Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Практическая пульмонология, 2013, № 2 (49)

журнал непрерывного медицинского образования
Бесплатно
Основная коллекция
Артикул: 732873.0001.99
Практическая пульмонология : журнал непрерывного медицинского образования. - Москва : Атмосфера, 2013. - № 2 (49). - 60 с. - ISSN 2409-6636. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1078665 (дата обращения: 29.03.2024)
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Тиотропий у пациентов с хронической 
обструктивной болезнью легких и сочетанной 
сердечнососудистой патологией
К.А. Зыков, В.И. Шевелев, Е.И. Соколов

Современные направления в лечении синегнойной
инфекции у детей, больных муковисцидозом
В.С. Никонова, Н.И. Капранов, С.А. Красовский, 
Е.И. Кондратьева, В.Д. Шерман, А.Ю. Воронкова, 
Л.А. Шабалова, Н.Е. Шелепнева, С.В. Поликарпова

Согласованные рекомендации по обоснованию
выбора терапии бронхиальной астмы и хронической
обструктивной болезни легких с учетом фенотипа
заболевания и роли малых дыхательных путей
С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, 
А.С. Белевский, Н.А. Геппе, М.М. Илькович, 
Н.П. Княжеская, Н.М. Ненашева, С.И. Овчаренко, 
И.Э. Степанян, Р.С. Фассахов, Е.И. Шмелев

Принципы легочной реабилитации больных
хронической обструктивной болезнью легких
Н.Н. Мещерякова

Муковисцидоз и сахарный диабет
В.А. Самойленко, Г.Ю. Бабаджанова, 
А.Б. Нагорный, С.А. Красовский

Клиническое применение 
метода бодиплетизмографии
О.И. Савушкина, А.В. Черняк

Интерпретация показателей 
газов артериальной крови
Г.Е. Баймаканова 

Азбука саркоидоза. Беседа третья. 
Саркоидоз: многогранность клинических проявлений 
“великого имитатора”
А.А. Визель, И.Ю. Визель

Идиопатическая интерстициальная пневмония – 
классификация и патологическая анатомия
А.Л. Черняев, М.В. Самсонова 

Лимфангиолейомиоматоз – описание 
клинических случаев и обзор литературы
С.Ю. Чикина

2

9

15

27

32

38

42

46

51

56

Содержание
Содержание

Лекции

Ингаляционная
терапия

Клинические
рекомендации

Болезнь

Методы
исследования

Школа 
по саркоидозу

Школа 
по морфологии

Редкие болезни

АТМОСФЕРА Atmosphere
#2(49) 2013

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Журнал выходит 4 раза в год. Подписной индекс 81166
в каталоге агентства “Роспечать”.
Оформить подписку можно в любом отделении связи России и СНГ.
Купить журнал или оформить на него редакционную подписку 
можно на сайте http://atmpress.ru

Официальный журнал Российского
респираторного общества с 2004 года.

Генеральный интернет-партнер –
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

Главный редактор
академик РАМН А.Г. Чучалин

Заместитель главного редактора
А.С. Белевский

Научный редактор
В.А. Самойленко (samoilenko.v@list.ru)

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (Рязань)
С.Н. Авдеев (Москва)
З.Р. Айсанов (Москва)
Н.А. Геппе (Москва)
Л.А. Горячкина (Москва)
М.Е. Дрожжев (Москва)
А.В. Емельянов (СанктПетербург)
Г.Л. Игнатова (Челябинск)
Н.И. Ильина (Москва)
И.В. Лещенко (Екатеринбург)
А.С. Лопатин (Москва)
Ю.Ф. Майчук (Москва)
Б.Л. Медников (Москва)
С.И. Овчаренко (Москва) 
Л.М. Огородова (Томск)
Г.А. Самсыгина (Москва)
А.И. Синопальников (Москва)
Р.С. Фассахов (Казань)
Е.С. Феденко (Москва)
Р.А. Ханферян (Краснодар)
Б.А. Черняк (Иркутск)
Е.И. Шмелев (Москва)

Обработка иллюстраций
Я.И. Терешин
Корректор
Л.С. Бражникова

Воспроизведение любой части настоящего издания
в любой форме без письменного разрешения
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых материалов. 
Ответственность за содержание
рекламы несут рекламодатели.

ООО “Издательство “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС7747971 от 27 декабря 2011 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, а/я 210.  
Адрес редакции: 105077 Москва, 
11я Парковая, 32/61, 
ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по email: atmpress2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по email: hatmo@atmosphereph.ru
Подписано к печати 22.07.2013 г.
Тираж 6000 экз.

Отпечатано в типографии “КