Практическая пульмонология, 2018, № 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2018

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Как помочь пациенту с тяжелой 
неконтролируемой бронхиальной астмой?

Практический алгоритм 
по отказу от курения табака

Лимфангиолейомиоматоз: 
от постановки диагноза 
до трансплантации легкого

Бронхиальная астма
Роль гипофизарно-гонадной системы в патогенезе бронхиальной астмы у мужчин 

М.В. Куандыкова, М.А. Рассулова

Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, у спортсменов

А.В. Черняк, М.В. Черняк

Как помочь пациенту с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой?

Н.М. Ненашева, О.В. Себекина, Е.П. Терехова, О.С. Бодня

Хроническая обструктивная болезнь легких
Фиксированная комбинация тиотропия бромид/олодатерол 
в лечении профессиональной хронической обструктивной болезни легких 
у работников алюминиевого производства

Е.А. Бейгель, О.Л. Лахман, С.Ф. Шаяхметов, Н.Г. Купцова, 
Е.Н. Корчуганова, А.А. Сурин, Н.А. Варик

Практический алгоритм по отказу от курения табака

О.А. Суховская

Респираторная инфекция
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции у детей: 
cтратегия выбора этиотропной терапии

А.Б. Малахов, А.Ю. Ртищев, Н.Г. Колосова

Лучевая диагностика
Компьютерно-томографическая картина аденокарциномы 
со стелющимся ростом на примере клинических наблюдений

В.В. Ипатов, И.С. Железняк, Н.И. Татарицкий, И.В. Бойков, Ю.Н. Припорова

Новейший российский рентгеновский цифровой мобильный 
универсальный комплект оборудования с функцией скрининга легких
Редкие заболевания легких
Раннее выявление идиопатического легочного фиброза: 
дифференциальная диагностика с интерстициальными поражениями легких 
при системных иммуновоспалительных ревматических заболеваниях

Л.П. Ананьева, А.С. Белевский

 Поражения легких при системной реакции лекарственной гиперчувствительности 
с эозинофилией: обзор литературы и клинические наблюдения

 И.И. Воржева, Б.А. Черняк

Лимфангиолейомиоматоз: от постановки диагноза до трансплантации легкого

 М.А. Макарова, С.Н. Авдеев, С.В. Головинский, А.Л. Черняев, 
М.В. Самсонова, А.В. Черняк, Н.Б. Нечаев

Клиническая фармакология
β-лактамные антибиотики: современная позиция в пульмонологической практике

 Н.Б. Лазарева, Е.В. Реброва, М.С. Борисов

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Амброксол в программе лечения хронических бронхолегочных заболеваний

И.Л. Клячкина, А.И. Синопальников 

Значение и возможности сочетания лекарственной терапии 
хронической обструктивной болезни легких и методов 
легочной реабилитации (клинические примеры)

А.С. Белевский, Н.Н. Мещерякова

Новости ингаляционной терапии
План действий при обострении бронхиальной астмы 

О.Н. Бродская, А.С. Белевский

Рефераты
Понять отношение больных к контролю 
над бронхиальной астмой: качественное исследование

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

© 2018  ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны 
быть опубликованы основные научные результаты 
диссертаций на соискание ученых степеней доктора 
и кандидата наук.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2018

3

16

8

30

34

24

42

53

59

49

69

76

83

94

100

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Asthma
The Role of Pituitary-Gonadal System in Pathogenesis of Asthma in Men

M.V. Kuandykova and M.A. Rassulova

Exercise-Induced Bronchospasm in Athletes

A.V. Chernyak and M.V. Chernyak

How Can We Help a Patient with Severe Uncontrolled Asthma?

N.M. Nenasheva, O.V. Sebekina, E.P. Terekhova, and O.S. Bodnya

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Fixed Combination Tiotropium Bromide/Olodaterol 
for the Treatment of Occupational Chronic Obstructive 
Pulmonary Disease in Aluminum Production Workers

E.A. Beigel, O.L. Lachman, S.F. Shayakhmetov, N.G. Kuptsova, 
E.N. Korchuganova, A.A. Surin, and N.A. Varik

How to Quit Smoking

O.A. Sukhovskaya

Respiratory Infection
Influenza and Upper Respiratory Tract Infections in Children: 
a Strategy for Choosing Etiotropic Therapy

A.B. Malakhov, A.Yu. Rtischev, and N.G. Kolosova

Radiology
Computed Tomographic Patterns of Minimally Invasive 
Lung Adenocarcinoma: Clinical Cases

V.V. Ipatov, I.S. Zheleznyak, N.I. Tataritskiy, I.V. Boykov, and Yu.N. Priporova

The Newest Russian X-Ray Digital Mobile Universal Set 
of Equipment with Lung Screening Function
Rare Lung Diseases
Early Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Differential Diagnosis 
with Interstitial Lung Lesions in Patients 
with Systemic Immune Inflammatory Rheumatic Diseases

L.P. Ananieva and A.S. Belevskiy

Lung Lesions in Patients with Drug Reaction with Eosinophilia 
and Systemic Symptoms: Literature Review and Clinical Cases

