Практическая пульмонология, 2016, № 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2016

Контроль атопической бронхиальной астмы 
с помощью режима единого ингалятора

Бронхиальная обструкция и гипервоздушность 
легких при хронической 
обструктивной болезни легких

Атипичные возбудители 
внебольничной пневмонии

Различные варианты течения 
идиопатического легочного фиброза

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Бронхиальная астма
Достижение и поддержание контроля атопической бронхиальной астмы 
с помощью режима единого ингалятора в реальной клинической практике

Н.М. Ненашева, О.В. Себекина

Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная обструкция и гипервоздушность легких 
при хронической обструктивной болезни легких

З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова

Респираторная инфекция
Атипичные возбудители внебольничной пневмонии: 
от эпидемиологии к особенностям диагностики и лечения

С.А. Рачина, А.А. Бобылев

Место лизатов бактерий ОМ-85 (Бронхо-Мунал) в профилактике 
и лечении респираторных заболеваний у детей

Б.М. Блохин, В.Ю. Стешин

Редкие заболевания легких
Различные варианты течения идиопатического легочного фиброза: 
фенотипы и коморбидные состояния

С.Н. Авдеев

Функциональные методы исследования
Спирометрия: как избежать ошибок и повысить качество исследования

А.В. Черняк, Г.В. Неклюдова

Микробиология
Экспресс-метод выбора антибиотика для лечения больных муковисцидозом

В.В. Тец, Г.В. Тец, К.М. Кард ава, Е.И. Смирнова, Т.Е. Гембицкая

Рефераты
Десатурация в 6-минутном тесте как фактор риска 
неблагоприятного исхода ХОБЛ

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Кашель: новая концепция и новые возможности терапии

С.Ю. Чикина, А.С. Белевский

Анализ клинической эффективности и безопасности цефтаролина фосамила 
в лечении больных внебольничной пневмонией тяжелого течения

А.А. Зайцев, Т.В. Кондратьева, А.М. Макаревич, А.Д. Смирнов

Важные особенности лечения острого бронхита

Г.Л. Игнатова, А.С. Белевский

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

ООО “АТМО”
ССМИ 
ПИ С77-58875 28 2014 .
П: 
127018 М, С, . 5, . 15
А: 105077 М, 11-П, 32/61,
ГУ “НИИ ” МА РПe-mail: atm-press2012@ya.ru 
Пe-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Т6000 . 
     
ОООО “ГКМ”

© 2016  ООО “АТМО”.

ОРП“Р” 81166.
П: http://atm-press.ru 
: (495) 730-63-51.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2016

3

9

20

47

37

29

56

62

64

72

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Asthma
Achievement and Maintenance of Atopic Asthma Control 
Using Single Inhaler Therapy in Clinical Practice

N.M. Nenasheva and O.V. Sebyakina

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bronchial Obstruction and Pulmonary Hyperinflation 
in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Z.R. Aisanov and E.N. Kalmanova

Respiratory Infection
Atypical Pathogens of Community-Acquired Pneumonia: 
Epidemiology, Diagnosis, and Treatment

S.A. Rachina and A.A. Bobylev

Bacterial Lysates OM-85 (Broncho-Munal) for Prevention 
and Treatment of Respiratory Infections in Children 

B.M. Blokhin and V.Yu. Steshin

Rare Lung Diseases
Different Courses of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Fenotypes and Comorbidities

S.N. Avdeev

Function Tests
Spirometry: How to Avoid Mistakes and Increase Quality of Test

A.V. Chernyak and G.V. Neklyudova

Microbiology
Rapid Choice of Antibiotic for Patients with Cystic Fibrosis

V.V. Tets, G.V. Tets, K.M. Kardava, E.I. Smirnova, and T.E. Gembitskaya

Reviews
Oxygen Desaturation in 6-min Walk Test 
as a Risk Factor for Adverse Outcomes in COPD

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Cough: New Conception and New Therapy

S.Yu. Chikina and A.S. Belevskiy

Clinical Efficacy and Safety of Ceftaroline Fosamil 
in Patients with Severe Community-Acquired Pneumonia

A.A. Zaitsev, T.V. Kondratieva, A.M. Makarevich, and A.D. Smirnov

Important Aspects of Treatment of Acute Bronchitis 

G.L. Ignatova and A.S. Belevskiy

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Патоморфология
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2016  АТМО Ltd.

