Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Практическая пульмонология, 2018, № 3

журнал непрерывного медицинского образования
Бесплатно
Основная коллекция
Артикул: 732894.0001.99
Практическая пульмонология : журнал непрерывного медицинского образования. - Москва : Атмосфера, 2018. - № 3. - 100 с. - ISSN 2409-6636. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1078708 (дата обращения: 29.03.2024)
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 3/2018

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Тяжелая бронхиальная астма

Рекомендации по внебольничной пневмонии

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Фенотипы бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма
Сравнительный анализ данных больных бронхиальной астмой 
в реальной практике аллергологов и пульмонологов

А.Р. Вафина, И.Н. Салахова, И.Ю. Визель, Н.М. Рахматуллина, 
Е.В. Дьякова, А.А. Визель, Г.Р. Шакирова

Респираторная инфекция
Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии 
у взрослых: что нас ждет в 2019 г.

С.А. Рачина, А.И. Синопальников 

Редкие заболевания легких
Аллергический бронхолегочный аспергиллез: 
гистопатология, диагностика и лечение

Э.Х. Анаев

Характеристика муковисцидоза в разных регионах России

Е.И. Кондратьева, Н.А. Ильенкова, М.М. Хачиян, В.Ю. Брисин, 
С.А. Красовский, В.В. Чикунов, А.В. Черняк, Д.Э. Лягуша, 
А.Ю. Воронкова, В.Д. Шерман, Ю.В. Горинова

Микробиология
Споробиота при заболеваниях дыхательной системы

Г.В. Тец, М.Ф. Вечерковская, К.М. Кардава, Е.И. Смирнова, 
Т.Е. Лазарева, Т.Е. Гембицкая, В.В. Тец

Функциональные методы исследования
Роль эхокардиографии в диагностике хронической сердечной недостаточности 
у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких

В.А. Сунцова, В.И. Трофимов, Д.А. Сунцов, В.Н. Марченко

Ультразвуковое исследование легких: методика выполнения 
и перспективы в диагностике нозокомиальной пневмонии

А.А. Петров, А.Ф. Сафарова, С.А. Рачина, Ж.Д. Кобалава, 
Н.Б. Сафарова, И.П. Тесаков, О.И. Лукина, О.Т. Зоря, Л.Г. Ежова

Лучевая диагностика
Компьютерно-томографическая картина первичного лимфопролиферативного 
поражения лимфатических узлов грудной полости

 В.В. Ипатов, И.В. Бойков, Н.И. Татарицкий, И.С. Железняк, Ю.Н. Припорова

Новости Российского респираторного общества
Тяжелая бронхиальная астма-2018. Согласительный доклад объединенной группы 
экспертов Ассоциации русскоговорящих специалистов в области респираторной 
медицины, Российского респираторного общества, Российской ассоциации 
аллергологов и клинических иммунологов

 Т.В. Барановская,  А.С. Белевский,  А.Г. Восканян,  К.М. Гаджиев,  
Н.Э. Давлеталиева,  А.В. Емельянов,  О.М. Курбачева,  Н.П. Княжеская,  
И.Ю. Мукатова,  Н.М. Ненашева от имени объединенной группы экспертов

Новости ингаляционной терапии
Принципы адекватного выполнения ингаляции

В.В. Архипов, Н.Б. Лазарева

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Фенотипы бронхиальной астмы у детей: от диагностики к лечению

 С.В. Зайцева, А.К. Застрожина, О.В. Зайцева, С.Ю. Снитко

Современный взгляд на фармакотерапию кашля

А.А. Зайцев

Рефераты
Роль цитологического анализа плевральной жидкости 
в диагностике одностороннего плеврального выпота
Научные форумы
Обзор конференции по биоэтике “Этические вызовы XXI века” 
(Москва, 30 ноября 2018 г.)

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО 
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

© 2018  ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны 
быть опубликованы основные научные результаты 
диссертаций на соискание ученых степеней доктора 
и кандидата наук.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 3/2018

3

8

20

28

14

38

46

32

52

66

76

88

96

99

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Asthma
Comparative Analysis of Data from Patients with Asthma 
in Real Practice of Allergists and Pulmonologists

A.R. Vafina, I.N. Salakhova, I.Yu. Vizel, N.M. Rakhmatullina, 
E.V. Diyakova, A.A. Vizel, and G.R. Shakirova

Respiratory Infection
Clinical Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Adults: Version 2019

S.A. Rachina and A.I. Sinopalnikov

Rare Lung Diseases
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: Histopathology, Diagnosis and Treatment

E.Kh. Anaev

Cystic Fibrosis in Different Regions of Russia

E.I. Kondratieva, N.A. Ilienkova, M.M. Khachiyan, V.Yu. Brisin, 
S.A. Krasovsky, V.V. Chikunov, A.V. Chernyak, D.E. Lyagusha, 
A.Yu. Voronkova, V.D. Sherman, and Yu.V. Gorinova

Microbiology
The Role of Sporobiota in Respiratory Diseases 

G.V. Tets, M.F. Vecherkovskaya, K.M. Kardava, E.I. Smirnova, 
T.E. Lazareva, T.E. Gembitskaya, and V.V. Tets

Function Tests
The Role of Echocardiography in the Diagnosis of Chronic Heart Failure 
in Elderly Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

V.A. Suntsova, V.I. Trofimov, D.A. Suntsov, and V.N. Marchenko

Ultrasound Examination of Lungs: Procedure 
and Role in Diagnosis of Nosocomial Pneumonia

