Практическая пульмонология, 2015, № 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2015

Бронхиальная астма: 
факторы риска и тактика лечения

Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ

Саркоидоз: прогноз рецидивов

ЭхоКГ в диагностике легочной гипертензии

Профиль безопасности β2-адреномиметиков 
у пациентов с сочетанной 
кардиореспираторной патологией

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Бронхиальная астма
Бронхиальная астма у детей: факторы предрасположенности

О.В. Лаврова, Ю.Р. Дымарская 

Таргетная терапия бронхиальной астмы: в фокусе внимания омализумаб

Н.П. Княжеская, А.С. Белевский, Г.Л. Осипова, М.П. Фабрика

Респираторная инфекция
Внебольничная пневмония у больных 
хронической обструктивной болезнью легких

Л.И. Дворецкий

Особенности антимикробного действия рокситромицина, 
актуальные при лечении заболеваний дыхательной системы

В.В. Тец, М.Ф. Вечерковская

Редкие заболевания легких
Саркоидоз: критерии и инструменты прогноза рецидивирующего течения

А.А. Зайцев, Е.В. Крюков, Д.Н. Антипушина

Клинические рекомендации
Практические рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой

Клиническая фармакология
Пробиотики, пребиотики и антибиотик-ассоциированная диарея: правда и мифы

С.К. Зырянов, Ж.А. Галеева, Ю.Б. Белоусов

β-агонисты различной длительности действия у пациентов с сочетанием
сердечно-сосудистой патологии и бронхообструктивных заболеваний

Ю.А. Долгушева, К.А. Зыков, И.Е. Чазова

Функциональные методы исследования
Эхокардиография при диагностике легочной гипертензии

Г.В. Неклюдова, Ж.К. Науменко

Клинический случай
Применение нового противовоспалительного препарата рофлумиласт 
у больного хронической обструктивной болезнью легких

А.С. Белевский, Г.С. Нуралиева, С.Н. Авдеев, Г.В. Неклюдова 

Микробиология
Оценка микробного состава мокроты при внебольничной пневмонии

Г.В. Тец, В.В. Тец, Т.М. Ворошилова

Рефераты
Влияние на выживаемость при гриппе ингибиторов нейраминидазы, 
суперинфекции и глюкокортикостероидов

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Фармакоэкономические аспекты эффективного лечения 
бронхиальной астмы при использовании устройства Изихейлер

А.Ю. Куликов, Е.И. Макарова, А.С. Белевский

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Главный научный консультант
А.Г. Чучалин

Научные редакторы
В.А. Самойленко 
Н.В. Трушенко

Ответственные редакторы разделов:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58875 от 28 июля 2014 г.,
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 06.10.2015 г.
Тираж 6000 экз. 
     
Отпечатано в типографии “ЗетаПринт”

© 2015  ООО “АТМО”.

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 2/2015

2

10

17

25

28

38

32

41

48

62

65

67

57

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2015 | № 2
2
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Конец XX и начало XXI века характеризуются вызывающим тревогу ростом числа больных 
с различными аллергическими заболеваниями, 
среди которых одно из первых мест занимает 
бронхиальная астма (БА) [1]. В развитых странах аллергическими болезнями страдает от 10 до 
30% населения, а в районах с неблагоприятной 
экологической обстановкой – более 50%. В России, по данным эпидемиологических исследований, аллергическими реакциями и заболеваниями страдает до 25% детского населения [2]. 
Распространенность БА среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [3]. 
Наследственная предрасположенность рассматривается как основополагающий фактор 
формирования аллергических заболеваний, к 
числу которых в первую очередь относят БА, 
атопический дерматит (АД) и аллергический 
ринит (АР) [4, 5]. Все эти заболевания расцениваются как проявления единого атопического состояния, реализующегося в виде аллергического 
воспаления в различных системах организма с 
преимущественным поражением тех или иных 
органов-мишеней [6].

Наследственная предрасположенность
Неоспоримые доказательства значимости наследственной отягощенности в формировании ал
лергической патологии были получены в результате многочисленных клинико-генеалогических, 
популяционно-статистических и близнецовых исследований [7, 8]. Известно, что при наличии БА 
у одного из родителей риск БА у потомства увеличивается в 3 раза по сравнению с популяционным 
и в 6–7 раз, если БА стра дают оба родителя [9]. 
По данным Е.Т. Лильина и соавт., при наличии 
болезни у одного из родителей БА развивается у 
31% детей, у обоих родителей – в 70% случаев, а 
эмпирический риск заболеть БА у ребенка, рождающегося вслед за больным БА, равен 14% [10]. 
Работы по изучению наследст венной предрасположенности к АД показали, что развитие данной 
патологии наблюдается у 82% детей, если оба родителя страдают аллер гией, у 59%, если только 
один из родителей имеет АД, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей [11]. 
Отягощенность семейного анамнеза по аллергической патологии по линии матери более 
значима, чем по линии отца [12]. Известно, что 
дети, матери которых страдают аллергическими 
заболеваниями, в частности БА, гораздо чаще 
имеют проявления атопии и высокий уровень 
иммуноглобулина Е (IgE), чем дети из семей, 
где аллергической патологией страдают отцы 
[13–16]. По данным R.G. Ruiz et al., дети, рожденные от матерей, страдающих аллергическими заболева ниями, имеют в 5 раз больший риск 
развития АД, чем дети, чьи отцы имели проявления атопии [17]. Таким образом, генетическая 
предрасположенность к аллергическим заболеваниям является важным фактором риска развития данной патологии у потомства. Однако помимо генетической предрасположенности в раз
Бронхиальная астма у детей: 
факторы предрасположенности

