Практическая пульмонология, 2013, № 3 (50)

ISSN 2071-8306
ISSN 2071-8314

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

#3(50) 2013

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Нам – пятьдесят*!

* номеров.

Содержание
Содержание

АТМОСФЕРА Atmosphere

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Официальный журнал Российского
респираторного общества с 2004 года.

Генеральный интернет-партнер –
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

Журнал выходит 4 раза в год. Подписной индекс 81166 
в каталоге агентства “Роспечать”.
Оформить подписку можно в любом отделении связи России и СНГ.
Купить журнал или оформить на него редакционную подписку 
можно на сайте http://atm-press.ru

Атопическая бронхиальная астма у детей, подростков 
и юниоров как показатель загрязненности 
атмосферного воздуха на территориях 
и направлениях города Москвы
Ю.А. Брудастов, Н.В. Ермаков, М.А. Левин, 
С.Ю. Семенов, Т.А. Филатова, А.Л. Шибалев

Современные представления о лечебной тактике 
у больных хронической обструктивной болезнью легких: 
место бронхолитической терапии β2-агонистами
Н.Л. Шапорова, В.И. Трофимов, В.Н. Марченко

Принципы подбора базисной терапии 
бронхиальной астмы
Н.П. Княжеская

Острый бронхообструктивный синдром: 
рекомендации для практического врача
И.В. Лещенко

Условия эффективности ингаляционной терапии
И.Э. Степанян

Форадил Комби: эффективность, безопасность 
и комплайнс у пациентов с бронхиальной астмой. 
Результаты всероссийской программы ФРИСТАЙЛ 2
А.С. Белевский, О.А. Цветкова

Бронхо-Ваксом в лечении пациентов 
с аллергическими заболеваниями 
респираторного тракта
Н.П. Княжеская

Диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон): 
применение в пульмонологии и фтизиатрии
А.А. Визель, А.О. Визель, Л.И. Щукина

Цефтаролина фосамил – новый антибиотик 
для лечения внебольничной пневмонии
А.С. Белевский, О.Н. Бродская

Возможности противовоспалительной терапии 
больных хронической обструктивной болезнью легких 
с применением ингибитора фосфодиэстеразы-4 
рофлумиласта (Даксас)
Е.И. Шмелёв

Кардиореспираторный нагрузочный тест
М.Х. Мустафина, А.В. Черняк

Азбука саркоидоза. Беседа четвертая. 
Саркоидоз: что и как мы лечим
А.А. Визель, И.Ю. Визель

Альвеолярный геморрагический синдром 
и кровотечения в легких
М.В. Самсонова, А.Л. Черняев

Лечение внебольничной пневмонии 
моксифлоксацином: метаанализ рандомизированных 
контролируемых исследований

Хроническая колонизация и инфекция 
дыхательных путей: этиология и механизмы

“Рефрактерная артериальная гипертония”:
новая монография И.Е. Чазовой, 
Н.М. Данилова и А.Ю. Литвина

Болезнь

Ингаляционная 
терапия

Результаты 
клинических 
исследований

Семинары

Новые 
лекарственные 
препараты

Методы 
исследования

Школа 
по саркоидозу

Школа 
по морфологии

Рефераты

Новости

3

6

14

18

25

29

35

40

45

51

56

63

66

70

73

76

ООО “Издательство “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-47971 от 27 декабря 2011 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, а/я 210.  
Адрес редакции: 105077 Москва, 
11-я Парковая, 32/61, 
ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 11.10.2013 г.
Тираж 6000 экз. 
     

Отпечатано в ИПК ИТАР-ТАСС (www.tasspress.ru)

© 2013  ООО “Издательство “Атмосфера”.

Главный редактор
академик РАМН А.Г. Чучалин

Заместитель главного редактора
А.С. Белевский

Научный редактор
В.А. Самойленко (samoilenko.v@list.ru)

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (Рязань)
С.Н. Авдеев (Москва)
З.Р. Айсанов (Москва)
Н.А. Геппе (Москва)
Л.А. Горячкина (Москва)
М.Е. Дрожжев (Москва)
А.В. Емельянов (Санкт-Петербург)
Г.Л. Игнатова (Челябинск)
Н.И. Ильина (Москва)
И.В. Лещенко (Екатеринбург)
А.С. Лопатин (Москва)
Ю.Ф. Майчук (Москва)
Б.Л. Медников (Москва)
С.И. Овчаренко (Москва) 
Л.М. Огородова (Томск)
Г.А. Самсыгина (Москва)
А.И. Синопальников (Москва)
Р.С. Фассахов (Казань)
Е.С. Феденко (Москва)
Р.А. Ханферян (Краснодар)
Б.А. Черняк (Иркутск)
Е.И. Шмелёв (Москва)

Обработка иллюстраций
Я.И. Терешин
Корректор
Л.С. Бражникова
Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых материалов. 
Ответственность за содержание 
рекламы несут рекламодатели.