I.I. Vorzheva and B.A. Chernyak

Lymphangioleiomyomatosis: from Diagnosis to Lung Transplantation

M.A. Makarova, S.N. Avdeev, S.V. Golovinsky, A.L. Chernyaev, 
M.V. Samsonova, A.V. Chernyak, and N.B. Nechaev

Clinical Pharmacology
β-Lactam Antibiotics: Modern Position in Pulmonary Practice

N.B. Lazareva, E.V. Rebrova, and M.S. Borisov

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Ambroxol for the Treatment of Chronic Bronchopulmonary Diseases

I.L. Klyachkina and A.I. Sinopalnikov

The Significance and Possibilities of Combining Drug Therapy 
for Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Methods 
of Pulmonary Rehabilitation: Clinical Cases

A.S. Belevskiy and N.N. Mescheryakova

Inhalation Therapy News
Action Plan for Asthma Exacerbation

O.N. Brodskaya and A.S. Belevskiy

Reviews
Understanding Patients’ Perceptions of Asthma Control: a Qualitative Study

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2018  LLC “Аtmosphere”

Founder/Publisher:
LLC “Аtmosphere”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32/61,
FGBI “Institute of Pulmonology” FMBA of Russia
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru 
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price 
     

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3
https://tipografi ya-more.tiu.ru

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

No. 2/2018

3

8

16

24

34

42

30

49

53

59

69

76

83

94

100

106

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2018 | № 2
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – хроническое прогрессирующее заболевание, которое оказывает 
негативное влияние на все стороны человеческой 
жизни и остается одной из “болезней цивилизации”. По крайней мере 300 млн. пациентов во 
всем мире страдают БА. К 2025 г., по мнению 
экспертов, эта цифра увеличится до 400 млн. 
В нашей стране, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 
6,9%, а среди детей и подростков – примерно 
10% [1–3]. Абсолютное и относительное количество женщин, страдающих БА, стабильно большее, чем количество мужчин, но показатель распространенности при расчете на 1000 мужчин и 
1000 женщин контингента выше среди пациентов мужского пола [4].
Среди механизмов развития БА помимо иммунных и нейрогенных выделяют эндокринные. 
В настоящее время не вызывает сомнений роль 
половых и гонадотропных гормонов в патогенезе 
БА у женщин. 
Детальный анализ степени выраженности и 
сроков возникновения бронхообструктивного 
синдрома в зависимости от пола пациентов с БА 
позволяет выявить любопытные закономерно
сти. У женщин выраженность бронхоконстрикции достоверно большая, несмотря на то что 
средняя длительность заболевания у них, как 
правило, меньше. Вероятно, это объясняется 
противоположным влиянием женских и мужских половых гормонов на эволюцию БА: эстрогены оказывают отрицательное действие, а андрогены – положительное. 
Среди клинико-патогенетических вариантов 
БА ряд авторов выделяют дизовариальный механизм развития заболевания [5, 6]. Вместе с тем 
нарушение метаболизма половых гормонов имеет патогенетическое значение в формировании 
БА и у мужчин. 
Тестостерон (ТС), предположительно, оказывает благоприятное влияние на течение БА. Изменения в половой сфере влияют на течение, а 
в ряде случаев и на возникновение БА, что подтверждают данные об уменьшении заболеваемости БА у мужчин в 27-летнем возрасте в сравнении с детской возрастной группой (5–10 лет) и 
возвращении к исходному ее уровню у лиц пожилого возраста [7]. Склонность к спонтанным 
ремиссиям БА у юношей в пубертатном периоде 
объясняется повышением уровня ТС, стимулирующего функцию симпатоадреналовой системы [8]. 
Интеграцию и координацию половых и соматических клеток яичек с организмом в целом 
осуществляет гипоталамо-гипофизарный комплекс, формирующий совместно с гонадами нейро эндокринную гипоталамо-гипофизарно-гонадную цепь взаимосвязей [9, 10]. Под влиянием 
нейротрансмиттеров клетки гипоталамуса секретируют гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), 
который поступает в гипофиз через портальные 

Роль гипофизарно-гонадной системы 
в патогенезе бронхиальной астмы у мужчин 

М.В. Куандыкова, М.А. Рассулова

Половые гормоны оказывают влияние на проходимость дыхательных путей как прямым путем, так и опосредованно, через различные органы и системы, в том числе за счет иммунных механизмов. В статье рассматривается 
влияние половых гормонов, в частности тестостерона, на риск возникновения и течение бронхиальной астмы у 
мужчин.
Ключевые слова: бронхиальная астма, гипофизарно-гонадная система, тестостерон, мужской пол.