О.В. Лаврова, Ю.Р. Дымарская 

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве, характеризующийся миграцией и инфильтрацией тучными клетками и эозинофилами слизистой оболочки, регулируемый цитокинами Th2 лимфоцитов. Представляется, что БА у детей – это результат 
взаимодействия генетической предрасположенности и факторов, действующих на организм ребенка в перинатальном и раннем детском возрасте. В статье представлены современные данные об основных эндогенных и экзогенных факторах риска развития БА у детей.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, факторы риска, наследственная предрасположенность.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. 
Ольга Вольдемаровна Лаврова – докт. мед. наук, вед. 
науч. сотр. лаборатории наследственных м еханизмов 
заболеваний легких НИИ пульмонологии.
Юлия Романовна Дымарская – ассистент кафедры акушерства и гинекологии.

Практическая пульмонология | 2015 | № 2

Бронхиальная астма

3
http://atm-press.ru

витии аллергического заболевания играют роль 
и внешние воздействия, которым подвергается 
организм ребенка на перинатальном и раннем 
постнатальном этапах жизнедеятельности.

Осложнения беременности
Несомненно, что первым и основным фактором внешней среды для ребенка в период внутриутробного развития является материнский организм. Общепринятым считается постулат о 
ведущем значении перинатальной патологии 
для возникновения болезней любого возрастного периода [18, 19]. Отечественными учеными 
было показано, что уже в первые месяцы жизни 
у большинства детей, матери которых перенесли 
тяжелый гестоз, наблюдаются аллергические реакции, высокая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями [20, 21].
В ряде зарубежных исследований проводилось длительное наблюдение за развитием аллергической патологии у детей в сопоставлении 
с характером течения беременности у их матерей. Так, I. Annesi-Maesano et al. была проведена оценка состояния здоровья более 4065 детей, 
родившихся в Великобритании в 1958 г. [22]. Результаты исследования позволили сделать вывод 
о более частой встречаемости БА у детей при наличии осложнений беременности и родов. Среди 
факторов, предрасполагающих к развитию БА, 
с высокой степенью достоверности были выделены угроза прерывания беременности на поздних сроках, преждевременные роды, ягодичное, 
лицевое, поперечное положение плода, кесарево 
сечение по срочным показаниям. На тяжесть течения БА у ребенка, по данным этого исследования, влияют госпитализация матери во время беременности, осложнения в родах (слабость и стимуляция родовой деятельности) и кровотечения 
в послеродовом периоде у матери. Бронхиальная 
астма была выявлена в возрасте до 3 лет у 6,4% 
детей исследованной группы, от 4 до 6 лет – у 
10,5%, от 7 до 9 лет – у 12,3%, от 10 до 18 лет – у 
11,8%. В среднем к 18-летнему возрасту заболевание дебютировало у 10,5% обследованных.
В исследовании Р. Nafstad et al. схожие данные были получены при анализе состояния здоровья 1,5 млн. детей, родившихся в Норвегии 
между 1967 и 1983 г. и достигших 18-летнего 
возраста [23]. Авторами показано, что осложнения 
беременности 
(преэклампсия, 
угроза 
прерывания беременности на поздних сроках, 
плацентарная недостаточность) приводят к возрастанию риска развития БА у детей. К. Brooks 
et al. при оценке состояния здоровья 1000 детей 
1986–1987 годов рождения в возрасте 11–12 лет 
выявили связь между осложненным течением 

беременности матери и повышенным риском 
развития поллиноза у ребенка [24]. В исследовании X. Liu et al. при анализе частоты встречаемости БА у детей, родившихся в Дании с 1993 по 
2007 г. (всего 923 533 человека), была выявлена 
достоверная связь между наличием заболевания 
и перенесенным матерью тяжелым гестозом [25].
Известно, что синдром “свистящего дыхания” 
может являться первым признаком формирования БА у ребенка. В ряде исследований выявлено 
увеличение частоты встречаемости этого синдрома у детей, рожденных матерями, перенесшими 
преэклампсию или отмечавшими повышение 
артериального давления в период беременности 
[26, 27]. Подтверждено также влияние патологии беременности на развитие АР у ребенка [28].
По мнению P.G. Holt, предрасположенность к 
аллергическим заболеваниям может быть связана с гиперактивностью контролирующих механизмов, которые внутриматочно осуществляют 
защиту фетоплацентарного комплекса от токсических эффектов Th1-цитокинов, характерных 
для осложненного течения беременности, и, как 
следствие, со сдвигом внутриматочной среды в 
сторону Th2-фенотипа [29, 30]. В ряде исследований показана связь преждевременных родов с 
увеличением частоты встречаемости БА у детей 
дошкольного и младшего школьного возраста 
[31–33]. Однако, как указывают авторы, в большей степени это касается детей, рожденных с 
экстремально низкой массой тела.

Масса тела новорожденного
Одним из наиболее важных показателей неосложненного течения беременности является 
масса тела ребенка при рождении. Ранее было 
принято считать (рекомендации GINA (Global 
Initiative for Asthma), 2002 г.), что низкая масса 
тела при рождении предрасполагает к развитию 
БА. Однако в исследованиях последних лет, в том 
числе при метаанализе исследований, включивших 147 тыс. детей европейского происхождения, показано, что повышенный риск развития 
БА может быть обусловлен и массой тела ребенка при рождении более 4000 г, и стремительной 
прибавкой массы тела в первый год жизни [33, 
34]. S.W. Turner et al., наблюдая детей с месячного возраста, обнаружили достоверную связь 
высокой массы тела при рождении со снижением 
объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и 
повышением риска развития БА в первые 3 года 
жизни ребенка [35]. 