#3(50) 2013

Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013

http://atm-press.ru
3

Болезнь

Атопическая бронхиальная астма 
у детей, подростков и юниоров 
как показатель загрязненности 
атмосферного воздуха 
на территориях и направлениях 
города Москвы

Ю.А. Брудастов, Н.В. Ермаков, М.А. Левин, 
С.Ю. Семенов, Т.А. Филатова, А.Л. Шибалев 

Атопическая бронхиальная астма (АБА) у детей, подростков и юниоров относится к экологозависимым заболеваниям 
и принята авторами в качестве медицинского показателя загрязненности атмосферного воздуха. В работе исследована медицинская документация на всех первичных пациентов с АБА, находившихся на обследовании и лечении 
в четырех детских городских клинических больницах Москвы в 2011–2012 годах. По критериям доказанной атопии 
в регистр отобрано 797 случаев заболеваний, на основе регистра была создана медико-экологическая карта города по АБА среди детского и подросткового населения. В результате анализа распределения случаев АБА по жилым 
кварталам города выявлены возможные источники загрязнения атмосферного воздуха: 56,9% случаев заболеваний 
пришлось на жилые дома, расположенные на расстоянии до 150 м от крупных кольцевых и вылетных автомобильных 
магистралей (воздействие автотранспорта), 19,3% – на жилые микрорайоны, расположенные рядом с промышленными зонами (воздействие предприятий), 8,6% – на жилые дома, расположенные вдоль автомобильных дорог, в микрорайонах, соседствующих с промышленными зонами (совместный техногенный эффект), и только 15,2% – на другие 
территории города. Для снижения риска развития заболевания необходимо проводить мероприятия по улучшению 
качества воздушной среды с учетом источников загрязнения атмосферы.
Ключевые слова: пациенты детских городских больниц, атопическая бронхиальная астма, распределение случаев 
атопической бронхиальной астмы по территориям города, источники загрязнения воздушной среды.

Введение
Последнее десятилетие характеризуется заметным 
увеличением числа экологически обусловленных и экологически зависимых патологий у детей и взрослого населения Москвы, что требует соответствующих оперативных 
разработок новых методик слежения, диагностики и адекватной медицинской помощи, в первую очередь детям. 
В настоящее время различные учреждения правительства 
Москвы и экологические организации города располагают 
достаточной информацией об экологическом состоянии 
районов и микрорайонов мегаполиса на основании данных 
исследований воздуха, почвы и воды, проводимых различ
ными аналитическими подразделениями. Медицинских же 
критериев оценки экологического неблагополучия практически нет.
Мы предлагаем новый подход: от экозависимых заболеваний среди детей, подростков и юниоров к внешним 
факторам (химическим находкам), что позволяет вплотную 
приблизиться к решению основной парадигмы в экологии – непосредственной связи экологического (химического) загрязнения территорий с возникновением заболеваний. Население города в возрасте 1–17 лет представляет 
собой контингент, радиус перемещения у которого ограничен (дом–детский сад–дом или дом–школа–дом); эта 
группа населения постоянно находится в пределах локальных зон города и в силу этого длительное время испытывает на себе воздействие различных факторов загрязнения 
воздушной среды в пределах микротерриторий. Важно то, 
что указанный контингент наиболее чувствителен к экологическому загрязнению. Особенно это относится к детям и 
подросткам, предрасположенным к развитию атопической 
бронхиальной астмы (АБА).
Атопическая бронхиальная астма у детей, подростков и 
юниоров является экозависимым заболеванием и принята 
нами в качестве медицинского показателя загрязненности 
атмосферного воздуха на различных жилых территориях 
города [1, 2].
Цель научно-практической работы (НПР): изучение 
характера распределения АБА среди детского и подросткового населения по территориям жилых кварталов Москвы, 

Юрий Авенирович Брудастов – директор Московского 
НИИ организации здравоохранения и медицинской экологии Департамента здравоохранения города Москвы 
(МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ).
Николай Валентинович Ермаков – вед. науч. сотр. отдела медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ.
Михаил Анатольевич Левин – вед. науч. сотр. отдела 
медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ.
Сергей Юрьевич Семенов – ст. науч. сотр. отдела медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ.
Татьяна Алексеевна Филатова – зав. аллерго-пульмонологическим центром Детской городской клинической 
больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы.
Алексей Львович Шибалев – зав. отделом медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ.

Болезнь

4
Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013
http://atm-press.ru

ДГКБ

Количество первичных 
пациентов ДГКБ, абс. 

КДЦ 
(поликлиники)
стационарные 
отделения

Морозовская
123
247

Филатовская
157
–

Измайловская
86
51

Тушинская
–
44 + 89*

* Стационар одного дня.

Таблица 1. Информация о количестве первичных пациентов с 
АБА, включенных в медико-экологический регистр, посту пивших на обследование и лечение в ДГКБ (n = 797)

выявление возможных источников загрязнения воздушной 
среды города и оценка их вклада в развитие экозависимого 
заболевания.

Материал и методы исследования
Изучение медицинской документации 
В работе исследована медицинская документация 
на всех первичных пациентов с АБА, находившихся в 
2011–2012 годах на обследовании и лечении в четырех 
детских городских клинических больницах (ДГКБ) Москвы: 
Измайловской, Морозовской, Тушинской, Филатовской. 
Медицинскую документацию разделили на две группы: 
амбулаторно-поликлинические карты консультативно-диагностических центров (КДЦ) и истории болезни стационарных отделений ДГКБ.
Документация по КДЦ. По регистрационным журналам медицинского персонала, а затем и по амбулаторнополиклиническим картам выявляли больных с диагнозом 
АБА (код по Международной классификации болезней 
10-го пересмотра (МКБ-10) – J45.0), которые находились на 
обследовании и лечении в КДЦ ДГКБ. В КДЦ пациенты поступали по направлению из детских районных поликлиник 