Марина Викторовна Куандыкова – канд. мед. наук, 
зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ “Городская клиническая больница № 45” Департамента 
здравоохранения города Москвы.
Марина Анатольевна Рассулова – докт. мед. наук, профессор, первый зам. директора ГАУЗ “Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, 
восстановительной и спортивной медицины” Департамента здравоохранения города Москвы.
Контактная информация: Куандыкова Марина Викторовна, kumar1811@mail.ru

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2018 | № 2
4
http://atm-press.ru

сосуды и стимулирует синтез гонадотропинов – 
лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Фолликулостимулирующий гормон способствует созреванию сперматогенного эпителия и, по всей 
вероятности, усиливает реактивность клеток 
Лейдига по отношению к ЛГ, индуцируя появление ЛГ-рецепторов на клеточных мембранах. 
Лютеинизирующий гормон стимулирует дифференцировку и созревание клеток Лейдига, а 
также секрецию половых гормонов. Лютеинизирующий гормон и ФСГ, взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембранах клеток 
Лейдига и Сертоли, активируют аденилатциклазу, что приводит к повышению содержания в 
них циклического аденозинмонофосфата, который активирует фосфорилирование различных 
клеточных белков. Интенсивность образования 
гонадотропинов в гипофизе, в свою очередь, зависит от функционального состояния гонад, поскольку в регуляции тестикулярных функций 
важнейшее значение имеют обратные связи, замыкающиеся на различных уровнях. 
При изучении функционального состояния 
половых желез у мужчин при хроническом бронхите и БА тяжелой степени тяжести было выявлено, что развитие обструктивных изменений 
вентиляции сопровождалось снижением половой функции на фоне подавления инкреторной 
активности гонад [11–13]. Уменьшение содержания ТС по принципу обратной связи приводит 
к гиперфункции гипофиза, что проявляется прежде всего увеличением синтеза ЛГ. Предполагается, что развивающиеся при легочной патологии признаки гипогонадизма имеют первичный 
характер, что способствует, в свою очередь, ухудшению течения заболевания. Тем не менее, в отличие от истинного первичного гипогонадизма, 
секреция ЛГ не выходит за пределы физиологических значений, что свидетельствует о нарушении механизмов обратной связи при таком варианте гипогонадизма, а также о функциональных 
нарушениях в секреции ГнРГ и гонадотропинов. 
Известно, что периферическая конверсия половых стероидов приводит к увеличению уровня эстрогенов. В литературе имеются данные об 
антиандрогенном действии эстрогенов, основанном на подавлении секреции гонадотропинов и 
ингибировании системы 5α-редуктазы. Вместе 
с тем эстрогены способствуют развитию бронхоконстрикции за счет ингибирования активности 
холинэстеразы, стимулируя, таким образом, активность реакций со стороны блуждающего нер ва 
[5, 6]. У больных БА мужчин выявлено снижение 
концентрации ТС в крови на фоне существенного 
увеличения экскреции биологически активных 

эстрогенов. У мужчин с ночными симп томами 
БА установлено смещение максимальной секреции эстрадиола с дневных часов на ночные, что 
на фоне гипопрогестеронемии, гипоандрогенемии, абсолютной и относительной недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников может способствовать усилению бронхоспазма. При этом отмечено положительное 
влияние перорального приема синтетического 
прогестерона на проходимость бронхов [14]. 
Однако в других работах на фоне андрогенодефицита 
выявлялась 
гипоэстрадиолемия. 
У пациентов с тяжелой БА в возрастной группе 
20–44 лет уровень эстрадиола был достоверно 
ниже, чем в контрольной группе [13]. У мужчин с 
БА старших возрастных групп также имело место значительное угнетение эстрогенной активности в сравнении с возрастными нормами, преи мущественно за счет эстрадиола и эстрона [11]. 
В исследовании В.В. Вытрищака у мужчин с 
БА при нормальной гонадотропной функции гипофиза и физиологическом содержании в плазме крови эстрогенов наблюдалось существенное 
компенсаторное повышение уровня прогестерона, что, по мнению автора, обусловливало его 
значительное преобладание относительно эстрогенов и у 53% мужчин с БА способствовало развитию андрогенной недостаточности [15]. 
На гормональные механизмы регуляции репродуктивной системы у больных БА неблагоприятное воздействие оказывают выраженность бронхообструкции и гипоксия. Так, при 
экcпеpиментальном уcтойчивом бpонxоcпазме 
в cеменникаx у моpcкиx cвинок выявлены 
пpизнаки выpаженныx микpоcоcудиcтыx наpу шений, cнижение гиcтофункциональной актив ноcти эндокpинного аппаpата, наpаcтающие 
пpямо пpо поpционально длительноcти и cтепени 
выpаженноcти бpонxоcпазма и имеющие теcную 
коp pеляционную взаимосвязь cо cтpуктуpными 
изменениями в бpонxаx. Установлена корреляционная взаимосвязь между выpаженноcтью эндокpинныx пpоявлений гипогонадизма у мужчин 
с БА и парциальным давлением кислорода в артериальной крови, cтепенью дыхательной недостаточности и изменениями микpоциpкуляции, 
а также повышение уровня общего и свободного 
ТС с улучшением сексуальной функции на фоне 
оксигенотерапии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких [16–18]. 
В итоге можно констатировать, что у мужчин с обструктивными заболеваниями легких 
имеется четкая взаимосвязь между данными 
спирометрии, насыщением крови кислородом и 
концентрацией половых гормонов. Ухудшение 
легочной функции сопровождается снижением 

