-сосудистого риска [2, 3]. 
Среди основных факторов сердечно-сосудистого риска, 
таких как повышенное артериальное давление, низкая физическая активность, ожирение, нарушение углеводного 
обмена, курение, особое место занимает дислипидемия [2]. 
В эпидемиологических исследованиях выявлено, что повышение уровней общего холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ассоциируется с развитием 
ССЗ, связанных с атеросклерозом, и смертностью [4, 5]. 
В настоящее время самым распространенным классом липидконтролирующих препаратов являются статины благодаря их высокой эффективности, безопасности и 
доступности [2, 6]. Этот класс препаратов применяется с 
конца 1980-х годов, особенно активно – после основополагающего клинического исследования 4S (Scandinavian 
Simvastatin Survival Study Group), проведенного в 1994 г., 
в котором впервые было отмечено снижение смертности 
от всех причин на 30% при длительном применении симвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца 
(ИБС) и значительным повышением уровня общего ХС [7].

Эффективность статинов
Основным механизмом действия статинов является 
уменьшение синтеза ХС в печени путем конкурентного инги
бирования активности ГМГ-КоА-редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС способствует повышению 
экспрессии рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов 
и уменьшению концентрации циркулирующих ХС ЛПНП и 
других липопротеидов, содержащих аполипопротеин B. 
Степень снижения уровня ХС ЛПНП дозозависимая 
и варьирует у различных статинов [8]. В исследовании 
STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared 
Across doses to Rosuvastatin) продемонстрирована высокая гиполипидемическая эффективность всех доз розувастатина в сравнении с аторвастатином, симвастатином 
и правастатином [9]. Пациентам с гиперхолестеринемией 
назначали розувастатин в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут, 
аторвастатин в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут, симвастатин 
в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут и правастатин в дозах 10, 20 
или 40 мг/сут. Гиполипидемический эффект розувастатина 
наблюдался при применении меньших по сравнению с другими препаратами доз: розувастатин в дозе 40 мг снижал 
уровень ХС ЛПНП на 55%, аторвастатин в дозе 80 мг – на 
50%, симвастатин в дозе 40 мг – на 47% и правастатин в 
дозе 40 мг – на 29%. Розувастатин в дозе 40 мг снижал содержание триглицеридов на 34% и повышал уровень ХС 
липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 10%. В среднем снижение уровня ХС ЛПНП при приеме розувастатина 
составило 52–63% для доз 10–40 мг соответственно. Статин последнего поколения питавастатин в дозах 1, 2 и 4 мг 
снижает уровень ХС ЛПНП на 35, 42 и 48% соответственно 
[2]. Эти данные демонстрируют более выраженные липидснижающие эффекты розувастатина в сравнении с остальными статинами. 
Вместе с тем в ряде исследований были отмечены значительные индивидуальные вариации снижения уровня ХС 
ЛПНП на фоне приема одной и той же дозы статина [10]. 
В практическом отношении важен расчет снижения уровня 
ХС ЛПНП в процентах, что необходимо для определения 
достижения целевого уровня ХС ЛПНП в зависимости от 
его исходного значения. Этот расчет следует производить 

Эффективность и безопасность 
терапии статинами

Ю.А. Карпов

В Российской Федерации на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится примерно 46% в структуре 
причин смерти. Среди многочисленных факторов риска основную роль в развитии атеросклероза и связанных с ним 
ССЗ играет гиперхолестеринемия. Из всех групп лекарственных препаратов, применяемых для профилактики и лечения атеросклероза, наиболее эффективными являются статины. В наибольшей степени уровень холестерина снижает 
розувастатин, что позволяет применять его как для первичной, так и для вторичной профилактики ССЗ, связанных с 
атеросклерозом. 
Ключевые слова: гиперхолестеринемия, атеросклероз, сердечно-сосудистые осложнения, статины, эффективность, безопасность, розувастатин.

Юрий Александрович Карпов – профессор, рук. отдела ангиологии Института клинической кардиологии 
им. А.Л. Мясникова ФГБУ “НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, 
Москва.
Контактная информация: yuri_karpov@inbox.ru

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019
http://atm-press.ru

4

Актуальные вопросы кардиологии

по табл. 1. Недостаточный ответ на статинотерапию в кли
нических исследованиях и в реальной клинической практи
ке чаще всего связан с плохой приверженностью терапии 

(эта ситуация проанализирована ниже), однако он также 

может быть обусловлен вариациями в генах, определяю
щих как метаболизм ХС, так и поглощение и метаболизм 

статина в печени [11]. 

