Практическая пульмонология, 2019, № 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 1/2019

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Новые подходы и алгоритм ведения 
пациентов с бронхиальной астмой

Буллезная эмфизема и буллезная болезнь легких

Идиопатический легочный фиброз: 
далеки ли мы от решения проблемы?

Импульсная осциллометрия 
в диагностике бронхиальной астмы

Бронхиальная астма
Новые подходы и алгоритм ведения пациентов с бронхиальной астмой

С.Н. Авдеев, А.С. Белевский, З.Р. Айсанов от лица группы авторов

Поражение малых дыхательных путей при бронхиальной астме: 
новые данные, новая парадигма

 З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова

Хроническая обструктивная болезнь легких
Буллезная эмфизема и буллезная болезнь легких 

 О.Н. Бродская, Г.Э. Поливанов

Респираторная инфекция
Пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae (фридлендеровские пневмонии)

О.В. Фесенко, С.Н. Швайко

Редкие заболевания легких
Курение табака и интерстициальные заболевания легких (обзор литературы)

О.Н. Титова, О.А. Суховская, В.Д. Куликов

Идиопатический легочный фиброз: далеки ли мы от решения проблемы?

А.А. Визель, А.С. Белевский, И.Ю. Визель

Функциональные методы исследования
Диагностика обструкции дыхательных путей у больных бронхиальной астмой 
с помощью импульсной осциллометрии 

О.И. Савушкина, А.В. Черняк, М.Ю. Каменева, Е.В. Крюков, А.А. Зайцев

Патоморфология
Морфометрические взаимосвязи между данными конфокальной лазерной 
эндомикроскопии нижних дыхательных путей, компьютерной томографии 
высокого разрешения и световой микроскопии у пациентов 
с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких

О.В. Данилевская, А.В. Аверьянов, А.Л. Черняев, 
М.В. Самсонова, В.Н. Лесняк, А.Р. Татарский

Клиническая фармакология
Макролиды: современная позиция в пульмонологической практике

Н.Б. Лазарева, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова, 
Д.А. Бондаренко, Д.Д. Савинцева

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Возможность применения антилейкотриеновых препаратов 
в комплексном лечении вирусиндуцированных обострений 
бронхиальной астмы у взрослых

 С.А. Сердотецкова, Д.С. Фомина

Безопасность амброксола в терапии респираторных заболеваний взрослых

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин

Рефераты
Антибиотики широкого спектра действия неблагоприятно влияют 
на исход внебольничной пневмонии

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО 
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

© 2019  ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны 
быть опубликованы основные научные результаты 
диссертаций на соискание ученых степеней доктора 
и кандидата наук.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 1/2019

3

6

32

38

22

15

52

66

46

78

84

91

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Asthma
New Approaches and Algorithm of Management of Patients with Asthma

S.N. Avdeev, A.S. Belevskiy, and Z.R. Aisanov on behalf of group of authors

The Lesion of Small Airways in Patients with Asthma: New Data, New Paradigm

Z.R. Aisanov and E.N. Kalmanova

Chronic Obctructive Pulmonary Disease
Bullous Emphysema and Bullous Lung Disease

O.N. Brodskaya and G.E. Polivanov

Respiratory Infection
Pneumonia Caused by Klebsiella pneumoniae (Friedlander’s Pneumonia)

O.V. Fesenko and S.N. Shvaiko

Rare Lung Diseases
Tobacco Smoking and Interstitial Lung Diseases: Literature Review

O.N. Titova, O.A. Sukhovskaya, and V.D. Kulikov

Idiopathic Pulmonary Fibrosis: on the Way of Resolving the Problem

A.A. Vizel, A.S. Belevskiy, and I.Yu. Vizel

Function Tests
Diagnosis of Airway Obstruction in Patients 
with Asthma Using Impulse Oscillometry

O.I. Savushkina, A.V. Chernyak, M.Yu. Kameneva, 
E.V. Kryukov, and A.A. Zaitsev

Pathomorphology
Morphometric Relationships between Confocal Laser Endomicroscopy 
of Lower Airways, High Resolution Computed Tomography and Light Microscopy 
in Patients with Diffuse Parenchymal Lung Diseases