A.A. Petrov, A.F. Safarova, S.A. Rachina, Zh.D. Kobalava, 
N.B. Safarova, I.P. Tesakov, O.I. Lukina, O.T. Zorya, and L.G. Ezhova

Radiology
Computed Tomography Signs of Primary 
Lymphoproliferative Lesions of Thoracic Lymph Nodes 

V.V. Ipatov, I.V. Boikov, N.I. Tataritsky, I.S. Zheleznyak, and Yu.N. Priporova

News of the Russian Respiratory Society
Severe Asthma-2018. Consensus Report of the Joint Group of Experts 
of the Association of Russian-speaking Specialists in the Field of Respiratory 
Medicine, the Russian Respiratory Society, the Russian Association 
of Allergolgy and Clinical Immunology

T.V. Baranovskaya, A.S. Belevsky, A.G. Voskanyan, K.M. Gadzhiev, 
N.E. Davletalieva, A.V. Emelyanov, O.M. Kurbacheva, N.P. Knyazheskaya, 
I.Yu. Mukatova, and N.M. Nenasheva on behalf of the joint group of experts

Inhalation Therapy News
Principles of Adequate Inhalation

V.V. Arkhipov and N.B. Lazareva

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Asthma Phenotypes in Children: from Diagnosis to Treatment

S.V. Zaitseva, A.K. Zastrozhina, O.V. Zaitseva, and S.Yu. Snitko

Modern Principles of Cough Pharmacotherapy

A.A. Zaitsev

Reviews
Investigating Unilateral Pleural Effusions: the Role of Cytology
Scientific Forums
Review of the Conference on Bioethics “Ethical Challenges of the XXI Century” 
(Moscow, November 30, 2018)

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2018  LLC “Аtmosphere”

Founder/Publisher:
LLC “Аtmosphere”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32, 
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology, 
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price 
     

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3
https://tipografi ya-more.tiu.ru

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

No. 3/2018

3

8

14

28

32

20

38

46

52

66

76

88

96

99

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2018 | № 3
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, 
в развитии и течении которого задействованы 
многие клетки и клеточные элементы. Несмотря 
на то что существуют международные клинические рекомендации по ведению БА, лечение и 
контроль заболевания остаются предметом постоянного поиска и научных исследований, разрабатываются новые группы препаратов для терапии БА [1, 2]. Даже легкая БА может быть неконтролируемой и приводить к тяжелым обострениям [3]. Заболеваемость БА в Татар стане в 

2017 г. составила 80 на 100 тыс. населения, а 
распространенность – 958,8 на 100 тыс. населения. При этом пациенты с БА наблюдаются как у 
пульмонологов, так и у аллергологов. 
Целью исследования было сравнение характеристик больных БА и их лечения при наблюдении в аллергологическом центре и в кабинете 
пульмонолога.
Обследовано 60 больных БА, из которых 30 
(12 мужчин, 18 женщин) проходили лечение у 
пульмонологов и 30 (12 мужчин, 18 женщин) – 
у аллергологов. При создании базы за основу 
были взяты данные пациентов аллергологического центра и к ним подобраны случаи копия–
пара на основании сопоставимых пола, возраста 
и уровня контроля БА, отмеченного в клиническом диагнозе. Больные с сочетанной патологией 
(БА + хроническая обструктивная болезнь легких) в анализ не включались. 
Все больные были тщательно опрошены и заполняли вопросник по контролю БА (Asthma 
Control Questionnaire, ACQ-5). По данным отечественных исследователей, оценки контроля 
БА, выполненные при помощи ACQ-5, не только оказались ближе к критериям Глобальной 
инициативы по бронхиальной астме (Global 
Initiative for Asthma, GINA), но и были лишены 
систематической погрешности в сторону ложного завышения уровня контроля [4]. Уровень 
терапевтического сотрудничества оценивали по 
методике Мориски–Грина. Согласно критериям 
этого теста, комплаентными считаются пациен
Сравнительный анализ данных больных 
бронхиальной астмой в реальной практике 
аллергологов и пульмонологов

А.Р. Вафина, И.Н. Салахова, И.Ю. Визель, Н.М. Рахматуллина, 
Е.В. Дьякова, А.А. Визель, Г.Р. Шакирова

В статье представлены результаты исследования, целью которого было сравнение характеристик больных бронхиальной астмой и их лечения при наблюдении в аллергологическом центре и в кабинете пульмонолога. Согласно полученным данным, больные, наблюдающиеся у пульмонологов, характеризовались более тяжелым 
течением бронхиальной астмы, большей распространенностью коморбидных заболеваний. В то же время среди 
пациентов аллергологов было больше лиц с аллергическими проявлениями, ринитом и эозинофилией.
Ключевые слова: бронхиальная астма, пульмонологи, аллергологи, контроль, комплаенс, лечение.