АТМО Ltd.
Certifi cate of registration of mass media
PI FС77-58875 on July 28, 2014
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32/61,
FGBI “Institute of Pulmonology” FMBA of Russia
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru 
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.      

Printed in Group of Companies Sea Ltd.

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

№ 2/2016

3

9

20

29

47

37

56

62

64

72

80

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2016 | № 2
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма (БА) является одним из 
наиболее широко распространенных заболеваний во всех возрастных группах, включая детей. 
При недостаточно эффективном лечении БА может вносить значительные ограничения в жизнь 
больного, а в ряде случаев приводить к госпитализации в реанимационное отделение и даже 
служить причиной смерти.
В основном документе по ведению пациентов с БА – GINA (Global Initiative for Asthma – 
Глобальная стратегия лечения и профилактики 
бронхиальной астмы) пересмотра 2016 г. указано, что целью лечения является достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности больного, минимизация рисков будущих обострений и побочных 
эффектов лечения [1]. Контроль над симптомами 
заболевания определяется минимальными (не 
более 2 случаев в неделю) дневными симптомами 
и потребностью в препаратах для их облегчения, 
отсутствием ночных симптомов, ограничений 
активности пациента, нормальной функцией 
легких [1]. Важные составляющие общего контроля БА – снижение риска развития обостре
ний, а также частоты нежелательных побочных 
эффектов лекарственных средств (рис. 1) [1].
Для достижения этих целей необходимо предпринять ряд мер (рис. 2), значимость которых 
в отношении контроля БА доказана в клинических исследованиях и реальной практике.

2-Ингаляционные 
глюкокортикостероиды 
(ИГКС) в виде монотерапии или в комбинации с 
длительнодействующими β2-агонистами (ДДБА) 
составляют основу базисной терапии персистирующей БА, обеспечивая поддержание контроля 
заболевания. 
Применение ИГКС в качестве лекарства 
первой линии для длительной терапии БА подтверждено в многочисленных исследованиях и 
имеет высокий уровень доказательности (уровень А). С внедрением ИГКС в практику лечения 
БА связывают снижение смертности от БА в последние несколько лет [2, 3]. 
Практически все существующие молекулы 
ИГКС доступны и применяются в нашей стране: 
беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид и мометазона 
фуроат.
При отсутствии контроля симптомов БА на 
фоне монотерапии ИГКС самым эффективным 
вариантом следующей ступени терапии у взрос
Достижение и поддержание контроля 
атопической бронхиальной астмы 
с помощью режима единого ингалятора 
в реальной клинической практике

.. , .. Статья посвящена возможности лечения бронхиальной астмы с помощью фиксированной комбинации будесонида и формотерола, применяемой в режиме единого ингалятора. Обсуждаются эффективность, преимущества 
и безопасность этого режима лечения бронхиальной астмы, удобство для пациента. Приводится клинический 
случай успешного применения режима единого ингалятора с препаратом будесонид/формотерол у пациента с 
атопической бронхиальной астмой, начавшейся с тяжелого обострения.
Ключевые слова: бронхиальная астма, режим единого ингалятора (SMART), будесонид/формотерол.

