Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Практическая пульмонология, 2015, № 1

журнал непрерывного медицинского образования
Бесплатно
Основная коллекция
Артикул: 732880.0001.99
Практическая пульмонология : журнал непрерывного медицинского образования. - Москва : Атмосфера, 2015. - № 1. - 92 с. - ISSN 2409-6636. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1078680 (дата обращения: 28.03.2024)
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 1/2015

Аспириновая бронхиальная астма

Респираторные инфекции

Идиопатический легочный фиброз

Импульсная осциллометрия

Проаритмогенный потенциал макролидов

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Бронхиальная астма
Аспириновая бронхиальная астма: особенности диагностики и лечения

И.И. Воржева 

Респираторная инфекция
Перспективы терапии респираторных инфекций

В.А. Исаков, Д.В. Исаков, Т.В. Беляева, Л.П. Водейко

Редкие заболевания легких
Идиопатический легочный фиброз: современные подходы к терапии

С.Н. Авдеев

Характеристика больных саркоидозом, обратившихся к пульмонологу:
анализ повседневной практики

И.Ю. Визель, А.А. Визель

Функциональные методы исследования
Применение импульсной осциллометрии в клинической практике

О.И. Савушкина, А.В. Черняк

Микробиология
Спорообразующие бактерии – возбудители заболеваний дыхательной системы 
и предотвращение их распространения в стационаре

Г.В. Тец, В.В. Тец, Н.К. Артеменко

Клиническая фармакология
Проаритмогенный потенциал макролидов – что мы знаем сегодня?

С.К. Зырянов, Ж.А. Галеева, Ю.Б. Белоусов

Патоморфология
Неясная инфильтрация в легких у женщины 36 лет

М.В. Самсонова, А.Л. Черняев, Е.В. Маянцева, 
Е.А. Тарабрин, Н.А. Бухтоярова

Клинические рекомендации
Согласованные рекомендации по применению антихолинергического препарата 
длительного действия тиотропия в терапии бронхиальной астмы

А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, А.С. Белевский, 
Н.М. Ненашева и другие от лица Российского респираторного общества

Рефераты
Ведение взрослых больных бронхоэктазией

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Ингаляционные глюкокортикостероиды при хронической 
обструктивной болезни легких – возможна ли отмена?

С.Ю. Чикина

Фиксированные комбинации мукоактивных препаратов 
в программе лечения кашля

И.Л. Клячкина, А.И. Синопальников

Лечение и профилактика рекуррентных респираторных заболеваний у детей

А.Б. Малахов, Н.Г. Колосова, И.А. Дронов

Возможности применения экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации 
беклометазона и формотерола в едином ингаляторе 
в качестве поддерживающей и симптоматической терапии 

Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Главный научный консультант
А.Г. Чучалин

Научный редактор
В.А. Самойленко 

Ответственные редакторы разделов:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58875 от 28 июля 2014 г.,
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 25.05.2015 г.
Тираж 6000 экз. 
     
Отпечатано в типографии “ЗетаПринт”

© 2015  ООО “АТМО”.

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

Генеральный интернет-партнер – 
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 1/2015

2

14

22

32

38

46

43

50

56

66

74

83

62

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2015 | № 1
2
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Введение
В 1899 г. промышленно синтезированная ацетилсалициловая кислота (АСК) была зарегистрирована под товарным знаком “аспирин”. С 1915 г. 
начался безрецептурный отпуск препарата, и через несколько лет (в 1922 г.) M.F. Widal et al. описали “идиосинкразическую анафилаксию”, вызываемую АСК [1]. Было замечено, что у значительной части пациентов с “идиосинкразией” 
к АСК отмечалась бронхиальная астма (БА), 
которая была названа “аспириновой”. Позднее, 
в 1968 г., M. Samter, R.F. Beers обобщили накопленные к тому времени знания о клинических 
особенностях и возможных механизмах интолерантности к АСК у больных БА [2]. В XX веке многие годы использовалось понятие “астматическая 
триада”, которое подчеркивало, что у пациентов 
наблюдается сочетание БА, риносинусита (часто 
полипозного) и непереносимости АСК, которая 
проявляется приступами удушья, а также назальными симптомами (ринорея и блокада носа).
К началу текущего столетия появился термин 
AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease – 
аспирининдуцированное, или аспиринзависимое респираторное заболевание), отражающий 
понимание того, что БА и риносинусит при данной патологии тесно связаны патогенетически. 

Кроме того, стали известны случаи непереносимости АСК у больных риносинуситом без БА [3].
Новое, относительно недавно введенное понятие – NERD (nonsteroidal anti-inflammatory 
drugs-exacerbated respiratory disease – респираторное заболевание, индуцированное нестероидными противовоспалительными препаратами 
(НПВП)) подчеркивает, что триггерами при данной патологии являются не только АСК, но и другие НПВП [4]. В соответствии с современными 
представлениями о патогенезе NERD предлагается заменить старый термин “непереносимость 
АСК и НПВП” на “гиперчувствительность” (ГЧ).
Выделяют пять вариантов ГЧ к АСК и НПВП 
(табл. 1) [4].
Синдром NERD относится к варианту неиммунологической ГЧ, связанной с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (АК).