Пол ребенка
Дебют БА в раннем детстве чаще отмечается 
у мальчиков, но в более старшем возрасте гор

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 2
4
http://atm-press.ru

мональный фон, характерный для женского организма, оказывает несомненное воздействие на 
выраженность воспалительного процесса в дыхательных путях, повышая риск развития БА [36]. 
Мальчики, рожденные преждевременно, имеют 
больший риск заболеть БА, чем девочки [37]. Однако половые различия как причина различного 
возраста дебюта БА до конца не изучены. Обсуждаются различия в уровне половых гормонов, 
продуцируемых внутриматочно, более высокий 
уровень интерлейкина-8 (ИЛ-8) при вынашивании плода женского пола как возможные причины большей предрасположенности мальчиков к 
раннему дебюту БА [38]. Более того, было показано, что стрессовые ситуации, которые переносит мать в период беременности, в большей степени влияют на состояние здоровья мальчиков, 
чем девочек [39]. Имеются сведения о протективной по отношению к БА роли инфекций половой 
системы, перенесенных матерью при вынашивании плода женского, но не мужского пола [40].

Инфекции и иммунитет
Перенесенные в период беременности инфекционные заболевания, такие как вульвовагинит, 
вызванный Candida albicans, бактериальный 
хориоамнионит, 
стрептококковая 
инфекция 
группы В, отрицательно влияют на развитие дыхательной системы и иммунологический статус 
плода [40].
Применение антибактериальных препаратов 
матерью в период беременности может приводить 
к негативному влиянию на микрофлору плода и 
выработке у него резистентной микрофлоры, так 
как известно, что эти препараты проникают в его 
кровоток. В исследовании, проведенном в Швеции, на основании анализа состояния здоровья 
493 785 детей, родившихся в 2006–2010 годах, 
было показано, что дети, матери которых получали антибактериальную терапию в период беременности, чаще страдали БА в возрасте 3 лет 
[41]. Интересно отметить, что наибольший риск 
развития БА имели дети, матери которых получали антибактериальную терапию по поводу инфекционных процессов в дыхательных путях. 
В меньшей степени действие на частоту развития 
БА оказывали антибиотики, назначавшиеся по 
поводу инфекций половой системы и заболеваний кожи.
Вирусные инфекции традиционно считаются 
фактором, повышающим риск развития БА, как 
в случае заболевания матери в период беременности, так и при заболеваниях детей в период 
новорожденности [42–44]. Однако в когортном 
исследовании А. Zutavern et al. было показано, 
что респираторные инфекции, перенесенные ма
терью в период гестации, связаны со снижением 
риска развития БА и атопии у ребенка [45].

Способ родоразрешения
За последние два десятилетия в западных 
промышленно развитых странах распространенность БА растет параллельно с увеличением частоты операции кесарева сечения [46]. Имеется 
два возможных объяснения этой корреляции. 
В отличие от родов через естественные родовые 
пути при кесаревом сечении новорожденный не 
проходит через родовые пути матери и не встречается с микрофлорой влагалища, в результате 
стерильный кишечник новорожденного не стимулирует созревание иммунной системы. Другая возможная причина состоит в том, что у новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, может развиваться транзиторное тахипноэ. 
Оба этих фактора предрасполагают к повышенному риску развития БА в раннем детстве.

Питание матери
Крайне важным аспектом формирования иммунной системы плода является питание матери 
в период беременности. Недостаточное питание 
во время беременности ведет к нарушению дифференцировки лимфоцитов, подавлению синтеза 
ДНК и белков в лимфоидном аппарате ребенка 
[47]. S.M. Willers et al. в процессе 5-летнего наблюдения за 1924 детьми обнаружили, что употребление матерью в пищу яблок и рыбы существенно снижает частоту развития БА и экземы 
у ребенка [48]. I. Romieu et al. при наблюдении 
в течение 6 лет детей от 465 женщин было выявлено, что единственным значимым фактором в 
профилактике БА и аллергии является употребление в пищу рыбы во время беременности [49].
Напротив, в исследовании H.J. Xu и X.J. Yuan 
показано, что употребление в пищу рыбы, мяса, 
креветок в период беременности повышает риск 
развития БА у ребенка [42]. В исследовании, 
проведенном в Калифорнии, обнаружена прямая 
корреляция объема употребляемой в период беременности матерью пищи из ресторанов быстрого питания с возрастом дебюта и тяжестью течения БА у ребенка [50].
Особое внимание привлекает к себе содержание витамина D и фолиевой кислоты в пищевых 
продуктах. В целом ряде крупных исследований 
сообщаются противоречивые данные об ассоциации между уровнем фолатов у матери и риском 
БА у ребенка [51–53]. В большинстве исследований не выявлено повышения риска, хотя некоторые авторы отмечают связь раннего начала БА у 
детей с дефицитом фолиевой кислоты в конце беременности. Результаты метаанализа, включав

Практическая пульмонология | 2015 | № 2

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

шего в себя 15 исследований, позволяют сделать 
вывод и о несомненном вкладе дефицита витамина D у матери в повышенную предрасположенность ребенка к БА [54]. 

