Практическая пульмонология, 2015, № 4

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 4/2015

Бронхиальная астма и беременность

Муколитики в ведении хронической 
обструктивной болезни легких

Бронхоэктазы

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Бронхиальная астма
Бронхиальная астма и беременность 

О.В. Лаврова, Ю.Р. Дымарская

Фармакоэкономический анализ лечения больных 
тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в России 

А.С. Колбин, М.Ю. Фролов, Т.Л. Галанкин

Хроническая обструктивная болезнь легких
Муколитики: современная роль в ведении 
больных хронической обструктивной болезнью легких 

С.Ю. Чикина

Влияние фиксированной комбинации тиотропий/олодатерол 
на легочную функцию у больных хронической обструктивной болезнью легких

С.Ю. Чикина

Респираторная инфекция
Бронхоэктазы: современный взгляд на проблему 

И.А. Зарембо, Е.А. Киселева, Л.С. Зарайская, Д.И. Филиппов, С.А. Васильев

Функциональные методы исследования
Роль теста с 6-минутной ходьбой 
в ведении больных с бронхолегочными заболеваниями 

С.Ю. Чикина

Микробиология
Выбор антибиотиков при смешанных инфекциях 
у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 

Г.В. Тец, Е.И. Смирнова, К.М. Кардава, 
Д.С. Викина, Н.В. Заславская, В.В. Тец

Рефераты
Ведение беременных с бронхиальной астмой

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Бактериальные лизаты в программах профилактики 
респираторных инфекций у детей

А.Б. Малахов, Н.Г. Колосова, Е.В. Хабибуллина

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Главный научный консультант
А.Г. Чучалин

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственные редакторы разделов:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58875 от 28 июля 2014 г.,
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз. 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”

© 2015  ООО “АТМО”.

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 4/2015

2

10

18

23

34

27

39

42

44

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2015 | № 4
2
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – хроническое рецидивирующее 
заболевание, 
проявляющееся 
приступами удушья и/или другими респираторными симптомами вследствие спазма гладких 
мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой дыхательных путей.
Считается, что приблизительно 300 млн. человек во всем мире страдают БА, и возможно, 
это число возрастет еще на 100 млн. к 2025 г. 
[1, 2]. В разных странах распространенность БА 
колеблется от 1 до 18% в общей популяции [3]. 
По данным исследования P. Demoly et al., включавшего 53 524 жителей пяти европейских стран 
(Великобритании, Германии, Испании, Италии 
и Франции), распространенность БА в структуре 
взрослого населения составила в среднем 6,1% 
(приблизительно 15 млн. человек) [4].
Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, существенно не отличаются от данных зарубежных авторов. Так, по 
данным ФГБУ “ГНЦ “Институт иммунологии” 
ФМБА России, БА страдает от 2 до 18% населения РФ, что составляет 7 млн. человек (9% среди детей, 5% среди взрослых) [5, 6]. В 2000 г. 
распространенность БА в Санкт-Петербурге среди взрослого населения составила 7,3%, причем 
примерно половине больных диагноз был поставлен впервые [7].
По данным H.L. Kwon et al., в США частота 
встречаемости БА у беременных возросла за пе
риод с 1997 по 2001 г. с 3,7 до 8,4% [8]. В 2007 г. 
в работе L.J. Tata et al. было выявлено, что из 
280 000 беременных 13,3% страдали БА [9]. По 
данным G. Rejnö et al., из 266 045 обследованных беременных женщин в Швеции у 9,4% была 
диагностирована БА [10]. По результатам исследования, проведенного в Великобритании, из 
222 865 беременных диагноз БА был поставлен 
8,8% женщин [11].
Уровень заболеваемости БА среди беременных женщин в РФ, по данным разных авторов, 
колеблется от 0,4–1,3 до 5,2% [12–14]. Проведенное в женских консультациях Санкт-Петербурга 
скрининговое исследование позволило установить, что симптомы БА имеются у 11,9% беременных женщин [15]. 

Течение БА в период беременности
Бронхиальная астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием органов дыхания, негативно влияющим на течение 
беременности и развитие плода [16]. Тяжелое 
течение БА до беременности нередко определяет 
дальнейшее ухудшение течения заболевания во 
время гестации [17].
Обострения БА на фоне беременности наблюдаются с частотой от 35–55 до 73,5% [18, 19]. 
Обост рения БА возникают в различные сроки беременности. В.В. Архипов и соавт. указы вают, 
что обострения БА наиболее часто ассоциируются с III триместром беременности (29–36-я неделя) с последующим улучшением в последние 
недели перед родами [20]. В ряде исследований 
указывает ся, что наиболее опасным периодом в 
отношении обострения заболевания являются 
II и III триместры беременности с пиком частоты 
обост рений на 6-месячном сроке гестации [21]. 
Описывая результаты наблюдения 330 беремен
Бронхиальная астма и беременность

О.В. Лаврова, Ю.Р. Дымарская

Особенности течения беременности у больных бронхиальной астмой являются предметом внимания исследователей на протяжении уже более 60 лет. К настоящему времени можно считать доказанным тот факт, что бронхиальная астма не служит противопоказанием к беременности, но своевременная диагностика, индивидуализированный подход к терапии являются необходимым условием благополучного вынашивания ребенка матерью, 
страдающей этим заболеванием.
Ключевые слова: бронхиальная астма, беременность, особенности течения, индивидуальный план.