Механизмы развития аспириновой БА
Патогенез аспириновой БА (АБА) до сегодняшнего дня остается во многом непонятным. По воспалительному фенотипу АБА относится к эозинофильной, по молекулярному (цитокиновому) эндотипу – к Th2-опосредованной (Th2-хелперной) 
патологии [5]. Как и другие варианты БА, АБА 
является многофакторным заболеванием. Ацетилсалициловая кислота и НПВП – это только 
два из многих триггеров АБА. Существует значительная доказательная база по поводу того, 
что патологическая реакция на НПВП при АБА 

Аспириновая бронхиальная астма:
особенности диагностики и лечения

И.И. Воржева

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте (АСК) и нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) является актуальной проблемой для врачей многих специальностей, применяющих эти препараты при широком круге заболеваний. Аспириновая бронхиальная астма часто проявляется в виде триады: бронхиальная астма, гиперчувствительность к АСК и НПВП, полипозный риносинусит. Аспирининдуцированное 
рес пираторное заболевание может ограничиваться изолированным полипозным и, реже, неполипозным риносинуситом. Диагностика проводится на основании анамнестических и клинических признаков. При отсутствии 
типичного анамнеза диагноз гиперчувствительности к НПВП подтверждается с помощью провокационного 
теста. Лечение включает противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты), исключение/ограничение триггеров и по строгим показаниям десенситизацию АСК, а также новое направление – терапию биологическими препаратами (омализумаб и др.).
Ключевые слова: аспириновая бронхиальная астма, аспирининдуцированное респираторное заболевание, гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Ирина Ивановна Воржева – канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии и аллергологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного 
образования.

Практическая пульмонология | 2015 | № 1

Бронхиальная астма

3
http://atm-press.ru

(и NERD в целом) связана с генетически обусловленным нарушением метаболизма АК [4, 6, 7].
Важными медиаторами, участвующими в 
патогенезе АБА, являются цистеиниловые лейкотриены (ЛТ) – ЛТC4, ЛTD4, ЛTE4, обладающие провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами и образующиеся у таких 
больных по 5-липоксигеназному (5-ЛО) пути в 
избыточных количествах. При воздействии различных патогенных стимулов (например, респираторных вирусов) у больных с ГЧ к АСК/НПВП 

значительно повышается концентрация ЛT в 
результате чрезмерной активации образования 
АК из фосфолипидов мембран в клетках воспаления. Но в наибольшей степени на дефектный 
метаболизм АК влияют АСК и НПВП, ингибирующие активность циклооксигеназы 1-го типа 
(ЦОГ-1).
Известно два типа ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Лекарственные средства-ингибиторы ЦОГ подразделяются на 4 группы [4, 8]:
1) селективные ингибиторы ЦОГ-1 (АСК);

Клинические 
проявления реакции
Предшествующие 
факторы риска
Механизмы ГЧ
Реакция
при первом 
введении

Перекрестные 
реакции с другими 
НПВП
Дополнения

Ринит/БА
Ринит, РС, ПРС, 
БА
Угнетение ЦОГ-1
Да
АСК и НПВП 
Ингибиторы ЦОГ-1
Синдром AERD 

Крапивница/
ангионевротический 
отек

Хроническая 
крапивница
Угнетение ЦОГ-1
Да
АСК и НПВП 
Ингибиторы ЦОГ-1
Крапивница обостряется 
при употреблении 
препаратов, но существует 
и вне их приема

Крапивница/
ангионевротический 
отек/редко 
анафилаксия

Нет
Угнетение ЦОГ-1
Возможно прямое 
высвобождение 
гистамина базофилами 
и тучными клетками

Да
АСК и НПВП 
Ингибиторы ЦОГ-1
Проявления только при 
приеме АСК и НПВП

Крапивница/
ангионевротический 
отек/анафилаксия

Нет
IgE-опосредованные 
реакции
Нет
Необходим период 
сенсибилизации

Нет
Сенсибилизация 
только к одному НПВП 
определенной структуры

Замедленные 
кожные, органные, 
системные 
проявления

Нет 
Опосредованные 
Т-клетками реакции
Нет
Необходим период 
сенсибилизации

Нет
Сенсибилизация 
только к одному НПВП 
определенной структуры

Обозначения: РС – риносинусит, ПРС – полипозный РС, ЦОГ-1 – циклооксигеназа 1-го типа, IgE – иммуноглобулин Е.

Таблица 1. Типы реакций, индуцированных АСК и НПВП [4]

Рис. 1. Схема метаболизма АК по циклооксигеназному и 5-ЛО пути c точками воздействия АСК/НПВП и 
разных стимулов (инфекция, воспаление и др.). Адаптировано из [39].