Пренатальная сенсибилизация
Впервые мысль о возможности первичной 
сенсибилизации 
во 
внутриутробном 
периоде была высказана в 1906 г. M.J. Rosenau и 
J.F. Anderson, однако до сегодняшнего дня эта 
гипотеза остается предметом дискуссии. Возможность аллергической сенсибилизации в перинатальном периоде была продемонстрирована 
во многих исследованиях [54–59].
Согласно современным данным, существует 
несколько возможных механизмов внутриутробной сенсибилизации. Так, было показано, что 
на определенных сроках внутриутробной жизни 
плод может заглатывать и абсорбировать амниотические воды, содержащие цитокины и/или аллергены, и тем самым стимулировать собственные Т-лимфоциты на иммунный ответ Th2-типа 
[60]. В нескольких фундаментальных исследованиях было получено подтверждение способности 
мононуклеаров периферической крови плода 
отвечать на контакт со специфическими аэроаллергенами [61, 62]. Зрелые CD4+- и CD8+-клетки, 
потенциально способные генерировать антигенспецифический Т-клеточный ответ, выявляются 
у плода уже с 17-й недели гестации.
А.С. Jones et al. обнаружили, что у новорожденных, матери которых подвергались воздействию аллергенами пыльцы березы с 22-й недели 
гестации, наблюдалось повышение количества 
мононуклеаров пуповинной крови в отличие от 
детей, матери которых не подвергались таковому воздействию, или это воздействие наблюдалось до 22-й недели гестации [60]. Возможность трансплацентарной передачи антигенов 
от матери к плоду также была доказана в работе 
Z. Szepfalusi et al. [61]. В результате исследования были обнаружены антигены домашней пыли 
и Dermatophagoides pteronyssinus в амниотических водах и пуповинной крови плода. H.J. Wen 
et al. было показано, что проведение ремонта в 
жилище в период беременности достоверно повышает риск развития БА у ребенка [63]. Таким 
образом, результаты исследований доказы вают 
возможность 
преодоления 
аэроаллергенами 
трансплацентарного барьера и образования примированных Т-лимфоцитов в организме ребенка. 

Табачный дым
Воздействие табачного дыма на плод связано 
с увеличением частоты развития БА и “свистящего дыхания”, повышением уровня IgE и ги
перреактивности бронхов [64]. В детоксикации 
промежуточных продуктов метаболизма табака участвует фермент глутатион-S-трансфераза 
(GSTM1). Примечательно, что нулевой генотип 
GSTM1 (нефункциональная мутация GSTM1) в 
сочетании с курением матери во время беременности и/или вынужденным пассивным курением коррелирует с распространенностью БА, в 
то время как дети с генотипом GSTM1 (+) менее 
склонны к развитию БА [65].
Не только курение матери в период беременности влияет на развитие и функцию легких 
плода, но и пассивное курение табака ребенком 
после родов увеличивает риск дефектов развития легких [66]. Высокая концентрация (более 
3800) токсичных веществ, таких как монооксид 
углерода, диоксид углерода, акролеин, аммиак, 
диоксид серы, кротональдегид, формальдегид, 
цианистый водород, негативно влияет на мукоцилиарную функцию, повреждает клетки и ткани легкого, препятствуя их пролиферации/регенерации [67]. Кроме того, было показано, что 
табачный дым содержит окислительную смесь 
из 1015 токсичных свободных радикалов, активирующую транскрипционные факторы, регулирующие Th2-иммунный ответ [68, 69]. Дети, подвергшиеся пассивному курению за счет курения 
матерью более 10 сигарет в день, имеют на 63% 
более высокую вероятность развития БА [70]. 
Более того, оказывается, что есть синергическое 
взаимодействие генов и пассивного курения при 
наличии генетической предрасположенности к 
БА [65].
Пассивное курение табака является фактором высокого риска БА и у взрослых. Аллергенные гликопротеины табака не разрушаются при горении и остаются иммунологически 
активными, влияя на иммунную систему [71]. 
Воздействие пассивного курения приводит к повышению уровня общего IgE в крови, развитию 
Th2-иммунного ответа, высвобождению гистамина из тучных клеток, привлечению эозинофилов к легким, что составляет основу патогенеза 
БА и других системных воспалительных заболеваний. На сегодняшний день табачный дым является наиболее важным фактором риска БА и 
аллергических заболеваний. 

Ожирение
Существует значимая связь между ожирением в детстве и БА. В США 32% детей страдает ожирением или избыточной массой тела. 
По-видимому, это связано с западным стандартом дие ты, которая включает в основном 
пищу с высоким энергетическим потенциалом, 
увеличиваю щую риск ожирения, – обработан

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 2
6
http://atm-press.ru

ные сахара, жирные кислоты животного происхождения, низкое потребление продуктов необработанных растений. Наиболее распространена 
гипотеза, что большая масса тела у детей предрасполагает к состоянию хронического вялотекущего аллергического воспаления, т.е. к развитию БА. Дейст вительно, высокий индекс массы тела у детей часто ассоциируется с индукцией 
продукции лейкотриенов и других провоспалительных факторов, вовлеченных в аллергическое 
воспаление дыхательных путей. Кроме того, исследования показали, что ожирение сильно коррелирует с неаллергической БА, так как сопровождается высокой продукцией нейтрофилов, 
усилением выработки провоспалительных адипокинов и процессов ИЛ-8-зависимого воспаления [72].

Психосоциальные факторы
Эмоциональный стресс матери и ребенка, 
тревога или депрессия матери, высокий уровень 
домашнего и общественного насилия, неадекватное реагирование матери при уходе за ребенком 
в раннем детстве повышают риск развития БА 
[73]. В исследовании R.L. Miller и S.M. Ho представлены данные в пользу того, что стресс влияет 
на буферную реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы ребенка, вызывая снижение уровня эндогенных глюкокортикостероидов, и приводит к аллергическому 
воспалению в дыхательных путях, что может 
способствовать дебюту БА у ребенка [74].