O.V. Danilevskaya, A.V. Averiyanov, A.L. Chernyaev, 
M.V. Samsonova, V.N. Lesnyak, and A.R. Tatarskiy

Clinical Pharmacology
Macrolides: Modern Position in Pulmonological Practice

N.B. Lazareva, E.V. Rebrova, A.Yu. Ryazanova, 
D.A. Bondarenko, and D.D. Savintseva

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
The Possibility of Using Antileukotriene Drugs in Complex Treatment 
of Virus-induced Exacerbations of Asthma in Adults

S.A. Serdotetskova and D.S. Fomina

Ambroxol Safety for the Treatment of Respiratory Diseases in Adults

S.L. Babak, M.V. Gorbunova, and A.G. Malyavin

Reviews
Broad-spectrum Antibiotics and Poor Outcomes of Community-acquired Pneumonia

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2019  LLC “Аtmosphere”

Founder/Publisher:
LLC “Аtmosphere”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32, 
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology, 
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price 
     

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3
https://tipografi ya-more.tiu.ru

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

No. 1/2019

3

6

22

15

38

46

32

52

66

78

91

84

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2019 | № 1
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) по-прежнему остается 
серьезной 
проблемой 
здравоохранения 
вследствие ее высокой распространенности и 
значительного ущерба, который она наносит как 
обществу, так и болеющему человеку.
Современные возможности терапии БА в 
большинстве случаев позволяют достичь успеха 
в лечении, если диагноз установлен правильно и 
максимально исключены факторы риска, которые могут привести к потере контроля. Для особо тяжелых случаев в последние годы разработана таргетная биологическая терапия, направленная на подавление определенных молекулярных 
звеньев патогенеза БА, которая продемонстрировала высокоэффективный подход при правильной селекции пациентов для применения этих 
методов [1, 2].
Тем не менее в своей повседневной деятельности врач-терапевт или врач общей практики при 
ведении пациентов с БА может столкнуться с рядом проблем. Если у пульмонолога и аллерголога 
имеется хороший навык ведения таких пациентов, то для указанных категорий специалистов 
заболевания легких, в частности БА, не являются приоритетными в их профессиональной деятельности в отличие, к примеру, от сердечно-со
судистых заболеваний. У врача общей практики 
или терапевта поликлиники, как правило, очень 
мало времени на прием пациента, поэтому для 
выбора тактики терапии ему необходимы простые инструменты, которые облегчили бы процедуру принятия решения.
Ступенчатый подход к терапии БА, в свое время предложенный экспертами Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma – 
GINA), является важнейшим шагом на пути 
формализации принятия решений при выборе 
терапии БА [1].
В то же время данный подход не является идеальным инструментом принятия решений при 
лечении БА, особенно для врачей первичного 
звена. Для них по обозначенным выше причинам 
требуются более простые и конкретные инструкции, которые могли бы найти применение в повседневной деятельности. При этом симптоматика, жалобы пациента, простейшие диагностические процедуры, доступные в каждом лечебном 
учреждении, должны лежать в основе выбора 
объема лечения. 
Ступенчатый подход часто воспринимается 
врачами первичного звена как процедура обязательного пошагового перехода со ступени на ступень, когда следует ждать результата на более 
низкой ступени и затем переходить на более высокую при отсутствии эффекта. 
Так как предлагаемая в настоящее время экспертами GINA схема ступенчатого подхода в недостаточной степени опирается на частоту и интенсивность исходной симптоматики, основной 
проблемой современной концепции ступенчатого подхода является то, что врачу первичного 
звена необходимо изначально (без предлагаемых 
надежных критериев выбора) соотнести симптоматику с одной определенной ступенью и только 
затем чисто эмпирически выбрать лечение, соответствующее данной ступени. Это серьезно 