Фосфолипиды клеточных мембран

Арахидоновая кислота
Стимул

Циклооксигеназа
5-липоксигеназа

Простагландины
Лейкотриен А4

Тромбоксаны

Хемотаксис
и активация
нейтрофилов

Бронхоспазм, отек, 
гиперсекреция слизи,
хемотаксис и активация 
эозинофилов

ЛТB4

Антивоспалительный
эффект

Провоспалительный
эффект

ПГE2   ПГF2   ПГD2   ПГI2

АСК/НПВП
Фосфолипаза А2

ЛТC4        ЛТD4        ЛТE4

—

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 1
4
http://atm-press.ru

2) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большинство 
“классических” НПВП);
3) преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 – нимесулид, мелоксикам;
4) специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 – коксибы.
Противовоспалительное, жаропонижающее и 
анальгетическое действие АСК/НПВП связано с 
торможением синтеза простагландинов (ПГ) различных классов (рис. 1).
Лекарственные триггеры АБА в основном 
представлены АСК и неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (табл. 2) [4, 8].
В то же время преимущественно селективные 
ингибиторы ЦОГ-2 и коксибы значительно реже 
вызывают симптомы ГЧ у пациентов с АБА. 
Предполагается, что это связано с тем, что АСК 
и неселективные ингибиторы ЦОГ угнетают синтез ПГE2, а селективные существенно не влия ют 
на его уровень. В последние годы уделяется большое внимание значению ПГE2 в патогенезе АБА. 
При нормальном метаболизме арахидоновой 
кислоты ПГE2 угнетает активность 5-ЛО, образование ЛТ и активацию эозинофилов и тучных 
клеток, т.е. выполняет регулирующую функцию 
в тканевом воспалении. В ряде исследований 
получены данные о снижении при АБА образования ПГE2 в назальном эпителии, тканях полипов и клетках периферической крови. Кроме 
того, у больных АБА обнаружено снижение экспрессии рецепторов ПГE2 в клетках воспаления, 
инфильт рирующих слизистую носа. Одним из 
доказательств протективного действия ПГE2 является тот факт, что при провокационном тес те 
(ПТ) с АСК ингаляция ПГE2 способствует уменьшению бронхоконстрикции и снижению содержания ЛТЕ4 в моче (которое обычно выше при 
АБА, чем при атопической БА и у здоровых лиц). 
Эти результаты, по-видимому, свидетельствуют 

о том, что извращение синтеза ПГE2 и/или функции рецепторов может играть важную роль в механизмах болезни [4, 7, 9, 10].
Выявлено также, что при уменьшении синтеза 
ПГE2 увеличивается относительная активность 
ПГD2, который является хемоаттрактантом для 
Th2-клеток и эозинофилов [11]. Этот факт может 
служить одним из объяснений принадлежности 
“чистой” АБА (т.е. не сочетающейся с атопической) к Th2-цитокиновому эндотипу.
Характерной особенностью АБА является 
эозинофильная инфильтрация верхних и нижних дыхательных путей. Гиперпродукция ЛТ по 
5-ЛО пути может быть одним из важных факторов активации эозинофилов, на поверхности которых экспрессируются рецепторы к различным 
ЛТ. Кроме того, известен и другой путь активации АК (15-ЛО), в результате которого дополнительно образуются эозинофильные хемотаксические факторы (EXA4, EXC4, EXD4, EXE4), уровень 
которых значительно повышен при АБА [6, 7].
В последнее время интенсивно изучается роль 
суперантигенов Staphylococcus aureus (S. aureus) 
в патогенезе NERD; обнаружена высокая степень 
колонизации S. aureus слизистой дыхательных 
путей. Имеются данные, что подавление активности рецепторов ПГE2 может быть вызвано энтеротоксином В S. aureus. Кроме того, выявлено, 
что уровень сывороточных иммуноглобулинов 
Е (IgE) к энтеротоксинам А и В (SEA/SEB) значительно выше у пациентов с АБА, чем у больных атопической БА. У пациентов с высоким 
содержанием IgE к SEA также отмечается более 
выраженная бронхиальная гиперреактивность. 
Не только в сыворотке, но и в ткани назальных 
полипов обнаруживаются IgE к суперантигенам 
S. aureus, уровень которых хорошо коррелирует 
с активностью эозинофилов. Приведенные факты свидетельствуют о вовлечении специфического IgE-ответа на суперантигены S. aureus при 
развитии эозинофильного воспаления дыхательных путей при AБА [6, 7, 12].
Заслуживает внимания гипотеза о взаимосвязи АБА с хронической вирусной инфекцией. 
Согласно этой теории, подтверждаемой результатами исследований, иммунный ответ на вирусы 
приводит к появлению специфических цитотоксических лимфоцитов. Их чрезмерная активация 
контролируется ПГE2, а неселективные НПВП 
у больных АБА блокируют продукцию ПГE2, 
следст вием чего является атака цитотоксических 
лимфоцитов на клетки респираторного тракта, 
инфицированные вирусами. В процессе таких 
реак ций высвобождаются лизосомальные энзимы и медиаторы воспаления, что приводит к персистирующему течению и обострениям АБА [13].