города или из окружных консультативно-диагностических 
отделений. Обработано 1192 амбулаторные карты на первичных пациентов с диагнозом АБА, находящихся на учете 
в поликлиниках ДГКБ. Выделена группа первичных больных 
(n = 366) с документально подтвержденной АБА. Доля карт 
из КДЦ, использованных для формирования регистра пациентов с АБА, составила 30,7% от общего количества карт.
Документация по стационарам ДГКБ. По базам 
данных отделений медицинской статистики ДГКБ, в архивах больниц отбирали истории болезни пациентов с диагнозом бронхиальной астмы (БА) – приступ и БА (код 11.9 
по МКБ-10 в наименовании классов и отдельных болезней – астма, астматический статус), которые находились 
на обследовании и лечении в стационарных отделениях 
(педиатрическом, кардиоревматологическом и др.) ДГКБ и 
в стационаре одного дня. В стационарные отделения ДГКБ 
пациенты поступали из приемных отделений, в которые их 
доставляли преимущественно по службе скорой (неотложной) помощи. В стационары (включая стационар одного 
дня) часть пациентов направлялись и из поликлиник (КДЦ) 
при ДГКБ. Обработана 851 история болезни с диагнозом 
БА – приступ и астматическое состояние. Выделена группа 
больных АБА (n = 431). Доля АБА среди общего пула БА – 
приступов и астматических состояний – составляет 50,8%.

Формирование регистра (базы 
обезличенных данных) на пациентов с АБА

Для построения карты города на основании медицинской документации по КДЦ и стационарным отделениям 
ДГКБ (табл. 1) был сформирован в формате Excel медикоэкологический регистр обезличенных данных на первичных 
больных АБА; в регистр внесена следующая информация: 
код пациента, номер медицинского документа, информация по полу, возрасту, дате первичного обращения, степени тяжести заболевания, уровню иммуноглобулина Е и наличию атопии к ингаляционным аллергенам, а также место 
фактического проживания без указания квартиры. Кроме 
того, в базу данных в ходе работы была включена информация о возрасте пациента при формировании первых признаков БА, возрасте пациента на момент постановки диагноза и длительности проживания по месту нахождения.

Составление медико-экологической карты 
города Москвы по АБА среди детей, 
подростков и юниоров

На основании информации из регистра о месте жительства пациентов нами была составлена предварительная 
медико-экологическая карта Москвы по экозависимой заболеваемости АБА, отражающая чистоту (загрязненность) 
атмосферного воздуха по территориям и направлениям 
города. Для построения карты использован прием привязывания случая АБА к месту проживания пациента [3]. 
С картой города можно ознакомиться в Московском НИИ 
организации здравоохранения и медицинской экологии.
По окончании НПР в 2013 г. будет сформирована медико-экологическая карта качества атмосферного воздуха в 
Москве по заболеваемости АБА среди пациентов ДГКБ.

Результаты и обсуждение
При исследовании закономерностей распределения 
по территории Москвы случаев АБА, привязанных к месту 
проживания пациента, были выявлены следующие факты 
(табл. 2).
1. 56,9% случаев заболевания пришлось на жилые 
дома, расположенные вдоль крупных кольцевых и вылетных автомобильных магистралей, средних автомобильных 

Направления и зоны 
мегаполиса (возможный 
источник загрязнения)

Распределение пациентов 
с АБА по направлениям 
и зонам по медицинской 
документации 

КДЦ 
(n = 366)
стационары 
(n = 431)

Жилые дома вдоль крупных 
автомагистралей (±150 м) 
(влияние автотранспорта)

56,0
57,9

Жилые дома вдоль автодорог 
(±75 м) в экологически 
загрязненных зонах 
(совместное воздействие 
автотранспорта 
и промышленных 
предприятий)

6,5
10,8

Жилые кварталы 
в экологически загрязненных 
зонах (влияние предприятий 
промышленных зон)

20,7
17,8

Жилые кварталы 
на остальных (экологически 
благополучных) территориях

16,8
13,5

Таблица 2. Характер распределения случаев АБА среди детей, 
подростков и юниоров по направлениям и зонам Москвы (в %)

Болезнь

5
Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013

http://atm-press.ru

хорд – дорог, соединяющих эти магистрали, на расстоянии 
не менее 150 м от проезжей части. Это означает, что автомагистрали являются значимым источником загрязнения 
воздушной среды для детского и подросткового населения 
города, что совпадает с данными других авторов [3–8].
Основным внешним фактором загрязнения выступают 
продукты выхлопных газов дизельного и бензинового автотранспорта, в частности летучие и стойкие органические 
соединения, оксиды серы, углерода и азота. Сорбируясь 
на мелкодисперсных частицах пыли, они разносятся по обе 
стороны автомагистрали; частицы пыли размером менее 
10 мкм легко проникают в органы дыхания, осаждаясь в 
бронхах, бронхиолах и альвеолах легких. Следует принимать во внимание, что на поверхности мелких частиц пыли 
происходят термохимические и фотохимические реакции 
(компонентов выхлопных газов), которые могут катализироваться тяжелыми металлами; в результате частицы несут 
на своей поверхности стойкие полиароматические углеводороды, вызывающие сенсибилизацию организма, что 
ведет к возникновению АБА, канцерогенным и мутагенным 
изменениям в тканях.
В общей структуре загрязнения атмосферы вклад автотранспорта составляет 75%, причем с отработанными газами автотранспорта в атмосферный воздух поступает до 
200 различных компонентов [9].
2. 19,3% случаев АБА пришлось на жилые микрорайоны, расположенные рядом с промышленными зонами города. Детское население этих микрорайонов испытывает 
на себе воздействие экотоксикантов, выбрасываемых в 
воздушную среду предприятиями промышленных зон, которые находятся в непосредственной близости или на отдаленном расстоянии от жилых кварталов [9, 10].
3. 8,6% пациентов с АБА проживают в домах, расположенных вдоль автомобильных дорог, в микрорайонах, соседствующих с промышленными зонами (совместный техногенный эффект автотранспорта и предприятий).
4. Только 15,2% случаев АБА были распределены по 
другим (экологически благополучным) жилым территориям столицы. Хотя и здесь возможно влияние теплоэлектроцентралей и мусоросжигательных заводов; их вклад в общую структуру загрязнения атмосферы составляет 15% [9].
Период формирования АБА у пациентов ДГКБ при 
проживании на загрязненных территориях составляет 
5,3 года.