Новые подходы и алгоритм ведения 
пациентов с бронхиальной астмой

С.Н. Авдеев, А.С. Белевский, З.Р. Айсанов от лица группы авторов

Сергей Николаевич Авдеев – докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО “Первый Московский государственный медицинский университет 
им. И.М. Сеченова” МЗ РФ (Сеченовский университет).
Андрей Станиславович Белевский – докт. мед. наук, 
профессор, 
зав. 
кафедрой 
пульмонологии 
ФДПО 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ 
РФ, Москва.
Заурбек Рамазанович Айсанов – докт. мед. наук, профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: Айсанов Заурбек Рамазанович, aisanov@mail.ru

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 1
4
http://atm-press.ru

ослож няет процедуру принятия решения, которая становится во многом зависимой от субъективного мнения врача [3]. 
При этом известно, что для повседневной деятельности врача первичного звена более всего 
подходит схематическая конструкция с простым 
алгоритмом последовательного принятия клинических решений. В связи с этим группой экспертов Российского респираторного общества 
предложена иная схема назначения первоначальной терапии и ее изменения, основанная на 
оценке симптомов и показателей легочной функции (рисунок).
Предлагаемый алгоритм учитывает возможность повышения или уменьшения объема терапии в зависимости от достижения контроля и может использоваться как для начальной терапии, 
так и для оценки и коррекции проводимого лечения уже получающих его больных БА.

Отличительной особенностью данной схемы 
является введение фиксированной комбинации 
ингаляционных 
глюкокортикостероидов 
и 
быст родействующих β2-агонистов в режиме по 
потребности при редких симптомах и ненарушенной легочной функции, что, как показано, 
снижает риск обострений у пациентов с легкой 
БА [4, 5]. По результатам клинической программы SYGMA, фиксированная комбинация будесонид/формотерол 160/4,5 мкг в системе доставки 
дозированный 
порошковый 
ингалятор 
Турбухалер по потребности снижала частоту тяжелых обострений БА на 64% по сравнению с 
короткодействующим β2-агонистом (КДБА) по 
потребности и не уступала регулярной терапии 
будесонидом плюс КДБА по потребности по частоте тяжелых обострений за год (0,11 и 0,12 соответственно) на фоне уменьшения стероидной 
нагрузки на 75% [4, 6]. В ходе открытого иссле
Для всех пациентов с БА:
•   обучение и контроль правильной 
техники ингаляции
•  аллергологическое обследование
•  при наличии показаний – АСИТ
•  минимизация контакта с триггерами
•  контроль сопутствующих заболеваний
•  отказ от курения
•   повышение активности 
(физкультура/спорт)

Симптомы реже 2 раз/нед, 
ОФВ1 или ПСВ ≥80%

•   ИГКС/БДБА по потребности

или
•  КДБА по потребности

•   Низкие дозы ИГКС + КДБА по потребности
или 
•   ИГКС/БДБА по потребности
или 
•  монтелукаст + КДБА по потребности

•   Низкие дозы ИГКС/ФОР в режиме единого 
ингалятора 
или 
•   средние дозы ИГКС/ДДБА + КДБА 
по потребности

•   Средние дозы ИГКС/ФОР в режиме единого 
ингалятора
или
•   высокие дозы ИГКС/ДДБА + КДБА 
по потребности

Добавить тиотропий/АЛТР/теофиллин

Направить к специалисту для уточнения 
фенотипа и рассмотрения возможности 
применения биологической терапии

Симптомы ≥2 раз/нед, но не каждый день, 
ОФВ1 или ПСВ ≥80%

Симптомы большинство дней в неделю 
или ежедневно, 
ОФВ1 или ПСВ <80%

Симптомы впервые выявленной БА 
или сохраняющиеся на фоне терапии 
Предлагаемая терапия и ее коррекция

Плохой контроль

Плохой контроль

Плохой контроль

Хороший 
контроль

Хороший 
контроль

Хороший 
контроль

Хороший 
контроль
Плохой контроль

Плохой контроль

Алгоритм терапии пациента ≥18 лет с БА. АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия, БДБА – быстродействующие β2-агонисты, ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, КДБА – короткодействующие 
β2-агонисты, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПСВ – пиковая скорость выдоха, ФОР – 
формотерол.