Грудное вскармливание
Развитие и формирование иммунной системы 
ребенка может зависеть как от особенностей перинатального периода, так и от особеннос тей питания в раннем постнатальном периоде. Вскармливание новорожденного являет ся одним из 
основных факторов, влияющих на его последующее здоровье, психомоторное развитие и интеллектуальный потенциал [75]. В настоящее время 
не вызывает сомнения тот факт, что материнское 
молоко является наиболее оптимальным продуктом питания новорожденного [76, 77]. Однако 
протективная роль естест венного вскармливания в развитии аллергической патологии у детей 
остается до настоящего времени предметом дискуссии.
Наряду с результатами крупномасштабных 
исследований последнего времени, подтверждающих 
профилактическую 
роль 
грудного 
вскармливания в развитии как АД, так и БА у 
детей раннего возраста, существуют данные об 
увеличении риска развития этих заболеваний у 
детей, получающих грудное молоко [78–85]. Бо
лее того, по данным A.L. Wright et al., грудное 
вскармливание снижает риск синдрома “свистящего дыхания” у детей первых 2 лет жизни 
безотносительно наличия БА у матери, однако 
увеличивает риск развития данной патологии, а 
также БА у детей старше 6 лет, матери которых 
страдали БА [82].
Противоречивость данных о протективной 
роли грудного вскармливания в развитии аллергических заболеваний у ребенка может быть 
объяснена разнообразием биохимического и иммунологического состава молока матери [86]. 
Грудное молоко содержит много разнообразных 
специфических и неспецифических биологически активных субстанций, модулирующих созревание иммунной системы и влияющих на 
формирование иммунного ответа у ребенка [87, 
88]. В грудном молоке обнаруживаются IgG, 
IgM, нуклеотиды, некоторые аминокислоты 
(таурин), полиненасыщенные жирные кислоты (смесь эйкозаноидов, докозаноидов), моноглицериды, различные цитокины (ИЛ-7, ИЛ-8, 
фактор некроза опухоли α, адипонектин), изоформы иммуноглобулинов (sIgA), растворимые 
рецепторы (CD14, растворимый Toll-подобный 
рецептор 2 (sTLR2)), хемокины, антибактериальные протеи ны (лактоферрин, лизоцим, 
β-лактоглобулин, казеин) [89].
Несмотря на противоречивость представленных данных, в настоящее время длительность 
грудного вскармливания не менее 4–6 мес остается одной из ключевых рекомендаций в профилактике аллергических заболеваний у детей [90, 
91]. В одном из последних исследований было 
выявлено, что грудные дети подвергаются воздействию микрофлоры матери. Авторы предположили, что при грудном вскармливании материнское воздействие на микробиоту определяет 
становление флоры кишечника новорожденного 
и, возможно, играет защитную роль [92]. 

Вакцинация и использование 
антибиотиков
Распространенное в последние десятилетия 
представление о необходимости вакцинации и 
расширение сферы применения бактериальных 
препаратов, изменяющих флору желудочно-кишечного тракта, приводят к снижению реактивности иммунной системы ребенка и повышению 
риска развития БА [93, 94]. Однако отсутствие 
возможности 
проведения 
профилактических 
мероприятий для предотвращения риновирусной инфекции, роль которой в увеличении риска формирования БА считается доказанной, необходимо расценивать как негативный фактор 
[95, 96].

Практическая пульмонология | 2015 | № 2

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

“Атопический марш”
Естественное развитие симптомов аллергического заболевания у ребенка по мере его 
взросления с последовательной сменой органов-мишеней, вовлеченных в патологический 
процесс, а также изменением спектра сенсибилизации принято называть “атопическим маршем”. “Атопический марш” характеризуется 
различными проявлениями АД и пищевой аллергии (ПА) в раннем возрасте с последующим 
развитием АР, БА и изменением спектра сенсибилизации в старшем возрасте, когда наиболее 
актуальными становятся бытовая и пыльцевая 
аллергии.
Необходимо отметить, что данная последовательность развития патологии наблюдается не у 
всех больных. Изучению естественного течения 
аллергии и БА у детей посвящен целый ряд исследований последних лет, в которых сделаны 
следующие выводы:
1) ПА и АД наиболее часто встречаются у детей первых 2 лет жизни;
2) пищевая сенсибилизация наиболее характерна для детей раннего возраста и может служить фактором риска развития АД и БА;
3) развитие аллергической патологии респираторного тракта чаще встречается у детей в более старшем возрасте (3–5 лет) и коррелирует с 
развитием сенсибилизации к ингаляционным 
аллергенам [97]. 
Сенсибилизация к пищевым аллергенам чаще 
всего является стартовой и, как правило, обусловлена IgE-опосредованными иммунологическими реакциями, проявляющимися ПА [98]. 
Сенсибилизация к бытовым аллергенам, как 
правило, возникает несколько позже и характерна для детей в возрасте 1–10 лет [99]. Наличие 
сенсибилизации к пищевым аллергенам в раннем возрасте является предиктором сенсибилизации к аэроаллергенам [100].
Наиболее часто атопическая патология у детей манифестирует АД и ПА. Максимальная 
частота распространенности ПА приходится на 
ранний возраст, а наиболее значимыми аллергенами являются антигены белков коровьего молока и куриного яйца [101]. Известно, что среди 
детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5–1,5% младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и до 2–7% – на искусственном вскармливании. Среди больных АД 85–90% детей страдает 
аллергией к белкам коровьего молока [102, 103]. 
Поражение кожных покровов служит одним из 
наиболее частых проявлений ПА [104–106]. Респираторные симптомы имеют меньший удельный вес в структуре ПА [107]. 