ГБОУ ВПО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова” 
МЗ РФ. 
Ольга Вольдемаровна Лаврова – докт. мед. наук, вед. 
науч. сотр. лаборатории наследственных механизмов 
заболеваний легких НИИ пульмонологии.
Юлия Романовна Дымарская – канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии.

Практическая пульмонология | 2015 | № 4

Бронхиальная астма

3
http://atm-press.ru

ных, Н.А. Распопина, И.О. Шугинин указывают 
на усиление симптомов бронхиальной обструкции 
в I триместре у 33% пациенток, во II тримест ре – 
у 12,5% и в III триместре – у 21,5% [22]. Однако 
исследования, проведенные в Санкт-Петербурге в 
последние годы, свидетельствуют о более высоких 
показателях частоты обострения БА в I и II триместрах гестации, особенно при среднетяжелом и 
тяжелом течении болезни [18, 23].

Лечение БА во время беременности
Согласно международным и отечественным 
рекомендациям, контролируемое течение БА, 
достигнутое на фоне проведения адекватной терапии, назначенной до беременности, требует сохранения характера лечения, с учетом того, что 
изменение вида препарата может повлечь за собой потерю контроля [24, 25]. 
Лекарства для лечения БА разделяются на 
препараты, предотвращающие обострения заболевания (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), длительнодействующие β2-агонисты, 
антилейкотриеновые препараты, кромоны и теофиллины), и препараты неотложной помощи, обеспечивающие быстрое облегчение симптомов (ингаляционные β2-агонисты короткого действия). 
Выбор препаратов для лечения БА во время беременности должен основываться на оценке преимуществ от использования лекарств в сопоставлении с риском плохо контролируемой БА [26, 
27]. Большинство противоастматических препаратов относится к категории безопасности С: тератогенное или эмбриотоксическое действие показано на животных, контролируемые исследования 
на людях не проводились; некоторые препараты 
отнесены к категории B – те, которые принимались ограниченным количеством беременных и 
женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных 
аномалий или повреждающего действия на плод. 
Однако было установлено, что использование основных противоастматических препаратов – агонистов β-адренорецепторов, тео филлинов, ИГКС 
не увеличивает частоту перинатальных осложнений (гестационной гипертензии, преждевременных родов, низкой массы тела (НМТ) новорожденного, гипотрофии плода и врожденных 
пороков развития плода) [26]. Несмотря на то что 
ряд препаратов, в частности кромоны, антилейкотриеновые препараты, отнесены к категории 
без опасности В, эффективность кромогликата 
натрия для терапии больных БА признана недостаточной [25], а антилейкотриеновые препараты 
применяются в период беременности только в качестве дополнения к лечению в тех случаях, когда 
они были назначены до наступления гестации. 

Ступенчатый подход к терапии давно используется в лечении БА как вне, так и во время беременности [1]. Принципиально ступенчатый 
подход к лечению БА вне беременности подразумевает рассмотрение возможности возвращения 
к предыдущей ступени терапии при хорошем 
конт роле БА в течение по крайней мере 3 мес 
[28]. В период гестации лечение БА в прежнем 
объеме может сохраняться дольше с целью снижения риска потери контроля заболевания [29]. 

Ингаляционные глюкокортикостероиды
В большинстве международных рекомендаций по лечению БА во время беременности указывается, что ИГКС являются препаратами выбора в терапии персистирующей БА легкой и 
средней тяжести [1, 28]. 
Результаты двух рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о 
высокой эффективности ингаляционной терапии беклометазоном в лечении БА при беременности [30]. В рандомизированном исследовании, 
проведенном в Швеции, при изучении данных 
более 10 000 исходов беременности у пациенток 
с БА, использовавших будесонид, не было выявлено существенного увеличения встречаемости врожденных пороков развития плода [31]. 
При анализе влияния терапии будесонидом не 
было обнаружено значимых различий в сроках 
родоразрешения, средней массе тела и длине 
новорожденных 
и 
частоте 
мертворождений 
[32]. В результате метаанализа влияния других 
ИГКС на перинатальные исходы значимых различий также не выявлено [33]. В исследовании 
V.E. Murphy et al. было продемонстрировано, что 
применение ИГКС снижает риск преждевременных родов [34]. Убедительными представляются 
результаты отечественных исследований о положительном влиянии лечения ИГКС на течение 
беременности при БА: отмечены достоверно более низкие показатели резистентности сосудов 
плацентарного комплекса по сравнению с показателями беременных, не применявших ИГКС, 
а также более высокие показатели массы тела 
новорожденных и их оценки по шкале Апгар, достоверное снижение частоты развития таких осложнений, как угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая плацентарная недостаточность, гипоксия плода [19, 35, 36].
В 
исследованиях, 
посвященных 
анализу 
дейст вия глюкокортикостероидов (ГКС) на мать 
и плод, указывается, что пероральное применение препаратов повышает риск рождения детей с расщелинами твердого неба [37]. Однако 
имеют ся доказательства того, что использование 
ИГКС даже на ранних сроках беременности не 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 4
4
http://atm-press.ru