Практическая пульмонология | 2018 | № 2

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

уровня общего и свободного ТС. Этот факт объясняется нарушением гипотоламо-гипофизарнотестикулярного ответа. 
При обследовании 702 беременных женщин с 
БА было выявлено, что функция легких у пациенток, вынашивавших мальчиков, была на 10% 
лучше, чем у пациенток, вынашивавших девочек. Ученые считают, что плод мужского пола 
начиная с 8-й недели беременности выделяет 
мужской половой гормон ТС, который способствует расслаблению мышц бронхов, что приводит к улучшению вентиляции легких [19].
Имеются сведения о влиянии ТС на гемопоэз, которое проявляется стимуляцией синтеза 
эритроцитов и гемоглобина и угнетением эозинофилопоэза. В эксперименте кастрация самцов 
морских свинок приводила к увеличению содержания эозинофилов и более выраженной аллергической реакции при антигенной стимуляции 
[20]. Нельзя исключить воздействие половых 
гормонов и на иммунную систему, хотя роль эндогенных половых гормонов в реализации иммунных процессов изучена явно недостаточно. 
В некоторых работах имеются сведения о наличии рецепторов андрогенов в тимусе, который 
является одним из центральных лимфоидных 
органов иммунной системы и в этом качестве 
служит ареной дифференцировки и клональной 
селекции Т-лимфоцитов. В настоящее время накоплены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что на макрофагах имеются рецепторы к андрогенам, причем у мужчин их примерно в 4 раза больше, чем у женщин [21]. 
Кроме того, ТС вызывает значительное и 
длительное уменьшение количества антителообразующих клеток в селезенке, что сопровождается снижением выхода из костного мозга 
В-лимфоцитов и угнетением процессов их дифференцировки, пролиферации и миграции.
В свою очередь, ряд авторов продемонстрировали наличие тесной корреляционной связи 
между уровнями различных цитокинов и содержанием ТС у мужчин. Так, по данным M. Maggio 
et al., у мужчин старше 65 лет выявляется статистически значимая отрицательная корреляционная связь между уровнем интерлейкина-6 (IL-6) 
и содержанием как общего, так и свободного ТС 
[7]. В проведенном в Китае (2002–2004 годы) 
исследовании 
было 
отмечено, 
что 
уровни 
С-реактивного белка, IL-6, IL-8, а также маркеров sICAM-1 (soluble intercellular adhesion 
molecule-1 – растворимая межклеточная молекула адгезии-1) и sVCAM-1 (soluble vascular cell 
adhesion molecule-1 – растворимая молекула адгезии клеток сосудов-1) достоверно более высокие у мужчин с андрогенным дефицитом [22].

Проведен ряд экспериментальных исследований, в которых выявлено снижение уровней 
воспалительных маркеров (фактора некроза опухоли α, IL-6, IL-1, γ-интерферона) при введении 
андрогенов. 
Биогенез стероидных гормонов различных 
рядов может осуществляться по сходным или 
даже идентичным путям, а одни стероидные 
гормоны могут являться естественными предшественниками других в процессе их биосинтеза, 
что обусловлено общностью полициклического 
С17-стеранового (циклопентанпергидрофенантренового) скелета. Существует мнение, что снижение экскреции андрогенов у больных БА тяжелого течения в условиях аллергической перестройки организма и повышенной потребности 
в глюкокортикостероидах является следствием 
переключения андрогенной функции надпочечников на глюкокортикостероидную.
Выяснено также, что кортизол, играющий 
ключевую роль в патогенезе БА, значительно 
медленнее выводится из организма в присутствии анаболических андрогенных стероидов. 
Причиной задержки кортизола в организме, по 
всей видимости, служит конкуренция анаболических андрогенных стероидов с кортизолом за 
фермент 
3β-гидроксистероиддегидрогеназу 
и 
глюкуроновую кислоту при образовании конъюгата [23]. 
NO-синтетаза – фермент, ответственный за 
синтез оксида азота, играет значимую роль в легочной бронхо- и вазодилатации. Вместе с тем в 
последние годы обнаружено, что этот фермент 
является андрогензависимым [24]. Тестостерон оказывает значительный стимулирующий 
эффект на активность АТФ-зависимых (АТФ – 
аденозинтрифосфат) K+-каналов. Когда специфический агент активирует АТФ-зависимые 
K+-каналы в гладкомышечных клетках, мембрана гиперполяризуется и угнетается вход кальция через кальциевые каналы [25].
При изучении параметров гемореологии у 
больных БА выявлены нарушения деформируемости эритроцитов, повышение агрегации тромбоцитов, возрастание уровня растворимых комплексов фибрин-мономера. Все эти изменения 
приводят к формированию гипервязкости крови, дисфункции эндотелия и усугублению легочной вазоконстрикции. 
В то же время данные литературы указывают, 
что ТС способствует снижению уровня фибриногена. Доказательством этому факту служат результаты исследования, проведенного у 32 мужчин, у которых высокие дозы ТС использовались 
в целях контрацепции. Через 1 год лечения уровень фибриногена оказался сниженным на 20% 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2018 | № 2
6
http://atm-press.ru