Практическая пульмонология | 2019 | № 1

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

дования Novel START, проведенного в условиях 
реальной клинической практики, фиксированная 
комбинация 
будесонид/формотерол 
160/4,5 мкг при использовании по потребности 
также продемонстрировала эффективность у пациентов с БА легкого течения [5].
Важной особенностью алгоритма является 
интегрированный подход к ведению больных 
БА, который включает в себя разные формы и 
степени тяжести болезни.

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2018. https://ginasthma.
org/wp-content/uploads/2019/01/2018-GINA.pdf Accessed 
2019 July 05.
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Managing and Prevention. Updated 2019. https://ginasthma.
org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-PocketGuide-wms.pdf Accessed 2019 July 05.

3. Beasley R, Bird G, Harper J, Weatherall M. The further 
paradoxes of asthma management: time for a new approach across the spectrum of asthma severity. The European Respiratory Journal 2018;52(5). pii: 1800694. doi: 
10.1183/13993003.00694-2018.
4. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED., Barnes PJ, 
Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. The New England Journal of Medicine 
2018;378(20):1865-76. 
5. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, 
Hancox RJ, Harrison T, Houghton C, Oldfield K, Papi A, 
Pavord ID, Williams M, Weatherall M; Novel START Study 
Team. Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for 
mild asthma. The New England Journal of Medicine 2019 May 
23;380(21):2020-30.
6. Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, 
Keen C, Jorup C, Lamarca R, Siwek-Posluszna A, FitzGerald JM. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance 
budesonide in mild asthma. The New England Journal of Medicine 2018;378:1877-87.

New Approaches and Algorithm of Management of Patients with Asthma

S.N. Avdeev, A.S. Belevskiy, and Z.R. Aisanov on behalf of group of authors

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2019 | № 1
6
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Роль малых дыхательных путей (МДП) является одной из самых обсуждаемых проблем в 
диагностике и терапии бронхиальной астмы 
(БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в последние десятилетия. Сложность проблемы обусловлена тем, что, несмотря 
на существование строгого определения, согласно которому под МДП понимают дыхательные 
пути диаметром 2 мм и менее, само поражение 
(болезнь) МДП остается неопределенным понятием. Кроме того, до сих пор не удалось выявить 
клинически применимый надежный биомаркер 
или функциональный критерий поражения 
МДП.
Всё это указывает на необходимость получения новых знаний и повышения информированности медицинского и исследовательского сообщества о роли функции МДП при обструктивных 
легочных заболеваниях. Кроме того, важно исследовать все преимущества и недостатки использования биологических, функциональных и 
радиологических параметров в оценке морфологических и функциональных нарушений МДП.

В течение длительного времени существует 
представление, согласно которому вклад МДП в 
формирование общего сопротивления в здоровом 
легком относительно небольшой (примерно 10%) 
[1, 2]. Позднее малые бронхи стали называть “тихой зоной” легких, так как их обструкция очень 
часто протекает бессимптомно и не отражается 
на результатах спирометрии, пока не достигает 
достаточно высокой степени выраженности [3]. 
Было отмечено, что существенное повышение 
периферического сопротивления может иметь 
место у больных, страдающих тяжелой БА, хроническим бронхитом с эмфиземой, и достигать 
уровня 50–90% от общего сопротивления дыхательных путей [3, 4]. Таким образом, функция 
МДП играет важную роль у больных с тяжелым 
течением заболевания, в то время как физиологическая и клиническая значимость поражения 
МДП в самом начале заболевания и при легком 
его течении изучена не полностью.
Основная причина недостаточного количества данных по этой проблеме состоит в том, что 
для измерения сопротивления МДП необходимо 
проведение сложных методов исследования, требующих дополнительных затрат времени и участия 
высококвалифицированного 
персонала. 
Кроме того, на полученные результаты тестов 
значительное искажающее влияние оказывает 
одновременно 
присутствующая 
обструкция 
крупных дыхательных путей [5, 6]. Исследования, посвященные этой проблеме, были преимущественно небольшими одноцентровыми и проводились с использованием ограниченного числа 