Аделя Рустемовна Вафина – аспирант кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО “Казанский государственный медицинский университет” (“КГМУ”) МЗ РФ.
Ирина Николаевна Салахова – аспирант кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО “КГМУ” МЗ РФ.
Ирина Юрьевна Визель – докт. мед. наук, профессор 
РАЕ, доцент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ 
ВО “КГМУ” МЗ РФ. 
Наиля Марсовна Рахматуллина – канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой аллергологии и иммунологии Казанской государственной медицинской академии – филиала ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия 
непрерывного профессионального образования” МЗ РФ.
Екатерина Валерьевна Дьякова – врач-пульмонолог 
ГАУЗ “Республиканская клиническая больница” МЗ 
РТ, Казань.
Александр Андреевич Визель – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ФГБОУ 
ВО “КГМУ” МЗ РФ.
Гульназ Ринатовна Шакирова – канд. мед. наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО 
“КГМУ” МЗ РФ, врач-пульмонолог ГАУЗ “Республиканская клиническая больница” МЗ РТ, Казань.
Контактная информация: Визель Александ р Андреевич, lordara@inbox.ru

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2018 | № 3
4
http://atm-press.ru

ты, ответившие на вопросы “нет” более 3 раз 
(набравшие более 3 баллов) [5]. Всем больным 
была проведена спирометрия с оценкой форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), 
объема форсированного выдоха за 1-ю секунду 
(ОФВ1) и модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Запись кривых и пульсоксиметрия проводились на приборах MiniSpir и 
Spirobank (MIR, Италия) с обработкой и фиксацией результатов в программе WinspiroPRO. Измерение артериального давления и подсчет частоты сердечных сокращений были выполнены 
при помощи автоматического прибора компании 
Omron (Япония). При оценке лечения фиксировались как торговые, так и международные непатентованные наименования препаратов. Все 
данные больных были занесены в специально 
созданную базу данных в прикладной программе 
SPSS-18, предназначенной для статистической 
обработки результатов медико-биологических 
исследований. Оценивали частоту явлений, средние значения (M), ошибку средней (m), среднеквадрат ичное отклонение (σ). 

Сравнительная 
характеристика пациентов
В соответствии с условиями отбора больных, 
состоявших под наблюдением аллергологов или 
пульмонологов, различий между группами по 
возрасту не было (средний возраст 45,63 ± 3,24 
(17,74) и 46,67 ± 2,99 (16,35) года соответственно). Средний индекс массы тела составил в группах 26,06 ± 0,97 (5,30) и 28,29 ± 1,19 (6,53) кг/м2 
соответственно. 
По оценке врачей, БА имела контролируемое 
течение у 46,7% пациентов из аллергоцентра и 
у 40% пациентов, наблюдавшихся у пульмонологов, т.е. различий между группами не было. 
Однако результаты вопросника ACQ-5 в группах 
достоверно различались – 1,31 ± 0,21 против 
2,32 ± 0,29 балла (p < 0,01). Согласно результатам анкетирования по ACQ-5, течение БА было 
контролируемым у 43,3% пациентов аллергологов и у 20% пациентов пульмонологов (p = 0,06), 
а неконтролируемым – у 46,7 и 60,0% соответственно (p > 0,1). 
Частота обострений за предыдущий год была 
меньше у пациентов аллергологов (1,20 ± 0,37), 
чем у пациентов пульмонологов (3,37 ± 0,87; 
p < 0,05). Достоверно чаще больные с обострением БА, наблюдавшиеся в аллергоцентре, лечились амбулаторно – 86,7 против 46,7% (p < 0,05). 
Час тота жалоб на кашель не имела достоверных 
различий – 66,7 и 73,3% соответственно, однако гнойная мокрота отмечалась только у 6,7% 
пациентов аллергоцентра и у 26,7% пациентов 

пульмонологов (p < 0,05). При этом курильщиков в исследовании не было, а доля бывших курильщиков в группах была одинаковой – 13,3% 
(по 4 пациента). Среди пациентов, лечившихся у 
аллергологов, не употребляли алкоголь 80%, а 
среди пациентов пульмонологов – 50% (p < 0,05). 
Пациенты аллергологического центра не проводили вакцинацию от гриппа и от пневмококковой инфекции, а лечившиеся у пульмонолога – 
проводили в 16 и 10% случаев соответственно. 
Пациенты, наблюдавшиеся у пульмонолога, 
чаще просыпались и использовали короткодействующие бронхолитики ночью (56,7 против 
26,7%; p < 0,05 и 43,3 против 10%; p < 0,01 соответственно), чаще жаловались на одышку 
(73,3 против 46,7%; p < 0,05), у них в большей 
степени была нарушена активность в течение 
дня (53,3 против 33,3%). При оценке влияния 
утренних симптомов на последующую дневную 
активность различий не выявлено (50,0 против 
46,7%). В обеих группах больные чувствовали 
себя лучше всего днем (36,7 и 33,3% соответственно), а хуже всего – ночью и утром (с одинаковой частотой 36,7%). 
Сопутствующих 
заболев аний 
достоверно 
больше было у больных из пульмонологического 
учреждения (83,3 против 36,7%; p < 0,001), при 
этом достоверно чаще выявлялась хроническая 
болезнь почек (20,0 против 3,3%; p < 0,05), тенденция к различию по частоте отмечалась для 
сердечной недостаточности (10,0 против 3,3%) и 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (23,3 
против 10,0%). 
Наличие проявлений аллергии было доказано у 80% больных БА из аллергоцентра и у 50% 
пациентов, наблюдавшихся у пульмонологов 
(p < 0,05). При этом частота аллергии на пыльцу растений составила 43,3 и 23,3% случаев соответственно, на домашнюю пыль – по 26,7% в 
обеих группах, а на лекарства – 13,3 и 16,7% соответственно. У пациентов аллергологического 
центра достоверно чаще диагностировался ринит 
(83,3 против 46,7%; p < 0,01). 
Результаты инструментального и лабораторного обследования представлены в таблице. 
По большинству параметров спирограммы 
достоверных различий не выявлено, равно как 
и по доле больных со сниженным ОФВ1. Однако среди пациентов аллергологов отношение 
ОФВ1/ФЖЕЛ было ниже 70% у 53,3%, а среди пациентов пульмонологов – только у 23,3% 
(p < 0,05). Пациенты, наблюдавшиеся у пульмонологов, чаще получали комплексную базисную 
терапию, что, вероятно, позволяло сохранять это 
отношение в пределах нормы. Проба с бронхолитиком оказалась положительной (прирост ОФВ1 