Сильные 
неселективные 
ингибиторы 
ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Слабые 
неселективные 
ингибиторы 
ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Преимущественные 
ингибиторы 
ЦОГ-2

Селективные 
ингибиторы 
ЦОГ-2

Декскетопрофен
Диклофенак
Ибупрофен
Индометацин
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Напроксен
Пироксикам
Теноксикам
Флурбипрофен
Этодолак

Парацетамол
(ацетаминофен)
Метамизол 
натрия
Фенилбутазон 
Пропифеназон

Мелоксикам 
Нимесулид
Парекоксиб 
Целекоксиб

* Представлены препараты, зарегистрированные в РФ.

Таблица 2. Классы НПВП* [4, 8]

Практическая пульмонология | 2015 | № 1

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

Клиническая картина
Респираторное заболевание, индуцированное 
НПВП, чаще всего проявляется в форме классической триады: БА, ГЧ к АСК/НПВП, полипозный риносинусит (ПРС), – но может наблюдаться 
и у пациентов с БА без ПРС, при изолированном 
ПРС и, реже, у больных неполипозным риносинуситом. Аспириновая БА, как правило, имеет 
персистирующее течение, характерны частые 
обострения, в том числе вирусиндуцированные, 
в некоторых особо тяжелых случаях может формироваться необратимая бронхиальная обструкция и стероидозависимость [4, 10, 14–17].
Риносинусит при NERD также отличается 
пос тоянным упорным течением и инфекционными обострениями. Назальные полипы выявляют 
при эндоскопии у 60% больных риносинуситом, 
а при использовании компьютерной томографии 
(КТ) – у 90% [6, 10, 17]. При длительном динамическом мониторинге состояния придаточных 
пазух носа с помощью КТ полипы обнаруживаются в первую очередь в синусах, а лишь потом в носовых ходах. По мере прогрессирования 
болезни вовлекаются все придаточные пазухи 
(пансинусит). Большинство пациентов с ПРС 
жалуются на постоянную заложенность носа, гипосмию или аносмию, выраженную ринорею со 
слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, 
а также на боль в области лица, головную боль. 
Полипы обычно рецидивируют после оперативного лечения, если пациент не получает терапию 
глюкокортикостероидами (ГКС).
Респираторное заболевание, индуцированное НПВП, чаще встречается у женщин, в соотношении с мужчинами 2 : 1. Типичный возраст 
дебюта болезни колеблется в интервале от 20 до 
40 лет, но нередко АБА бывает вариантом поздно 
возникшей БА. Иногда первые признаки заболевания появляются в детстве. В редких случаях 
NERD ограничивается только ПРС без формирования БА [4, 15, 16, 18].
Типичные проявления ГЧ у больных NERD 
обычно наблюдаются при уже сформировавшейся БА, но иногда именно первый приступ удушья у больных риносинуситом происходит на 
фоне приема АСК или НПВП. Как при персистирующей БА, так и при ее дебюте лекарственноиндуцированный бронхоспазм может протекать 
очень тяжело, вплоть до развития астматического статуса. Выраженность реакции часто бывает 
дозозависимой. Наблюдаются также и другие 
респираторные симптомы: кашель, ринорея, охриплость голоса, стридор. Иногда дыхательные 
расстройства сопровождаются гиперемией и отеком лица, конъюнктивитом, крапивницей, абдоминальными болями, рвотой, в редких случаях 

регистрируется снижение артериального давления. Клиническая картина реакции ГЧ к НПВП 
может развиваться быстро – через 15–20 мин 
или более медленно – от 30 мин до 1–3 ч [4, 7, 10, 
15, 16, 19].
У пациентов с NERD в форме изолированного 
риносинусита (без БА) проявления ГЧ к НПВП 
характеризуются только симптомами вовлечения верхних дыхательных путей: чиханием, ринореей, блокадой носа, иногда кашлем [4, 6, 15].
В некоторых случаях первые признаки лекарственной ГЧ ярко не проявляются. Тем не менее 
заподозрить формирование NERD можно, если 
течение БА становится неконтролируемым на 
фоне назначенных по какому-либо поводу АСК 
или НПВП. Еще один вариант достаточно “стертой” картины дебюта NERD связан с приемом 
НПВП на фоне простуды у больных БА и риносинуситом. В таких случаях обострение заболеваний обычно объясняют триггерным действием 
респираторной инфекции, а влияние НПВП может оказаться вне поля зрения врача.
У части больных NERD отмечается ГЧ к пищевым продуктам, содержащим природные 
салицилаты [15, 17, 20]. Перечень таких продуктов достаточно широк (табл. 3), но наиболее 
часто это малина, земляника, черная смородина – ягоды, используемые в народной медицине 
в качестве жаропонижающих и противовоспалительных средств.
Интересно, что название “салицилаты” у 
исторически первых лекарственных противовоспалительных средств происходит от латинского 
названия ивы (salix), в коре которой была обнаружена салициловая кислота.