Поражение малых дыхательных путей 
при бронхиальной астме: 
новые данные, новая парадигма

 З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова

В статье обсуждается значение поражения малых дыхательных путей (МДП) при бронхиальной астме (БА) и его 
диагностика, приведены предварительные результаты исследования ATLANTIS, в котором использовалась самая полная программа исследования МДП, включавшая физиологические тесты и методы лучевой диагностики. 
Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности поражения МДП у пациентов с БА, о его 
большой значимости, особенно при тяжелой БА, о его связи с уровнем контроля БА и риском обострений.
Ключевые слова: малые дыхательные пути, бронхиальная астма, диагностика, лечение.

ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ 
РФ, Москва.
Заурбек Рамазанович Айсанов – докт. мед. наук, профессор кафедры пульмонологии факультета дополнительного профессионального образования.
Елена Николаевна Калманова – канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического 
факультета.
Контактная информация: Айсанов Заурбек Рамазанович, aisanov@mail.ru

Практическая пульмонология | 2019 | № 1

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

методов оценки функции МДП, иногда в комбинации с различными опросниками. Указанные 
факторы, конечно, не могли не повлиять на надежность и воспроизводимость полученных результатов и их применимость для всей популяции больных в реальной клинической практике.
С учетом изложенного, к настоящему времени созрела необходимость в проведении широкомасштабного исследования, специально спланированного для изучения распространенности поражения МДП при БА и его влияния на тяжесть 
течения и контроль заболевания.

Новая методология 
исследования ATLANTIS
Международное 
проспективное 
когортное 
1-годичное исследование, включавшее пациентов с БА всех степеней тяжести, а также группу 
контроля из здоровых добровольцев, – ATLANTIS 
(AssessmenT of smalL Airways involvemeNT In 
aSthma) было спланировано с той целью, чтобы в 
значительной степени возместить пробел в знаниях о роли МДП в течении БА. Исследование 
было завершено недавно, и в марте 2019 г. в журнале Lancet были опубликованы первые результаты его популяционной фазы [7].
При планировании и осуществлении этого 
масштабного проекта главной задачей было 
изуче ние в большой популяции больных БА 
распространенности поражения МДП, которое 
было бы в максимальной степени подтверждено 
объективными результатами физиологических 
методов исследования и компьютерной томографии (КТ).
Важной частью исследования была разработка метода оценки степени поражения МДП у 
каждого конкретного пациента с БА и определение значимости этой оценки для прогнозирования тяжести заболевания, уровня его контроля, 
качества жизни и развития обострений.
Исследование ATLANTIS помимо популяционной включало в себя проспективную фазу, 
главной целью которой была разработка и валидизация опросника, позволяющего выявить поражение МДП и определить его степень у каждого конкретного пациента. Данные проспективной фазы в настоящий момент еще не опубликованы.
Сделать результаты применимыми для генеральной совокупности больных БА является 
важной задачей любого крупного исследования. 
Это особенно сложно осуществить при проведении исследований с использованием высокотехнологичных методов. В данном проекте, несмотря на сложную программу и высокие требования 
к участвующим в исследовании центрам, эта за
дача была достигнута путем охвата большой популяции (773 больных БА, 99 пациентов контрольной группы), включавшей представителей 
различных расовых и этнических групп (29 исследовательских центров в 9 странах 4 континентов). Необходимо отметить, что контрольная 
группа по основным характеристикам (распределение по полу, возрасту, проценту курильщиков и др.) была сопоставима с основной группой.
Строго выверенные критерии включения в 
исследование, документирование достоверности 
диагноза БА в настоящем исследовании были 
особенно важны для достижения максимальной 
доказательности будущих результатов. По этому 
в исследование включались только больные со 
стабильным течением заболевания, у которых 
на фоне какой-либо регулярной терапии был зарегистрирован один из нижеперечисленных 
критериев:
 • наличие бронхиальной гиперреактивности по 
результатам бронхопровокационного теста с 
метахолином;
 • обратимость обструкции бронхов, определяемая как прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) ≥12% и ≥200 мл по 
сравнению с предбронходилатационным ОФВ1, 
зарегистрированный через 40 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола при помощи дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером или без него;
 • вариабельность пиковой скорости выдоха (т.е. 
арифметической разницы наибольшего и наименьшего показателей в течение дня/среднее 
значение этих двух показателей, ×100) >20%, 
определяемая в течение не менее 7 дней;
 • документированная обратимость бронхиальной обструкции после курса (например, 4 нед) 
базисной терапии БА; 
 • индекс курящего человека ≤10 пачек-лет.
В исследование не включались больные с 
обост рениями БА в течение 8 мес, предшествовавших включению в исследование, с диагнозом 
ХОБЛ, с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. 
Исследование было спланировано таким образом, чтобы определить распространенность и 
влияние болезни МДП при БА при помощи наиболее широко признанных на сегодняшний день 
физиологических тестов и методов лучевой диагностики для выявления и оценки поражения 
МДП. По своей насыщенности технологиями исследования легочной функции и состояния МДП 
это исследование является уникальным. Необходимо отметить, что всем пациентам в обеих группах проводились наиболее значимые тесты, результаты которых повышают или снижают веро