Кафедра клинической аллергологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования” МЗ РФ, Москва.
Наталия Михайловна Ненашева – профессор.
Оксана Владимировна Себекина – канд. мед. наук, ассистент.
Контактная информация: Ненашева Наталия Михайловна, 1444031@gmail.com

Практическая пульмонология | 2016 | № 2
4
http://atm-press.ru

лых является добавление ДДБА к низким дозам 
ИГКС [3]. Причем установлено, что такая комбинация более эффективна в контроле симптомов 
БА, чем увеличение дозы одного ИГКС – будесонида или флутиказона.
Появление 
комбинированных 
препаратов, 
составными компонентами которых являются 
ИГКС и ДДБА, служит отражением эволюции 
взглядов на терапию БА. В основе комбинированной терапии с использованием ИГКС и ДДБА 
лежит синергизм этих лекарственных средств. 
Ингаляционные глюкокортикостероиды повышают активность, а также увеличивают синтез 
β2-адренорецепторов, обеспечивая их высокую 
плотность на мембране клеток-мишеней. Длительнодействующие 
β2-агонисты 
активируют 
глюкокортикоидные рецепторы, при этом для 
активации рецептора в присутствии ДДБА требуются более низкие дозы ИГКС. Кроме того, ДДБА 
повышают транслокацию стероидно-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со 
специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и повышению синтеза β2-рецепторов [4, 5].
Давно и успешно используются комбинированные препараты: флутиказона пропионат/салметерол, 
будесонид/формотерол 
(БУД/ФОР), 
беклометазона дипропионат/формотерол, мометазона фуроат/формотерол, появляются новые 
комбинации – флутиказона фуроат/вилантерол.

Безусловно, после внедрения в практику 
комбинированной терапии (ИГКС + ДДБА) эффективность лечения БА значительно повысилась и достижение контроля заболевания стало возможным также у пациентов с тяжелым 
и среднетяжелым течением БА. Однако даже 
при применении самых современных лекарственных средств далеко не всегда удается добиться полного контроля заболевания. В исследовании INSPIRE, проведенном одновременно 
в 8 странах Западной Европы, Канаде, США и 
Австралии, участвовало 3415 пациентов, которые получали регулярную терапию ИГКС или 
ИГКС/ДДБА. При оценке у них степени контроля БА подавляю щее большинство больных отмечали несколько периодов ухудшения БА в течение предшествующего года, при этом в половине 
случаев возникала необходимость обращения к 
врачу для назначения дополнительного лечения; 
74% пациентов сообщили, что за последнюю неделю им ежедневно требовались препараты для 
облегчения симптомов по меньшей мере 1 раз в 
день (что соответствует потребности в 3 баллончиках сальбутамола в год) [6].

/Комбинированный 
препарат 
ИГКС/ДДБА 
в одном ингаляторе более удобен как для больного, так и для врача, ибо увеличивается доля 
больных, принимающих не только бронходила
Общий контроль БА

Симптомы

Повседневная активность

Применение КДБА

Контроль сеroдня

Показатели спирометрии

Ухудшение состояния

Снижение риска 
в будущем

Обострения

Снижение функции 
легких

Побочные эффекты 
от лечения

Контроль триггеров (аллергены, 
табачный дым, другие поллютанты, 
вирусные инфекции и др.) 

Своевременная диагностика БА 
и сопутствующих заболеваний

Адекватная фармакотерапия БА
Высокая приверженность лечению 
и правильное пользование ингаляторами

Контроль сопутствующих 
заболеваний (аллергический ринит, 
гастроэзофагеальная рефлюксная 
болезнь, ожирение и др.)

Обучение больных 
и сотрудничество врача и пациента

Контроль БА

Рис. 1. Современные цели лечения БА. КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Рис. 2. Меры достижения контроля БА.