Заключение и выводы
Представленное исследование по теме НПР “Оценка 
качества атмосферного воздуха г. Москвы по экосиндрому 
“бронхиальная астма” среди детей и подростков” выполнено в рамках программы “Научное обеспечение медицинской помощи” Департамента здравоохранения города 
Москвы на 2011–2013 годы.
В качестве объекта исследования из всех групп населения выбраны дети, подростки и юниоры. Лица в возрасте 
от 1 до 17 лет представляют собой контингент населения, 
который длительное время находится в пределах своего 
микрорайона. В силу этого они подвергаются воздействию 
различных местных ксенобиотиков воздушной среды. Важно и другое – дети и подростки представляют собой груп
пу населения, наиболее чувствительную к экологическому 
загрязнению; это своеобразные “медико-экологические 
датчики”, раньше других реагирующие на загрязнение воздуха в местах их проживания развитием различных аллерго-пульмонологических заболеваний; особенно чувствительными являются те из них, у которых развивается АБА.
Выявленное загрязнение воздушной среды по направлениям и зонам города служит фактором воздействия и на 
другие группы населения, длительно проживающие в этих 
жилых кварталах: лиц пожилого возраста, беременных 
женщин, инвалидов.
Химические соединения, выбрасываемые в атмосферу 
при работе автотранспорта и промышленных предприятий, 
представляют собой пул ксенобиотиков воздушной среды, 
который сенсибилизирует организм детей, провоцирует 
развитие и формирование АБА.
Диагноз АБА устанавливается у пациентов ДГКБ в 
среднем через 5,3 года проживания на загрязненных территориях. Более 60% пациентов с АБА находятся под воздействием экополлютантов от автотранспорта. Дальнейшее проживание их на территориях вблизи интенсивных 
автомагистралей способствует неоднократному развитию 
астматических приступов и тем самым снижает эффективность оказания медицинской помощи.
Снижение риска развития экозависимого заболевания 
среди детского и подросткового населения города может 
быть достигнуто путем проведения мероприятий по улучшению качества воздушной среды с учетом источников загрязнения атмосферы мегаполиса.
Авторы статьи выражают глубокую признательность 
руководству и сотрудникам ДГКБ, предоставившим медицинскую документацию на пациентов с АБА: Агафоновой Т.В., Глазуновой Л.В., Дремовой Е.Н., Зинкеру Г.М., 
Колтунову И.Е., Петряйкиной Е.Е., Прониной Л.А. (Морозовская ДГКБ); Константинову К.В., Тятькиной А.В. (ДГКБ 
им. Н.Ф. Фи латова); Гоменюк П.В., Жаркову А.П., Никитиной Н.В., Теновской Т.А. (Измайловская ДГКБ); Калезиной В.А., Кузнецовой О.А., Османову И.М., Чубаровой А.И. 
(Тушинская ДГКБ).

Список литературы

1. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. 
Стра тегия лечения и профилактика“ / Под ред. А.Г. Чучалина. 
3-е изд., испр. и доп. М., 2008.
2. Kelly W., Kaliner M. // http://emedicine.medscape.com/article/ 
137501-overview
3. 
Гузеев Г.Г. и др. Критерии оценки экологического неблагополучия окружающей среды Москвы на основе методов 
дифференциального анализа бронхиальной астмы у детей. 
Информационное письмо № 14 Комитета здравоохранения 
Правительства Москвы. М., 2000. С. 3–11.
4. Salam M. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008. V. 14. № 1. P. 3.
5. 
Kim J. et al. // Environ. Health Perspect. 2008. V. 116. № 9. P. 1274.
6. 
Chang J. et al. // Occup. Environ. Med. 2009. V. 22. № 2. P. 90.
7. 
McConnell R. et al. // Environ. Health Perspect. 2010. V. 118. № 7. 
P. 1021.
8. Li S. et al. // Environ. Health. 2011. V. 10. P. 34.
9. 
Авалиани С.Л. // Климат, качество атмосферного воздуха и здоровье москвичей / Под ред. Б.А. Ревич. М., 2006. С. 214–223.
10. Мизерницкий Ю.В. // Пульмонология. 2002. № 1. С. 387.

Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013
http://atm-press.ru
6

Болезнь

Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 
распространенное заболевание бронхолегочной системы, 
которое приводит к инвалидности и летальным исходам. 
В метаанализе 28 эпидемиологических исследований, выполненных в различных странах мира, была выявлена более высокая распространенность ХОБЛ среди курящих лиц 
по сравнению с некурящими, среди лиц старше 40 лет по 
сравнению с более молодой возрастной категорией, среди 
мужчин по сравнению с женщинами. В то же время результаты недавно выполненных исследований (BOLD – Burden 
of Obstructive Lung Disease) свидетельствуют о том, что и 
среди никогда не куривших лиц заболевание достаточно 
распространено (3–11%) и имеет более тяжелое течение, 
чем считалось ранее [1]. Согласно данным эпидемиологических исследований (Global Burden of Obstructive Lung 
Disease Study), к 2020 г. ХОБЛ переместится на 3-е место 
среди всех причин, приводящих к смерти. Это связано с 
эпидемией курения табака, уменьшением смертности от 
других патологий (ишемической болезни сердца и инфекционных заболеваний) и тенденцией к старению населения 
[2, 3].