Диагностика АБА
Диагностика АБА проводится в первую очередь на основании анамнеза и клинических 
особенностей, однако в ряде случаев ГЧ к АСК 
подтверждается с помощью ПТ. Лабораторная 
диагностика ГЧ к АСК/НПВП, несмотря на свою 
потенциальную привлекательность вследствие 
безопасности для больного, пока не получила 

Фрукты и ягоды
Овощи
Орехи
Специи

Яблоки, абрикосы, 
апельсины, лимоны, 
грейпфруты, виноград, 
персики, дыни, сливы, 
финики, ежевика, 
малина, земляника, 
клубника, вишня, черная 
и красная смородина, 
крыжовник, облепиха, 
клюква, брусника

Томаты, 
перец, 
картофель, 
огурцы, 
редис, 
шпинат, 
оливки

Миндаль, 
арахис, 
кедровые, 
макадамия, 
фисташки

Карри, 
корица, 
куркума, 
мята, 
розмарин, 
тимьян, 
тмин, 
укроп 

Таблица 3. Продукты с высоким содержанием естественных 
салицилатов [20]

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 1
6
http://atm-press.ru

широкого распространения. Это связано как с 
высокой стоимостью, так и с недостаточной доказательной базой в отношении чувствительности, специфичности и воспроизводимости 
методов. Тестами, которые находятся в стадии 
изучения для применения в реальной клинической практике, являются флоуцитометрическое 
определение маркеров аспирининдуцированной 
активации базофилов и образования 15-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты в лейкоцитах периферической крови [4].
Предполагать наличие AБА следует во всех 
случаях эозинофильной БА, сочетающейся с гиперпластическим риносинуситом или ПРС. В тех 
случаях, когда у больного при приеме АСК и/или 
НПВП по данным анамнеза имелись характерные побочные реакции, проведение ПТ для подтверждения диагноза не требуется [4, 21]. Обследование таких пациентов должно включать 
общепринятые для БА функциональные тесты и 
дополнительные методы, позволяющие оценить 
выраженность полипоза носа и придаточных пазух (интраназальная эндоскопия и КТ), а также 
эозинофильного воспаления (цитология носового секрета и мокроты, оксид азота в выдыхаемом 
воздухе). Эта исходная информация необходима 
для последующего мониторинга эффективности 
лечения.
Так как в основе NERD лежат неиммунологические механизмы ГЧ к АСК и НПВП, кожные 
тесты с этими лекарственными препаратами 
для диагностики АБА не применяются. В комплекс обследования должно входить стандартное 
аллергологическое тестирование, включающее 
кожные пробы и по показаниям определение 
специфических IgE к основным атопическим аллергенам, так как атопия отмечается у 30–70% 
больных АБА [4, 10, 15, 17].
У многих больных АБА повышен уровень общего IgE, даже в тех случаях, когда ни по данным анамнеза, ни по результатам специфической диагностики не обнаруживают признаков 
атопии [7, 15]. Одним из возможных объяснений 
этого факта является стимуляция синтеза IgE 
суперантигеном S. aureus [6, 7]. У пациентов с 
AБА в сравнении с больными БА без ГЧ к НПВП 
отмечается более высокий уровень общего IgE и 
эозинофильного катионного протеина в сыворотке и, как правило, контроль болезни хуже [15]. 
M. Kowalski et al. у больных тяжелой, терапевтически резистентной БА обнаружили повышенный уровень специфических IgE к суперантигену S. aureus, что сочеталось с увеличением содержания в сыворотке общего IgE, эозинофильного 
катионного протеина и снижением параметров 
функции внешнего дыхания [12].

Провокационный тест. Необходимость в ПТ 
возникает при наличии клинических признаков 
АБА, но отсутствии четких указаний в анамнезе 
на ГЧ к АСК и/или НПВП. Специалисты, занимающиеся проблемой NERD, отмечают его гиподиагностику в случае ориентирования только 
на данные анамнеза пациента. Однако недиагностированная ГЧ к НПВП представляет реальную 
угрозу для жизни больного, в связи с чем рекомендуется более широкое применение ПТ в специализированных клиниках. Так, распространенность NERD среди больных БА по данным 
анамнеза составляет 4–11%, а при использовании ПТ с АСК частота диагностированной ГЧ у 
больных БА возрастает до 21–28% [4, 14–17, 22].
Несмотря на то что у пациентов с NERD 
регист рируется ГЧ не только к АСК, но и к другим НПВП, стандартизованным ПТ является 
только аспириновый. Существует несколько его 
модификаций [4, 22]:
1) пероральный простой слепой плацебоконтролируемый ПТ;
2) ингаляционный простой слепой плацебоконтролируемый ПТ с лизин-аспирином (специальная растворимая форма, в РФ не зарегистрирована);
3) назальный простой слепой плацебоконтролируемый ПТ с лизин-аспирином.
Ингаляционный тест для диагностики АБА 
используется с 1977 г., преимущественно в хорошо оснащенных специализированных клиниках. Этот тест является более безопасным, так 
как крайне редко вызывает системные реакции, 
он быстрее и легче проводится, чем пероральный, 
однако несколько менее чувствителен. Назальная провокация в последние годы рекомендуется 
для пациентов с изолированным риносинуситом 
без БА или, напротив, больным тяжелой БА, которым пероральный или ингаляционный тест 
проводить опасно. Пероральный ПТ применяется в клинической практике с начала 1970-х годов, в последующие годы он был стандартизован и получил более широкое распространение в 
мире.
Известны разные варианты перорального ПТ, 
но независимо от модификации главными требованиями к его безопасности являются постепенное повышение дозы АСК и тщательный мониторинг состояния пациента [14, 19, 22, 23]. Чувствительность стандартизованного перорального 
ПТ (при снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) ≥20% и/или появлении 
экстраторакальных симптомов, таких как выраженная ринорея, носовая блокада и др.) составляет 89%, а специфичность достигает 93% [22]. 
При отрицательном ПТ с АСК при положитель
Практическая пульмонология | 2015 | № 1