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 1
8
http://atm-press.ru

ятность наличия у пациента БА и поражения 
МДП: измерение экспираторной фракции оксида азота, бронхопровокационный тест с метахолином, предбронходилатационные тесты импульсной осциллометрии, тест вымывания азота 
методом множественного дыхания (ВАММД), 
спирометрия, бодиплетизмография. 
Повторные постбронходилатационные тесты 
(импульсная осциллометрия, ВАММД, спирометрия, бодиплетизмография и КТ) выполнялись только в группе больных БА.

Результаты исследования ATLANTIS
Самым значимым для будущей клинической 
практики результатом исследования были данные о частоте встречаемости поражения МДП в 
зависимости от используемого метода диагностики (рис. 1). На представленной диаграмме 
убедительно показано, что процент выявления 
поражения МДП варьирует в зависимости от используемой методологии. У подавляющего количества пациентов (90,7%) имелся как минимум 1 маркер поражения МДП, полученный при 
использовании одного из применяемых методов. 

Самый высокий уровень выявления критериев 
поражения МДП демонстрируют процент снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при проведении провокационного 
теста с метахолином или гистамином, а также 
форсированный экспираторный поток между 25 
и 75% ФЖЕЛ (FEF25–75). При этом маркеры гетерогенности вентиляции в зоне проводящих 
бронхов и ацинарной зоне (Scond и Sacin), “воздушной ловушки” (остаточный объем (ОО) и общая 
емкость легких (ОЕЛ)) и показатели импульсной осциллометрии (X5 – реактанс при частоте 
5 Гц, AX – площадь реактанса, R5–R20 – разница сопротивлений при частоте 5 и 20 Гц) свидетельствуют о меньшей встречаемости поражения МДП.
Такие данные вполне объяснимы с физиологической точки зрения, так как на первую группу тестов оказывает влияние функция не только 
периферических бронхов, но и дыхательных путей среднего калибра, в то время как на показатели неравномерности вентиляции ВАММД и 
импульсной осциллометрии большее влияние 
оказывает именно функция МДП.

Рис. 1. Частота встречаемости поражения МДП в зависимости от метода диагностики. Здесь и на рис. 2–6: 
R20 – сопротивление при частоте 20 Гц; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; Sacin – гетерогенность вентиляции в ацинарной зоне; ОО – остаточный объем; ОЕЛ – общая емкость легких; Scond – 
гетерогенность вентиляции в зоне проводящих бронхов; X5 – реактанс при частоте 5 Гц; AX – площадь 
реактанса; R5–R20 – разница сопротивлений при частоте 5 и 20 Гц, показывающая сопротивление периферических дыхательных путей; FEF50 – форсированный экспираторный поток при 50% ФЖЕЛ; FEF25–75 – 
форсированный экспираторный поток между 25 и 75% ФЖЕЛ; % снижения ФЖЕЛ – процент снижения 
показателя при проведении провокационного теста с метахолином или гистамином. Здесь и на рис. 5: ДП – 
дыхательные пути.