Практическая пульмонология | 2018 | № 3

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

на 12% и на 200 мл) только у 28,6 и 25,0% больных соответственно. 
У пациентов пульмонолого в достоверно более 
высокой была частота сердечных сокращений и 
более низкой сатурация, но эти показатели были 
в пределах нормальных значений. Систолическое артериальное давление у них также было 
достоверно более высоким, тогда как по диастолическому артериальному давлению не имелось 
значимых различий. Частота системной артериальной гипертонии у пациентов пульмонологов 
была в 2 раза выше, чем у пациентов аллергологов (36,8 против 16,7%). При этом частота клинического диагноза гипертонической болезни, 
установленного ранее лечащими врачами, не 
различалась (36,7 против 30,0%). Очевидно, что 
у части больных уже были достигнуты целевые 
значения артериального давления.
По данным клинического анализа крови, 
доля лиц с эозинофилией 5% и более среди пациентов аллергологов составила 56,7%, а среди 
пациентов пульмонологов – 13,3% (p < 0,001), а 

доля лиц с абсолютным количеством эозинофилов более 0,350 × 109/л – 50 ± 15 и 16,7 ± 5,0% 
соответственно (p < 0,01). 

Анализ лечения 
и комплаенса пациентов
Пациенты аллергологов и пульмонологов с 
равной частотой забывали регулярно принимать 
препараты (36,7 и 40,0% соответственно), не принимали препараты в назначенное время (36,7 и 
33,3% соответственно), не проводили лечение, 
если чувствовали себя хорошо (26,7 и 20,0% соответственно) и самостоятельно отменяли лекарственные препараты, если после их приема чувствовали себя плохо (16,7 и 3,3% соответственно). 
Согласно полученным при опросе ответам, комплаенс был выше у пациентов аллергоцентра – 
60,0% против 53,3% пациентов пульмонологов, 
тогда как с точки зрения врачей, использовавших 
критерии GINA, комплаенс оказался несколько 
более низким: при наблюдении аллергологов – 
53,3%, при наблюдении пульмонологов – 43,3%.

Параметр
Пациенты 
аллергологов
Пациенты 
пульмонологов
p

ФЖЕЛ, л
3,69 ± 0,21 (1,15)
3,54 ± 0,23 (1,25)
>0,1

ФЖЕЛ, % от должной
100,3 ± 3,2 (17,5)
98,1 ± 4,4 (24,0)
>0,1

ОФВ1, л
2,64 ± 0,17 (0,95)
2,60 ± 0,19 (1,04)
>0,1

ОФВ1, % от должного
84,5 ± 2,9 (15,6)
86,2 ± 5,0 (27,5)
>0,1

Количество больных с ОФВ1 <80% от должного, % (n)
33,3 (10)
30,0 (9)
>0,1

ОФВ1/ФЖЕЛ, %
70,7 ± 1,6 (8,8)
72,7 ± 2,3 (12,5)
>0,1

Количество больных с ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, % (n)
53,3 (16)
23,3 (7)
<0,05

Количество больных с положительной пробой с бронхолитиком, % (n)
26,6 (8) (n = 28)
25,0 (6) (n = 24)
>0,1

SpO2, %
98,1 ± 0,16 (0,88)
97,1 ± 0,33 (1,81)
<0,01

Систолическое АД, мм рт. ст.
124,9 ± 2,2 (12,1)
135,6 ± 2,8 (12,3)
<0,01

Диастолическое АД, мм рт. ст.
81,4 ± 1,6 (9,0)
86,2 ± 2,8 (12,2)
>0,1

Количество больных с системной артериальной гипертонией, % (n)
16,7 (5) (n = 30)
36,8 (7) (n = 19)
>0,05

ЧСС, в 1 мин
72,9 ± 1,1 (5,9)
77,5 ± 1,7 (9,5)
<0,05

Эозинофилы, %
6,39 ± 1,00 (5,48)
2,66 ± 0,73 (3,98)
<0,01

Эозинофилы, ×109/л 
0,498 ± 0,092 (0,504)
0,212 ± 0,074 (0,405)
<0,05

Количество больных с уровнем эозинофилов >4%, % (n)
56,7 (17)
13,3 (4)
<0,001

Нейтрофилы, %

палочкоядерные
6,07 ± 1,24 (6,78)
3,43 ± 0,49 (2,67)
0,05

сегментоядерные
57,87 ± 2,56 (14,03)
60,43 ± 1,42 (7,80)
>0,1

Всего нейтрофилы, %
64,34 ± 2,07 (11,36)
64,53 ± 1,43 (7,85)
>0,1

Лимфоциты, %
21,95 ± 2,25 (12,35)
26,87 ± 1,44 (7,89)
>0,05

Моноциты, %
7,24 ± 0,72 (3,93)
5,63 ± 0,59 (3,21)
>0,05

* Кроме данных по количеству больных.
Обозначения: АД – артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, SpO2 – степень насыщения крови кислородом, из ме ренная методом пульсоксиметрии.