Наблюдение в динамике за больными, страдающими ПА, показало, что с возрастом при соблюдении строгой элиминационной диеты к некоторым продуктам формируется толерантность 
[108, 109]. Пищевая аллергия в раннем возрасте 
является значимым фактором риска для развития АД и БА [110]. 
Атопический дерматит также наиболее характерен для детей первых 2 лет жизни [111]. 
Сенсибилизация к пищевым аллергенам приводит к тяжелому течению АД [112]. Наличие АД 
у ребенка является фактором риска развития 
сенсибилизации к аэроаллергенам и респираторной аллергии [113–115]. Частота респираторных 
симптомов аллергического воспаления у детей с 
АД варьирует в пределах 72–80% [115]. 
В более старшем возрасте у ребенка может 
формироваться АР. Удельный вес АР среди всех 
аллергических заболеваний составляет 60–70% 
во взрослой популяции и 10–15% – в детской 
[116]. Аллергический ринит является значимым 
фактором риска развития БА (ARIA (Allergic 
Rhinitis and its Impact on Asthma), 2010 г.). 
У 45–70% пациентов с АР в последующем развивается БА, и наоборот, у 60–70% детей с БА выявляются симптомы АР [117].

“Свистящее дыхание”
Синдром “свистящего дыхания” – одно из самых частых проявлений патологии респираторного тракта у детей раннего возраста. Рецидивирующий характер данной патологии в этом возрасте ассоциируется с различными факторами, 
среди которых наиболее значимыми являются 
частые острые респираторные вирусные инфекции, анатомо-функциональные особенности дыхательных путей, мужской пол, низкая масса 
тела при рождении, воздействие курения табака 
в пренатальном периоде [118–121].
Синдром “свистящего дыхания” у детей раннего возраста часто является предиктором развития БА в дальнейшем. Однако выраженная 
гетерогенность данной патологии в детском возрасте обусловливает различные варианты исхода. По данным F.D. Martinez et al., А. Wing, 
у подавляю щей части детей, страдающих рецидивирующим синдромом “свистящего дыхания” 
в первые 3 года жизни, после 6 лет данные явления не отмечаются [119, 122]. J. Henderson et al. 
высказали мнение о том, что синдром “свистящего дыхания” у детей до 18 мес не связан с ато пией 
и гиперреактивностью бронхов при условии 
отсутст вия персистирования в более старшем 
возрасте [123]. Согласно данным большинства 
исследований, наиболее значимым фактором 
формирования БА у детей с рецидивирующим 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 2
8
http://atm-press.ru

характером синдрома “свистящего дыхания” в 
раннем возрасте является атопия [124, 125]. 
Таким образом, на развитие аллергической 
патологии, в том числе БА, помимо наследственной предрасположенности влияет целый ряд 
факторов, воздействующих на ребенка перинатально и в раннем возрасте. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению 
развития БА возможно только с помощью комплексных усилий специалистов разного профиля начиная с внутриутробного периода развития 
плода и ведения беременности.

Список литературы

1. 
Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. М., 2003. 
2. 
Балаболкин И.И. Эндокринология: Учебник для системы 
последиплом. и доп. проф. образования. 2-е изд. М., 1998.
3. 
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. / Пер. с англ. под ред. 
А.Г. Чучалина. М., 2007. 
4. 
Waggoner D. // Semin. Pediatr. Neurol. 2007. V. 14. № 1. 
P. 7.
5. 
North M.L., Ellis A.K. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 
2011. V. 106. № 5. P. 355.
6. 
Ревякина В.А. // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 8. 
С. 28.
7. 
Holloway J.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. 
V. 126. № 2. P. 200.
8. 
Wan Y.I. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. V. 127. 
№ 1. P. 223.
9. 
Litonjua A.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. 
V. 158. № 1. P. 176.
10. 
 Лильин Е.Т. и др. Пособие для изучающих медицинскую 
и клиническую генетику. М., 1996.
11. 
Schultz Larsen F. // J. Am. Acad. Dermatol. 1993. V. 28. 
№ 5. Pt. 1. P. 719.
12. 
Lim R.H. et al. // PLoS One. 2010. V. 5. № 4. P. e10134.
13. 
Aberg N. // Clin. Exp. Allergy. 1993. V. 23. № 10. Р. 829.
14. 
Sears M.R. et al. // Arch. Dis. Child. 1996. V. 75. № 5. P. 392.
15. 
Tariq S.M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. V. 101. 
№ 5. P. 587. 
16. 
Hagendorens M.M. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2005. V. 35. 
№ 6. P. 733.
17. 
Ruiz R.G. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1992. V. 22. № 8. 
P. 762. 
18. 
Воронцов И.М. Гетерогенность истоков бронхиальной астмы у детей // Рождение здорового ребенка при астме и аллергии: Матер. междунар. симпоз. СПб., 1998.
19. 
Prеvention of Allergy and Allergic Asthma. Based on the 
WHO/WAO Meeting on the Prevention of Allergy and 
Allergic Asthma, Geneva, 8–9 January 2002. Geneva, 2003. 
20. 
Лаврова О.В. Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний их детей: Автореф. 
дис. … докт. мед. наук. СПб., 2009.
21. 
Ермакова М.К. Аллергические болезни органов дыхания у 
детей и подростков Удмуртии: Автореф. дис. ... докт. мед. 
наук. М., 2000. 
22. 
Annesi-Maesano I. et al. // Allergy. 2001. V. 56. № 6. P. 491. 
23. 
Nafstad P. et al. // Pediatrics. 2005. V. 116. № 2. P. e255. 
24. 
Brooks K. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 2004. V. 15. 
№ 6. P. 487. 
25. 
Liu X. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. V. 26. № 2. 
P. 181.
26. 
Rusconi F. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. 
V. 175. № 1. P. 16.