Практическая пульмонология | 2019 | № 1

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

Весьма интересными представляются результаты анализа признаков поражения МДП в зависимости от тяжести БА и физиологических методов, применяемых для диагностики болезни 
МДП. На представленных диаграммах видно, 
как по мере возрастания ступеней терапии по 
критериям GINA (Global Initiative for Asthma – 
Глобальная инициатива по бронхиальной астме) 
увеличивается процент лиц с физиологическими 

проявлениями нарушения функции МДП, особенно это касается данных, полученных при помощи импульсной осциллометрии и анализа 
кривой ВАММД (рис. 2).
По сути, представленные результаты означают, что поражение малых бронхов является маркером тяжести течения БА и достижение контроля заболевания находится в очень тесной зависимости от поражения МДП.

Рис. 2. Доля пациентов с поражением МДП на каждой ступени терапии по GINA в зависимости от метода 
оценки. а – ступень 1, б – ступень 2, в – ступень 3, г – ступень 4, д – ступень 5. Здесь и на рис. 3, 4, 6: ФОЕ – 
функциональная остаточная емкость легких.

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2019 | № 1
10
http://atm-press.ru

При анализе взаимосвязи между показателями контроля БА и измеренными параметрами была выявлена наиболее тесная и достоверная положительная корреляционная связь с 
показателями 
форсированной 
спирометрии 
(ФЖЕЛ и ОФВ1 в % от должных и в литрах). 
Наибольшая отрицательная взаимосвязь кон
троля БА была отмечена с параметрами импульсной осциллометрии (R5–R20, AX и R5) 
(рис. 3).
Риск обострений, основанный на оценке количества обострений за предшествующий год, 
был наиболее тесно связан с ОО/ОЕЛ и параметрами импульсной осциллометрии (R5–R20, 

r

p

0,31

<0,001

0,25

<0,001

0,23

<0,001

0,23

<0,001

0,22

<0,001

0,22

<0,001

0,17

0,002

0,17

0,018

0,16

0,006

0,16

0,004

0,16

0,147

0,11

0,042

0,10

0,093

ОО/ОЕЛ
(n = 737)
R5–R20
(n = 611)
AX
(n = 524)
Sacin
(n = 379)
ОО/ОЕЛ, % от
должного
(n = 737)

R5
(n = 618)
OO, % от
должного
(n = 693)

Scond
(n = 382)
Sacin, % от
должной
(n = 379)

ФОЕ, % от
должной
(n = 728)

PD20
(n = 185)
OO
(n = 693)
R20
(n = 629)

r

p

0,09

0,036

0,08

0,132

0,07

0,226

0,05

0,400

0,04

0,569

0,04

0,641

0,03

0,583

0,03

0,731

0,02

0,752

0,02

0,955

–0,03

0,711

–0,08

0,234

–0,09

0,129

AX, % от
должной
(n = 520)

Raw
(n = 670)
R5–R20, 
% от
должной
(n = 611)

ОЕЛ, 
% от
должной
(n = 739)

Снижение
ФЖЕЛ
(n = 499)

Scond, % от
должной
(n = 382)

R20, % от
должного
(n = 629)

PC20
(n = 373)
ФОЕ
(n = 728)
Х5, % от
должного
(n = 595)

Снижение
ФЖЕЛ, 
% от
должной
(n = 497)

sGaw
(n = 578)
Инспираторная
ЖЕЛ
(n = 616)

r

p

–0,13

0,015

–0,15

0,016

–0,18

0,002

–0,20

<0,001

–0,21

<0,001

–0,21

<0,001

–0,22

<0,001

–0,22

<0,001

–0,26

<0,001

–0,27

<0,001

–0,27

<0,001

–0,31

<0,001

–0,36

<0,001

ФЖЕЛ, 
% от
должной
(n = 762)