Результаты инструментального и лабораторного обследования больных БА, наблюдавшихся у аллергологов и пульмонологов 
(M ± m (σ)*)

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2018 | № 3
6
http://atm-press.ru

Согласно ответам больных, среди пациентов 
пульмонологов были обучены использованию 
ингаляторов медработниками 80%, а среди пациентов аллергологов – только 43,3% (p < 0,01), 
тогда как остальные больные самостоятельно осваивали эту технику. Среди пациентов, которые 
на момент опроса применяли различные ингаляционные устройства, обучены были 88,9 и 63,2% 
соответственно (p < 0,05). 
Среди пациентов аллергологического центра 
медработники за время курации 1 раз проверили 
технику ингаляции у 6,7% лиц, а проверяли время от времени или редко – у 13,3%, тогда как среди пациентов пульмонологов однократная проверка была проведена у 63,3% лиц (p < 0,001), 
а у 10% проверка проводилась регулярно. Среди 
получавших ингаляционную терапию пациентов 
аллергологов проведение когда-либо контроля 
техники ингаляции подтвердили 26,4% лиц, а 
из пациентов пульмонологов – 81,5% (p < 0,01). 
Был проведен опрос больных в отношении 
их оценки лечения и предпочтений. Согласно 
полученным результатам, лучшим препаратом, 
дававшим наибольшее облегчение, была комбинация будесонид/формотерол (56,7% пациентов 
пульмонологов и 23,3% пациентов аллергологов; p < 0,05) и в целом комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительнодействующих 
β2-адреномиметиков 
(ДДБА) 
(60,0 и 30,0% соответственно; p < 0,05). На вопрос о предпочтениях пациенты аллергологов 
в ≥2 раза чаще отвечали, что предпочтений не 
имеют и довольствуются любым назначенным 
лечением. По частоте ответов на вопросы о том, 
какое устройство удобнее или больше помогает, 
достоверных различий не было. 
На вопрос о желаемой кратности применения 
противоастматических 
препаратов 
пациенты 
пульмонологов чаще отвечали, что хотели бы 
ингалировать препарат 1 раз в сутки (36,7 против 16,7%; p < 0,05) и 2 раза в сутки (46,7 против 
26,7%), тогда как пациенты аллергологов предпочли бы лечение по потребности, ситуационное 
(36,7 против 23,3%). 
Был проведен анализ терапии, которую получали больные на момент опроса. Ингаляционную 
терапию получали 91,2% пациентов пульмонологов и 63,3% пациентов аллергологов (p < 0,01). 
Пациенты пульмонологов чаще всего получали 
лечение при помощи последовательного применения дозированных аэрозольных ингаляторов 
(ДАИ) и дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ) (56,7 против 0%; p < 0,01), тогда как 
пациенты аллергологов чаще использовали только ДАИ (30,0 против 16,7%) или ДПИ (23,3 против 16,7%).

Бронхолитики короткого действия чаще получали пациенты пульмонологов (70,0 против 
50,0%), чаще фенотерол/ипратропий (60,0 против 33,3%; p < 0,05). Пациенты аллергологов несколько чаще получали сальбутамол (16,7 против 6,7%). 
Сочетание ИГКС/ДДБА ингалировали 70% 
пациентов пульмонологического учреждения 
и 46,7% – аллергологического. Пульмонологи 
чаще назначали будесонид/формотерол (60,0 
против 13,3%; p < 0,05), а аллергологи – флутиказон/салметерол (30,0 против 10,0%; p = 0,05). 
Назначали ИГКС без ДДБА аллергологи в 10% 
случаев, а пульмонологи – в 6,7%.
Тот факт, что БА является гетерогенным заболеванием, был указан в трудах профессора 
Г.Б. Федосеева и его учеников, а в последние 
годы это признано и GINA [6, 7]. Поэтому вполне 
логично, что при проведении сравнительных исследований в реальной клинической практике в 
подходах к лечению БА всегда обнаруживаются 
различия. Так, в Швейцарии назначения врачей, 
работающих в регионах, говорящих по-немецки, 
отличались от назначений врачей в регионах, где 
говорили по-итальянски и по-французски, в последних чаще использовали ДАИ [8]. 
В проведенном нами исследовании были выявлены различия в характеристиках больных, 
наблюдавшихся у разных специалистов. Контингент аллергологического центра отличался более 
легким течением БА, преобладанием аллергического компонента, меньшей лекарственной нагрузкой, тогда как больные пульмонологического 
отделения имели больше жалоб, высокую частоту сопутствующих заболеваний (за исключением 
ринита), среди них было больше лиц, постоянно 
получающих терапию. Были обнаружены и некоторые противоречия. Так, при более легком 
клиническом течении БА у больных из аллергологического центра чаще имело место снижение 
отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Особенностью больных обеих групп была невысокая частота встречаемости положительных проб с бронхолитиком 
(только у каждого 4-го больного), но это можно 
объяснить и тем, что 3/4 больных получали в это 
время лечение бронхолитиками и ИГКС. Была 
установлена переоценка контроля БА врачамипульмонологами, которые в 40% случаев отметили наличие контроля, тогда как по данным ACQ-5 
контроль был подтвержден только у 20% больных (у аллергологов – 46,7 против 43,3%). Тем не 
менее уровень контроля БА оказался выше, чем в 
ранее проведенном оте чественном исследовании 
НИКА, в котором в целом по группе контроль заболевания был достигнут у 13,4% пациентов, а 
при легкой БА – только у 20% [4]. 