вызывает увеличения риска развития небных 
расщелин у новорожденных [38].
Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о положительных эффектах использования ИГКС в терапии БА, как 
среди пациенток, так и среди врачей сохраняется некоторый скептицизм в отношении необходимости этого лечения в период беременности 
[26]. По данным A.T. Luskin et al., только 15% 
пациенток с БА систематически используют назначенные препараты, а 56% пользуются ими 
нерегулярно [39]. В I и II триместрах беременности 23–36% пациенток прекращают использование назначенных ИГКС из-за заблуждения 
по поводу их опасности для будущего ребенка 
[40, 41].

Агонисты β2-адренорецепторов
Группа β2-агонистов короткого действия играет решающую роль в купировании приступов 
БА любой степени тяжести в период беременности [42]. К этой группе относятся альбутерол, 
фенотерол, тербуталин. В группу β2-агонистов 
длительного действия входят формотерол и салметерол. Эти препараты успешно используются 
при среднетяжелом и тяжелом течении БА в сочетании с ИГКС [25, 42, 43]. 
По данным B. Cossette et al., R.A. Charlton 
et al., β2-агонисты короткого действия используют 40–70% беременных, β2-агонисты длительного действия – 8–13% беременных [11, 
44]. Однако несмотря на высокую частоту применения этих препаратов, FDA (U.S. Food and 
Drug Administration – Управление по контролю 
качест ва пищевых продуктов и медикаментов 
США) относит их к категории безопасности C.
В то же время в исследовании S. Eltonsy 
et al. в результате сравнительного анализа риска врожденных пороков развития плода при сочетанной терапии ИГКС + β2-агонисты длительного действия и при применении высоких доз 
ИГКС без β2-агонистов длительного действия не 
было выявлено существенных различий [45]. 
А трудноконтролируемое течение БА во время 
беременности может увеличить риск врожденных пороков развития [46]. В систематическом 
обзоре (метаанализе) G. Wang et al. было установлено, что использование бронходилататоров 
существенно снижает риск гестационного диабета [47].
В 
ряде 
исследований 
последних 
лет 
продемонст рировано, что использование комбинированных препаратов (ИГКС + β2-агонисты 
длительного действия) позволяет существенно 
улучшить контроль заболевания и снизить частоту обострений БА в период беременности [23, 35].

Особенности течения 
беременности у женщин с БА
Одним из самых распространенных осложнений в первой половине беременности является 
токсикоз. По некоторым данным, при БА не отмечается увеличения частоты токсикоза первой 
половины беременности [48]. Однако в отечественной литературе указывается на то, что частота развития токсикоза у беременных с БА составляет 37–46,6% и токсикоз средней тяжести и тяжелого течения встречается у них в 4 раза чаще 
[15, 19].
Среди возможных патогенетических механизмов, обусловливающих увеличение частоты токсикоза у больных БА, ведущим, по-видимому, 
является иммунный. При токсикозе происходит 
активация цитотоксической реакции иммунной системы беременной женщины с дифференцировкой Th1-лимфоцитов (Th1 – Т-хелперы 
1-го типа), однако для предотвращения отторжения плодного яйца возникает компенсаторная активация Th2-пути иммунного ответа, а 
обострение БА в этот период усугубляет сдвиг в 
сторону Th2-фенотипа [49]. Вторым по распространенности осложнением первой половины 
беременности является угроза ее прерывания, 
час тота которой у пациенток с БА достигает 32% 
[15]. Следует отметить, что у беременных с БА 
средней тяжести и тяжелого течения сочетание 
угрозы прерывания беременности и обострения 
БА встречается достоверно чаще, чем при контролируемом течении заболевания, и достоверно 
чаще (36,4%) в случаях, когда впоследствии развился гестоз, чем при его отсутствии (9,1%) [23].