[21]. В то же время у мужчин с гипогонадизмом 
уровень ингибитора активатора плазминогена-1 
оказался повышенным. Одновременно с этим у 
андрогенов были выявлены проагрегационные 
свойства в отношении тромбоцитов, реализующиеся через снижение активности циклооксигеназы, и в результате – снижение антиагрегационного эффекта простагландинов. 
Таким образом, половые гормоны принимают участие в формировании нормальной и измененной бронхиальной проходимости, регулируя 
этот процесс как прямым путем, так и опосредованно, через различные органы и системы, включая иммунокомпетентную, и воздействуя на активность T- и В- звеньев иммунитета.

Список литературы 

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for 
asthma management and prevention. Update 2018. Available 
from: http://www.ginasthma.org/ Accessed 2018 Oct 02.
2. Руководство по диагностике, лечению и профилактике 
бронхиальной астмы. Под ред. Чучалина А.Г., сост. Трофимов В.И. М.: НТЦ КВАНТ; 2005. 51 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и 
лечению бронхиальной астмы 2016. М.: Российское респираторное общество; 2016. 55 с.
4. Ушакова Д.В., Никонов Е.Л. Эпидемиология бронхиальной 
астмы. Терапия 2018;2:90-5.
5. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. СПб.: 
Нордмедиздат; 2006. 308 с.
6. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Нарушение баланса половых гормонов в формировании обструкции бронхов. В кн.: 
Механизмы обструкции бронхов. Под ред. Федосеева Г.Б. 
СПб.: МИА; 1995: 185-7.
7. Maggio M, Basaria S, Ble A, Lauretani F, Bandinelli S, 
Ceda GP, Valenti G, Ling SM, Ferrucci L. Correlation between 
testosterone and the inflammatory marker soluble interleukin-6 receptor in older men. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006 Jan;91(1):345-7.
8. Ахмедов В.А., Шевченко А.А. Роль гормональных механизмов в формировании и течении бронхиальной астмы. 
Медицинский совет 2015;16:108-12.
9. Мужская репродуктивная функция. В кн.: Физиология эндокринной системы. Под ред. Гриффина Д., Охеды C. Пер. с 
англ. М.: Бином; 2008: 277-304.
10. Устинкина Т.И. Эндокринология мужской половой системы. СПб.: Элби-СПб.; 2007. 60 с.
11. Алексеев В.Г. Бронхиальная астма в старших возрастных 
группах (вопросы клиники, диагностики и лечения): Автореф. дис. … докт. мед. наук. М.; 1986. 32 с.

12. Ландышев Ю.С. Функциональное состояние эндокринной 
системы у больных бронхиальной астмой. В сб.: 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 01–04 июля 1996 г. Новосибирск: КВАТ; 1996: 563.
13. Мишук В.П. Функциональное состояние гипофизарно-гонадной системы у мужчин при хроническом бронхите: Автореф. дис … канд. мед. наук. СПб.; 1989. 24 с.
14. Мишук В.П., Саяпин С.Р. Эндокринные механизмы патогенеза ночной астмы. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2005;8:57-60.
15. Вытрищак В.В. Эндокринные и иммунные аспекты формирования клинических вариантов бронхиальной астмы, 
возможности рациональной терапии: Автореф. дис. … докт. 
мед. наук. СПб.; 1993. 34 с.
16. Макаров И.Ю., Григоренко А.А., Меньщикова Н.В. 
Завиcимоcть 
cтpуктуpно-функциональныx 
изменений 
в cеменникаx и бpонxаx у моpcкиx cвинок пpи экc пе pиментальном уcтойчивом бpонxоcпазме. В сб.: 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 01–04 июля 1996 г. Новосибирск: КВАТ; 1996: 564.
17. Semple PD, Beastall GH, Watson WS, Hume R. Serum testosterone depression associated with hypoxia in respiratory failure. Clinical Science (London, UK 1979) 1980 Jan;58(1):105-6.
18. Aasebø U, Gyltnes A, Bremnes RM, Aakvaag A, Slørdal L. 
Reversal of sexual impotence in male patients with chronic 
obstructive pulmonary disease and hypoxemia with long-term 
oxygen therapy. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 1993 Dec;46(6):799-803.
19. Svartberg J, Schirmer H, Medbø A, Melbye H, Aasebø U. Reduced pulmonary function is associated with lower levels of 
endogenous total and free testosterone. The Tromsø study. 
European Journal of Epidemiology 2007;22(2):107-12.
20. Трофимов В.И. Участие половых гормонов в развитии и 
обострениях воспалительного процесса. В кн.: Механизмы 
воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Под ред. Федосеева Г.Б. СПб.: Нордмедиздат; 1998: 
403-4. 
21. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. М.: Практическая медицина; 2006. 240 с.
22. Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Кондрашкина О.В., Ермачек Е.А., Хайбулина Э.Т. Тестостерон и неэндокринные заболевания. Терапевт 2006;6:69-74.
23. Рогозкин В.А. Метаболизм анаболических андрогенных 
стероидов. Л.: Наука; 1988. 155 с.
24. Baba K, Yajima M, Carrier S, Morgan DM, Nunes L, Lue TF, 
Iwamoto T. Delayed testosterone replacement restores nitric 
oxide synthase-containing nerve fibres and the erectile response in rat penis. BJU International 2000 May;85(7):953-8.
25. Clapp LH, Gurney AM. ATP-sensitive К+ channels regulate resting potential of pulmonary arterial smooth 
muscle cells. The American Journal of Physiology 1992 
Mar;262(3 Pt 2):916-20.