Практическая пульмонология | 2018 | № 3

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

Парадоксальным 
оказалось 
соотношение 
между количеством обученных ингаляционной 
технике больных и уровнем их комплаенса. Среди пациентов пульмонологов, получавших на 
момент опроса ингаляционную терапию, технике ингаляции были обучены 4 из 5, а среди пациентов аллергологов – 3 из 5. Контроль техники 
ингаляции был проведен у 4 из 5 и у 1 из 4 больных соответственно. При этом все врачи недооценивали комплаенс своих больных. Так, пульмонологи считали комплаентными 43,3% пациентов, а по результатам теста Мориски–Грина 
комплаенс был подтвержден у 66,7% больных, 
что не отличалось от данных пациентов аллергологов (63,3%). То есть корреляционной связи 
между обучением и контролем, с одной стороны, 
и терапевтическим сотрудничеством, с другой, 
установлено не было. Возможно, пациенты аллергологов осваивали технику ингаляции самостоятельно, хотя непосредственно контроль 
правильности использования устройств не проводился. Не исключено, что это связано с общим 
образовательным уровнем больных, значительная часть пациентов пульмонологов были из 
сельской местности. Выявленные факты будут 
предметом дальнейшего анализа. Обучение больных и регулярная оценка правильности ингаляции в настоящее время отнесены к числу важнейших путей достижения контроля БА [1, 7].
Интересным, но вряд ли клинически значимым является тот факт, что пульмонологи предпочитали назначать ипратропий/фенотерол и 
будесонид/формотерол, а аллергологи – сальбутамол и флутиказона пропионат/салметерол. 
В проведенном исследовании были подтверждены не только гетерогенность БА в целом, но и 
различия характеристик пациентов, наблюдающихся у разных специалистов. Больные, наблюдающиеся у пульмонологов, имели более 
тяжелое течение заболевания и больше сопутствующих заболеваний, а среди пациентов аллергологов было больше лиц с аллергическими проявлениями, ринитом и эозинофилией, они реже 

были обучены правильной технике ингаляции, в 
4 раза реже получали какую-либо активную терапию, в том числе включавшую ИГКС, но при 
этом имели аналогичный уровень терапевтического сотрудничества и контроля БА. Выявленные различия следует учитывать при наблюдении больных двумя специалистами (аллерголог 
и пульмонолог) и/или при смене пациентом профиля учреждения. 
Исследование не имело внешних источников 
финансирования.
Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы

1. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Бушманов А.Ю., Васильева О.С., Волков И.К., Геппе Н.А., Княжеская Н.П., Мазитова Н.Н., Мещерякова Н.Н., Ненашева Н.М., Ревякина В.А., Шубин И.В. Российское 
респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 
Пульмонология 2014;2:11-32.
2. Ильина Н.И., Ненашева Н.М., Авдеев С.Н., Айсанов В.В., 
Архипов В.В., Визель А.А., Емельянов А.В., Княжеская Н.П., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Осипова Г.Л., 
Стырт Е.А., Титова О.Н., Фассахов Р.С., Федосенко С.В. 
Алгоритм биофенотипирования и выбор таргетной терапии 
тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы с эозинофильным типом воспаления дыхательных путей. Российский аллергологический журнал 2017;14(3):5-18.
3. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., 
Визель А.А., Демко И.В., Емельянов А.В., Ильина Н.И., 
Курбачева О.М., Лещенко И.В., Ненашева Н.М., Овчаренко С.И., Фассахов Р.С. от лица экспертной группы. Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной 
астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. 
Практическая пульмонология 2017;1:82-92.
4. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль 
над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология 2011;6:87-93.
5. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive 
validity of a self-reported measure of medical adherence. 
Medical Care 1986 Jan;24(1):67-74.
6. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. СПб.: 
Нордмедиздат; 2006. 308 с.
7. Global strategy for asthma management and prevention. 
Global initiative for asthma (GINA). Updated 2018. Available 
from: https://ginasthma.org Accessed 2019 Jan 09.
8. Clarenbach CF, Nicod LP, Kohler M. Real-world asthma 
management with inhaler devices in Switzerland-results 
of the asthma survey. Journal of Thoracic Disease 2016 
Nov;8(11):3096-104.

Comparative Analysis of Data from Patients with Asthma 
in Real Practice of Allergists and Pulmonologists
A.R. Vafina, I.N. Salakhova, I.Yu. Vizel, N.M. Rakhmatullina, 
E.V. Diyakova, A.A. Vizel, and G.R. Shakirova

The article presents the results of the study aimed to compare characteristics of patients with asthma and their treatment in allergy center and pulmonologist's office. The study showed that the patients observed by pulmonologists 
were characterized by more severe course of asthma and higher prevalence of comorbidities. At the same time more 
patients observed by allergists had allergic manifestations, rhinitis and eosinophilia.
Key words: asthma, pulmonologists, allergists, control, compliance, treatment.