Среди групп пациентов, которым показана статиноте
рапия, особое место занимают больные с острым коро
нарным синдромом (ОКС). В специально организованном 

исследовании была доказана необходимость раннего, 

уже в первые дни заболевания, назначения статинов в вы
соких дозах [12]. В настоящее время у пациентов с ОКС 

рекомендуется применять высокоинтенсивную терапию 

розувастатином 20–40 мг или аторвастатином 40–80 мг с 

последующим присоединением при необходимости ком
бинированной терапии (эзетимиб, ингибиторы PCSK9) для 

достижения целевого уровня ХС ЛПНП [13]. При ОКС ме
нее интенсивная терапия статинами в качестве стартовой 

показана пациентам пожилого возраста, при нарушении 

функции печени или почек, а также в случае возможного 

лекарственного взаимодействия с другими жизненно не
обходимыми препаратами.

Как уже отмечалось, статины являются одним из наиболее хорошо изученных классов препаратов, применяемых 
в профилактике и лечении ССЗ, связанных с атеросклерозом. В частности, в клинических исследованиях было установлено, что препараты этого класса не только значительно снижают уровень ХС ЛПНП, но и замедляют прогрессирование и даже вызывают регресс атеросклероза сонных 
и коронарных артерий по данным визуализирующих методов. Так, например, это было продемонстрировано при 
проведении ультразвукового исследования сонных артерий у пациентов в группе розувастатина в сравнении с группой плацебо в исследовании METEOR (Measuring Effects 
on Intima–Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin) 
[14]. В исследовании SATURN (Study of Coronary Atheroma 
by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus 
Atorvastatin) у пациентов со стабильной ИБС в течение 2 лет 
наблюдения оценивали влияние аторвастатина 80 мг и розувастатина 40 мг на объем атеросклеротической бляшки 
по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) коронарных артерий [15]. Этот метод позволяет проводить оценку просвета сосуда, размера и состава 
бляшки, он является наиболее чувствительным методом 
оценки коронарного атеросклероза и наиболее подходящим методом для оценки эффективности интенсивной терапии статинами. При метаанализе клинических исследований, в которых проводилась визуализация коронарных 
артерий с использованием ВСУЗИ, было установлено, что в 
случае значительного снижения уровня ХС ЛПНП и при повышении уровня ХС ЛПВП более чем на 7,5% наблюдается 
не только замедление роста атеросклеротической бляшки, 
но и ее регресс [16]. 
В исследовании SATURN первичной конечной точкой 
было изменение объема атеромы в процентах (ОАП) на 
протяжении ≥40 мм сегмента одной из пораженных коронарных артерий по данным ВСУЗИ, а вторичной конечной 
точкой – изменение нормализованного общего объема 
атеромы (OOA) пораженной коронарной артерии по данным ВСУЗИ [15]. У пац иентов, получавших розувастатин 
40 мг, были достигнуты более низкие показатели ХС ЛПНП, 
чем у получающих аторвастатин 80 мг, – 62,6 и 70,2 мг/дл 
соответственно (p < 0,01), причем в группе розувастатина 
достоверно чаще достигалось снижение уровня ХС ЛПНП 
менее 70 мг/дл (рис. 1).
При повторном ВСУЗИ через 2 года лечения ОАП снизился в группе аторвастатина на 0,99%, а в группе розувастатина – на 1,22%, однако разница между группами не 
достигала статистической значимости. При анализе динамики ООА по сравнению с исходным показателем было выявлено преимущество розувастатина: в группе розувастатина (n = 520) ООА уменьшился на 6,39 мм3, а в группе аторвастатина (n = 519) – на 4,42 мм3, что оказалось статистически значимым (р = 0,02). Следует отметить, что применение 
обоих препаратов ассоциировалось с регрессом атеромы 

Статины
Доза, мг/сут

Розувастатин
40
20
10
5

Аторвастатин
80
40
20
10

Симвастатин
40
20
10

Питавастатин
4
2
1

Ловастатин
80
40
20

Правастатин
80
40

Флувастатин
80
40

Снижение уровня 
ХС ЛПНП, %
51–55
46–52
39–47
35–42
28–34

Таблица 1. Статины: средняя липидснижающая эффективность

Рис. 1. Исследование SATURN: количество пациентов с 
уровнем ХС ЛПНП <70 мг/дл на фоне лечения статинами 
(по [15]). * p < 0,001.