Хроническая обструктивная 
болезнь легких и факторы риска
В международных согласительных документах (GOLD 
2013) дается следующее определение ХОБЛ: это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся стойкой прогрессирующей обструкцией дыхательных путей, вызванной повышенным воспалительным 
ответом бронхов и легких на воздействие раздражающих 
частиц или газов. Обострения и коморбидная патология 
вносят свой вклад в тяжесть течения заболевания у каждого конкретного пациента [4]. Из приведенного определения 
вытекает, что узловое звено патогенеза ХОБЛ – это стойкая 
обструкция, развивающаяся в ответ на воздействие факторов риска. При этом курение табака является самым распространенным и хорошо изученным фактором риска, хотя 
далеко не единственным. Среди других факторов риска 
необходимо перечислить генетические особенности, пол, 
возраст, гиперреактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, социально-экономические факторы, экологическую составляющую и профессиональные вредности. 
В популяционных генетических исследованиях продемонстрирована значимость полиморфизма определенных 
генов-кандидатов (гены α1-антитрипсина, матриксной металлопротеиназы-12, ацетилхолинового рецептора и др.) 
с позиций риска развития заболевания. Хотя установлено, 
что риск развития ХОБЛ возрастает с возрастом, остается 
до конца не ясным, связано ли это с процессами старения 
организма или с кумуляцией других факторов риска, в том 
числе различных вредных воздействий на организм. Гендерный фактор также оказывает существенное влияние на 
развитие заболевания, однако его роль в последнее время пересматривается. Традиционно мужской пол считался 
фактором риска развития ХОБЛ, что подтверждали результаты эпидемиологических исследований, проведенных в 
предыдущие годы, однако данные последних исследова
Современные представления 
о лечебной тактике у больных 
хронической обструктивной 
болезнью легких: 
место бронхолитической 
терапии β2-агонистами

Н.Л. Шапорова, В.И. Трофимов, В.Н. Марченко

В статье обсуждаются современные представления о диагностике, прогностических критериях и лечебной тактике у 
пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Особое внимание обращается на то, что наряду с 
функциональными критериями чрезвычайно важными параметрами, определяющими прогноз у больных ХОБЛ, являются выраженность клинической симптоматики, история обострений и коморбидная патология. При оценке клинической симптоматики и влияния болезни на повседневную жизнь пациента врачу первичного звена помогают валидизированные вопросники, применение которых рекомендовано в международных и отечественных согласительных 
документах. Подробно освещены вопросы бронхолитической терапии при ХОБЛ, особое внимание уделено терапии 
длительнодействующими β2-агонистами.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронходилататоры, β2-агонисты.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Наталия Леонидовна Шапорова – профессор, зав. 
кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины).
Василий Иванович Трофимов – профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом аллергологии и 
иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого. 
Валерий Николаевич Марченко – профессор кафедры 
госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого.

Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013

http://atm-press.ru
7

Болезнь

ний указывают на то, что частота развития ХОБЛ у мужчин 
и женщин в настоящее время примерно одинаковая. Некоторые исследователи даже констатируют бóльшую выраженность изменений бронхолегочной системы в ответ 
на курение табака именно у женщин. В эпидемиологических исследованиях (Tucson Epidemiologic Study of Chronic 
Obstructive Airway Disease) выявлено, что гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме повышает риск 
развития ХОБЛ в 12 раз и среди факторов риска занимает 
2-ю позицию после курения табака. Состояние окружающей среды, согласно данным Американского торакального 
общества, оказывало влияние на развитие ХОБЛ в 10–20% 
случаев, однако в слаборазвитых и развивающихся странах 
и регионах выраженность этого влияния намного более высокая, чем показатели, которые были получены по результатам исследований в Европе и Северной Америке. В популяционном исследовании NHANES III (Third National Health 
and Nutrition Examination Survey), выполненном в США и 
включавшем более 10 000 взрослых пациентов в возрасте 
от 35 до 70 лет, профессиональный статус как фактор риска являлся значимым у 19,2% больных ХОБЛ, а его роль 
в развитии заболевания у никогда не куривших пациентов 
возрастала до 31,9%.