The Role of Pituitary-Gonadal System in Pathogenesis of Asthma in Men

M.V. Kuandykova and M.A. Rassulova

Sex hormones affect airway patency both directly and indirectly through various organs and systems, including immune mechanisms. The article discusses the role of sex hormones, in particular testosterone, in the onset and course 
of asthma in men.
Key words: asthma, pituitary-gonadal system, testosterone, male gender.

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2018 | № 2
8
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

У большинства людей, страдающих бронхиальной астмой (БА), физическая нагрузка является одним из основных триггеров, провоцирующих сужение просвета дыхательных путей. 
Но в некоторых случаях бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой (БИН), может 
быть единственным проявлением заболевания. 
Исторически термины “БИН” и “БА физического усилия” были взаимозаменяемы и использовались, чтобы подчеркнуть, что у пациента с БА 
после или в процессе интенсивной физической 
нагрузки возникает временное обратимое увеличение сопротивления дыхательных путей. Эти 
изменения являются результатом нестабильности тонуса дыхательных путей, приводящей 
к бронхоспазму при воздействии различных экзогенных и эндогенных раздражителей, – бронхиальной гиперреактивности (БГР). При изучении этого феномена было установлено, что у 
элитных спорт сменов БИН может наблюдаться 
и в отсутст вие характерной для БА клинической 
картины в течение остального времени [1]. 
На сегодняшний день вместо термина “БА 
физического усилия” чаще используют термин 

“БИН”, который означает, что у пациента нагрузка вызывает бронхоспазм, без уточнения наличия в анамнезе диагноза БА [2, 3]. В настоящей статье также будет использоваться только 
термин “БИН” как в отношении спортсменов без 
БА, так и в отношении спортсменов с БА. Причиной, по которой необходимо различать БИН у 
пациентов с БА (состояние, при котором физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм с возникновением астматических симптомов у человека с установленным диагнозом БА и характерной клинической картиной) и БИН у пациентов 
без БА (бронхиальная обструкция, возникающая только в процессе или после физической нагрузки у человека, не имеющего клинических 
симптомов БА в остальное время), являются различия в лечении этих состояний [4].
Современные представления о патофизиологических аспектах позволяет высказать предположение, что БИН без БА является результатом 
высвобождения медиаторов воспаления, но этот 
процесс отличается от хронического воспаления, 
характерного для БИН при БА [4]. Для БИН с БА 
физическая нагрузка может быть лишь одним из 
многих пус ковых механизмов, лечение таких 
пациентов направлено на купирование симптомов БА и пред отвращение их возникновения постоянно, а не только во время нагрузки. Основу 
лечения БИН на фоне БА составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): обычно 
назначают комбинацию β2-агонистов длительного действия и ИГКС. Эффективность ИГКС и их 
роль в лечении пациентов с БИН без БА остаются 

Бронхоспазм, индуцированный 
физической нагрузкой, у спортсменов

А.В. Черняк, М.В. Черняк

У большинства пациентов с бронхиальной астмой физическая нагрузка является одним из основных триггеров 
бронхоконстрикции. В то же время у элитных спортсменов бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой (БИН), может наблюдаться и в отсутствие характерной для бронхиальной астмы клинической картины в 
течение остального времени. Наибольшая распространенность БИН выявлена у спортсменов, занимающихся 
такими видами спорта, как лыжные гонки, биатлон, конькобежный спорт, велосипедный спорт, плавание. При 
этом патогенез развития БИН у спортсменов разъяснен не до конца. В статье представлен анализ научных данных по вопросам, связанным с механизмом развития и распространенностью БИН у спортсменов.
Ключевые слова: бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, элитные спортсмены, патогенез, бронхи альная астма.