27. 
Midodzi W.K. et al. // J. Asthma. 2010. V. 47. № 1. P. 7.
28. 
Nafstad P. et al. // Eur. J. Epidemiol. 2003. V. 18. № 8. 
P. 755.
29. 
Holt P.G. // Environ. Health Perspect. 1998. V. 106. 
Suppl. 3. P. 795. 
30. 
Локшина Э.Э., Зайцева О.В. // Педиатрия. 2006. № 4. 
С. 94.
31. 
Jaakkola J.J et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 118. 
№ 4. P. 823.
32. 
Kumar R. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. V. 121. 
№ 4. P. 878.
33. 
Sonnenschein-van der Voort A.M. et al. // J. Allergy Clin. 
Immunol. 2014. V. 133. № 5. P. 1317.
34. 
Kerkhof G.F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. 
V. 97. № 12. P. 4498.
35. 
Turner S.W. et al. // Thorax. 2007. V. 63. № 3. P. 234. 
36. 
Tantisira K.G. et al.; Childhood Asthma Management 
Program Research Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 
2008. V. 178. № 4. P. 325.
37. 
Drevenstedt G.L. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2008. 
V. 105. № 13. P. 5016.
38. 
Hussein M.H. et al. // Shock. 2007. V. 28. № 2. P. 154.
39. 
Etzel R.A. // Pediatrics. 2003. V. 112. № 1. Pt. 2. P. 233.
40. 
Collier C.H. et al. // Matern. Child Health J. 2013. V. 17. 
№ 10. P. 1940.
41. 
Örtqvist A.K. et al. // BMJ. 2014. V. 349. P. g6979.
42. 
Xu H.J., Yuan X.J. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 
2015. V. 17. № 6. P. 585.
43. 
Nafstad P. et al. // Pediatrics. 2005. V. 116. № 2. P. e255. 
44. 
Smith G.C. et al. // Arch. Dis. Child. 2004. V. 89. № 10. 
P. 956.
45. 
Zutavern A. et al. // Respir. Res. 2006. V. 7. P. 81. 
46. 
Magnus M.C. et al. // Am. J. Epidemiol. 2011. V. 174. № 11. 
P. 1275.
47. 
Евсюкова И.И. Формирование аллергического фенотипа 
ребенка до и после рождения. СПб., 2014. 
48. 
Willers S.M. et al. // Thorax. 2007. V. 62. № 9. P. 773.
49. 
Romieu I. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2007. V. 37. № 4. 
P. 518.
50. 
von Ehrenstein O.S. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 
2015. V. 26. № 6. P. 571.
51. 
Whitrow M.J. et al. // Am. J. Epidemiol. 2009. V. 170. 
№ 12. P. 1486.
52. 
Håberg S.E. et al. // Arch. Dis. Child. 2009. V. 94. № 3. 
P. 180.
53. 
Magdelijns F.J. et al. // Pediatrics. 2011. V. 128. № 1. 
P. e135.
54. 
Odelram H.  et al. // Allergy. 1995. V. 50. № 7. P. 585. 
55. 
Edenharter G. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1998. V. 28. № 6. 
P. 671. 
56. 
 Jones C.A. et al. // Allergy. 2000. V. 55. № 1. P. 2. 
57. 
Uthoff H. et al. // J. Immunol. 2003. V. 171. № 7. P. 3485.
58. 
 Rowe J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 119. 
№ 5. P. 1164.
59. 
 Ege M.J. et al.; Parsifal Study team // J. Allergy Clin. 
Immunol. 2006. V. 117. № 4. P. 817. 
60. 
Jones A.C. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 1996. V. 7. 
№ 3. P. 109.
61. 
Szepfalusi Z. et al. // Int. Arch. Allergy Immunol. 1995. 
V. 107. № 4. P. 595.
62. 
Miller R.L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. 
V. 164. № 6. P. 995.
63. 
Wen H.J. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. V. 26. 
№ 3. P. 272.
64. 
Man L. et al. // Clin. Exp. Med. 2015. V. 8. № 4. P. 5699.
65. 
Colilla S. et al.; Collaborative Study for the Genetics of 
Asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. V. 111. № 4. 
P. 840.
66. 
Gilliland F.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. 
V. 166. № 4. P. 457.
67. 
Larsson M.L. et al. // Chest. 2001. V. 120. № 3. P. 711.