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019

http://atm-press.ru

5

Актуальные вопросы кардиологии

у большинства больных – у 68,5% в группе розувастатина и 
у 63,2% в группе аторвастатина (табл. 2). 
На рис. 2 представлены результаты нескольких клинических исследований, включая SATURN, подтверждающие 
прямую связь между интенсивностью статинотерапии и 
регрессом атеросклеротических бляшек в коронарных 
артериях [17]. Чем большим было снижение уровня ХС 
ЛПНП (наибольшее – на фоне приема розувастатина в дозе 
40 мг), тем более выраженным был регресс атеромы. 
Помимо снижения уровня ХС ЛПНП, что является основным эффектом статинов, существует также ряд других, потенциально важных эффектов, которые получили название 
“плейотропные эффекты статинов” [18]. К таким эффектам, которые могут иметь значение в профилактике ССЗ, 
относятся противовоспалительные и антиоксидантные 
свойства статинов. Доказательства противовоспалительного действия аторвастатина и розувастатина были получены в исследованиях PROVE IT-TIMI 22 (The Pravastatin or 
Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In 
Myocardial Infarction 22) и JUPITER (Justification for the Use 
of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating 
Rosuvastatin) [12, 19]. В исследовании PROVE IT-TIMI 22 у 

пациентов с ОКС аторвастатин 80 мг по сравнению с права
статином 40 мг в большей степени снижал уровень не толь
ко ХС ЛПНП, но и С-реактивного белка (СРБ), что в итоге 

сопровождалось более выраженным снижением риска раз
вития сердечно-сосудистых событий [12]. 

В исследовании JUPITER изучался эффект розуваста
тина 20 мг в рамках первичной профилактики у лиц с уме
ренным риском развития ССЗ, ХС ЛПНП <3,4 ммоль/л и по
вышенным уровнем высокочувствительного СРБ (≥2 мг/л) 

[19]. В исследование было включено 17 092 человека стар
ше 50 лет (мужчины) и 60 лет (женщины) без анамнеза ССЗ 

или сахарного диабета. Фактически изучалось влияние 

препарата у лиц без гиперлипидемии: средний уровень ХС 

ЛПНП до лечения составлял 2,79 ммоль/л, а более чем у 

Рис. 2. Результаты нескольких клинических иссле дований: связь между снижением уровня ХС ЛПНП и изменением ОАП по 
данным ВСУЗИ. В программах A-PLUS, CAMELOT, ILLUSTRATE и STRADIVARIUS исследовалась нестатиновая терапия с включением группы плацебо, которая получала базовую терапию статинами (62, 80, 84, 100 и 82% соответственно). В программе 
ILLUSTRATE аторвастатин использовали в дозе 10 мг в начальном периоде и титровали до дозы 80 мг с достижением уровня ЛПНП 15–100 мг/дл. Средняя доза препарата, получаемая больными в процессе исследования, составляла 23 мг. В программе CAMELOT указаны исходные значения ХС ЛПНП, в программе А-PLUS рассчитывались изменения концентрации ХС 
ЛПНП относительно исходных значений. * Медиана изменения ОАП представлена для программ АSTEROID, REVERSAL и 
SATURN; LS-изменения (LS – least squares (метод наименьших квадратов)) ОАП представлены для программ A-PLUS, CAMELOT, 
ILLUSTRATE и STRADIVARIUS.

Объем атером
Розувастатин 
40 мг (n = 520)
Аторвастатин 
80 мг (n = 519)
p

ОАП
68,5
63,2
0,07

ООА
71,3
64,7
0,02

Таблица 2. Исследование SATURN: количество пациентов 
(в %) с регрессом атеросклеротического поражения по данным оценки динамики объема атером (по [15])

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019
http://atm-press.ru

6

Актуальные вопросы кардиологии

6000 участников исследования повышенный уровень СРБ 

был единственным фактором риска сердечно-сосудистых 

осложнений. Прием розувастатина сопровождался сниже
нием уровня ХС ЛПНП на 50% и СРБ – на 37% в сравнении 

с группой плацебо. В результате при среднем периоде на
блюдения 1,8 года (исследование было завершено досроч
но) в группе розувастатина 20 мг по сравнению с группой 

плацебо было отмечено снижение частоты развития собы
тий первичной конечной точки (нефатальный инфаркт мио
карда, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу 

нестабильной стенокардии, коронарная реваскуляризация 

или смерть от ССЗ) на 43% (относительный риск 0,57; 95% 

доверительный интервал (ДИ) 0,43–0,78). 