Практическая пульмонология | 2016 | № 2

5
http://atm-press.ru

таторы, но и противовоспалительные средства. 
Кроме того, в результате синергичного действия 
препаратов пациенты достигают эффекта при 
использовании более низких доз ИГКС, что снижает риск развития классспецифических побочных эффектов последних. Применение фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА способствует 
повышению приверженности к лечению, так как 
за счет ДДБА больной быстрее ощущает улучшение дыхания.
Существуют два режима применения фиксированных комбинаций: стабильное дозирование, когда пациенту назначается препарат 
ИГКС/ДДБА в подобранной фиксированной дозе 
утром и вечером, а для купирования симптомов БА применяется ингалятор с короткодействующим β2-агонистом (КДБА) (сальбутамол, 
фенотерол и др.), и режим единого ингалятора, 
когда ИГКС/формотерол назначается и для постоянной базисной терапии, и для купирования 
симптомов. Режим единого ингалятора одобрен 
только для двух фиксированных комбинаций: 
БУД/ФОР (Симбикорт) и беклометазона дипропионат/формотерол (Фостер).
Наибольший опыт применения и большее количество клинических исследований по эффективности и безопасности режима единого ингалятора имеется в отношении препарата БУД/ФОР 
(Симбикорт) в порошковом ингаляторе Турбухалер. Этот режим лечения рекомендован GINA, 
руководствами по БА Европейского респираторного общества, респираторных обществ Великобритании, Канады и Австралии в качестве 
базисной терапии и терапии по потребности. 
В Дании, Финляндии и Норвегии терапия Симбикортом в режиме единого ингалятора (Symbicort 
Maintenance And Reliever Therapy – SMART) 
была изучена у 1835 больных БА. Исследователи 
пришли к выводу, что она не отличается по безопасности от общепринятой в этих странах терапии (согласно рекомендациям GINA), но при 
этом позволяет достичь лучшего контроля БА 
при меньшей суточной дозе ИГКС. Насчитывается 13 контролируе мых исследований, которые 
объединяют более 21 тыс. пациентов, успешно 
получавших этот вид лечения БА, и результаты 
этих исследований хорошо согласуются между 
собой [7]. 

/Суть режима единого ингалятора, или режима SMART заключается в применении БУД/ФОР 
(Симбикорт) в дозе 80/4,5 или 160/4,5 мкг по 
1–2 ингаляции утром и вечером плюс по потребности. При возникновении симптомов необходимо назначение 1 дополнительной ингаляции. 

В случае дальнейшего нарастания симптомов в 
течение нескольких минут назначают еще 1 дополнительную ингаляцию, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа. Обычно не требуется назначения более 8 ингаляций в сутки, однако можно увеличить число ингаляций до 12 в 
сутки на непродолжительное время. У пациентов, 
которые применяют более 8 ингаляций в сутки, 
рекомендуется пересмотр терапии. Симбикорт 
Турбухалер 80/4,5 и 160/4,5 мкг/доза в качестве 
поддерживающей терапии и для купирования 
приступов не рекомендуется детям и подросткам 
в возрасте до 18 лет. Применение Симбикорта в 
режиме единого ингалятора показано пациентам 
старше 18 лет с недостаточным контролем БА и 
потребностью в частом использовании КДБА.
Возможность применения препарата Симбикорт для купирования приступов БА определяется двумя факторами. Во-первых, это скорость 
наступления бронходилатации после применения формотерола: доказано, что по этому параметру формотерол не уступает сальбутамолу [8]. 
Вторым фактором служат свойства порошкового ингалятора Турбухалер, результаты оценки 
которого были опубликованы в 2011 г. в ряде 
стран. В частности, изучались электростатические свойства частиц формотерола и лактозы, 
поступающих из Турбухалера при инспираторных потоках в диапазоне от 30 до 90 л/мин. Было 
отмечено электростатическое взаимодействие 
этих двух составляющих порошка, которое проявлялось образованием и распадом шаровидных 
конгломератов, позволяя достичь высокой респирабельной фракции. При сопоставлении Турбухалера с дозированными аэрозольными ингаляторами было установлено, что Турбухалер обеспечивает наиболее стабильные дозы препарата 
на выходе из устройства и наиболее высокую легочную депозицию.
Целью терапии при помощи единого ингалятора, как и при использовании фиксированных 
дозировок лекарственных препаратов, является 
достижение контроля БА. Результаты исследований свидетельствуют о том, что режим SMART 
положительно влияет на контроль заболевания, 
значимо сокращая вероятность развития обострения и минимизируя как общий объем получаемой терапии, так и необходимость применения системных глюкокортикостероидов (СГКС) 
[9–13]. Эксперты GINA отмечают, что режим 
единого ингалятора с ИГКС/формотеролом является первоочередным выбором у пациентов, 
которым требуется лечение БА, соответствующее ступени 3–4, и у которых имеется в анамнезе 
≥1 обострения за последний год (уровень доказательности А) [1]. 