Гестоз у беременных с БА
Одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений второй половины беременности является гестоз. В патогенезе гестоза особое 
место отводится эндотелиальной дисфункции, 
активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, циркуляторным расстройствам 
и вазоконстрикции. Неполная инвазия цитотрофобласта способствует неправильной перестройке спиральных артерий, что в итоге приводит 
к неполноценности сосудистой сети сис темы 
мать–плацента–плод и клиническим проявлениям гестоза [50]. Важную роль в патогенезе гестоза также играет нарушение баланса между про- 
и антиангиогенными факторами [51, 52].
Иммунные механизмы в патогенезе гестоза 
представлены нарушением баланса между Th1 и 
Th2 в сторону увеличения количества Th1-клеток 
и снижения Th2-клеток [53]. У беременных с гестозом в крови определяется высокое содержание 
фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейки

Практическая пульмонология | 2015 | № 4

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

на-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ-индуцибельного 
белка-10 (ИФН-γ – интерферон-γ) и моноцитарного хемотаксичес кого фактора-1, а также молекулы межклеточной адгезии (intercellular adhesion 
molecule, ICAM) и молекулы адгезии сосудистого 
эндотелия (vascular cell adhesion molecule, VCAM) 
[54]. Провоспалительные цитокины ФНО-α и 
ИЛ-6 стимулируют выработку активных форм 
кислорода, эндотелина-1, аутоантител к ангиотензину I, а также тормозят глубокую инвазию 
цитотрофобласта [55, 56]. В то же время противовоспалительный цитокин ИЛ-10 оказывает протективное действие и положительно влияет на 
ангиогенез плаценты, препятствуя реализации 
воспалительных изменений, приводящих к дисфункции эндотелия [57]. Cнижение противовоспалительной активности (дефицит цитокинов 
ИЛ-4 и ИЛ-10) способствует эндотелиальной дисфункции и развитию клинических проявлений 
гестоза, что было установлено в экспериментальных работах P. Chatterjee et al. [58, 59]. 
При иммуноморфологическом исследовании 
плаценты родильниц со среднетяжелым и тяжелым течением БА специфическое свечение ИЛ-4, 
ИЛ-6 и, в меньшей степени, ИЛ-10 было более 
выраженным, чем у пациенток с БА легкой степени и с контролируемым течением [60]. Однако 
в работе D. Cemgil Arikan et al. не наблюдалось 
повышения уровней ИЛ-4 и ИФН-γ в сыворотке 
у беременных с различной тяжестью течения гестоза [61].
В исследовании А.Ш. Махмутходжаева и соавт. у беременных с БА имело место достоверно 
более высокое содержание растворимых молекул 
sVCAM и sICAM, чем у беременных с неосложненным течением гестации. Сходные показатели этих маркеров отмечались и у беременных с 
гес тозом средней степени тяжести. В связи с тем, 
что основными факторами, отвечающими за экспрессию молекул адгезии на эндотелии, являются провоспалительные цитокины, авторы считают, что нарушения цитокинового профиля у 
беременных с БА могут способствовать развитию 
гестоза [62].
Взаимовлияние БА и гестоза подтверждается в исследовании S. Siddiqui et al.: после родов 
у женщин, перенесших преэклампсию, наблюдалась гиперреактивность дыхательных путей 
[63]. Имеются также данные о том, что у детей 
старшего возраста, родившихся от матерей, перенесших гестоз во время беременности, повышен риск аллергической сенсибилизации и развития аллергического риноконъюнктивита [64]. 
По данным американских исследователей, 
изучивших осложнения беременности и родов у 
17 044 беременных с БА, частота развития геста
ционной гипертензии, преэклампсии, эклампсии достоверно более высокая у женщин с БА 
[65]. Однако в исследовании L. Blais et al., в котором оценивали данные 41 660 беременностей, не 
было выявлено связи риска развития гестационной гипертензии с нарастанием тяжести течения 
БА [66]. В отечественной литературе также есть 
подтверждение того факта, что развитие гестоза у беременных с БА определяется интенсивностью аллергического воспаления при обострении, плохом контроле и отсутствии адекватной 
базисной терапии БА [15, 18, 35].
При гестозе в организме беременной происходят глубокие изменения, вовлекающие все 
органы и системы, но основной мишенью этих 
патологических процессов, несомненно, является плацента. Именно поэтому в большинстве случаев при гестозе развивается синдром хронической плацентарной недостаточности.

Хроническая плацентарная недостаточность
Нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в плацентарном комплексе 
приводят к недостаточности транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и антиоксидантной функции плаценты. Именно это 
является основным в патогенезе нарушений плодово-плацентарного кровообращения [67, 68]. 
Гемодинамические расстройства связывают также с нарушениями морфологических и биохимических адаптивных реакций, дифференцировки 
ворсин плаценты, васкуло- и ангиогенеза и их 
преждевременным старением или диссоциированным созреванием ворсин [68].
Недостаточность антиоксидантной защиты 
организма у беременной с БА также является сопутствующим фактором для развития и прогрессирования плацентарной недостаточности. В одной из работ, посвященных изучению антиоксидантного статуса беременных с БА, было выявлено увеличение активности антиоксидантных 
ферментов в плаценте по сравнению с таковой у 
беременных без БА [69]. Также было установлено, что у пациенток, страдающих БА средней и 
тяжелой степени тяжести, на поздних сроках беременности имеет место более высокая концентрация общих каротиноидов и других пищевых 
антиоксидантов, чем у беременных с БА легкой 
степени тяжес ти и с физиологическим тече нием 
гестации. В то же время при низких уровнях 
антиоксидантов в циркулирующей крови у этих 
беременных отмечались более низкие антропометрические показатели новорожденных (масса 
тела при рождении, окружность головки) [70]. 
Это, по-видимому, свидетельствует об усилении 
антиоксидантных резервов организма беремен