Результаты многочисленных клинических исследова
ний свидетельствуют о том, что статины значительно сни
жают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность 

при использовании в первичной и вторичной профилактике 

во всех возрастных группах у лиц обоего пола. В метаана
лизе 26 рандомизированных клинических исследований 

по использованию статинов (>170 000 пациентов), прове
денном группой исследователей CTT (Cholesterol Treatment 

Trialists’), было установлено, что снижение уровня ХС ЛПНП 

на каждый 1 ммоль/л (40 мг/дл) сопровождается снижени
ем смертности от всех причин на 10%, смертности от ССЗ – 

на 20%, риска развития коронарных осложнений – на 23%, 

инсульта – на 17% [20]. Аналогичные результаты получены 

и в другом крупном метаанализе [21]. Преимущества лече
ния статинами оказались значительными уже в 1-й год, а по 

мере увеличения длительности лечения их выраженность 

усиливалась. У пациентов, получавших статины, также не 

наблюдалось увеличения риска смертельных исходов, свя
занных с несердечными причинами, включая онкологиче
ские заболевания. 

Большинство проведенных метаанализов включали ис
следования по первичной и вторичной профилактике. Аб
солютное преимущество лечения статинами может быть 

менее значительным у лиц с низким риском при первичной 

профилактике [22]. Однако в одном из круп нейших мета
анализов было отмечено, что относительное снижение 

риска при первичной профилактике практически такое 

же, как и при вторичной профилактике, но у лиц с мень
шим риском снижение абсолютного риска также менее 

выраженное [23]. Обобщенные результаты проведенных 

клинических исследований позволяют предположить, что 

клинический эффект препаратов во многом определяется 

степенью снижения уровня ХС ЛПНП и достижением целе
вых значений ХС ЛПНП у данного пациента.

При назначении статинов как препаратов первой линии 

в коррекции дислипидемии и лечении атеросклероза реко
мендуется придерживаться следующей схемы [2]:

1) оценить общий риск развития ССЗ у данного паци
ента;

2) обсудить с пациентом особенности профилактики 
или лечения ССЗ;
3) определить целевой уровень ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска;
4) подсчитать в процентах степень снижения уровня ХС 
ЛПНП, необходимую для достижения его целевых значений;
5) выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такую степень снижения уровня ХС ЛПНП;
6) так как ответ на терапию статинами у разных пациентов может различаться, следует контролировать динамику 
уровня ХС ЛПНП и при необходимости увеличивать дозу 
препарата до достижения целевых значений;
7) если монотерапия статинами не позволяет достичь 
цели, следует рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии (эзетимиб, ингибиторы PCSK9).
Такая схема, по мнению экспертов, позволяет повысить 
эффективность лечения путем увеличения приверженности. 
При лечении статинами следует учитывать такие факторы, 
как общеклиническое состояние (коморбидность), сопутствующие препараты и их переносимость, местные особенности лечения и его стоимость, что играет большую роль в 
определении окончательного выбора препарата и дозы.
В завершение этой части необходимо подчеркнуть, что 
приоритетная позиция статинов в лечении атеросклероза 
и связанных с ним заболеваний четко определена во всех 
ныне действующих рекомендациях [2, 6, 24]. Определение степени риска, выбор препарата с соответствующей 
дозой, определение целевого уровня ХС ЛПНП – таков порядок действий врача. В частности, в последних американских рекомендациях указывается, что у пациентов с клиническими проявлениями ССЗ, связанных с атеросклерозом, 
т.е. у лиц с самым высоким риском, рекомендуется снижение уровня ХС ЛПНП при помощи высокоинтенсивной или 
максимально переносимой статинотерапии [6]. 
Что касается целевого уровня, то в настоящее время не установлен какой-либо “нижний предел” уровня ХС 
ЛПНП, после достижения которого дальнейшее снижение 
риска развития сердечно-сосудистых событий прекратится и появятся нежелательные эффекты. Согласно данным 
одного из метаанализов, наибольшее снижение риска сердечно-сосудистых осложнений отмечалось в подгруппе 
пациентов, у которых уровень ХС ЛПНП был <1,30 ммоль/л 
(50 мг/дл) [10]. Например, в исследовании ODYSSEY 
OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an 
Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), 
в которое было включено 18 924 пациента, перенесших ОКС, 
на фоне 4-месячной терапии ингибитором PCSK9 алирокумабом уровень ХС ЛПНП составил 1 ммоль/л (39,8 мг/дл) 
по сравнению с 2,4 ммоль/л (93,3 мг/дл) в группе плацебо, 
что сопровождалось статистически значимым снижением 
в дальнейшем частоты больших сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, смерть 
от ИБС или нестабильная стенокардия, потребовавшая 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019

http://atm-press.ru

7

Актуальные вопросы кардиологии

госпитализации) при хорошей переносимости препарата 
[25]. Таким образом, в настоящее время есть основания 
предполагать, что чем более выраженным будет снижение 
уровня ХС ЛПНП при приеме статинов, тем значительнее 
снизится риск сердечно-сосудистых событий. 