Практическая пульмонология | 2016 | № 2
6
http://atm-press.ru

Одной из серьезных проблем в лечении БА является недостаточное использование пациентами ИГКС в результате низкой приверженности к 
лечению этими препаратами, поэтому обязательный прием ИГКС, сопровождающий каждую 
ингаляцию БУД/ФОР по потребности, является 
ключевым преимуществом терапии в режиме 
единого ингалятора. И хотя будесонид не оказывает немедленного эффекта, как формотерол, но 
всё же действует достаточно быстро. Установлено, что однократная доза будесонида улучшает 
функцию дыхания уже в течение 3 ч и значимо 
уменьшает число эозинофилов в мокроте в течение 6 ч [14, 15]. Таким образом, применение 
будесонида по потребности согласно стратегии 
SMART может предотвратить появление последующих симптомов за счет развития противовоспалительного эффекта (рис. 3).
Среди пациентов, находящихся под наблюдением в нашей клинике, отмечается большое число больных, получающих терапию Симбикортом 
в режиме SMART. Ниже представлен клинический пример достижения и поддержания контроля атопической БА с помощью препарата 
Симбикорт в режиме единого ингалятора.

Пациент И., 26 лет, впервые обратился за консультацией в феврале 2016 г. по поводу приступов удушья, ощущения заложенности в грудной 
клетке, кашля с мокротой слизисто-гнойного характера, заложенности носа с отделяемым желтого цвета, слабости, одышки при физической 
нагрузке и ходьбе. 

Данные анамнеза: с юношеского возраста чиханье, ринорея, реже кашель при контакте с домашней пылью, холодным воздухом. В октябре 
2015 г. после переохлаждения – острый бронхит. 
Получал терапию отхаркивающими и противовирусными препаратами с временным эффектом. 
Продолжали беспокоить симптомы дыхательного дискомфорта и кашель при контакте с холодным воздухом и после физической нагрузки.
С конца декабря 2015 г. стал отмечать очерченные приступы затрудненного дыхания и по рекомендации врача-терапевта начал прием Беродуала и Лазолвана с положительным эффектом.
В январе 2016 г. вновь участились приступы 
затрудненного дыхания, усилились кашель, ощущение заложенности в грудной клетке, общая 
слабость и одышка при физической нагрузке. 
Пациент был госпитализирован в терапевтический стационар, где впервые была диагностирована БА и назначена терапия СГКС (преднизолон 
30 мг/сут) и антибактериальными препаратами 
(Амоксиклав 1000 мг 3 раза в день) перорально, 
ингаляции Атровента и сальбутамола. 
Диагноз БА был поставлен на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания; результатов физикального обследования 
(сухие свистящие хрипы при аускультации) и 
спирометрического исследования (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 82,7% 
от должной, объем форсированного выдоха за 1-ю 
секунду (ОФВ1) 68,6% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ 
0,65; тест с КДБА на обратимость бронхиальной 
обструкции положительный: ОФВ1 после ингаляции 78,9% от должного); результатов лабора
•   Быстрое купирование симптомов/бронхопротективный 
эффект (например, стабилизация мембран тучных клеток)

•   Уменьшение числа нейтрофилов (при воздействии вирусов)

•  Уменьшение отека 

•  Сосудосуживающий эффект в течение 30 мин

•  Увеличение активности β2-рецепторов в течение 2 ч

•   Уменьшение числа эозинофилов 
и снижение уровня оксида азота в течение 6 ч

Рис. 3. Противовоспалительный эффект комбинации БУД/ФОР; Th2 – Т-хелперы 2-го типа (по [16]).