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 4
6
http://atm-press.ru

ной, страдающей БА, в условиях оксидативного 
стресса. По данным Е.Г. Шиляевой, у беременных с БА и хроничес кой плацентарной недостаточностью наблюдалось достоверное снижение 
электрофоретической подвижности эритроцитов в сравнении со здоровыми беременными 
(диагностически значимое снижение количества подвижных эритроцитов оценивается как 
<40%) [71].
Для ранней диагностики нарушений кровообращения 
используется 
метод 
допплерометрической оценки кривой скорости кровотока 
в сосудах плода (средняя мозговая артерия), пуповины (артерия пуповины), маточных сосудах 
(маточные артерии). Установлено, что на сроках 
20–24 и 26–28 нед повышение значений индекса резистентности (ИР) кровотоку в маточных 
артериях является статистически значимо более 
выраженным у беременных с БА и плацентарной 
недостаточностью, чем у беременных с БА без 
признаков плацентарной недостаточности. Аналогичные изменения были выявлены при оценке 
кривой скорости кровотока в маточных арте риях 
у тех же беременных на сроках 30–32 и 34–36 нед 
[71]. При изучении допплерометрических показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с БА было 
обнаружено, что на сроке 32–34 нед средние 
величины систолодиастолического отношения 
(СДО) в маточных артериях, артерии пуповины 
и средней мозговой артерии плода не отличались 
от таковых в группе контроля, однако при БА 
среднетяжелого течения в сочетании с гестозом 
было выявлено увеличение СДО в маточных артериях [15]. В то же время имеются данные, что у 
пациенток с БА и гестозом увеличение СДО и ИР 
в артерии пуповины и маточных артериях происходит одновременно с нарастанием тяжести БА, 
при этом величина ИР в маточных артериях положительно коррелирует с наличием обострения 
БА во II триместре [14]. 
Вслед за развитием гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном ложе начинается задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 
плода.

Задержка внутриутробного развития плода
Основное проявление хронической плацентарной недостаточности – это синдром ЗВУР, 
проявлением которого, в свою очередь, служит 
снижение предполагаемой массы плода или 
фетометричес ких показателей для данного срока беременнос ти [68, 72]. В понятие НМТ плода 
при рождении входит масса плода менее 2500 г 
независимо от срока беременности на момент родов [73].

Известно, что у беременных с БА повышается 
риск рождения детей с НМТ, ЗВУР [34]. Многими исследователями подтверждается влияние 
тяжести БА на антропометрические показатели 
новорожденных. В одном из последних метаанализов, включавшем 13 400 беременных с БА 
средней степени тяжести и тяжелого течения, 
а также 25 334 беременных с легкой БА, выявлено, что при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания существенно повышается риск 
ЗВУР (относительный риск (ОР) 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,15–1,35), а также 
риск рождения детей с НМТ (ОР 1,00; 95% ДИ 
0,93–1,09) [74].
Наличие обострений БА в период беременности также оказывает влияние на ЗВУР, достоверно увеличивая частоту этого осложнения 
практически в 2 раза (53,1%) в сравнении с беременными, у которых не было обострений БА во 
время гестации (28,8%) [75]. В систематическом 
обзоре и метаанализе 4 проспективных исследований, включавших в общей сложности 894 беременных с БА: 147 женщин с обострениями БА 
во время беременности и 747 женщин с контролируемой БА в течение всего срока гестации, – 
было обнаружено, что наличие обострений БА 
достоверно увеличивает риск рождения детей с 
НМТ (ОР 3,02; 95% ДИ 1,87–4,89), но не влияет 
на ЗВУР (ОР 0,78; 95% ДИ 0,25–2,48) [74]. 
Возможными причинами плохих перинатальных исходов при неконтролируемом течении БА 
являются хроническая гипоксия плода и респираторный алкалоз, что ухудшает маточно-плацентарно-плодовое кровообращение и приводит 
к ЗВУР. Предупреждение обострений БА может 
способствовать предотвращению данных состояний [17].
В некоторых исследованиях продемонстрированы особенности влияния пола плода на перинатальные исходы у пациенток с БА [19, 76, 
77]. При неконтролируемой БА у матери средняя 
масса тела новорожденных девочек была на 12% 
ниже, чем в контроле, что связывали с увеличением концентрации циркулирующего кортизола, снижением его метаболизма 11β-гидроксистероиддегидрогеназой в плаценте и угнетением 
функции надпочечников у плодов женского пола 
[77]. Использование ИГКС у пациенток с БА приводило к нормализации росто-массовых показателей новорожденных девочек. В то же время 
внутриутробное развитие плодов мужского пола 
не зависело ни от тяжести течения БА, ни от терапии ИГКС, при этом чаще сопровождалось ЗВУР, 
преждевременными родами, антенатальной гибелью плода и др. [78]. По данным Ю.Р. Дымарс кой, при тяжелом течении БА масса и длина 