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

ном анамнезе не исключается ГЧ к НПВП, так 
как при контролируемом течении AБА на фоне 
базисной фармакотерапии тканевая реактивность может снижаться [4].
Условия для проведения ПТ:
 • ПТ может проводиться только в стационаре, в 
специализированном отделении (аллергологическом или пульмонологическом), сертифицированным персоналом;
 • могут потребоваться реанимационные мероприятия, поэтому должны быть доступны препараты и оборудование для оказания немедленной помощи;
 • пациент должен находиться в стабильном клиническом состоянии;
 • у больных БА исходный ОФВ1 должен быть не 
ниже 70% от должной величины.
Противопоказания для проведения ПТ:
 • наличие в анамнезе тяжелых системных реакций, предположительно связанных с АСК или 
НПВП;
 • тяжелые сопутствующие заболевания сердца, 
желудочно-кишечного тракта, печени, почек;
 • инфекции респираторного тракта в течение 
4 нед, предшествующих проведению ПТ;
 • беременность;
 • прием β-блокаторов в настоящее время, в том 
числе глазных форм.
Некоторые лекарственные препараты могут 
угнетать тканевую реактивность и поэтому снижают достоверность отрицательного результата 
ПТ (табл. 4) [22].
Если пациент постоянно принимает системные ГКС (СГКС), то их доза при проведении ПТ 
в эквиваленте преднизолона не должна превышать 10 мг/сут. Дозу ингаляционных и назальных ГКС (ИГКС и НГКС) следует снизить до 
возможно минимальной и не изменять в течение всего периода проведения ПТ. Другие виды 
ГКС-терапии (накожные, глазные и пр.) также 
регист рируются и принимаются во внимание, 
так как и они могут уменьшать ответ на АСК.
В европейском руководстве по диагностике 
ГЧ к АСК рекомендуется следующий протокол 
ПТ и режим дозирования: в 1-й день 4-кратно с 
интервалом в 1,5 ч дается плацебо, а на 2-й день 
проводится проба [22]. После приема плацебо в 
1-й день ОФВ1 не должен снижаться <15% от исходного, в противном случае делается заключение о клинической нестабильности БА у пациента и тест не проводится. Начальная провокационная доза АСК в зависимости от предполагаемой чувствительности пациента составляет 10 
или 27 мг, а затем наращивается каждые 1,5 ч: 
44, 117, 312, 500 мг. При проведении ПТ, как 
правило, рассчитываются две дозы – провокаци
онная, вызвавшая реакцию, и так называемая 
кумулятивная, являющаяся суммой доз, принятых в течение дня. Например, в том случае, если 
положительная реакция наблюдается после применения дозы 500 мг, кумулятивная доза составляет 1000 мг.
У больных БА провокационный тест с АСК 
считается положительным при снижении ОФВ1 
на ≥20% от исходного. Как правило, значимое 
снижение ОФВ1 сопровождается клиническими 
признаками бронхиальной обструкции (ощущение затрудненного дыхания, свистящее дыхание, сухие хрипы при аускультации), могут быть 
и другие симптомы (кашель, чихание, ринорея, 
покраснение глаз, лица и др.).
Провокационный тест расценивается как положительный также в тех случаях, когда ОФВ1 
не снижается более 20%, но при этом наблюдаются яркие экстрабронхиальные проявления 
NERD, главным образом выраженная ринорея 
и блокада носа. В такой ситуации пробу останавливают после любой дозы АСК, не дожидаясь снижения ОФВ1. Все результаты тщательно 
регистрируют, включая время появления каждого симптома и дозу АСК, которая вызвала реакцию.