Практическая пульмонология | 2016 | № 2

7
http://atm-press.ru

торного исследования (эозинофилы крови от 8,4 
до 19,3%; общий иммуноглобулин Е 550 МЕ/мл, 
в анализе мокроты лейкоциты 40–60–80 в поле 
зрения, много макрофагов, эозинофилов). 
При рентгенологическом исследовании легких патологии не выявлено; компьютерная томография придаточных пазух носа: в среднем носовом ходе справа визуализируется мягкотканное 
образование продолговатой формы с ровными и 
четкими контурами 11 × 33 мм (полип).
После нормализации состояния и консультации врача-пульмонолога и оториноларинголога пациенту назначена терапия БУД/ФОР 
(Симбикорт) 4,5/160 мкг/доза по 1 вдоху 2 раза 
в день + по потребности (режим единого ингалятора, SMART), мометазона фуроат (Назонекс) по 
100 мкг в каждую ноздрю 2 раза в день. 
Повторное обследование через 3 мес (май 
2016 г.): отмечено значительное улучшение состояния пациента: отсутствие ночных симптомов БА, 
редкие дневные симптомы (2–3 раза в неделю), 
однако сохранялись приступообразный кашель 
и заложенность носа в запыленных помещениях, 
иногда после физической нагрузки. Потребность 
в дополнительных ингаляциях Симбикорта – 
2–3 раза в неделю. Показатель теста по контролю 
БА (Asthma Control Test – АСТ) – 19 баллов. Спирометрическое исследование: ФЖЕЛ 89,9% от 
должной, ОФВ1 87,3% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ 
0,8, после приема КДБА – ОФВ1 95,2% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,9. В анализе крови сохранялась умеренная эозинофилия – 5,8%, при микроскопическом исследовании мокроты – лейкоциты 
8–12 в поле зрения, эозинофилы.
Рекомендовано: 
продолжить 
применение 
Симбикорта в тех же дозах в режиме SMART, 
Назонекс в тех же дозах, консультация аллерголога-иммунолога для определения спектра сенсибилизации.
Результаты специфического аллергологического обследования: кожные скарификационные 
тесты положительны с аллергенами домашней 
и библиотечной пыли, клеща домашней пыли, 
пера подушки, шерсти овцы, кошки, злаковых и 
сорных трав. 
Клинический диагноз: БА атопической формы, среднетяжелого персистирующего течения, 
частично контролируемая; аллергический ринит персистирующего течения; полипозный риносинусит; аллергия к домашней пыли, клещу 
домашней пыли, шерсти домашних животных; 
латентная сенсибилизация к пыльце злаковых и 
сорных трав. 
Рекомендации: элиминационные мероприятия по сокращению контакта с бытовыми аллергенами; продолжать назначенную противоастмати
ческую терапию (Симбикорт 4,5/160 мкг по 1 ингаляции 2 раза и по потребности, режим SMART); 
по достижении и при поддержании стойкого контроля БА начать аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) аллергенами клещей домашней пыли; оценить контроль БА через 1 мес.
После проведения элиминационных мероприятий в отношении бытовых аллергенов у пациента был достигнут контроль БА на фоне фармакотерапии Симбикортом в режиме SMART, 
показатель АСТ – 22 балла.
Обоснование назначения Симбикорта в режиме SMART у данного пациента:
 • дебют БА с тяжелого обострения, что потребовало применения короткого курса СГКС и начала базисной терапии со ступени 3–4;
 • ежедневные персистирующие симптомы БА 
в условиях постоянного контакта с бытовыми 
аллергенами;
 • эозинофильный биофенотип БА;
 • возраст и образ жизни пациента (молодой человек, ведущий активный образ жизни, регулярно занимающийся спортом, желающий иметь 
“один ингалятор на все случаи жизни”).
Таким образом, назначение фиксированной 
комбинации БУД/ФОР (Симбикорт) в режиме 
единого ингалятора пациенту с атопической БА, 
дебютировавшей с тяжелого обострения, потребовавшего госпитализации и назначения СГКС, 
привело к достижению вначале частичного, а 
затем и полного контроля БА на фоне элиминационных мероприятий в отношении “виновных” 
аллергенов (эпидермиса и шерсти домашних животных, клещей домашней пыли). В перспективе 
у этого пациента планируется проведение АСИТ 
аллергеном клещей домашней пыли, которую 
возможно начать после поддержания стойкого 
контроля БА на фоне фармакотерапии Симбикортом в режиме SMART по крайней мере на 
протяжении 3 мес. Успешная АСИТ в перспективе позволит сократить до минимума объем фармакотерапии, что мы неоднократно наблюдали 
в клинической практике у пациентов с атопической БА и что было продемонстрировано в исследованиях и в отдельных клинических наблюдениях [17–19]. Вместе с тем базисная противоастматическая терапия БУД/ФОР (Симбикорт) 
в режиме единого ингалятора в процессе АСИТ 
позволяет поддерживать контроль БА и профилактировать развитие обострений, обеспечивая 
возможность успешного проведения АСИТ.

