Атмосфера. Новости кардиологии, 2018, № 3

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

ISSN 2076-4189
#3   2018

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Главный редактор 
Ю.А. Карпов
Редакционная коллегия
Ф.Т. Агеев (Москва)
Т.В. Балахонова (Москва)
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ж.Д. Кобалава (Москва)
Е.Д. Космачева (Краснодар)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
А.И. Мартынов (Москва)
С.В. Недогода (Волгоград)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
В.И. Подзолков (Москва)
А.П. Ребров (Саратов)
О.П. Ротарь (Санкт-Петербург)
А.Н. Самко (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Е.И. Тарловская (Нижний Новгород)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
С.С. Якушин (Рязань)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова
Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru 
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения рекламы 
обращаться: hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

Учредитель/издатель: 
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15.
Сайт: http://atm-press.ru

Журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70256 от 30.06.2017 г.
Подписано к печати 19.12.2018 г.

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3,
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.  

© 2018  ООО “Издательское 
предприятие “Атмосфера”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#3   2018

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Актуальные вопросы 
кардиологии
3 Роль β-адреноблокаторов 
в снижении симпатического тонуса 
у больных артериальной гипертонией

Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина

Новости 10 Новости кардиологии

От теории к практике 14 Что нужно знать практическому врачу 
при назначении статинов?

Ю.А. Карпов

Научный обзор 24 Хроническая сердечная недостаточность 
со средними значениями 
фракции выброса левого желудочка: 
возможности фармакотерапии 
в условиях ограниченной доказательности

А.В. Мелехов

Система координат 30 Европейские рекомендации 
по артериальной гипертонии 2018: 
внедрение новых позиций 
в клиническую практику

Ю.А. Карпов

Научные форумы 40 Обзор конференции по биоэтике 
“Этические вызовы XXI века”
(Москва, 30 ноября 2018 г.)

Содержание
Содержание

Editor-in-Chief 
Yu.А. Karpov

Editorial Board
F.Т. Ageev (Moscow)
Т.V. Balakhonova (Moscow)
Yu.А. Vasyuk (Moscow)
А.S. Galyavich (Kazan)
G.Е. Gendlin (Moscow)
S.Ya. Eregin (Yaroslavl)
R.S. Karpov (Tomsk)
Zh.D. Kobalava (Moscow)
Е.D. Kosmacheva (Krasnodar)
Yu.М. Lopatin (Volgograd)
А.I. Martynov (Moscow)
S.V. Nedogoda (Volgograd)
Yu.P. Nikitin (Novosibirsk)
V.P. Podzolkov (Moscow)
А.P. Rebrov (Saratov)
О.P. Rotar (St. Petersburg)
А.N. Samko (Moscow)
I.I. Staroverov (Moscow)
Е.I. Tarlovskaya (Nizhny Novgorod)
А.B. Khadzegova (Moscow)
I.Е. Chazova (Moscow)
А.I. Chesnikova (Rostov-on-Don)
S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific Editor
А.V. Melekhov 
Executive Editor
G.V. Khodasevich
Designer
Ya.I. Teryoshin
Corrector
L.S. Brazhnikova

Reproduction of any part of this publication in any 
form without written permission of the publisher is 
prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the 
authors of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers are.

Regarding subscription, please contact 
us by e-mail: atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us 
by e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Editorial Office: 121552 Moscow, 
3rd Cherepkovskaya street, 15a

LLC “Аtmosphere”
The journal “Atmosphere. Cardiology News”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70256 on June 30, 2017

Printed in Group of Companies Sea Ltd.
Circulation 6000 copies.

© 2018 LLC “Аtmosphere”

ATMOSPHERE
#3   2018

CARDIOLOGY NEWS    
 
 
 
 
 A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

Subscription index in the catalogue of Agency “Rospechat” 37211

Topics of Interest 
in Cardiology
3 The Role of β-blockers in Reduction 
of Sympathetic Tone in Patients 
with Arterial Hypertension

Yu.A. Karpov and A.T. Shubina

News 10 Cardiology News

From Theory to Practice 14 What Should a Doctor Know 
when Prescribing Statins?

Yu.A. Karpov

Review 24 Heart Failure with Intermediate Left Ventricular 
Ejection Fraction: Pharmacotherapy 
with Limited Evidence Base

A.V. Melekhov

Coordinate System 30 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management 
of Arterial Hypertension: Introduction 
of New Positions in Clinical Practice

Yu.A. Karpov

Scientific Forums 40 Review of the Conference on Bioethics 
“Ethical Challenges of the XXI Century” 
(Moscow, November 30, 2018)

Contents
Contents

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018

http://atm-press.ru

3

Актуальные вопросы кардиологии

Симпатоадреналовая система (САС) играет важную 
роль в развитии артериальной гипертонии (АГ) [1, 2]. Активация САС отмечена при различной степени повышения 
артериального давления (АД) (от мягкой до тяжелой АГ) и 
приводит к развитию поражения органов-мишеней независимо от степени АГ [2–4]. Повышение симпатического тонуса сопровождается увеличением частоты и силы сердечных сокращений, увеличением минутного объема кровотока, вазоконстрикцией и повышением АД [5]. Воздействие 
медиаторов САС, адреналина и норадреналина, на β1-рецепторы юкстагломерулярного аппарата почек приводит 
к увеличению высвобождения ренина и активации ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [5]. Активация РААС и прямое воздействие импульсов симпатических 
почечных нервов на канальцевый аппарат почек сопровождаются антидиуретическим эффектом – задержкой натрия и воды [6]. Все эти механизмы приводят к возникновению АГ [6]. Посредством стимуляции β1-адренорецепторов 
сердца САС вызывает развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), интерстициального фиброза и апоптоза кардиомиоцитов [7].
Факторами, способствующими повышению активности симпатической нервной системы, являются ожирение, 
сахарный диабет (СД), курение, эмоциональный стресс и 
увеличение функции щитовидной железы [7]. У больных с 

метаболическим синдромом и СД отмечается нарушение 

циркадного ритма симпатической активности под действи
ем гиперинсулинемии и повышенного содержания свобод
ных жирных кислот в плазме крови, вследствие чего симпа
тическая активность остается повышенной в ночные часы 

[8–10]. Отражением этого является увеличение в ночной 

период показателей нагрузки давлением – индекса време
ни и индекса площади под кривой АД по данным суточного 

мониторирования АД (СМАД) [8–10].