Х5
(n = 595)
ОЕЛ
(n = 739)
FEF50, 
% от
должного
(n = 716)

ОФВ1/ФЖЕЛ
(n = 761)
ОФВ1, 
% от
должного
(n = 758)

ОФВ1/ФЖЕЛ, 
% от
должного
(n = 761)

FEF25–75, 
% от
должного
(n = 723)

FEF50
(n = 716)
FEF25–75
(n = 723)
Инспираторная
ЖЕЛ
(n = 616)

ФЖЕЛ
(n = 762)
ОФВ1
(n = 763)

r

p

0,27

<0,001

0,26

<0,001

0,25

<0,001

0,25

<0,001

0,23

<0,001

0,21

<0,001

0,19

<0,001

0,17

<0,001

0,17

<0,001

0,16

<0,001

0,15

<0,001

0,15

<0,001

0,14

0,051

ФЖЕЛ, 
% от
должной
(n = 761)

ОФВ1, 
% от
должного
(n = 757)

ОФВ1 
(n = 762)
ФЖЕЛ
(n = 761)
ОЕЛ
(n = 738)
Инспира торная ЖЕЛ
(n = 615)

PC20
(n = 373)
Инспираторная
ЖЕЛ, % от
должной
(n = 615)

FEF50, 
% от
должного
(n = 715)

FEF50
(n = 715)
Х5
(n = 594)
FEF25–75
(n = 722)
PD20
(n = 184)

r

p

0,13

<0,001

0,12

<0,001

0,12

0,001

0,11

0,002

0,11

0,009

0,09

0,010

0,09

0,047

0,04

0,330

0,02

0,604

0,00

0,903

–0,01

0,806

–0,01

0,765

–0,02

0,642

FEF25–75, 
% от
должного
(n = 722)

ФОЕ
(n = 727)
ОФВ1/ФЖЕЛ,
% от 
должного
(n = 760)

ОЕЛ, 
% от
должной
(n = 738)

sGaw
(n = 577)
ОФВ1/ФЖЕЛ
(n = 760)
Снижение
ФЖЕЛ, 
% от
должной
(n = 496)

ФОЕ, 
% от
должной
(n = 727)

OO
(n = 692)
R5–R20, 
% от
должной
(n = 610)

Sacin
(n = 379)
Снижение
ФЖЕЛ
(n = 498)

Sacin,
% от
должной
(n = 379)

r

p

–0,03

0,525

–0,07

0,082

–0,07

0,050

–0,11

0,005

–0,13

0,003

–0,13

<0,001

–0,15

0,002

–0,19

<0,001

–0,20

<0,001

–0,20

<0,001

–0,21

<0,001

–0,24

<0,001

–0,26

<0,001

Х5,
% от
должного
(n = 594)

R20, 
% от
должного
(n = 628)

OO,
% от
должного
(n = 692)

Raw
(n = 669)
АХ, 
% от
должной
(n = 519)

R20
(n = 628)
Scond,
% от
должной
(n = 382)

ОО/ОЕЛ, 
% от
должного
(n = 736)

Scond
(n = 382)
ОО/ОЕЛ
(n = 736)
R5
(n = 617)
АХ
(n = 523)
R5–R20
(n = 610)

Корреляция между переменными
1 
0 
–1

Корреляция между переменными
1 
0 
–1

Рис. 3. Корреляция между исследуемыми параметрами и уровнем контроля БА. ЖЕЛ – жизненная емкость легких. Здесь и на рис. 4, 6: PC20 – концентрация метахолина, вызывающая сниже ние ОФВ1 на 20%; 
PD20 – доза метахолина, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%; Raw – бронхиальное сопротивление; sGaw – 
проводимость дыхательных путей, нормированная по объему.

Рис. 4. Корреляция между исследуемыми параметрами и частотой обострений БА.