Лечение АБА
К основным направлениям лечения АБА относятся:
 • противовоспалительная 
терапия 
патологии 
верхних и нижних дыхательных путей;
 • исключение/ограничение триггеров, поддерживающих тканевое воспаление;
 • снижение чувствительности к АСК и НПВП 
(десенситизация (ДС));
 • новое направление – биологическая терапия.
Противовоспалительная терапия. Лечение 
клинических проявлений NERD зачастую представляет непростую задачу в связи с персистирующим тяжелым, нередко резистентным к терапии течением АБА и ПРС. Главными лекарст
Препараты
Время до пробы

Короткодействующие β2-агонисты
6 ч (8 ч, если возможно)

Ипратропия бромид
6 ч (8 ч, если возможно)

Длительнодействующие β2-агонисты 24 ч (48 ч, если возможно)

Длительнодействующие теофиллины 24 ч (48 ч, если возможно)

Тиотропия бромид
24 ч (48 ч, если возможно)

Антигистаминные препараты
3 дня

Кромолин
8 ч

Недокромил натрия
24 ч

Антилейкотриеновые препараты
Не менее 1 нед

Таблица 4. Лекарства, которые необходимо отменить до 
проведения ПТ с АСК [22]

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2015 | № 1
8
http://atm-press.ru

венными 
средствами 
фармакотерапии 
этих 
заболеваний являются ГКС – универсальные 
противовоспалительные препараты, действующие на разные патогенетические звенья заболевания [6, 7, 16]. Глюкокортикостероиды уменьшают миграцию в очаг воспаления и/или угнетают активность эозинофилов, Т-лимфоцитов, 
макрофагов, тучных клеток, а также снижают 
способность резидентных клеток эпителия и эндотелия продуцировать цитокины, хемокины и 
медиаторы воспаления.
Наиболее выраженное действие на эозинофильное и IgE-зависимое воспаление при NERD 
оказывают СГКС. Так, при ПРС 2-недельное 
лечение СГКС в суточной дозе 0,5–1,0 мг/кг в 
эквиваленте преднизолона называют “фармакологической полипэктомией” благодаря клиническому эффекту, сопоставимому с хирургическим 
удалением полипов. Известно, что ГКС редуцируют синтез фосфолипазы A2, тем самым предотвращая образование всех продуктов арахидонового каскада: ЛТ, ПГ, тромбоксанов (рис. 2), что 
представляется их важным терапевтическим 
свойством во многих случаях при NERD.
Однако, несмотря на эффективность, длительный прием СГКС лимитируется хорошо известными системными побочными эффектами. 
В связи с этим предпочтительной является топическая терапия с использованием ИГКС и НГКС. 
В то же время нередко ИГКС и НГКС даже в максимальных терапевтических дозах не позволяют 
полноценно контролировать симптомы АБА и 
ПРС, в связи с чем ведутся поиски лекарственных средств для комбинированной терапии при 
лечении NERD.
К лекарственным средствам, оказывающим 
синергичное с ГКС действие на воспаление при 

NERD, относятся антилейкотриеновые препараты (АЛП), подразделяемые на две группы в 
зависимости от их действия на метаболизм АК 
(см. рис. 2):
 • первая группа – ингибиторы фермента 5-ЛО, 
которые напрямую блокируют его каталитическую активность и таким образом редуцируют 
образование ЛT; представителем этого класса 
лекарств является зилеутон (в РФ не зарегистрирован);
 • вторая группа – антагонисты рецепторов цистеиниловых ЛT 1-го типа (CysЛT1), которые 
селективно блокируют рецепторы ЛTC4, ЛTD4 
и ЛTE4.
Блокаторы рецепторов CysЛT1, зарегистрированные в РФ монтелукаст и зафирлукаст, 
применяются для лечения как АБА, так и ПРС. 
Однако в отличие от атопической БА и аллергического ринита, при легком течении которых 
антагонис ты CysЛT1 часто эффективны в виде 
монотерапии, при NERD они используются в 
комбинации с ГКС [6, 7, 16]. Это связано с их довольно “узким” фармакологическим действием, 
которое не позволяет достичь полноценного контроля над сложными механизмами воспаления. 
В то же время было выявлено, что у больных 
АБА сочетание АЛП с высокими дозами ИГКС 
или пероральными ГКС в сравнении с монотерапией ГКС сопровождалось достоверным повышением ОФВ1, уменьшением бронхиальной 
гиперреактивности, снижением потребности в 
короткодейст вующих бронхолитиках и уменьшением числа обострений, снижением объема 
и даже полной отменой СГКС, улучшением качества жизни [24, 25]. Кроме того, при одновременном назначении АЛП с НГКС они могут 
улучшать течение риносинусита у больных 

Фосфолипиды клеточных мембран

Арахидоновая кислота
Стимул

Циклооксигеназа
5-ЛО

Простагландины

ЛТА4

Тромбоксаны

ЛТC4

Глюкокортикостероиды

Ингибиторы 5-ЛО

Блокаторы CysЛT1

Фосфолипаза А2

ЛТB4

ЛТD4

ЛТE4

ПГE2

ПГF2

ПГD2

ПГI2

Рис. 2. Действие ГКС и антилейкотриеновых препаратов на метаболический каскад АК. CysЛT1– цистеиниловые лейкотриены 1-го типа.