Приверженность терапии
Выше указывалось, что одной из проблем в терапии статинами является низкая приверженность к выполнению рекомендаций врача. Между тем, как отмечено в клинических 
исследованиях, низкая приверженность лекарственной 
терапии часто ассоциируется с обострениями ССЗ и развитием их осложнений. Целью одного из недавних иссл едований была оценка риска развития фатального инсульта 
у пациентов с низкой приверженностью терапии статинами 
и/или антигипертензивной терапии [26]. В это популяционное исследование, основанное на анализе электронных 
историй болезни, были включены данные 58 266 пациентов 
с гиперхолестеринемией в возрасте 30 лет и старше без 
указания в анамнезе на инсульт и кардиоваскулярные заболевания. За 5,5 года наблюдения 532 пациента умерли 
после инсульта. Сравнивали приверженность лекарственной терапии между умершими от инсульта и остальными 
пациентами и определяли ее взаимосвязь с риском развития инсульта. У пациентов с гиперхолестеринемией, не 
приверженных терапии, в сравнении с пациентами с хорошей приверженностью лечению риск развития фатального 
инсульта был выше на 35% (отношение рисков 1,35; 95% 
ДИ 1,04–1,74) через 1,5 года от начала наблюдения и выше 
почти в 2 раза (отношение рисков 2,04; 95% ДИ 1,72–2,43) 
в конце периода наблюдения.
У пациентов с гиперхолестеринемией и артериальной 
гипертонией, не приверженных терапии статинами и антигипертензивными препаратами, в сравнении с больными 
с хорошей приверженностью лечению отношение шансов 
развития фатального инсульта составило 7,43 (95% ДИ 
5,22–10,59). Если пациенты не были привержены терапии 
статинами, но принимали антигипертензивные препараты, 
то отношение шансов развития фатального инсульта снижалось до 1,82 (95% ДИ 1,43–2,33), если пациенты были 
привержены терапии статинами, но имели плохую приверженность терапии антигипертензивными препаратами, то 
отношение шансов было равно 1,30 (95% ДИ 0,53–3,20). 
Таким образом, пациенты с гиперхолестеринемией и артериальной гипертонией с низкой приверженностью терапии 
статинами и антигипертензивной терапии имели повышенный риск развития фатального инсульта. Риск инсульта 
снижался, если пациент был привержен терапии хотя бы 
одним из препаратов [26].
Как подчеркивается в европейских рекомендациях по 
коррекции дислипидемий, назначение статинов должно 
обсуждаться с пациентом до начала лечения, особенно когда оно рассматривается для первичной профилактики ССЗ 
[2]. Это обсуждение включает адекватное объяснение па
циенту понятия сердечно-сосудистого риска, его значения 
и возможностей его модификации. После назначения лечения основное внимание уделяется достижению его целей, 
оценке приверженности и возможных причин несоблюдения предписанного режима лечения, в частности нежелательных явлений. Обсуждение с пациентом возможности 
развития нежелательных явлений при терапии статинами 
важно еще и потому, что в средствах массовой информации часто тиражируются неверные представления о статинах. В этой связи следует напомнить об описании эффекта 
ноцебо при анализе отдаленных результатов исследования 
ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) по переносимости аторвастатина 10 мг в сравнении с плацебо с 
использованием двойного слепого метода и открытого наблюдения [27]. Известно о прямой корреляционной связи 
между количеством сайтов, распространяющих ложную 
информацию о нежелательных эффектах статинов, и количеством лиц с непереносимостью статинов по данным исследований (рис. 3) [28]. 
Многие пациенты сообщают своим врачам о неблагоприятных эффектах статинов, возможно, из-за ожидания 
повышенной вероятности их развития. Например, в нашей 
стране ожидание пациентами гепатотоксических эффектов 
статинов зачастую принимает гипертрофированный характер. Между тем можно дать ссылку на недавнюю публикацию согласительного документа экспертов EAS (European 
Atherosclerosis Society – Европейское общество по атеросклерозу) по проблемам переносимости статинов [29]. 
Для объективной оценки риска возможного нежелательного влияния длительной статинотерапии на углеводный 
обмен, когнитивные, почечную и печеночную функции, а 
также риска развития катаракты и геморрагического инсульта эксперты проанализировали данные литературы 
за 2000–2017 годы. В частности, в публикации указывает
Рис. 3. Корреляция между количеством веб-сайтов (найдены при помощи Google), распространяющих ложную 
информацию о нежелательных эффектах статинов (количество веб-сайтов стандартизировано по количеству сайтов о статинах в целом), и количеством лиц с непереносимостью статинов по данным исследований в разных странах 
(обозначены флагом государства) (r = 0,868; p = 0,0001).