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 
Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2016 // 
www.ginasthma.org. Accessed July, 8, 2016.

Практическая пульмонология | 2016 | № 2
8
http://atm-press.ru

2. Suissa S., Ernst P. Inhaled corticosteroids impact on asthma 
morbidity and mortality. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 
937–944.
3. GINA (Global Initiative for Asthma). Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda: National Institutes of Health, National Heart 
Lung and Blood Institute; 2007: 91.
4. Barnes P.J. Clinical outcome of adding long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids. Respir Med 2001; 95(Suppl B): 
S12–16.
5. Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting beta2-agonists and corticosteroids. Eur 
Respir J 2002; 19: 182–191.
6. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. 
Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med 2006; 6: 13.
7. Braido F., Baiardini I., Compalati E., Bordo A., Canonica G.W. Towards the Grade of Recommendations, Assessment, 
De velopment and Evaluation system: methods and results of 
budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy research. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11(4): 361–374.
8. O’Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P., Pistolesi M., Palmqvist M., Zhu Y., Ekström T., Bateman E.D. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever 
medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 
129–136.
9. Kuna P., Peters J., Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations 
versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol 
or salmeterol/fluticasone. Abstract presented at the ERS Congress 2006. Eur Respir J 2006; 28(Suppl 50): 205s.
10. Rabe K., Atienza T., Magyar P., Larsson P., Jorup C., Lalloo U.G. Effect of budesonide in combination with formoterol 
for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised 
controlled, double-blind study. Lancet 2006; 368: 744–753.

11. Vogelmeier C., D’Urzo A., Pauwels R., Merino J.M., Jaspal M., Boutet S., Naya I., Price D. Budesonide/formoterol 
maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005; 26: 819–828.
12. Scicchitano R., Aalbers R., Ukena D., Manjra A., Fouquert L., 
Centanni S., Boulet L.P., Naya I.P., Hultquist C. Efficacy and 
safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. 
Curr Med Res Opin 2004; 20(9): 1403–1418.
13. Rabe K.F., Pizzichini E., Ställberg B., Romero S., Balanzat A.M., Atienza T., Lier P.A., Jorup C. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in 
mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. 
Chest 2006; 129: 246–256.
14. Engel T., Dirksen A., Heinig J.H., Nielsen N.H., Weeke B., 
Johansson S.A. Single-dose inhaled budesonide in subjects 
with chronic asthma. Allergy 1991; 46: 547–553.
15. Gibson P.G., Saltos N., Fakes K. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled 
trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 32–36.
16. Barnes P.J. Scientific rationale for using a single inhaler for 
asthma control. Eur Respir J 2007; 29(3): 587–595.
17. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль 
над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология 2011; 6: 87–93.
18. Zhong N., Lin J., Mehta P., Ngamjanyaporn P., Wu T.C., 
Yunus F. Real-life effectiveness of budesonide/formoterol 
maintenance and reliever therapy in asthma patients across 
Asia: SMARTASIA study. BMC Pulm Med 2013; 13: 22.
19. Ненашева Н.М. Возможности контроля пыльцевой бронхиальной астмы с помощью режима единого ингалятора: 
случай из практики. Медицинский совет 2015; 11: 36–40. 