Важным маркером повышения активности САС служит 

увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Повы
шенная ЧСС (>80 в 1 мин) имеет место приблизительно у 

30% больных АГ [1, 11]. В ряде рандомизированных кли
нических исследований была отмечена взаимосвязь по
вышенной ЧСС (>80–85 в 1 мин) с риском сердечно-сосу
дистых осложнений (ССО) и смертности как в общей попу
ляции, так и у пациентов с АГ, СД, ишемической болезнью 

сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью [1]. Среди 

больных АГ связь ЧСС с риском ССО отмечалась в том чис
ле у пациентов с ГЛЖ, ИБС, с высоким сердечно-сосуди
стым риском, а также у пожилых лиц с изолированной сис
толической АГ [1]. При анализе результатов исследования 

LIFE было отмечено, что повышение ЧСС по данным СМАД 

на 10 в 1 мин сопровождалось увеличением смертности от 

сердечно-сосудистых заболеваний на 25% (95% довери
тельный интервал (ДИ) 14–32%) и смертности от всех при
чин – на 27% (95% ДИ 21–34%) [12]. По данным исследова
ния VALUE, в которое вошло 15 193 пациента с АГ и высоким 

риском ССО, ЧСС на момент включения в исследование 

была ассоциирована с риском ССО в последующие 5 лет 

наблюдения: увеличение ЧСС на каждые 10 в 1 мин было 

связано с увеличением риска ССО на 16% (относительный 

Роль β-адреноблокаторов 
в снижении симпатического тонуса 
у больных артериальной гипертонией

Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина

Активация симпатоадреналовой системы является важным механизмом развития артериальной гипертонии (АГ) и ее 
осложнений. Отражением повышенного симпатического тонуса у больных АГ служит повышение частоты сердечных 
сокращений (ЧСС). Установлено независимое значение повышенной ЧСС как фактора риска сердечно-сосудистых 
осложнений у больных АГ. Среди методов воздействия на симпатический тонус при АГ наибольшее распространение 
получило использование гипотензивных препаратов из класса β-адреноблокаторов (β-АБ). β-адреноблокаторы эффективно снижают артериальное давление, ЧСС, препятствуют прогрессированию поражения органов-мишеней и 
улучшают прогноз у больных АГ. Высокоселективный β-АБ бисопролол является эффективным гипотензивным и ритмурежающим препаратом. Отмечаются хорошая переносимость бисопролола и высокая приверженность пациентов 
при лечении этим препаратом. Вопрос о том, является ли ритмурежающее действие β-АБ самостоятельным фактором, влияющим на прогноз у больных АГ, в настоящее время обсуждается и представляет перспективное направление 
будущих клинических исследований. 
Ключевые слова: артериальная гипертония, симпатический тонус, β-адреноб локаторы, бисопролол, факторы риска.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова 
ФГБУ “НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, Москва.
Юрий Александрович Карпов – профессор, рук. отдела ангиологии.
Анна Тимофеевна Шубина – канд. мед. наук, ст. науч. 
сотр. научно-организационного отдела.
Контактная информация: Шубина Анна Тимофеевна, 
s_anna@list.ru

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018
http://atm-press.ru

4

Актуальные вопросы кардиологии

риск (ОР) 1,16; 95% ДИ 1,12–1,20). Относительный риск 

ССО у пациентов со значениями ЧСС в пределах нижнего 

квинтиля распределения в сравнении с пациентами со зна
чениями ЧСС в пределах верхнего квинтиля был выше на 

73% (ОР 1,73; 95% ДИ 1,46–2,02). Частота развития ССО у 

пациентов со значениями ЧСС в пределах верхнего квин
тиля в сравнении с пациентами с меньшей ЧСС (осталь
ные 4 квинтиля) среди больных с хорошо контролируемым 

уровнем АД была выше на 53% (р < 0,001), а среди больных 

с недостаточно контролируемым уровнем АД – выше на 

34% (р = 0,002) [13]. Таким образом, у больных АГ гипотен
зивная терапия снижает риск ССО менее эффективно, если 

ЧСС остается повышенной [1, 13]. 