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019
http://atm-press.ru

8

Актуальные вопросы кардиологии

Рис. 4. Безопасность статинов: риск и польза [29]. СД – сахарный диабет.

ся, что, согласно базе данных GPRD (UK General Practice 
Research Database – База данных исследований общей 
врачебной практики Великобритании) за 1997–2006 годы, 
поражение статинами печени выявлялось крайне редко, 
чаще при использовании аторвастатина и симвастатина 
[30]. Гепатотоксичность наблюдалась только при использовании более высоких доз препаратов. По данным FDA (U.S. 
Food and Drug Administration – Управление по контролю 
качества пищевых продуктов и медикаментов США), поражение печени при применении статинов также встречалось 
редко – не более 2 случаев на 2 млн. пациенто-лет, а в базе 
данных SADRAC (Swedish Adverse Drug Reactions Advisory 
Committee – Шведский консультативный комитет по изучению нежелательных эффектов лекарственных препаратов) 
за 1998–2010 годы при лечении статинами поражение печени отмечалось с частотой 1,2 случая на 100 000 лиц, получающих эти препараты [31, 32]. Высокопрофессиональный 
совет экспертов пришел к заключению, что баланс желательных и нежелательных эффектов статинов явно складывается в пользу благоприятных эффектов, со значительным 
снижением риска сердечно-сосудистых событий, а ряд об
суждаемых нежелательных эффектов относятся к мифам 
(рис. 4). 
Статин-ассоциированные мышечные симптомы, которые детально обсуждаются еще в одном согласительном 
документе европейских экспертов [33], – нежелательное 
явление, о котором сообщается наиболее часто и которое 
оказывает негативное влияние на приверженность терапии. В цитированном выше исследовании ASCOT эффект 
ноцебо относился именно к мышечным симптомам [27]. 
Авторы пришли к заключению, что высокая частота мышечных симптомов, о которых сообщается в наблюдательных, 
а значит открытых, исследованиях, во многом связана с 
эффектом ноцебо. В этой ситуации практическому врачу 
необходимо помнить о том, что надо внимательно изучать 
связь между приемом статинов и жалобами на различные 
мышечные ощущения, включая боли и слабость, и проводить попытки замены одного статина на другой, прежде 
чем констатировать непереносимость этих препаратов.
Одним из важных вопросов, который следует учитывать 
при назначении статинов, является взаимодействие с другими лекарственными препаратами [2, 34]. Статины различаются по таким свойствам, как всасывание, биодоступность, 
связывание с белками плазмы, выведение и растворимость. 
Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами, а другие статины представляют собой активную лекарственную 
форму. Всасывание препаратов этой группы варьирует от 
20 до 98%. Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов 
цитохрома P450, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина. Эти ферменты экспрессируются 
в основном в печени и стенке кишечника. В ряде случаев 
развитие миопатии может быть связано с лекарственными 
взаимодействиями. В табл. 3 указаны препараты, которые 
часто применяются в клинической практике и метаболизируют ся цитохромной системой печени. Более детальный 
перечень нежелательных взаимодействий разных препаратов со статинами представлен в большом согласительном 
документе, подготовленном американскими экспертами 

Препараты
Аторвастатин
Ловастатин
Симвастатин
Розувастатин

Противогрибковые: 
азолы
+
+
+
–

Эритромицин 
и другие макролиды
+
+
+
–

Гемфиброзил
НД
+
+
+

Фенофибрат
НД
НД
–
–

Ниацин
–
+
–
–

Варфарин
+
+
+
+

Ингибиторы 
ВИЧ-протеаз
+
+
+
–

Обозначения: НД – недостоверно, «+» – взаимодействуют, «–» – 
не взаимодействуют.

Таблица 3. Препараты, применяемые в клинической практике, которые метаболизируются цитохромной системой печени, и их взаимодействие со статинами (по [35, 36])

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ

•   Умеренный риск развития СД (0,1% в год), который является 
более высоким у лиц с метаболическим синдромом

•  Мышечные симптомы, но надо помнить об эффекте ноцебо

•  Очень редко клинически значимое повреждение печени

•   Возможное увеличение риска геморрагического инсульта 
у лиц с инсультом в анамнезе (SPARCL), но не подтвержденное 
в последующих исследованиях и регистрах

ПОЛЬЗА

•  Снижение уровня ХС ЛПНП

•  Регресс атеромы

•  Снижение риска событий, связанных с атеросклерозом

•   Нет доказательств негативного влияния на когнитивные 
функции, клинически значимого ухудшения почечной 
функции, развития катаракты или геморрагического инсульта 
у пациентов без предшествующего события

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019

http://atm-press.ru

9

Актуальные вопросы кардиологии

по клинической фармакологии [34]. В тех случаях, когда необходим совместный прием этих препаратов со статинами, 
желательно использовать препарат с более низким сродством к печеночной цитохром-Р450-фер ментной системе и 
не имеющий клинически значимых перекрестных реакций с 
вышеуказанными препаратами. 
С целью улучшения приверженности лечению рекомендуют привлекать профессионалов, таких как медсестры и 
фармацевты, для реализации комплексных мероприятий, 
которые могут включать в себя телефонный и иной контроль выполнения назначений [37]. Однако реализация 
этих мероприятий затруднена по экономическим причинам. Предлагается ориентироваться не на профессионалов, а на людей из социального окружения пациента, а 
именно на супругов, других членов семьи, опекунов или 
иные ключевые фигуры, а также на непрофессиональные 
группы в обществе, что может оказаться экономически 
эффективным способом улучшения приверженности. Для 
улучшения приверженности пациента режиму лечения врач 
должен придерживаться следующих принципов [2]:
1) “обсуждать”, а не “диктовать” режим приема препаратов, принимая во внимание индивидуальный распорядок 
дня пациента и его потребности;
2) назначения сопровождать четкими устными и письменными инструкциями;
3) по возможности упростить режим приема препаратов путем снижения кратности приема;
4) регулярно оценивать лекарственную терапию для 
минимизации полипрагмазии;
5) поощрять самоконтроль пациента и использовать 
различные технологии для напоминания о приеме препаратов;
6) предоставлять пациенту информацию о частых побочных эффектах препаратов и обсуждать с ним стратегию 
лечения;
7) привлекать к участию в лечении членов семьи пациента или опекунов.

Статины в клинической практике
Как отмечено в целом ряде исследований, включая 
российское эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ, 
несмотря на высокую эффективность и доказанную безопасность, назначение статинов врачами первичного звена и терапевтами в России остается явно недостаточным 
[38]. Согласно этому исследованию, только 42% пациентов 
со стабильной ИБС знают уровень своего ХС, меньше 10% 
получают статины и менее чем у 10% из них достигается 
целевой уровень ХС ЛПНП. 
В нашей стране, по данным регистра РЕКВАЗА, настороженность врачей в отношении выявления и коррекции 
гиперхолестеринемии остается низкой [39]. Так, например, 
пациентам с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений (т.е. с абсолютными показаниями 
к приему статинов) статины были назначены лишь в 17,8% 

случаев. В исследовании отмечено, что даже в тех случаях, 

когда статины были назначены, их дозы были небольшими 

и не позволяли достичь целевых значений ХС ЛПНП.

Недавно были представлены результаты исследования 

EUROASPIRE V (European Survey of Cardiovascular Disease 

Prevention and Diabetes), согласно которым количество па
циентов со стабильной ИБС, принимающих статины, значи
тельно увеличилось, однако частота достижения целевого 

уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л практически не изменилась 

(рис. 5, 6) [40].

Рис. 5. Увеличение количества пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которые после выписки получали статинотерапию разной интенсивности (аторвастатин 40–80 мг, 
розувастатин 20–40 мг, симвастатин 20–40 мг + эзетимиб 
10 мг, правастатин 40 мг + эзетимиб 10 мг, ловастатин 
40 мг + эзетимиб 10 мг, флувастатин 80 мг + эзетимиб 10 мг, 
аторвастатин 10–80 мг + эзетимиб 10 мг, розувастатин 
5–40 мг + эзетимиб 10 мг, ингибиторы PCSK9 в виде монотерапии и в комбинированной терапии).

Рис. 6. Количество пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у которых был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП 
после выписки на фоне проведения высокоинтенсивной 
липидснижающей терапии.

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2019
http://atm-press.ru

10

Актуальные вопросы кардиологии

Для достижения необходимого уровня контроля липидных показателей большое значение имеют как выраженность липидснижающего действия выбранного статина, так 
и его доза. В российском исследовании АРГО был проведен 
анализ распространенности гиперхолестеринемии в условиях амбулаторной практики на большой популяции лиц (в 
окончательный анализ вошло 18 273 пациента) с различной 
степенью сердечно-сосудистого риска [41]. Оказалось, что 
средний уровень общего ХС у пациентов, принимавших розувастатин (5,38 ммоль/л), был ниже, чем у принимавших 
аторвастатин (5,78 ммоль/л) и симвастатин (6,01 ммоль/л). 
Таким образом, вероятность достижения целевого уровня 
ХС повышалась при приеме более мощных статинов. Что 
касается доз препаратов, то, по данным этого исследования, среди получавших аторвастатин 3448 пациентов доза 
80 мг была рекомендована только 12 пациентам, а среди 
получавших розувастатин в дозе 40 мг – 8 из 1095 пациентов [41]. Эти данные указывают на неоправданно редкое 
применение статинов в высоких дозах в тех случаях, когда 
это необходимо, и, как следствие, отмечается низкая частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП.

Заключение
Длительная терапия статинами значительно снижает 
вероятность развития атеросклероза и его прогрессирования, уменьшает риск развития ССЗ и их осложнений. 
Важное значение имеет правильный выбор препарата в соответствии с клинической ситуацией с достижением и поддержанием целевых значений липидных показателей. Более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП ассоциируется 
с более значительным улучшением сердечно-сосудистого 
прогноза. Констатируется хорошая переносимость статинов с явным перевесом положительных эффектов, значимость которых существенно увеличивается при вторичной 
профилактике.

Список литературы

1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). 
Здравоохранение в России 2017. Статистический сборник. М., 
2017. 170 с.
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, 
Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, 
Reiner Ž, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WM, 
Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the 
Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2016 Oct;253:281-344.
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, 
Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, 
Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines 
for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2018 Sep;39(33):3021-104.
4. Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population 
developing coronary artery disease. The American Journal of Cardiology 1995 Sep;76(9):69C-77C.

5. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, 
Bruckert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF, 
Borén J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, van de Sluis B, Taskinen MR, Tokgözoglu L, Landmesser U, Laufs U, Wiklund O, Stock JK, Chapman MJ, Catapano AL. 
Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular 
disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical 
studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal 2017 
Aug;38(32):2459-72.
6. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, 
Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, LloydJones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, 
Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 
AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/
NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: 
Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice 
guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2019 
Jun;73(24):3168-209.
7. Scandinavian Simvastatin Survival Study group. Randomised trial 
of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 
1994 Nov;344(8934):1383-9.
8. Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. Journal of 
Clinical Pharmacy and Therapeutics 2010 Apr;35(2):139-51.
9. Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW; STELLAR Study Group. Comparison of 
the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR trial). The American 
Journal of Cardiology 2003 Jul;92(2):152-60.
10. Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, Arsenault BJ, Amarenco P, 
Pedersen TR, LaRosa JC, Waters DD, DeMicco DA, Simes RJ, 
Keech AC, Colquhoun D, Hitman GA, Betteridge DJ, Clearfield MB, 
Downs JR, Colhoun HM, Gotto AM Jr, Ridker PM, Grundy SM, 
Kastelein JJ. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the 
risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. Journal of the American College of Cardiology 2014 Aug;64(5):485-94.
11. Chasman DI, Giulianini F, MacFadyen J, Barratt BJ, Nyberg F, 
Ridker PM. Genetic determinants of statin-induced low-density lipoprotein cholesterol reduction: the Justification for the Use 
of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) trial. Circulation: Cardiovascular Genetics 2012 
Apr;5(2):257-64.
12. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM, 
Jackson G, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Early and 
late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. Journal of 
the American College of Cardiology 2005 Oct;46(8):1405-10.
13. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, 
Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, 
Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document 
Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: 
the Task Force for the management of acute myocardial infarction 
in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018 
Jan;39(2):119-77.
14. Crouse JR 3rd, Raichlen JS, Riley WA, Evans GW, Palmer MK, 
O’Leary DH, Grobbee DE, Bots ML; METEOR Study Group. Effect 
of rosuvastatin on progression of carotid intima–media thickness in 
low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR 
trial. JAMA 2007 Mar;297(12):1344-53.
15. Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, Chapman MJ, Erbel RM, Libby P, Reichlen JS, Uno K, Borgman M, Wolski K, Nissen SE. Effect of