Патофизиологические механизмы ХОБЛ
Патологические изменения при ХОБЛ затрагивают 
бронхи, легочную паренхиму и сосудистое русло и включают в себя хроническое воспаление с участием большого 
пула воспалительных клеток и структурные нарушения как 
результат постоянно повторяющихся процессов повреждения и регенерации. При этом воспалительные и морфологические изменения в бронхах и легких сохраняются после прекращения курения табака, а их выраженность возрастает по мере увеличения тяжести заболевания. Хронический воспалительный процесс при ХОБЛ напрямую 
связан с оксидативным стрессом, дисбалансом системы 
протеазы–антипротеазы и протеазозависимой деструкцией эластина, основного компонента соединительной 
ткани легочной паренхимы, с повышенной активностью 
цитотоксических (CD8+) Th1-лимфоцитов (Т-хелперов 
1-го типа), макрофагов и нейтрофилов, высвобождением 
большого пула провоспалительных медиаторов (хемотаксических факторов, провоспалительных цитокинов, факторов роста).
Хроническое воспаление приводит к развитию основного патофизиологического синдрома при ХОБЛ: обструкции мелких бронхов, феномену “воздушных ловушек” и 
гиперинфляции. Последняя уменьшает емкость вдоха, 
увеличивает функциональную остаточную емкость легких, 
особенно во время физической нагрузки (динамическая 
гиперинфляция), что имеет своим последствием нарастающую одышку и уменьшение переносимости физических 
нагрузок. Бронходилататоры, уменьшая обструкцию мелких бронхов, приводят к исчезновению феномена “воздушной ловушки”, уменьшают остаточный объем и, таким образом, снижают выраженность одышки и улучшают переносимость физических нагрузок.
С патофизиологических позиций для развития ХОБЛ 
также представляются важными изначально повышенный 
тонус бронхиального дерева, гипоксическая вазоконстрикция артериол, имеющая своим последствием гиперплазию 
интимы, гипертрофию гладких мышц сосудов (изменения, 
аналогичные таковым в мелких бронхах и бронхиолах), редукцию легочного сосудистого русла и, как следствие, легочную гипертензию.
Обострения заболевания, независимо от вызвавшей их 
причины, связаны с активацией хронического воспаления и 

проявляются усугублением обструктивного синдрома, феномена “воздушной ловушки”, гиперинфляции, легочной 
гипертензии и нарушений газообмена (нарастание гипоксии и гиперкапнии). Обострения являются мощным фактором риска прогрессирования ХОБЛ, утяжеления течения 
болезни, развития ее осложнений и, таким образом, ухудшают прогноз заболевания. Именно поэтому при выборе 
терапевтических стратегий большое внимание уделяется 
вопросам профилактики обострений.
Другой важный фактор, влияющий на прогноз ХОБЛ, – 
развитие сопутствующей патологии. Системное воспаление при ХОБЛ, гиперинфляция и гипоксемия наряду с 
другими факторами могут способствовать проявлению или 
усугублению разнообразных коморбидных заболеваний 
(сердечно-сосудистая патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), кахексия, депрессия, остеопороз, анемия и др.), 
оказывающих влияние на качество жизни и смертность 
больных ХОБЛ. Всё вышеперечисленное обосновывает 
необходимость, во-первых, учета коморбидной патологии 
при определении объема терапии, назначаемой пациентам 
с различной тяжестью течения ХОБЛ, и, во-вторых, учета 
влияния этой терапии на сопутствующую патологию.

Диагностика ХОБЛ
Врачу первичного звена следует заподозрить ХОБЛ у 
любого пациента с хроническим продуктивным кашлем и 
одышкой, имеющего в анамнезе вышеперечисленные факторы риска.
“Золотым стандартом” диагностики ХОБЛ, безусловно, является спирометрия. Функциональным диагностическим критерием, позволяющим верифицировать стойкую 
обструкцию, служит снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ 
(объем форсированного выдоха за 1-ю секунду)/форсированная жизненная емкость легких) <0,7 после ингаляции 
бронхолитика. Выраженность уменьшения ОФВ1 позволяет 
стратифицировать тяжесть обструкции. Ранее считалось, 
что для больных ХОБЛ также является значимой низкая 
обратимость обструкции (прирост менее 12%) по данным 
бронхолитического теста. Однако результаты последних 
исследований свидетельствуют о том, что данный параметр не является значимым ни с позиций подтверждения 
ХОБЛ, ни с позиций дифференциального диагноза ХОБЛ и 
бронхиальной астмы.

Оценка клинического течения ХОБЛ
Наряду с функциональными критериями диагностики 
заболевания и верификации его тяжести с целью формализации выраженности симптомов и оценки влияния 
болезни на статус здоровья пациента в международных 
согласительных документах рекомендуется применение 
валидизированных вопросников. Последние являются 
простыми и удобными инструментами для работы с пациентами, лаконичность которых позволяет врачу первичного звена легко применять их в повседневной клинической 
практике [5]. В GOLD 2013 рекомендуется применять модифицированный вопросник Британского медицинского 
совета – шкалу mMRC (modified Medical Research Council) 
для оценки выраженности одышки, вопросник CCQ (Clinical 
COPD Questionnaire) для оценки выраженности симптомов за 1 день или за 1 нед, а также вопросник CAT (COPD 
Assessment Test) для оценки влияния ХОБЛ на повседневную жизнь пациента и статус его здоровья.
Модифицированная шкала одышки mMRC позволяет 
проводить градацию выраженности одышки у пациента 
и ее воздействия на его повседневную жизнь. Критерии 
оценки представлены в табл. 1.

Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013
http://atm-press.ru
8

Болезнь

С позиций лечебной тактики принципиально важно четко установить, насколько высока степень одышки (больше 
или меньше 2), так как это предполагает назначение разного объема терапии.
Вопросник CCQ (клинический вопросник по ХОБЛ) более 
подробно можно посмотреть на сайте (http://www.ccq.nl). 
Вопросник позволяет определиться с выраженностью у 
пациента симптоматики в целом. С позиций назначения 
лекарственной терапии принципиально важно, является ли 
больной малосимптомным пациентом (количество баллов 
по вопроснику CCQ менее 1) или симптомы болезни выражены значительно (количество баллов по вопроснику CCQ 
более 1).
И наконец, вошедший в GOLD 2013 вопросник CAT позволяет определить влияние ХОБЛ на статус здоровья 
пациента. Более подробно с данным вопросником можно 
ознакомиться на сайте (http://www.catestonline.org). Оценка 8 показателей (кашель, мокрота, стеснение в грудной 
клетке, одышка при подъеме по лестнице, активность дома 
(шкала возрастания), уверенность при выходе из дому, 
качество сна, энергичность/утомляемость) по 5-балльной 
системе позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь пациента и стратифицировать это влияние по 

степени выраженности на 4 категории (от незначительного 
до чрезвычайно выраженного). Тест CAT не является диагностическим методом или методом оценки тяжести заболевания и должен применяться в практической работе в сочетании с другими методами оценки состояния пациента, 
в том числе спирометрией. Оптимальная частота выполнения теста CAT для суждения о динамике заболевания, по 
данным экспертов, составляет 1 раз в полгода. С позиций 
лечебной тактики принципиально важно, является ли влияние ХОБЛ на повседневную жизнь пациента незначительным (от 0 до 10 баллов) или умеренным и выше умеренного 
(более 10 баллов), так как это предполагает назначение 
разного объема терапии.

Выбор терапевтической тактики 
при ХОБЛ
С учетом значимости выраженности клинической симптоматики, истории обострений и характера коморбидной 
патологии при определении терапевтической стратегии 
согласно стандартам ведения больных ХОБЛ кроме спирометрических показателей (тяжесть обструкции) учитываются клиническая симптоматика (по вопросникам mMRC и 
CAT), частота обострений и сопутствующие заболевания.
Все пациенты в зависимости от этих показателей делятся на 4 группы, что может быть представлено в виде 
следующей схемы (рисунок).
По выраженности клинической симптоматики все пациенты делятся на симптомных (группы B и D) и асимптомных 
(группы A и C). По выраженности обструктивного синдрома – на больных с легкой и умеренной обструкцией (ОФВ1 
>50% от должного) (группы А и B) и выраженной обструкцией (ОФВ1 <50% от должного) (группы C и D). По прогностическим критериям – на пациентов с низким риском 
(история предыдущих обострений – менее 2 за прошедший 
год) (группы А и B) и пациентов с высоким риском (история предыдущих обострений – более 2 за прошедший год) 
(группы C и D).
Каждой из этих групп назначается свой объем терапии, 
рекомендованной в первую очередь, в качестве альтернативного выбора или другой возможной терапии (табл. 2).
Поскольку по современным представлениям главным 
и универсальным источником патологических проявлений, 
развивающихся при прогрессировании ХОБЛ, является 
бронхиальная обструкция, центральное место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические 
препараты. Они назначаются пациентам всех терапевтических групп либо самостоятельно в качестве базисной терапии (группы А и B), либо в сочетании с ингаляционными 
глюкокортикостероидами (группы C и D при высоком риске 
обострений). Все остальные средства и методы лечения 
должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами. Установлено, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке 
даже при отсутствии увеличения значений ОФВ1 [6].
Современные бронхолитические препараты можно 
разделить на три группы, перечисленные ниже в том порядке, в котором они внедрялись в клиническую практику.
Антихолинергические (холинолитические) препараты. По продолжительности действия они разделяются 
на короткодействующие (ипратропия бромид, окситропия бромид) и пролонгированные (тиотропия бромид). 
В GOLD 2013 внесены новые длительнодействующие холинолитики для лечения ХОБЛ, пока не зарегистрированные 
в России: аклидиниума бромид (длительность действия 
12 ч, начало действия через 30 мин) и гликопиррония бромид (длительность действия 24 ч, начало действия через 
5 мин). Последний препарат находится на этапе регистра
Cтепень 
Описание

0 (нет)
Одышка не беспокоит, за исключением 
очень интенсивной нагрузки

1 (легкая)
Одышка беспокоит при быстрой ходьбе 
или подъеме на небольшое возвышение

2 (среднетяжелая)
Одышка приводит к более медленной 
ходьбе по сравнению с другими людьми 
того же возраста, или появляется 
необходимость делать остановки 
при ходьбе в обычном темпе по ровной 
поверхности

3 (тяжелая)
Одышка заставляет делать остановки 
при ходьбе на расстояние примерно 
100 м или через несколько минут 
ходьбы по ровной поверхности

4 (очень тяжелая)
Одышка делает невозможным выход 
из дому или появляется при одевании 
и раздевании

Таблица 1. Шкала одышки mMRC

Связь симптомов, спирометрической классификации и будущего риска у больных ХОБЛ [4]. Пояснения в тексте.