Achievement and Maintenance of Atopic Asthma Control 
Using Single Inhaler Therapy in Clinical Practice

N.M. Nenasheva and O.V. Sebyakina

The article deals with asthma treatment using fixed combination of budesonide and formoterol as single inhaler therapy. The efficacy, safety, and advantages of single inhaler therapy are discussed. The authors provide a clinical case 
of successful treatment of patient with atopic asthma using budesonide and formoterol as single inhaler therapy. 
Key words: asthma, single inhaler therapy, SMART, budesonide/formoterol.

Практическая пульмонология | 2016 | № 2
9
http://atm-press.ru

Хронической обструктивной болезнью легких 
(ХОБЛ), являющейся одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности, страдает не менее 10% популяции в возрасте 
старше 40 лет [1, 2]. Это заболевание представляет 
собой тяжелое бремя для общества как значимый 
фактор повышения расходов системы здравоохранения, а также наступления инвалидности [3]. 
Наиболее частый симптом ХОБЛ – прогрессирующая одышка в ответ на физическую нагрузку, 
препятствующая поддержанию повседневной физической активности. Механизмы, лежащие в основе ограничения активности, достаточно сложные, но центральную роль в этом процессе играет 
экспираторное ограничение воздушного потока 
(ОВП) вследствие бронхиальной обструкции и гипервоздушности (гиперинфляции) легких [4].

Хроническая обструктивная болезнь легких – 
крайне гетерогенное заболевание, зависящее от 

многих патофизиологических факторов, причем 
относительный вклад каждого из них у разных 
пациентов варьирует.
Для понимания наиболее сложных вопросов 
респираторной физиологии и патофизиологических аспектов бронхиальной обструкции и 
гиперинфляции часто используются упрощенные математические модели для наглядного 
отражения всей совокупности газообменных и 
проводящих отделов легких (рис. 1) [5]. Упрощенное изображение альвеолы, соединенной с 
окружающим воздухом дыхательной трубкой, 
показывает взаимосвязь таких важных характеристик, как разница между внутриальвеолярным и атмосферным давлением, сопротивление 
дыхательных путей (ДП) и поток; последний 
прямо пропорционален разнице давлений и обратно пропорционален сопротивлению ДП. Сопротивление ДП повышается по мере увеличения обструкции бронхов, т.е. уменьшения 
радиуса внут реннего просвета. Это означает 

Бронхиальная обструкция 
и гипервоздушность легких при хронической 
обструктивной болезни легких

.. , .. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие бронхиальной обструкции и гипервоздушности (гиперинфляции) легких. В статье описаны патофизиологические механизмы развития гипервоздушности при ХОБЛ, ее клиническое значение, связь с 
обост рениями и прогрессированием заболевания, представлены современные методы диагностики гипервоздушности. В заключение приведены сведения о влиянии бронходилатирующей терапии на гиперинфляцию легких 
и ее клиническом эффекте.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, гипервоздушность легких, бронхиальная обструкция, бронходилатирующая терапия, тиотропий/олодатерол.

Заурбек Рамазанович Айсанов – профессор, зав. отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России, 
Москва.
Елена Николаевна Калманова – канд. мед. наук, доцент 
кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: Айсанов Заурбек Рамазанович, aisanov@mail.ru

Рис. 1. Взаимосвязь между воздушным потоком 
(
.
V), бронхиальным сопротивлением (R) и радиусом дыхательных путей (r). Palv – внутриальвеолярное давление, Patm – атмосферное давление, 
η – вязкость, l – длина дыхательных путей.

Palv
Patm
V
•

ΔP
R
V
• =

8ηl
πr4
R =