В 2016 г. были опубликованы Положения Второго кон
сенсуса по ведению больных АГ с повышенной ЧСС, одоб
ренные ESH (European Society of Hypertension – Европей
ское общество по артериальной гипертонии) [1], в которых 

отмечено, что:

 • ЧСС в покое является важным предиктором ССО;

 • ЧСС в процессе наблюдения (на фоне лечения) имеет 

большее прогностическое значение, чем исходная ЧСС;

 • данные о ЧСС, полученные при помощи амбулаторного 

мониторирования (в частности, СМАД), являются более 

значимыми для оценки риска ССО в сравнении с дан
ными, полученными при офисном измерении, так как в 

большей степени отражают гемодинамическую нагрузку 

на сосудистую стенку и миокард; 

 • средняя ЧСС в ночные часы имеет большее значение в 

сравнении со среднесуточной ЧСС в отношении риска 

ССО и смертности и в большей степени ассоциируется с 
поражением органов-мишеней при АГ.
Следует отметить, что в большинстве клинических исследований ЧСС оценивалась в покое, в положении сидя, 
сразу после измерения уровня АД. Вместе с тем ЧСС по 
данным СМАД, особенно в ночные часы, оказалась более 
значимым показателем сердечно-сосудистого риска. По 
данным P. Palatini et al., у больных АГ увеличение ЧСС в ночные часы на 10 в 1 мин ассоциировалось с повышением риска ССО на 13% (ОР 1,13; 95% ДИ 1,04–1,22; p = 0,007) [14].
Остается нерешенным вопрос, является ли повышенная ЧСС только индикатором риска или фактором, оказывающим непосредственное влияние на прогноз. Действительно, ЧСС ассоциируется со многими факторами 
риска: уровнем АД, дислипидемией, гиперинсулинемией, 
гипергликемией, ожирением и увеличением гематокрита 
[1]. В частности, повышение симпатического тонуса и, соответственно, ЧСС может быть ассоциировано с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, оказывающей стимулирующее воздействие на центры 
симпатической нервной системы в гипоталамусе [5, 15, 
16]. Вместе с тем в большинстве клинических исследований связь ЧСС с риском ССО сохранялась после учета всех 
основных факторов риска, т.е. имела самостоятельное значение [1].
Повышенная ЧСС может оказывать прямое воздействие 
на сосудистую стенку. С увеличением ЧСС возрастает растяжение стенки сосуда. Увеличение давления растяжения 
стимулирует рост гладкомышечных клеток и повышение 
синтеза коллагена в сосудистой стенке, что приводит к 
развитию атеросклеротического процесса и повышению 
сосудистой жесткости [1]. Кроме того, повышается вероятность возникновения эрозии и разрыва атеросклеротической бляшки, возрастает риск атеротромботических 
осложнений [4]. Увеличение жесткости сосудистой стенки, 
определяемой по скорости пульсовой волны, также ассоциируется с риском ССО [1]. 
Неблагоприятное воздействие повышенной ЧСС на 
мио кард связано с укорочением фазы диастолы, ухудшением миокардиальной перфузии, увеличением потребности 
мио карда в кислороде. Кроме того, возрастание симпатического тонуса, отражением которого является повышенная 
ЧСС, сопровождается риском возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной смерти [I].
Эти данные обосновывают важность подавления эффектов активации САС [2]. 
Среди методов снижения симпатической активности 
выделяют [2]:
 • немедикаментозные методы: низкокалорийная диета и 
регулярные физические упражнения;
 • медикаментозные методы: в первую очередь назначение 
β-адреноблокаторов (β-АБ) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

Класс препаратов

Эффекты

периферическая 
СНС
кардиальная 
СНС

Препараты 
с центральной 
симпатолитической 
активностью

Значительное 
снижение
Снижение

α-АБ
Значительное 
снижение
Без изменений

β-АБ
Снижение
Значительное 
снижение

ИАПФ
Снижение
Без изменений

Блокаторы рецепторов 
к ангиотензину II
Снижение
Без изменений

Антагонисты кальция 
короткого действия
Значительное 
повышение
Значительное 
повышение

Антагонисты кальция 
длительного действия 
Снижение 
или без изменений
Без изменений 
или повышение

Тиазидные диуретики 
Значительное 
повышение
Без изменений

Антагонисты 
альдостерона 
Снижение
Без изменений

Обозначения: СНС – симпатическая нервная система.

Влияние антигипертензивных препаратов на периферическую 
и кардиальную симпатическую активность [2]

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018

http://atm-press.ru

5

Актуальные вопросы кардиологии

 • инвазивные процедуры: 

– имплантация устройства для стимуляции зоны каро
тидных барорецепторов;

– радиочастотная катетерная денервация почечных ар
терий. 

β-адреноблокаторы и ИАПФ обладают существенным 

симпатоингибирующим эффектом, тогда как другие клас
сы антигипертензивных препаратов (диуретики, антагони
сты кальция короткого действия) увеличивают активность 

САС (таблица) [2]. 

Важное место среди препаратов, снижающих актив
ность САС, занимают β-АБ. 

β-адреноблокаторы подавляют эффекты устойчивой 

активации САС, конкурентно связываясь с адренорецепто
рами и блокируя связывание с этими рецепторами медиа
торов САС – адреналина и норадреналина [7, 17]. 

В настоящее время класс β-АБ включает в себя доволь
но большую группу соединений, отличающихся друг от дру
га по ряду свойств [18]. 

Разнообразие свойств β-АБ

Важнейшей характеристикой β-АБ является их кар
диоселективность. Селективные β-АБ в большей степени 

дейст вуют на β1-рецепторы сердца и в меньшей степени 

оказывают влияние на β2-рецепторы других органов и си
стем. Избирательность действия на β1-рецепторы (кардио
селективность) позволяет избежать ряда побочных эффек
тов, в частности бронхоспастических и вазоспастических 

реакций, а также развития гипогликемии у больных с со
путствующим инсулинзависимым СД. β-адреноблокаторы 

обладают разной степенью кардиоселективности. Индекс 

кардиоселективности (влияние на β2/β1-рецепторы) равен у 

атенолола 1 : 35, у метопролола – 1 : 20, у бисопролола – 

1 : 75. У неселективного пропранолола индекс кардиосе
лективности равен 1,8 : 1 (рисунок) [18, 19].

Неселективные β-АБ блокируют β2-адренорецепторы 

сосудов, при этом облегчается вазоконстрикторный эф
фект адреналина, опосредуемый через α-адрено рецеп
торы, так как вазодилатирующие эффекты катехоламинов, 

опосредуемые через β2-адренорецепторы, оказываются 

заблокированными [19, 20]. Поэтому умеренно кардиосе
лективный атенолол оказывает более существенный гипо
тензивный эффект, чем неселективный β-АБ пропранолол, 

а атенолол, в свою очередь, менее эффективен, чем высо
коселективный бисопролол [5]. 

Кардиоселективные β-АБ имеют преимущества при 

назначении больным с бронхообструктивными заболе
ваниями и заболеваниями периферических сосудов. Эти 

препараты в меньшей степени способствуют повышению 

тонуса периферических артерий. Благодаря высокой кар
диоселективности бисопролола его прием у больных хро
ническим обструктивным бронхитом не сопровождался 

увеличением сопротивления дыхательных путей. В то же 

время у пациентов, получавших атенолол и метопролол, 

β1/β2-селективность (отношение селективности к β1/β2-адре норецепторам) у различных β-АБ. (По [19].) ICI 118,551 – β2-ад реноблокатор.

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018
http://atm-press.ru

6

Актуальные вопросы кардиологии

наблюдалось достоверное снижение пиковой объемной 

скорости выдоха [21]. 

У больных СД назначение высокоселективных β-АБ по
зволяет избежать увеличения риска гипогликемических 

состояний, связанного с блокадой β2-рецепторов печени и 

подавлением гликогенолиза и глюконеогенеза [18]. 

Кроме того, кардиоселективные β-АБ в меньшей степе
ни влияют на показатели липидного спектра плазмы крови: 

через 6 мес терапии пропранололом уровень триглицери
дов крови повысился на 37%, при приеме атенолола – на 

26%, а на фоне терапии бисопрололом – на 23% [22].

Однако следует учитывать, что кардиоселективность 

β-АБ снижается или полностью исчезает при назначении 

высоких доз препаратов (более 10 мг/сут бисопролола) [23]. 

Некоторые препараты из группы β-АБ помимо блокады 

β-адренорецепторов могут одновременно оказывать на 

них и слабое стимулирующее воздействие, т.е. обладают 

собственной симпатомиметической активностью (аце
бутолол, окспренолол, пиндолол). Однако протективное 

действие β-АБ при ИБС и хронической сердечной недоста
точности было доказано только для препаратов, не обла
дающих собст венной симпатомиметической активностью в 

отношении β-адренорецепторов сердца [18]. 

β-адреноблокаторы различаютcя по своим фармакоки
нетическим свойствам. Лекарственные препараты, имею
щие период полувыведения из организма более 6 ч, могут 

применяться 1 раз в сутки, что значительно повышает при
верженность больных к лечению [24]. Так, у пропранолола 

и метопролола период полувыведения составляет 3–4 ч, у 

атенолола – 6–10 ч, а у бисопролола – 10–12 ч [5]. 

Кроме того, важным свойством бисопролола является 

наличие двух путей элиминации из организма: препарат 

примерно в равной пропорции метаболизируется в печени 

и выводится почками, что позволяет применять его в лече
нии больных с нарушениями функции печени и почек [5].

Гемодинамические эффекты β-АБ

Оказывая отрицательный хронотропный и инотропный 

эффекты, β-АБ способствуют уменьшению сердечного 

выброса, снижают активность РААС и центральную вазо
моторную импульсацию, что приводит к снижению АД [7]. 

Антиишемический эффект β-АБ связан с уменьшением 

потребности миокарда в кислороде, удлинением периода 

диастолы, уменьшением постнагрузки на миокард вследст
вие снижения АД. Кроме того, β-АБ обладают антиаритми
ческим эффектом: подавляют эктопическую активность в 

сердце и предотвращают возникновение электролитного 

дисбаланса – симпатикоиндуцированной гипокалиемии [7]. 

По данным K. Stoschitzky et al., влияние на ЧСС при 

физической нагрузке у бисопролола было более выра
женным, чем у карведилола и небиволола: у здоровых до
бровольцев после приема 10 мг бисопролола отмечалось 

уменьшение прироста ЧСС при физической нагрузке на 

24%, после приема 50 мг карведилола – на 17%, а после 
приема 10 мг небиволола – на 15%, при этом ритмурежаю щий эффект бисопролола значимо превышал эффект 
неби волола (р < 0,05) [25].
В открытом рандомизированном клиническом исследовании CREATIVE сравнивалось влияние метопролола 
сукцината в форме замедленного высвобождения в дозе 
47,5 мг и бисопролола в дозе 5 мг/сут на ЧСС и уровень АД 
у больных АГ 1–2-й степени [26]. В исследовании участвовало 186 пациентов, период наблюдения составил 12 нед. 
Первичными конечными точками были снижение ЧСС и 
диастолического АД (ДАД) по данным СМАД в последние 
4 ч мониторирования в конце периода лечения. Вторичные 
конечные точки включали динамику показателей СМАД и 
приверженность лечению. На фоне терапии бисопрололом 
отмечалось более выраженное снижение ЧСС – на 3,79 
в 1 мин больше в сравнении с группой метопролола CR 
(controlled release – с контролируемым высвобождением) 
(95% ДИ –7,45 … –0,14; р = 0,0202). Оба препарата в равной 
степени снижали ДАД в конце периода лечения. Бисопролол в большей степени снижал среднесуточную ЧСС, а также ЧСС в дневные и ночные часы – на 5,22 (р = 0,002), 5,75 
(р = 0,001) и 3,22 (р = 0,03) в 1 мин соответственно больше, 
чем метопролол CR [26]. Частота возникновения побочных 
эффектов на фоне терапии этими препаратами не различалась. Низкая приверженность лечению была отмечена у 
3 пациентов (3,53%) в группе бисопролола и у 6 пациентов 
(7,32%) в группе метопролола CR [26]. 

Влияние терапии β-АБ 
на органы-мишени и прогноз при АГ
На фоне терапии β-АБ наблюдается обратное развитие 
ГЛЖ. Влияние разных β-АБ на динамику массы миокарда 
может быть различным: в исследовании R.J. Weiss et al. бисопролол в большей степени, чем атенолол, способствовал 
регрессии ГЛЖ [27]. 
β-адреноблокаторы наряду с диуретиками были одними из первых гипотензивных препаратов, которые в плацебоконтролируемых исследованиях продемонстрировали свое благоприятное влияние на отдаленный прогноз у 
больных АГ [28]. И в настоящее время β-АБ по-прежнему 
являются одним из основных классов гипотензивных препаратов [29].
Согласно новым клиническим рекомендациям ESC 
(European Society of Cardiology – Европейское общество 
кардиологов), в качестве первоочередных препаратов для 
лечения АГ, в том числе для стартовой терапии, рекомендованы 5 классов гипотензивных препаратов: ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, β-АБ, антагонисты 
кальция и диуретики (тиазидные, тиазидоподобные) [29]. 
β-адреноблокаторам рекомендуется отдавать предпочтение при лечении АГ в сочетании с ИБС (стенокардией или 
постинфарктным кардиосклерозом), а также при тахикардии (для контроля ЧСС) [29]. 

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018

http://atm-press.ru

7

Актуальные вопросы кардиологии

В рандомизированных клинических исследованиях 
установлено, что β-АБ снижают риск инсульта, сердечной 
недостаточности и основных ССО [30]. 
β-адреноблокаторы с разной степенью селективности 
в отношении β1-рецепторов сердца могут различаться по 
влиянию на прогноз у больных АГ [31–33]. В трех крупных 
рандомизированных проспективных клинических исследованиях было отмечено, что у больных АГ среднего возраста неселективные β-АБ (пропранолол и окспренолол) и 
умеренно селективный β-АБ метопролол снижали риск инфаркта миокарда в сравнении с тиазидными диуретиками 
или плацебо у некурящих пациентов, однако этого эффекта не наблюдалось, если пациенты курили [5, 31–33]. Эти 
различия могут объясняться тем, что у курящих лиц отмечается повышение уровня адреналина крови в 2–3 раза в 
сравнении с некурящими и на фоне применения неселективных и умеренно селективных β-АБ, когда заблокированы β2-адренорецепторы, усиливаются вазоконстрикторные эффекты адреналина, опосредованные стимуляцией 
α-адренорецепторов сосудов [34]. Это, в свою очередь, 
приводит к снижению гипотензивного эффекта неселективных и умеренно селективных β-АБ [5]. Вазоконстрикторных реакций при применении β-АБ у курящих пациентов 
можно избежать путем назначения высокоселективного 
β1-АБ бисопролола [5].
Действительно, J. Tarnow, R.K. Müller отметили увеличение вазоконстрикторного эффекта и повышение уровня 
АД в ответ на введение β-адреномиметика изопротеренола у курящих пациентов, принимавших неселективные и 
малоселективные β-АБ (метопролол и атенолол) [34]. Наблюдалось повышение среднего АД при применении неселективных β-АБ на 39,2 мм рт. ст., на фоне приема малоселективного β-АБ метопролола – на 18,1 мм рт. ст., тогда как 
в отсутствие приема β-АБ повышение среднего АД после 
введения изопротеренола составило 9 мм рт. ст. Применение высокоселективного β-АБ бисопролола позволяло избежать увеличения гипертензивной реакции на введение 
изопротеренола у курящих лиц: среднее АД повысилось на 
9,3 мм рт. ст., что не отличалось от показателя у пациентов, 
не получавших β-АБ [34]. Таким образом, у курящих пациентов назначение высокоселективных β-АБ, таких как бисопролол, является предпочтительным [5, 35]. 
Вопрос о значении ритмурежающего эффекта для отдаленного прогноза у больных АГ остается открытым 
[1]. В трех крупных рандомизированных исследованиях 
(ASCOT-BPLA, INVEST и LIFE) при ретроспективном анализе 
результатов было отмечено, что достижение меньших значений ЧСС на фоне терапии β-АБ атенололом сопровождалось уменьшением риска ССО [12, 36, 37]. В исследовании 
ASCOT-BPLA через 6 нед терапии атенололом или амлодипином ЧСС была значимо связана с развитием в будущем 
инфаркта миокарда или фатальной коронарной недостаточности [36]. В исследовании INVEST средняя ЧСС в тече
ние периода наблюдения на фоне терапии атенололом или 
верапамилом была ассоциирована с риском достижения 
комбинированной первичной конечной точки [37]. По данным исследования LIFE, сохраняющееся или возникшее в 
процессе лечения атенололом или лозартаном увеличение 
ЧСС ≥84 в 1 мин сопровождалось повышением риска сердечно-сосудистой смертности на 89% (95% ДИ 49–141%) и 
смертности от всех причин – на 97% (95% ДИ 65–135%) [12].
В проспективном открытом нерандомизированном многоцентровом наблюдательном исследовании у больных ИБС 
азиатской расы, у большинства из которых (78,6%) имелась 
АГ, было отмечено, что у пациентов с ЧСС на фоне терапии 
бисопрололом <65 в 1 мин имел место минимальный риск 
достижения комбинированной первичной конечной точки, 
включавшей смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, 
нефатальный инфаркт миокарда, гос питализацию по поводу нестабильной стенокардии или реваскуляризацию миокарда (ОР 0,89; 95% ДИ 0,02–1,75; р = 0,045) [38].
Данных о влиянии ритмурежающей терапии β-АБ на 
риск ССО в настоящее время недостаточно. Эффект урежения ЧСС на фоне антигипертензивной терапии на риск 
ССО изучался в клинических исследованиях только ретроспективно. Данных проспективных рандомизированных исследований по этому вопросу к настоящему времени нет 
[1]. Кроме того, в исследованиях с β-АБ остается открытым 
вопрос, имеет ли урежение ЧСС самостоятельное прогностическое значение в отношении снижения риска ССО или 
благоприятное влияние β-АБ на прогноз связано исключительно с их гипотензивным эффектом. 
Таким образом, повышение симпатического тонуса 
является важным фактором развития АГ и поражения органов-мишеней при АГ. β-адреноблокаторы относятся к 
первоочередным препаратам, рекомендованным для лечения больных АГ, в том числе в качестве стартовой терапии. 
β-адреноблокаторы эффективно сокращают воздействие 
симпатических стимулов на сердечно-сосудистую систему, 
снижая уровень АД, ЧСС, предотвращая прогрессирование 
поражения органов-мишеней (ГЛЖ, нарушения функции 
почек). β-адреноблокаторы убедительно продемонстрировали благоприятное влияние на прогноз у больных АГ, связанное с их антигипертензивной активностью. 
Высокоселективный β-АБ бисопролол в сравнении с 
неселективными и малоселективными β-АБ характеризуется более выраженным гипотензивным эффектом, особенно у курящих лиц, и хорошей переносимостью. 
Увеличение ЧСС является важным маркером активации 
САС при АГ и ассоциируется с повышенным риском ССО. 
Однако вклад ритмурежающего действия β-АБ в улучшение 
прогноза при АГ (помимо их антигипертензивного эффекта) еще предстоит установить.

Список литературы

1. Palatini P, Rosei EA, Casiglia E, Chalmers J, Ferrari R, Grassi G, Inoue T, Jelakovic B, Jensen MT, Julius S, Kjeldsen SE, Mancia G, 

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018
http://atm-press.ru

8

Актуальные вопросы кардиологии

Parati G, Pauletto P, Stella A, Zanchetti A. Management of the hypertensive patient with elevated heart rate: Statement of the Second Consensus Conference endorsed by the European Society of 
Hypertension. Journal of Hypertension 2016 May;34(5):813-21.
2. Grassi G. Sympathetic overdrive in hypertension: clinical and therapeutic relevance. E-Journal of Cardiology Practice of the ESC 
Council for Cardiology Practice. 24 Nov 2015;13(36). Available 
from: 
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-13/sympathetic-overdrive-in-hypertension-clinical-and-therapeutic-relevance Accessed 2018 Dec 20. 
3. Mancia G, Grassi G. The autonomic nervous system and hypertension. Circulation Research 2014 May;114(11):1804-14.
4. Grassi G, Mark A, Esler M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension. Circulation Research 2015 
Mar;116(6):976-90.
5. Cruickshank JM. Diabetes and the younger/middle-aged hypertensive subject; obesity, sympathetic nerve activity and treatment 
implications. Journal of Diabetes Research and Therapy 2016 
Nov;3(1). doi http://dx.doi. org/10.16966/2380-5544.123.
6. Grassi G, Ram VS. Evidence for a critical role of the sympathetic 
nervous system in hypertension. Journal of the American Society 
of Hypertension 2016 May;10(5):457-66.
7. Park CS, Lee HY. Clinical utility of sympathetic blockade in cardiovascular disease management. Expert Review of Cardiovascular 
Therapy 2017 Mar;15(4):277-88.
8. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Карпов Ю.А. Влияние метформина на суточный профиль артериального давления у больных с 
метаболическим синдромом Х. Международный журнал медицинской практики 2001;1:33-5.
9. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями. Клиническая фармакология и терапия 1995;4(3):50-1.
10. Neilsen FS, Hansen HP, Jacobsen P, Rossing P, Smidt UM, Christensen NJ, Pevet P, Vivien-Roels B, Parving HH. Increased sympathetic activity during sleep and nocturnal hypertension in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy. Diabetic Medicine 1999 
Jul;16(7):555-62.
11. Farinaro E, Stranges S, Guglielmucci G, Iermano P, Celentano E, 
Cajafa A, Trevisan M. Heart rate as a risk factor in hypertensive individuals. The Italian TensioPulse Study. Nutrition, Metabolism and 
Cardiovascular Diseases 1999 Aug;9(4):196-202.
12. Okin PM, Kjeldsen SE, Julius S, Hille DA, Dahlöf B, Edelman JM, 
Devereux RB. All-cause and cardiovascular mortality in relation to 
changing heart rate during treatment of hypertensive patients with 
electrocardiographic left ventricular hypertrophy. European Heart 
Journal 2010 Sep;31(18):2271-9.
13. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, Zanchetti A, Weber MA, 
McInnes GT, Brunner HR, Mancia G, Schork MA, Hua TA, Holzhauer B, Zappe D, Majahalme S, Jamerson K, Koylan N. Usefulness of 
heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk 
systemic hypertension. The American Journal of Cardiology 2012 
Mar;109(5):685-92.
14. Palatini P, Reboldi G, Beilin LJ, Eguchi K, Imai Y, Kario K, Ohkubo T, 
Pierdomenico SD, Saladini F, Schwartz JE, Wing L, Verdecchia P. 
Predictive value of night-time heart rate for cardiovascular events 
in hypertension. The ABP-International study. International Journal 
of Cardiology 2013;168(2):1490-5.
15. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated 
metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the 
sympatoadrenal system. The New England Journal of Medicine 
1996 Feb;334(6):374-81.
16. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Карпов Ю.А. Метаболический 
синдром Х: предпосылки к развитию артериальной гипертонии и атеросклероза. Клиническая фармакология и терапия 
2001;10(4):44-7.
17. Grassi G, Bertoli S, Seravalle G. Sympathetic nervous system: role 
in hypertension and in chronic kidney disease. Current Opinion in 
Nephrology and Hypertension 2012;21(1):46-51.

18. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Применение β-блокаторов в лечении больных артериальной гипертонией: новые возможности и перспективы. Русский медицинский журнал 
2005;13(19):1265-9.
19. Wellstein A, Palm D, Belz GG. Affinity and selectivity of beta-adrenoceptor antagonists in vitro. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1986;8(Suppl 11):S36-40.
20. Smith C, Teitler M. Beta-blocker selectivity at cloned human 
beta1- and beta2-adrenergic receptors. Cardiovascular Drugs and 
Therapy 1999 Apr;13(2):123-6.
21. Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Ватутина А.М., Абакумов Ю.Е., Зыкова А.А. Эффективность и безопасность различных β-блокаторов у пациентов с изолированной систолической гипертонией и сопутствующими сахарным диабетом 
и обструктивными болезнями легких. Терапевтический архив 
2003;75(8):43-7.
22. Fogari R, Zoppi A, Tettamanti F, Poletti L, Lazzari P, Pasotti C, Corradi L. Beta-blocker effects on plasma lipids in antihypertensive 
therapy: importance of the duration of treatment and the lipid 
status before treatment. Journal of Cardiovascular Pharmacology 
1990;16(Suppl 5):S76-80.
23. Brodde O. The pharmacology of bisoprolol. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy 1997;8:21-33.
24. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta-blockers in clinical practice. 
2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: 1119-26.
25. Stoschitzky K, Stoschitzky G, Brussee H, Bonelli C, Dobnig H. 
Comparing beta-blocking effects of bisoprolol, carvedilol and nebivolol. Cardiology 2006;106(4):199-206.
26. Yang T, Jiang Y, Hao Y, Zhou S, Xu X, Qu B, Lin X, Ma T. Comparison 
of bisoprolol to a metoprolol CR/ZOK tablet for control of heart rate 
and blood pressure in mild-to-moderate hypertensive patients: the 
CREATIVE study. Hypertension Research 2017 Jan;40(1):79-86.
27. Weiss RJ, Rauscher A, Shaw D. Effect of bisoprolol and atenolol on 
left ventricular mass in patients with essential hypertension. American Journal of Therapeutics 1994 Jun;1(1):81-5.
28. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. β-блокаторы сегодня: на передовых 
рубежах в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 
Русский медицинский журнал 2004;12(15):901-4.
29. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, 
Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, 
Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines 
for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2018;39(33):3021-104.
30. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure 
lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs – overview and meta-analyses. Journal of Hypertension 2015 Feb;33(2):195-211.
31. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council Working Party. British Medical Journal (Clinical Research ed.) 1985 Jul;291(6488):97-104.
32. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International 
Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH). 
The IPPPSH Collaborative Group. Journal of Hypertension 1985 
Aug;3(4):379-92.
33. Wikstrand J, Warnold I, Tuomilehto J, Olsson G, Barber HJ, Eliasson K, Elmfeldt D, Jastrup B, Karatzas NB, Leer J. Metoprolol 
versus thiazide diuretics in hypertension. Morbidity results from the 
MAPHY Study. Hypertension 1991 Apr;17(4):579-88.
34. Tarnow J, Müller RK. Cardiovascular effect of low-dose epinephrine infusions in relation to the extent of preoperative beta-adrenoceptor blockade. Anesthesiology 1991 Jun;74(6):1035-43.
35. Cruickshank JM. Don’t beta blockers still have a role in hypertension? BMJ 2011 Oct;343:d6495; author reply d6506.
36. Poulter NR, Dobson JE, Sever PS, Dahlöf B, Wedel H, Campbell NR; ASCOT Investigators. Baseline heart rate, antihypertensive 

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018

http://atm-press.ru

9

Актуальные вопросы кардиологии

treatment, and prevention of cardiovascular outcomes in ASCOT 
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Journal of American 
College of Cardiology 2009 Sep;54(13):1154-61.
37. Kolloch R, Legler UF, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Handberg E, 
Zhou Q, Pepine CJ. Impact of resting heart rate on outcomes in hypertensive patients with coronary artery disease: findings from the 
International VErapamil-SR/trandolapril STudy (INVEST). European 
Heart Journal 2008 May;29(10):1327-34.

38. Chen Y, Yang X, Nguyen Pham V, Huang S, Fu G, Chen X, Quang 

Truong B, Yang Y, Liu S, Chen X, Ma T, Kim DS, Kim TH. Heart 

rate control is associated with reduced cardiovascular events in 

Asian patients with coronary artery disease treated with bisoprolol 

(BISO-CAD): results from a multi-national, real-world experience. 

Current Medical Research and Opinion 2018 Feb;34(2):217-25.