Атм сферA. Пульмонология и аллергология   3*2013

http://atm-press.ru
9

Болезнь

ции в Российской Федерации под коммерческим названием Seebri Breezhaler.
Метилксантины. По продолжительности действия: короткодействующие (аминофиллин, диафиллин, эуфиллин) 
и пролонгированные (теопэк, теотард и др.).
β2-агонисты. По продолжительности действия: короткодействующие (фенотерол, сальбутамол, тербуталин), 
пролонгированные 12-часового действия (салметерол, 
фор мотерол) и 24-часового действия (индакатерол).
В GOLD 2013 бронхолитическая терапия рассматривается как основа базисной терапии ХОБЛ. При этом подчеркивается, что, во-первых, предпочтение отдается ингаляционной терапии (уровень доказательности А), во-вторых, 
как β2-агонисты, так и антихолинергические препараты 
длительного действия предпочтительнее препаратов короткого действия и, в-третьих, при недостаточной эффективности одного бронхолитика возможно сочетание бронхолитиков разных классов.
β2-агонисты 
рассматриваются 
как 
функциональные антагонисты, обусловливающие обратное развитие бронхоспазма вне зависимости от имевшего место 
констрикторного воздействия. Это свойство препаратов 
особенно важно, поскольку многие провоспалительные 
медиаторы обладают бронхоконстрикторным действием. β2-агонисты оказывают свое действие, связываясь с 
β2-адренорецепторами на мембране гладкой мускулатуры 
бронхов, что вызывает активацию аденилатциклазы и запускает работу цАМФ-зависимой (цАМФ – циклический 
аденозинмонофосфат) протеинкиназы А (ПКА). Протеинкиназа А фосфорилирует ключевые регуляторные белки, вовлеченные в контроль тонуса гладкой мускулатуры 
бронхов. До недавнего времени считалось, что активация ПКА является универсальным механизмом действия 
цАМФ. Однако в последние годы помимо ПКА были обнаружены новые внутриклеточные мишени цАМФ – белки 
Epacl и Ерас2 (exchange proteins activated by cyclic AMP). 
Связывая цАМФ, белки Ерас взаимодействуют с низкомолекулярными G-белками RaplA/2B и стимулируют замещение гуанозиндифосфата на гуанозинтрифосфат в их 
регуляторном центре, поэтому их обозначают также как 
сАМР-GEF (guanine nucleotide exchange factor). Белки Rap 
активируют протеинкиназный каскад. Несколько позднее 
было установлено, что помимо Rap белки Ерас активируют 
специфичную к фосфоинозитидам фосфолипазу С и влияют на функционирование ионных каналов [7, 8].

Существующие различия между β2-агонистами предопределяют их место в терапии больных ХОБЛ, что четко 
сформулировано в рекомендациях.
Отличительными чертами β2-агонистов короткого действия являются быстрый бронхолитический эффект и краткосрочная профилактика бронхоспазма, индуцированного 
физической нагрузкой или другими раздражителями (длительность действия 4–5 ч). Так как препараты короткодействующие, требуются повторные их ингаляции (как правило, 4 раза в сутки) [9, 10]. В терапии ХОБЛ стабильного течения препараты короткого действия рекомендуются только для пациентов с маловыраженной обструкцией (ОФВ1 
>50% от должного), не имеющих выраженной клинической 
симптоматики (степень одышки по шкале mMRC менее 2, 
влияние ХОБЛ на повседневную жизнь пациента по вопроснику CAT менее 10 баллов), т.е. относящихся к терапевтической группе А.
Во всех остальных терапевтических группах в GOLD 
2013 рекомендуется применять β2-агонисты длительного действия (формотерол). Продолжительность действия 
пролонгированных β2-агонистов составляет 12 ч, что позволяет использовать их 2 раза в сутки. В недавних исследованиях было выявлено, что салметерол и формотерол, 
подобно тиотропия бромиду, способны влиять на размер 
“воздушной ловушки”, увеличивая тем самым толерантность больных ХОБЛ к физической нагрузке [11]. В GOLD 
2013 включен новый длительнодействующий β2-агонист 
индакатерол (Онбрез). Его действие сохраняется в течение 
24 ч, поэтому препарат назначается 1 раз в сутки. Эффект 
бронходилатации у этого препарата значительно выше, 
чем у салметерола и формотерола, и сходен с таковым 
тиотропия (уровень доказательности А). Индакатерол значительно уменьшает уровень одышки, улучшает общее самочувствие и способствует снижению частоты обострений 
(уровень доказательности В). Эффективность препарата 
имеет хорошую доказательную базу и подтверждена результатами семи клинических исследований, включавших 
8908 больных ХОБЛ [12, 13].
Следует отметить, что β2-агонисты, как короткодействующие, так и пролонгированные, не свободны от развития нежелательных явлений, прежде всего со стороны 
сердечно-сосудистой системы. Особое внимание врач 
должен проявлять при их назначении пожилым пациентам, 
страдающим сопутствующей кардиальной патологией. Вопервых, с возрастом уменьшаются количество и чувстви
Группа 
пациентов
Терапия, рекомендуемая 
в первую очередь
Альтернативный выбор
Другая возможная терапия

A
КДБА по требованию 
КДАХП по требованию
ДДБА или ДДАХП 
КДБА + КДАХП
Теофиллин

B
ДДБА или ДДАХП
ДДБА + ДДАХП
КДБА 
и/или КДАХП 
или теофиллин

C
ДДБА + ИГКС или ДДАХП
ДДБА + ДДАХП 
ДДАХП + ИФДЭ-4 
ДДБА + ИФДЭ-4

КДБА 
и/или КДАХП 
или теофиллин

D
ДДБА + ИГКС и/или ДДАХП
ДДБА/ИГКС + ДДАХП
ДДБА/ИГКС + ИФДЭ-4 
ДДБА + ДДАХП 
ДДАХП + ИФДЭ-4

Карбоцистеин 
КДБА 
и/или КДАХП 
Теофиллин

Обозначения: ДДАХП – длительнодействующие антихолинергические препараты, ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты, ИГКС – 
ингаляционные глюкокортикостероиды, ИФДЭ-4 – ингибиторы фосфодиэстеразы-4, КДАХП – короткодействующие антихо линергические препараты, КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Таблица 2. Объем фармакотерапии в зависимости от терапевтической группы пациентов с ХОБЛ