Практическая пульмонология | 2015 | № 1

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

NERD и уменьшать частоту рецидивов полипоза 
после операций [6, 7, 26].
Лечение БА и оценка эффективности терапии 
проводятся в соответствии с общими принципами, которые изложены в современных международных документах и национальных клинических рекомендациях [27, 28]. Так как АБА обычно характеризуется среднетяжелым/тяжелым 
персистирующим течением, то лечение соответствует 3–4-й ступени по GINA (Global Initiative 
for Asthma – Глобальная стратегия лечения и 
профилактики бронхиальной астмы). Системные ГКС (5-я ступень терапии по GINA) применяются при неконтролируемой БА, несмот ря на 
максимальный объем лечения на 4-й ступени; 
начинают обычно с 0,5 мг/кг/сут внутрь (преднизолон или эквивалент), добавляя его к другим 
базисным препаратам. Продолжительность такого режима терапии СГКС варьирует и определяется скоростью достижения контроля, а затем 
начинается медленное снижение объема терапии до наименьшей поддерживающей дозы. При 
этом необходимо стремиться к постепенной полной отмене СГКС на фоне максимального объема 
базисной терапии.
Основой фармакотерапии риносинусита являются НГКС, которые эффективны у значительной части больных NERD. При ПРС эффективность СГКС и НГКС подтверждена в исследованиях с самым высоким уровнем доказательности 
[6]. В клинической практике первые признаки 
субъективного улучшения на фоне НГКС (уменьшение блокады носа, гипосмии, ринореи) оценивают через 2–4 нед. При положительной динамике лечение НГКС проводят неопределенно 
долго, чаще всего пожизненно. При отсутствии 
эффекта от начального курса НГКС добавляют 
СГКС (в эквиваленте преднизолона 0,5 мг/кг) в 
течение 10–14 дней с последующим снижением 
объема и отменой системной терапии и продолжением топического лечения. Долговременный 
эффект фармакотерапии ПРС оценивается по 
динамике субъективных ощущений пациента и 
объективных признаков (уменьшение/исчезновение полипов при назальной эндоскопии и КТ 
носа и придаточных пазух, снижение эозинофилии носового секрета).
Отсутствие эффекта от консервативной терапии у больных с множественными полипами и 
выраженной назальной обструкцией является 
показанием к оперативному лечению с использованием современной функциональной эндоскопической хирургии. Операция должна выполняться на фоне базисной терапии с достижением 
полного или частичного контроля БА, при ОФВ1 
≥70%. Для уменьшения риска обострения БА ре
комендуется короткий курс СГКС в эквиваленте 
преднизолона 30–40 мг/сут в течение 3 дней до 
и 3 дней после операции [17]. За 30–40 мин до 
начала операции проводится также ингаляция 
β2-агониста. В большинстве случаев премедикация ГКС и β2-агонистами снижает вероятность 
обострения БА. После операции, как правило, 
продолжают базисную фармакотерапию НГКС 
[29, 30].
Биологическая (целевая) терапия. В последние годы при тяжелой, терапевтически резистентной АБА изучается возможность дополнительной анти-IgE-терапии. Имеются работы, в 
которых отмечен эффект омализумаба при АБА 
с повышенным уровнем общего IgE, рефрактерной к лечению максимальными дозами ИГКС 
в сочетании с АЛП и длительнодействующими 
β2-агонистами и требующей постоянной терапии 
СГКС. Длительное лечение омализумабом приводило к улучшению контроля болезни, что сопровождалось значительной редукцией дозы СГКС, 
выраженным снижением уровня эозинофилии, 
улучшением течения ПРС и даже формированием толерантности к АСК [31, 32].
В других исследованиях при применении моноклональных антител к интерлейкину-5 (меполизумаб) наблюдалось уменьшение симптомов 
ПРС и размера полипов, снижение эозинофилии 
в мокроте у больных БА [33, 34].
Ограничение (исключение) действия триггерных факторов. У больных NERD резистентное к 
терапии течение заболевания может поддерживаться различными триггерами. Наиболее важными из них считаются АСК, НПВП и природные салицилаты. Однако для улучшения контроля БА и риносинусита необходимо уменьшать 
воздействие и других патогенных факторов. Пациенты, особенно пожилые, нуждаются в ежегодной вакцинации против гриппа, по показаниям – в иммунизации пневмококковой вакциной. 
Активная иммунопрофилактика уменьшает частоту обострений БА, и что особенно важно, тяжелых и жизнеугрожающих обострений [27].
Должно быть ограничено воздействие табачного дыма, других аэрополлютантов, а также 
профессиональных 
ирритантов. 
Необходимо 
тщательно проанализировать фармакологический анамнез пациента, и кроме НПВП следует 
обращать внимание на прием β-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Как и при других вариантах БА, эти препараты могут ухудшать контроль болезни. Так как 
AБА часто сочетается с атопией, после проведения аллергологического обследования должны 
быть даны рекомендации по обеспечению гипоаллергенных условий в быту.