The Role of β-blockers in Reduction of Sympathetic Tone 
in Patients with Arterial Hypertension
Yu.A. Karpov and A.T. Shubina

Activation of sympathoadrenal system is an important mechanism for the development of arterial hypertension (AH) and its complications. Increased sympathetic tone leads to rapid heart rate that is an independent risk factor for cardiovascular complications in patients 
with AH. β-blockers are the most common antihypertensive drugs that influence sympathetic tone in patients with AH. β-blockers effectively reduce blood pressure and heart rate, prevent the progression of target organ damage and improve the prognosis in patients with 
AH. Highly selective β-blocker bisoprolol is an effective antihypertensive and heart rate reducing drug. Bisoprolol has good tolerability 
and high compliance. The experts still discuss whether heart rate reducing effect of β-blockers is an independent factor affecting the 
prognosis of patients with and the issue represents a promising direction for future clinical trials.

Key words: arterial hypertension, sympathetic tone, β-blockers, bisoprolol, risk factors.

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2018
http://atm-press.ru

10

Новости

Применение сакубитрила/валсартана 
при хронической болезни почек. 
Исследование UK HARP-III
Неприлизин (нейтральная эндопептидаза) – фермент, 
разрушающий эндогенные натрийуретические пептиды 
(НУП), вырабатываемые миокардом в ответ на повышение 
давления в камерах. Неприлизин-опосредованная деградация НУП, приводящая к снижению экскреции натрия и 
воды почками, может быть уменьшена при применении 
ингибиторов неприлизина. В свою очередь, их использование повышает продукцию ангиотензина II. Это объясняет ра циональность сочетания ингибиторов неприлизина с 
блокаторами рецепторов к ангиотензину II. Эффективность 
такого препарата (сакубитрил/валсартан) у больных с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией 
выброса левого желудочка была продемонстрирована в 
исследовании PARADIGM-HF. Улучшение сердечно-сосудистых исходов, зафиксированное в этом исследовании, 
сопровождалось замедлением темпов прогрессирования 
почечной дисфункции. Гипотеза о способности препарата влиять на течение хронической болезни почек (ХБП) 
была проверена в ходе проспективного исследования 
UK HARP-III (United Kingdom Heart and Renal Protection-III).
В это двойное слепое исследование было включено 
414 пациентов с ХБП III–IV стадии старше 18 лет. Критериями включения в исследование были расчетная скорость 
клубочковой фильтрации (СКФ) 45–60 мл/мин/1,73 м2 
и альбумин-креатининовое соотношение (АКС) мочи 
≥177 мг/г или расчетная СКФ 20–44 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от АКС. Пациенты были поровну рандомизированы в группы сакубитрила/валсартана (97/103 мг 2 раза в 
день) и ирбесартана (300 мг 1 раз в день). Последний был 
выбран в качестве препарата сравнения, поскольку ранее 
было показано его положительное влияние на протеинурию 
и риск терминальной почечной недостаточности у больных 
с диабетической нефропатией. Первичной конечной точкой 
считали измеренную СКФ (с поправкой на площадь поверхности тела) через 12 мес. Вторичными конечными точками 
являлись АКС мочи и расчетная СКФ. Также оценивали артериальное давление, концентрацию НУП и тропонина I. 
Анализ результатов проводился на популяции intention to 
treat (“по намерению лечить”, т.е. у всех пациентов, принявших хотя бы одну дозу сравниваемого препарата).
В группах сакубитрила/валсартана и ирбесартана СКФ 
исходно составляла 34,0 и 34,7 мл/мин/1,73 м2 соответственно, а через 12 мес – 29,8 и 29,9 мл/мин/1,73 м2 (различия статистически незначимы). Также не наблюдалось до
стоверных различий между группами по этому параметру 
на 3-й, 6-й и 9-й месяцы (рисунок). Во всех временных точках АКС мочи в обеих группах также было сопоставимым. 
Межгрупповые различия не обнаружены и при выделении 
подгрупп по полу, возрасту, выраженности протеинурии и 
этиологии ХБП.
При этом в группе сакубитрила/валсартана в сравнении 
с пациентами, получавшими ирбесартан, статистически 
значимо более выраженно снизились систолическое и диастолическое артериальное давление (на 5,4 и 2,1 мм рт. ст. 
соответственно), а также уровень тропонина I и NT-proBNP 
(на 16 и 18% соответственно). В группах не было статистически значимых различий по частоте серьезных нежелательных явлений (29,5 и 28,5%), менее тяжелых побочных 
действий (36,7 и 28,0%) и гиперкалиемии ≥5,5 ммоль/л (32 
и 24% соответственно). 
Таким образом, в исследовании UK HARP-III не было 
продемонстрировано преимуществ сакубитрила/валсартана перед ирбесартаном в отношении течения ХБП за 12 мес 
лечения. Однако зафиксировано его более выраженное 
положительное влияние на артериальное давление и биомаркеры при сопоставимой переносимости и безопасности с ирбесартаном, что позволяет рассматривать сакубитрил/валсартан как еще один инструмент снижения сердечно-сосудистого риска при ХБП. Возможно, проведение 
в дальнейшем подобных работ с включением пациентов с 
большей выраженностью протеинурии или с большей продолжительностью наблюдения позволит более точно определить терапевтическую роль сакубитрила/валсартана.
Haynes R, Judge PK, Staplin N et al. 
Effects of sacubitril/valsartan versus irbesartan in patients 
with chronic kidney disease. Circulation 2018;138:1505-14.

Новости кардиологии

Материал подготовлен А.В. Мелеховым (канд. мед. наук, 
доцент кафед ры госпитальной терапии № 2 лечебного 
факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва).

Сравнение эффективности терапии сакубитрилом/валсартаном и ирбесартаном по расчетной СКФ.