Бронхиальная астма

9

68. 
Cross C.E. et al. // Br. Med. Bull. 1999. V. 55. № 3. P. 691.
69. 
Rahman I., MacNee W. // Thorax. 1998. V. 53. № 7. P. 601.
70. 
Li Y.F. et al. // Chest. 2005. V. 127. № 4. P. 1232.
71. 
Francus T. et al. // J. Immunol. 1988. V. 140. № 6. P. 1823.
72. 
Papoutsakis C. et al. // J. Acad. Nutr. Diet. 2013. V. 113. 
№ 1. P. 77.
73. 
Dietert R.R. // Reprod. Toxicol. 2011. V. 32. № 2. P. 198.
74. 
Miller R.L., Ho S.M. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. 
V. 177. № 6. P. 567.
75. 
Caspi A. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2007. V. 104. 
№ 47. P. 18860.
76. 
Воронцов И.М., Фатеева Е.М. // Вопр. питания. 1996. 
№ 5. С. 35.
77. 
Абольян Л.В. Медико-организационная модель охраны и 
поддержки грудного вскармливания в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства первичного звена: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2006. 
78. 
Kerkhof M.M. et al.; PIAMA Study Group // Clin. Exp. 
Allergy. 2003. V. 33. № 10. P. 1336.
79. 
Laubereau B.B. et al.; GINI Study Group // J. Pediatr. 2004. 
V. 144. № 5. P. 602.
80. 
Oddy W.H. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. 
№ 1. P. 65.
81. 
Kull I. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 114. №  4. 
P. 755.
82. 
Wright A.L. et al. // Thorax. 2001. V. 56. № 3. P. 192. 
83. 
Bergmann R.L. et al.; MAS-study group // Clin. Exp. 
Allergy. 2002. V. 32. № 2. P. 205.
84. 
Sears M.R. et al. // Lancet. 2002. V. 360. № 9337. P. 901.
85. 
Miyake Y. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2003. V. 33. № 3. 
P. 312.
86. 
Friedman N.J., Zeiger R.S. // J. Allergy Clin. Immunol. 
2005. V. 115. № 6. P. 1238.
87. 
Calder P.C. et al. // Br. J. Nutr. 2006. V. 96. № 4. P. 774.
88. 
Goldman A.S. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1993. V. 12. № 8. 
P. 664.
89. 
M’Rabet L. et al. // J. Nutr. 2008. V. 138. № 9. P. 1782S. 
90. 
Национальная программа оптимизации вскармливания 
детей первого года жизни в РФ / Под ред. А.А. Баранова, 
В.А. Тутельяна. М., 2010. 
91. 
ESPGHAN 
Committee 
on 
Nutrition; 
Agostinini 
C. 
et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. V. 49. № 1. 
P.112.
92. 
Cabrera-Rubio R. et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2012. V. 96. 
№ 3. P. 544.
93. 
Murk W. et al. // Pediatrics. 2011. V. 127. № 6. P. 1125.
94. 
McRae W.M., Wong C.S. // NZFP. 2002. V. 29. № 1. P. 31.
95. 
Gern J.E., Busse W.W. // Clin. Microbiol. Rev. 1999. V. 12. 
№ 1. P. 9.
96. 
Proud D. // Asian Pac. J. Allergy Immunol. 2011. V. 29. 
№ 3. P. 201.

97. 
Bousquet J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. V. 133. 
№ 6. P. 1535.  
98. 
Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М., 2003.
99. 
Wahn H.U. // J. Nutr. 2008. V. 138. № 9.  P. 1770.
100. Sigurs N.  et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1994. V. 94. 
№ 4. P. 757. 
101. Федорова О.С. и др. // Педиатрия. 2009. № 2. С. 120. 
102. Смирнова Г.И. // Леч. врач. 2009. № 1. С. 16.
103. Boyce J.A. et al.; NIAID-Sponsored Expert Panel // J. Allergy 
Clin. Immunol. 2010. V. 126. № 6. P. 1105.
104. Потемкина А.М. Диагностика и лечение аллергичес ких 
заболеваний у детей. Казань, 1990. 
105. Burks W. // Pediatrics. 2003. V. 111. № 6. Pt. 3. P. 1617.
106. Fasano M.B. // Pediatr. Ann. 2006. V. 35. № 10. P. 727.
107. James J.M. // Pediatrics. 2003. V. 111. № 6. Pt. 3. P. 1625.
108. Spergel J.M. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. 
V. 85. № 6. Pt. 1. P. 473.
109. Skolnick H.S. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. 
V. 107. № 2. P. 367.
110. Heratizadeh A. et al. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2011. 
V. 11. № 4. P. 284. 
111. Босенко Ю.А. Атопический дерматит и аллергический ринит как этапы возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни: Автореф. дис.… 
канд. мед. наук. М., 2008. 
112. Guillet G., Guillet M.H. // Arch. Dermatol. 1992. V. 128. 
№ 2. P. 187.
113. Patrizi A. et al. // Pediatr. Dermatol. 2000. V. 17. № 4. 
P. 261.
114. Белан Э.Б. // Рос. аллергол. журн. 2005. № 5. С. 60.
115. Illi S. et al.; Multicenter Allergy Study Group // J. Allergy 
Clin. Immunol. 2004. V. 113. № 5. P. 925.
116. Гаращенко Т.И. // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. № 5. С. 273. 
117. Карпова Е.П. Лечение аллергического ринита у детей: Руководство для врачей. М., 2007. 
118. Tepper R.S. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1986. V. 134. 
№ 3. P. 513.
119. Martinez F.D. et al. // N. Engl. J. Med. 1995. V. 332. № 3. 
P. 133.
120. Cook D.G. et al. // Thorax. 1998. V. 53. № 10. P. 884. 
121. Mannino D.M. et al. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2001. 
V. 155. № 1. P. 36.
122. Wing A. // J. Fam. Health Care. 2006. V. 16. № 3. P. 87.
123. Henderson J. et al. // Thorax. 2008. V. 63. № 11. P. 974. 
124. Guilbert T.W. et al. // Arch. Dermatol. 1992. V. 128. № 2. 
P. 187. 
125. National 
Asthma 
Education 
and 
Prevention 
Program // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. Suppl. 5. 
P. S141.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Продолжается подписка на журнал,
предназначенный в помощь практическому врачу 
для проведения образовательных мероприятий:

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 330 руб., на один номер – 165 руб.
Подписной индекс 45967.