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2018 | № 3
8
http://atm-press.ru

Респираторная инфекция

Введение
Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами на 
оказание медицинской помощи [1–4]. 
По данным официальной статистики, заболеваемость ВП в Российской Федерации в 2017 г. 
составила 412,3, смертность – 17,3 на 100 тыс. населения. При этом на долю пневмоний в структуре смертности от болезней органов дыхания приходилось 41,5% [5, 6]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, инфекции нижних 
дыхательных путей, включая пневмонию, входят 
в тройку ведущих причин смерти в мире [7]. 
С целью улучшения исходов лечения ВП у 
взрослых и оптимизации затрат разработано 
множество международных и национальных 
клинических рекомендаций, основная цель которых – предложить врачу наиболее рациональную стратегию ведения пациента в конкретной 
клинической ситуации с учетом современного 
уровня медицинских знаний [8–11]. 
В России первые клинические рекомендации 
по ведению взрослых больных ВП появились в 
1998 г. и в дальнейшем трижды пересматрива
лись (последняя редакция 2010 г.) [12]. В 2014 г. 
в дополнение к действующему документу экспертами Россий ского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по 
клинической  микробиологии и антимикробной  
химиотерапии (МАКМАХ) были изданы клинические рекомендации по диагностике, лечению и 
профилактике тяжелой ВП [13]. 
В 2017 г. ФГБУ “Центр экспертизы и контроля качества медицинской  помощи” (ЦЭККМП) 
МЗ РФ разработал ряд документов, направленных на повышение качества клинических рекомендаций и увеличение их востребованности в 
практическом здравоохранении [14, 15].
В 2019 г. в России появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, которая, с 
одной стороны, является логическим продолжением изданных ранее документов, а с другой – 
разработана с учетом унифицированных требований ЦЭККМП. Обзору наиболее существенных 
изменений в новых клинических рекомендациях, проект которых размещен на профильных 
сайтах РРО (http://spulmo.ru/obshchestvo/) и 
МАКМАХ (http://antibiotic.ru), посвящена данная статья.

Структура рекомендаций 
Документ содержит краткое резюме о ВП у 
взрослых, которое включает определение, вопросы этиологии и патогенеза, обновленные эпидемиологические данные и принципы классификации заболевания. Далее представлены рекомендации по соответствующим разделам (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика и 
диспансерное наблюдение), ранжированные по 

Клинические рекомендации по внебольничной 
пневмонии у взрослых: что нас ждет в 2019 г.

С.А. Рачина, А.И. Синопальников 

Внебольничная пневмония остается одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами 
на оказание медицинской помощи. В 2019 г. в России появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых. Статья посвящена обзору наиболее 
существенных изменений в новых клинических рекомендациях.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, клинические рекомендации, лечение, антибактериальная терапия.

Светлана Александровна Рачина – докт. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики ФГАОУ ВО “Российский университет дружбы народов”, Москва.
Александр Игоревич Синопальников – докт. мед. наук, 
профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО 
“Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: Рачина Светлана Александровна, Svetlana.Ratchina@antibiotic.ru

Практическая пульмонология | 2018 | № 3

Респираторная инфекция

9
http://atm-press.ru

уровню убедительности (I, IIa, IIb, III) и достоверности (А, B, С), и критерии качества специализированной медицинской помощи. 

Диагностика
Диагностический алгоритм при подозрении 
на ВП принципиально не изменился – он включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное 
обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Объем последних 
определяется в первую очередь тяжестью ВП и 
местом лечения, а также характером осложнений и спектром сопутствующих заболеваний. 
Амбулаторным больным с подозрением на ВП 
достаточно выполнения общего анализа крови, 
пульсоксиметрии и обзорной рентгенографии органов грудной полости (ОГП) в передней прямой 
и боковой проекциях. 
У госпитализированных пациентов спектр 
рекомендованных исследований дополнительно 
включает биохимический анализ крови и электрокардиографию, при тяжелой ВП – коагулограмму, исследование газов артериальной крови, 
по показаниям могут выполняться другие исследования, в том числе спиральная компьютерная 
томография ОГП, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование плевральной полости. 
Микробиологические исследования не рекомендуются у амбулаторных пациентов, целесообразны у госпитализированных и обязательны 
при тяжелой ВП. В случае последней их спектр 
включает классическое культуральное исследование респираторного образца и крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и 
легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику 
(ПЦР – полимеразная цепная реакция) для верификации инфицирования вирусами гриппа. 
Среди 
маркеров 
воспаления 
у 
пациентов с ВП рекомендуется определение уровня 
С-реактивного белка в сыворотке крови. Наибольшую ценность с практической точки зрения 
этот маркер представляет при неопределенном 
диагнозе ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, 
свидетельствующими в пользу легочной консолидации) – при концентрации ≥100 мг/л его 
специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации 
≤20 мг/л диа гноз ВП является маловероятным.