Практическая пульмонология | 2015 | № 4

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

новорожденных мужского пола были достоверно 
меньше, чем у новорожденных женского пола. 
Также в отсутствие полноценного контроля БА 
во II триместре масса новорожденных мужского 
пола была достоверно ниже, чем масса новорожденных мужского пола, рожденных от матерей 
с контролируемым течением БА на этом сроке, 
тогда как масса девочек в зависимости от этого 
не изменялась [19]. V.L. Clifton полагает, что 
плацента плода женского пола реагирует на патологические изменения в организме матери при 
помощи многих генов, белков, что приводит к 
снижению темпов роста (но не ЗВУР), активации 
компенсаторно-приспособительных механизмов 
плаценты, направленных на обеспечение плода 
кислородом и питательными веществами [76].
Влияние препаратов для терапии БА во время 
беременности на антропометрические показатели новорожденных в последние годы стало предметом изучения для многих ученых. В одном из 
недавних исследований было отмечено отсутствие достоверных различий в частоте рождения 
детей с НМТ, ЗВУР у беременных с БА, получавших терапию флутиказоном или будесонидом 
[79]. В других работах также указывается на отсутствие влияния используемого ИГКС (будесонид, флутиказон, беклометазон) на показатели 
массы тела новорожденных [80]. При изучении 
влия ния применения таблетированных ГКС для 
лечения БА во время беременности на показатели новорожденных было выявлено, что использование этих препаратов повышает риск рождения детей с НМТ (менее 2500 г) (ОР 1,41; 95% ДИ 
1,04–1,93), но не влияет на ЗВУР плода (ОР 0,81; 
95% ДИ 0,48–1,34) [74].

Особенности течения родов 
у пациенток с БА
Исход беременности и родов зависит от степени тяжести и контроля БА. В литературе 
имеют ся данные, что при легком и среднетяжелом течении заболевания при условии соблюдения существующих стандартов в терапии исход 
родов как для матери, так и для плода будет 
благоприят ным [81, 82]. В то же время тяжелая 
и плохо конт ролируемая БА связана с повышенным риском преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения 
[23, 35, 47, 82–84].
В литературе последних лет сообщается, что 
особую роль в патогенезе преждевременных родов при наличии обострения аллергического 
процесса может играть появление эозинофилов 
в амниотической жидкости, а также повышение 
содержания продуктов дегрануляции тучных 

клеток в матке, что способствует индукции маточных сокращений [85].
В исследованиях M. Schatz et al. и J.А. Namazy 
et al. пероральное применение ГКС достоверно 
повышало риск преждевременных родов [74, 86]. 
В настоящее время известно, что активное лечение БА при беременности приводит к снижению 
частоты преждевременных родов [34]. Плановая 
терапия позволяет избежать обострений заболевания, и соответственно, назначения пероральных ГКС, таким образом исключая оба фактора 
риска преждевременных родов [18].
Вместе с тем однозначного мнения о влиянии 
препаратов, используемых для терапии БА, на 
особенности течения беременности и родов нет. 
В работе B. Källen, P. Otterblad Olausson проводился сравнительный анализ осложнений 
беременности и родов в зависимости от использования 
противоастматических 
препаратов. 
Так, кровотечения в родах, преждевременное 
излитие околоплодных вод чаще наблюдались 
у пациенток, получавших три и более противоастматических препарата во время беременности. Слабость родовой деятельности чаще 
осложняла роды у пациенток, получавших агонисты β2-адренорецепторов. Был сделан вывод, 
что именно использование большого количества 
противоастматических препаратов приводит к 
развитию указанных осложнений, тем самым 
увеличивая частоту операций кесарева сечения 
у пациенток с БА [31]. Однако необходимо учитывать, что большое количество препаратов используют пациентки с тяжелым, плохо контролируемым течением заболевания.
В исследовании R. Enriquez et al. было установлено, что наличие хотя бы одного обострения 
БА в период гестации повышает риск кровотечений во время беременности, преждевременных 
родов, несвоевременного излития околоплодных 
вод и кесарева сечения по сравнению с таковыми 
у беременных с контролируемым течением БА 
[84]. Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения увеличивается по мере нарастания тяжести БА и при наличии обострений 
БА во время беременности [9, 23, 66]. Правда, некоторые авторы связывают увеличение частоты 
кесаревых сечений не с тяжестью течения или 
уровнем контроля заболевания, а с особенностями отношения врача и пациентки к безопасности 
естест венных родов [66].
В то же время в исследовании случай–контроль, проведенном L.J. Tata et al., у пациенток с БА не было выявлено повышенного риска 
прежде временной отслойки плаценты, аномалий ее расположения, увеличения частоты применения родоразрешающих операций через 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 4
8
http://atm-press.ru