Александр Владимирович Черняк – канд. мед. наук, 
зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых 
методов исследования ФГБУ “НИИ пульмонологии” 
ФМБА России, Москва.
Мария Владимировна Черняк – врач функциональной 
диагностики высшей квалификационной категории 
ГБУЗ “Детская городская поликлиника № 130” Департамента здравоохранения города Москвы.
Контактная информация: Черняк Мария Владимировна, mcherniak@list.ru

Практическая пульмонология | 2018 | № 2

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

спорными [4]. Лечение таких больных направлено на пред отвращение бронхоспазма только при 
нагрузке, что позволяет максимально повысить 
потенциал атлетов, учитывая при этом антидопинговые правила.
На практике дифференцировать эти состояния, однако, достаточно трудно, поскольку 
связь между наличием симптомов БА и объективными доказательствами БИН слабая [4, 5]. 
Кроме того, исследование вентиляционной способности легких в покое не позволяет предсказать БИН, так как функциональные параметры 
даже у спорт сменов с БА часто остаются в пределах нормы [6, 7]. 
Вопросы распространенности и патогенеза 
БИН у спортсменов столь же актуальны, как 
и несколько десятилетий назад. Первые публикации по этой проблеме появились в конце 
1980-х годов [8], и с каждым годом их количество 
увеличивается. В настоящей статье представлен 
анализ научных данных (электронные базы данных PubMed, MEDLINE, eLIBRARY.RU) по вопросам, связанным с механизмами развития и 
распространенностью БИН у спортсменов.

Механизмы развития БИН
Бронхоспазм, индуцированный физической 
нагрузкой, развивается в среднем в течение 
15 мин после кратковременной (5–8 мин) высокоинтенсивной (>85% от уровня максимальной 
вентиляции легких (МВЛ)) аэробной физической нагрузки, но может возникнуть и непосредственно во время нагрузки. Бронхоспазм, индуцированный нагрузкой, как правило, спонтанно 
разрешается в течение 1 ч. 
На функцию дыхательных путей оказывают дополнительное влияние факторы внешней 
среды. Из-за высокой минутной вентиляции неблагоприятное воздействие сухого и холодного 
воздуха или других внешних раздражителей (аллергенов, хлорированных соединений, оксидов 
азота) на бронхи может быть более выраженным 
у спортсменов в сравнении с общей популяцией и 
может провоцировать развитие БГР [9].
В механизме БИН играют роль несколько 
факторов. Интенсивная нагрузка способствует увеличению потребности в кислороде, что, 
в свою очередь, приводит к увеличению дыхательного объема, частоты дыхания и в итоге к 
20-кратному увеличению минутной вентиляции 
[8]. В результате повышенной минутной вентиляции во время физической нагрузки происходит охлаждение и иссушение поверхности дыхательных путей, что стимулирует высвобождение 
различных медиаторов воспаления, таких как 
гистамин, триптаза, интерлейкины и цистеино
вые лейкотриены (ЛТ), которые вызывают бронхоспазм [10–13]. У обычных людей в отличие от 
спортсменов периферическая мышечная усталость наступает значительно раньше, чем достигается МВЛ [8].
Механизмы развития БИН активно изучались, и к концу 1970-х годов было установлено, 
что наиболее важным фактором является уровень вентиляции, который достигается и поддерживается на протяжении нагрузки. Исследовали 
также влияние температуры и содержания воды 
во вдыхаемом воздухе. Было выявлено, что БИН 
может быть полностью предотвращен, если во 
время нагрузки дышать теплым воздухом, насыщенным водяными парами [14]. Были сформулированы две гипотезы развития БИН – тепловая и осмотическая.

Тепловая гипотеза
Тепловая гипотеза связана с ролью дыхательных путей в процессах теплообмена: теплообмен 
происходит между слизистой оболочкой трахеобронхиального дерева и воздушным потоком. Согласно этой гипотезе, при нагрузке высокий уровень вентиляции приводит к охлаждению дыхательных путей и последующей вазоконстрикции 
бронхиальных сосудов. Указанные изменения 
являются особенно выраженными при вдыхании 
холодного воздуха. Сразу после прекращения нагрузки вентиляция значительно уменьшается, 
дыхательные пути согреваются, что способствует расширению просвета сосудов и застою крови 
в сосудистом русле, увеличению проницаемости 
сосудистой стенки и отеку слизистой бронхов. 
Результатом этих изменений является сужение 
просвета бронхов. 
У тепловой гипотезы достаточно много противников: в экспериментах на животных было 
продемонстрировано, что при отсутствии гиперпноэ охлаждение и последующее согревание 
не приводили к развитию БИН, а лигирование 
бронхиальной артерии не ослабляло индуцированную гиперпноэ бронхоконстрикцию [9, 
15]. Результаты этих исследований указывают 
на то, что изменения, происходящие в сосудах 
дыхательных путей при нагрузке, не являются основным механизмом бронхоконстрикции. 
У пациентов с БА вдыхание теплого воздуха после провокационного теста с холодным воздухом 
оказывало незначительное влияние на степень 
бронхоконстрикции после нагрузки [16].