Оценка прогноза, тяжести ВП
и выбор места лечения
Оценка прогноза и тяжести ВП остается краеугольным камнем, так как определяет выбор 
места лечения (амбулаторно, госпитализация), 

объем диагностических и лечебных процедур и, 
соответственно, затраты на лечение.
В новых рекомендациях предлагается дифференцированный подход к использованию известных прогностических шкал CURB/CRB-65 
(C – confusion (спутанность сознания), U – urea 
(уровень азота мочевины крови), R – respiratory 
rate (частота дыхания), B – blood pressure (артериальное давление), 65 – возраст старше 65 лет) 
и PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) у 
взрослых с ВП. Для амбулаторных пациентов при 
определении показаний к госпитализации рекомендуется более простая шкала CURB/CRB-65; в 
приемном отделении стационара по усмотрению 
врача может применяться как CURB/CRB-65, 
так и PORT. 
Признавая ценность прогностических шкал 
при ведении пациентов с ВП, авторы рекомендаций отмечают и ряд известных их ограничений: 
они недостаточно чувствительны при определении показаний для госпитализации в отделение 
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), 
недостаточно полно учитывают функциональный статус больного, влияние сопутствующих 
заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз, не учитывают социально-экономические факторы, в том числе возможность получения адекватной медицинской 
помощи и ухода в амбулаторных условиях.
Для выявления тяжелой ВП и определения показаний к неотложной госпитализации в ОРИТ 
одинаково информативными являются “большие” и “малые” критерии Американского торакального общества/Американского общества инфекционных болезней и шкала SMART-COP (S – 
systolic blood pressure (систолическое артериальное давление), M – multilobar chest radiography 
involvement (мультилобарная инфильтрация на 
рентгенограмме ОГП), A – albumin level (уровень 
альбумина в плазме крови), R – respiratory rate 
(частота дыхания), T – tachycardia (тахикардия), C – confusion (спутанность сознания), O – 
oxygenation (оксигенация), P – pH).

Лечение
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение 
антимикробных препаратов (АМП), адекватную 
респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных 
средств и профилактику осложнений. Чрезвычайно важный фактор – своевременное выявление и лечение обострения сопутствующих заболеваний. 
В разделе по лечению наибольшие изменения 
коснулись режимов эмпирической антибакте
Респираторная инфекция

Практическая пульмонология | 2018 | № 3
10
http://atm-press.ru

риальной терапии (АБТ) нетяжелой ВП. Самыми значимыми моментами при амбулаторном 
лечении являются пересмотр места макролидов 
у взрослых с ВП и отказ от использования комбинированной АБТ. Кроме того, в рекомендациях появились новые АМП, которые не были 
зарегист рированы на территории РФ в 2010 г., – 
цефтаролин, цефдиторен. 
В связи с быстрым и существенным возрастанием устойчивости Streptococcus pneumoniae 
к макролидам, которая достигает в РФ 20–30%, 
их назначение в качестве препаратов первого 
ряда не рекомендуется. Макролиды могут применяться у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (ПРВ) только при невозможности 
назначения амоксициллина (табл. 1). Их использование может обсуждаться и при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной Mycoplasma pneumoniae 
или Chlamydophila pneumoniae.
Рутинное назначение комбинированной АБТ, 
в частности β-лактамного антибиотика (АБ) и 
макролида, у амбулаторных пациентов не рекомендуется, так как на сегодняшний день не 
доказано, что такая стратегия улучшает исход 
лечения, при увеличении риска нежелательных 
лекарственных реакций и селекции антибиотикорезистентности.
Надо отметить, что среди факторов риска инфицирования более редкими возбудителями и 
ПРВ у пациентов с ВП предложено дополнительно учитывать следующие: пребывание в доме 
престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на 

срок ≥2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия (в том числе системными АМП), 
проведение сеансов диализа или лечение ран в 
домашних условиях в предшествующие 30 дней.
Одно из важных новшеств у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП – стратификация больных на группы риска, аналогичная 
таковой для амбулаторных больных, которая 
учитывает спектр потенциальных возбудителей, 
факторы риска инфицирования ПРВ, а при выборе препаратов учитывается потенциальное 
экологическое влияние разных режимов АБТ и 
их затратная эффективность в РФ (табл. 2). Антибиотиками выбора у пациентов первой группы 
являются ампициллин и ингибиторозащищенные аминопенициллины (ИЗП), альтернативными – “респираторные” хинолоны (РХ). К АМП 
выбора у лиц с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования 
редкими возбудителями и/или ПРВ относятся 
ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий 
пациентов – цефтаролин и эртапенем.
Несмотря на различия в спектре активности 
in vitro, рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью. В регионах с высокой распространенностью 
пенициллинорезистентных 
пневмококков, при наличии индивидуальных 
факторов риска инфицирования ими определенные преимущества может иметь цефтаролин. 
У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, при наличии факторов 
риска аспирации, у обитателей домов престарелых можно ожидать более высокую эффективность эртапенема. 

Группа
Препараты выбора
Альтернатива

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих 
заболеваний*, не принимавших за последние 3 мес АМП 
≥2 сут и не имеющих других факторов риска**

Амоксициллин внутрь 
Макролид внутрь***

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими 
заболеваниями*, и/или принимавших за последние 3 мес 
АМП ≥2 сут, и/или имеющих другие факторы риска**

Амоксициллин/клавуланат 
или другой ИЗП внутрь
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, 
гемифлоксацин) внутрь 
или цефалоспорин III поколения# внутрь

*  Хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, 
цир роз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. 
**  К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся пребывание в доме престарелых или других учрежде ни ях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на срок ≥2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, 
проведение сеан сов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
***  В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть 
воз можность применения РХ. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным при ВП макролидам с улучшенными 
фар макокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в 
райо нах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или 
докси циклина.
#   Цефдиторен.
Обозначения здесь и в табл. 2: ИЗП – ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), 
РХ – “респираторные” хинолоны.

Таблица 1. Антибактериальная терапия ВП у взрослых амбулаторных пациентов