естественные родовые пути, а также некоторых 
других осложнений беременности – хронической 
плацентарной недостаточности, гестационного 
сахарного диабета в сравнении с пациентками 
без БА [9].
Данные о рисках кровотечений в III периоде 
родов и раннем послеродовом периоде у пациенток с БА неоднозначны. В исследовании L.J. Tata 
et al. отмечена прямая корреляционная связь 
между тяжестью течения БА и риском послеродовых кровотечений [9]. Однако в литературе 
имеются и противоположные данные. Так, в исследовании B.S. Stenius-Aarniala et al. продолжительность III периода родов, степень кровопотери у пациенток с БА не отличались от таковых 
у здоровых женщин [87].
Таким образом, в отечественной и зарубежной 
литературе имеются разноречивые данные об 
особенностях взаимовлияния БА и беременности. Представляется логичным, что в основе благоприятного течения и исхода беременности у 
больных БА лежит разработка индивидуального 
плана ведения таких пациенток, а тот факт, что 
применение современных препаратов для лечения БА в период беременности является безопасным и эффективным, расширяет возможнос ти 
для достижения этих целей.

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. 
Management and Prevention. Update 2014 // http://ginasthma.org
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. 
Management and Prevention. Update 2009 // http://ginasthma.org
3. United Nations. Report of the Second World Assembly on 
Ageing. Madrid, 8–12 April 2002. N.Y., 2002. http://www.
un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/CONF.197/9
4. Demoly P. et al. // Eur. Respir. Rev. 2010. V. 116. P. 150.
5. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2007. № 1. С. 34.
6. Справочник по пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина, 
М.М. Ильковича. М., 2009.
7. Федосеев Г.Б. и др. // Тер. архив. 2003. № 1. С. 23.
8. Kwon H.L. et al. // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2006. 
V. 26. P. 29.
9. Tata L.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. 
P. 991.
10. Rejnö G. et al. // PLoSOne. 2014. V. 9. P. e104755.
11. Charlton R.A. et al. // PLoSOne. 2013. V. 8. P. e60247. 
12. Купаев В.И. и др. Особенности контроля бронхиальной астмы у женщин в период беременности. Самара, 2004.
13. Пальчик Е.А. и др. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1998. 
№ 1. С. 46.
14. Утешев Д.Б. и др. // Пробл. женск. здоровья. 2007. № 4. 
С. 34.
15. Лаврова О.В. Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных женщин, страдающих 
бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний их детей: Дис. … докт. мед. 
наук. СПб., 2009. 
16. Schatz M., Dombrowski M.P. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 360. 
P. 1862.
17. Murphy V.E. et al. // Obstet. Gynecol. 2005. V. 106. P. 1046.

18. Murphy V.E. et al. // Thorax. 2006. V. 61. P. 169.
19. Дымарская 
Ю.Р. 
Особенности 
течения 
беременности 
и со стояния плацентарного комплекса у беременных с 
бронхиаль ной астмой: Автореф. дис. … канд мед. наук. 
СПб., 2015. 
20. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина и др. М., 2002.
21. Baibergenova A. et al. // J. Asthma. 2006. V. 43. P. 293.
22. Распопина Н.А., Шугинин И.О. Хронические обструктивные заболевания легких у беременных. М., 2012. 
23. Лаврова О.В. и др. // Врач. 2015. № 7. С. 52.
24. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2013. http://www.pulmonology.ru/
download/clinasthma22013.docx
25. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines 
Network. British Guidelines on the Management of Asthma. 
Edinburgh, 2009. 
26. Lim A.S. et al. // BMC Fam. Pract. 2011. V. 12. P. 121.
27. Lim A. et al. // Ann. Pharmacother. 2011. V. 45. P. 931.
28. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma 
Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma: Full 
Report 2007 // http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/asthgdln.pdf
29. Tamasi L. et al. // Respir. Med. 2011. V. 105. P. 159.
30. Dombrowski M.P. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. 
V. 190. P. 737.
31. Källen B., Otterblad Olausson P. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 
2007. V. 63. P. 383.
32. Norjavaara E., de Verdier M.G. // J. Allergy Clin. Immunol. 
2003. V. 111. P. 736.
33. Rahimi R. et al. // Hum. Exp. Toxicol. 2006. V. 25. P. 447.
34. Murphy V.E. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2011. V. 118. 
P. 1314.
35. Лаврова О.В. и др. // Журн. акуш. и женск. бол. 2013. № 2. 
С. 179.
36. Саблина А.В. и др. // Путь науки. 2015. № 1. С. 149.
37. Park-Wyllie L. et al. // Teratology. 2000. V. 62. P. 385.
38. Bay Bjørn A.M. et al. // Am. J. Ther. 2014. V. 21. P. 73.
39. Luskin A.T. et al. // J. Asthma. 2001. V. 38. P. 645.
40. Enriquez R. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. V. 95. 
P. 149.
41. Schatz M., Liebman C. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 
2005. V. 95. P. 234.
42. National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma 
Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy 
Working Group // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. V. 115. 
P. 34.
43. Vatti R.R., Teuber S.S. // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2012. 
V. 43. P. 45.
44. Cossette B. et al. // Thorax. 2013. V. 68. P. 724.
45. Eltonsy S. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. V. 135. 
P. 123.
46. Blais L., Forget A. // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. V. 121. 
P. 1379.
47. Wang G. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014. V. 27. 
P. 934.
48. Mehmedbasic S., Bukvic I. // Med. Arh. 2005. V. 59. P. 308.
49. Yoneyama Y. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. V. 187. 
P. 1631.
50. Young B.C. et al. // Ann. Rev. Pathol. 2010. V. 5. P. 173.
51. Солоницын А.Н. Клиническое значение маркеров ангиогенеза для определения тяжести гестоза: Автореф. дис. … 
канд. мед. наук. М., 2008.
52. Walsh S.K. et al. // Hypertension. 2009. V. 54. P. 345.
53. Saito S. et al. // Clin. Exp. Immunol. 1999. V. 117. P. 550.
54. Kalantar F. et al. // Iran J. Nurs. Midwifery Res. 2013. V. 18. 
P. 463.
55. Wenzel K. et al. // Hypertension. 2011. V. 58. P. 77.
56. Xu B. et al. // Placenta. 2011. V. 32. P. 241.