Осмотическая гипотеза
Поскольку стало очевидным, что охлаждение 
дыхательных путей не является основным механизмом развития БИН [17], более пристальное 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2018 | № 2
10
http://atm-press.ru

внимание было обращено на роль потери воды и 
изменения осмолярности перицилиарной жидкости. Была предложена осмотическая гипотеза развития БИН, согласно которой испарение 
воды с поверхности слизистой оболочки бронхов 
во время физической нагрузки приводит к обезвоживанию перицилиарной жидкости, выстилающей поверхность дыхательных путей. При 
высоком уровне вентиляции, которая у элитных спортсменов может превышать 200 л/мин 
[8], процесс испарения воды из перицилиарной 
жидкости идет быстрее, чем компенсация потери воды за счет конденсации или ее поступления из эпителия или подслизистой оболочки. 
Следствием этого является временное увеличение содержания ионов и осмолярности. В ответ 
на повышение осмолярности тучные клетки и 
эозинофилы высвобождают медиаторы воспаления [18–20]. Изменение объема и осмолярности 
перицилиарного слоя секрета также влияет на 
эпителиальные клетки и высвобождение регуляторных белков, которые могут быть вовлечены в 
активацию лейкоцитов [17]. Кроме того, обезвоживание перицилиарной жидкости дыхательных путей приводит к уменьшению ее объема, 
что снижает мукоцилиарный клиренс [17].
Осмотическая и тепловая гипотезы развития 
БИН могут дополнять друг друга: вдыхание холодного сухого воздуха приводит к реактивному расширению сосудов и отеку бронхиальной 
стенки, что усиливает сократительный эффект 
медиаторов воспаления. После прекращения нагрузки вдыхаемый воздух нагревается до температуры тела и на первый план выходят осмотические эффекты, вероятно более значимые для 
длительной бронхоконстрикции.

Медиаторы воспаления
Активную роль в механизме развития БИН 
играют медиаторы воспаления. Тучные клетки и 
эозинофилы являются основными источниками 
медиаторов воспаления, участвующих в развитии БИН. Тучные клетки высвобождают гистамин, триптазу, ЛТ, простагландин D2, а эозинофилы – ЛТ и эозинофильный катионный белок. 
Известно, что эти лейкоцитарные медиаторы 
способствуют сокращению гладких мышц дыхательных путей, активации сенсорных (афферентных) нервов, увеличению секреции мокроты 
и проницаемости эндотелиальных мембран, что 
приводит к отеку дыхательных путей [17]. При 
применении антигистаминного (фексофенадина 
гидрохлорид) и антилейкотриенового (монтелукаст натрия) препаратов перед ингаляцией маннитола было продемонстрировано, что гистамин 
играет важную роль на ранней стадии бронхо
констрикции, вызванной маннитолом, тогда как 
ЛТ определяют длительность бронхоспазма [21].
Как указано выше, воспалительные эйкозаноиды повышают проницаемость эндотелиальных мембран, что приводит к выходу белков 
и развитию отека стенки дыхательных путей, 
внося свой вклад в бронхоконстрикцию. Повышение микрососудистой проницаемости после 
нагрузки можно оценить по изменению индекса 
сосудистой проницаемости (отношение концентрации альбумина в индуцированной мокроте к 
его концентрации в сыворотке крови), который 
у пациентов с БИН достоверно выше, чем у здоровых добровольцев, и коррелирует со степенью 
бронхоконстрикции [22]. 
Существуют 
убедительные 
доказательства 
того, что у спортсменов гипервентиляция – механический фактор, который приводит к дисфункции эпителия дыхательных путей. Одним 
из важных факторов, вовлеченных в этот процесс, является секреторный белок клеток Клара 
(СС16), которые встречаются преимущественно 
в респираторных бронхиолах. Полагают, что 
СС16 обладает бронхопротективным действием 
и изменение его концентрации может служить 
маркером, свидетельствующим об эпителиальной дисфункции. Выявлено, что у спортсменов 
концентрация СС16 в моче достоверно увеличивается как после физической нагрузки, так и 
после эукапнической гипервентиляции [23–25]. 
Эпителий бронхов также содержит многочисленные нервные окончания сенсорных нейронов, возбуждение которых непосредственно (в 
результате изменений осмолярности) или опосредованно (как ответная реакция на другие медиаторы воспаления) приводит к высвобождению тахикининов, вследствие чего развивается 
бронхоконстрикция и увеличивается продукция 
слизи. Эйкозаноиды, такие как ЛТ, могут либо 
непосредственно стимулировать, либо изменять 
порог активации нервных окончаний сенсорных 
нейронов [17]. В экспериментах на животных 
(собаках и морских свинках) было выявлено, что 
антагонисты лейкотриеновых рецепторов ингибируют как высвобождение тахикининов, так и 
бронхоспазм, индуцированный гипервентиляцией, тогда как антагонисты нейрокининовых 
(тахикининовых) рецепторов ингибируют развитие бронхоспазма, индуцированного гипервентиляцией, но без изменения концентрации 
тахикининов. Это подтверждает предположение 
о том, что ЛТ играют важную роль в бронхоконстрикции, возникающей при раздражении нервных окончаний сенсорных нейронов [26, 27].
Приблизительно у половины пациентов с 
БИН существует рефрактерный период 1–3 ч,