Практическая пульмонология | 2015 | № 4

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

57. Kalkunte S. et al. // J. Reprod. Immunol. 2011. V. 88. P. 165. 
58. Chatterjee P. et al. // Hypertension. 2013. V. 31. P. 1414.
59. Chatterjee P. et al. // Hypertension. 2011. V. 58. P. 489.
60. Зубжицкая Л.Б. и др. // Морфология. 2014. № 2. С. 46.
61. Cemgil Arikan D. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 
2012. V. 25. P. 1569.
62. Махмутходжаев А.Ш. и др. // Бюл. cиб. мед. 2002. № 2. С. 52. 
63. Siddiqui S. et al. // BJOG. 2008. V. 15. P. 520.
64. Byberg K.K. et al. // BMC Pediatr. 2014. V. 11. P. 101.
65. Mendola P. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. V. 208. 
P. 127.e1. 
66. Blais L. et al. // J. Asthma. 2014. V. 51. P. 391.
67. Айламазян Э.К. и др. Функциональная морфология плаценты человека в норме и при патологии (нейроиммуноэндокринологические аспекты). СПб., 2012. 
68. Павлова Н.Г. и др. Плацентарная недостаточность: Учеб.метод. пособ. / Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 2007. 
69. Clifton V.L. et al. // Placenta. 2005. V. 26. P. 773. 
70. McLernon P.C. et al. // Clin. Nutr. 2012. V. 31. P. 99. 
71. Шиляева Е.Г. Клинико-морфологические особенности плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной 
астмой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2012.
72. Siva Subramanian K.N. // eMedicine. 2007. http://emedicine.
medscape.com/article/979717-overview
73. Ross M.G. // eMedicine. 2010. http://emedicine.medscape.
com/article/261226-overview

74. Namazy J.A. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 41. P. 1082.
75. Галиева Э.И. Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей, страдающих бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2008. 
76. Clifton V.L. // Placenta. 2010. V. 31. Suppl. P. S33.
77. Murphy V.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. 
V. 168. P. 1317.
78. Clifton V.L., Murphy V.E. // Placenta. 2004. V. 25. Suppl. A. 
P. 45.
79. Cossette B. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2014. 
V. 112. P. 459.
80. Bakhireva L.N. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. 
V. 116. P. 503.
81. Шугинин И.О. и др. // Практ. мед. 2003. № 3. С. 27.
82. Dombrowski M.P. et al. // Obstet. Gynecol. 2004. V. 103. P. 5.
83. Schatz M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. V. 194. 
P. 120.
84. Enriquez R. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. 
P. 625.
85. Romero R. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010. 
V. 23. P. 351.
86. Schatz M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 113. 
P. 1040.
87. Stenius-Aarniala B.S. et al. // Thorax. 1996. V. 51. P. 411.

Продолжается подписка на журнал 
непрерывного медицинского образования

“Практическая пульмонология”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 960 руб., на один номер – 480 руб.
Подписной индекс 81166.

ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Продолжается подписка на журнал,
предназначенный в помощь практическому врачу 
для проведения образовательных мероприятий:

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 660 руб., на один номер – 330 руб.
Подписной индекс 45967.

Также о ведении беременных с бронхиальной астмой читайте в этом номере на стр. 42–43 
(раздел “Рефераты”).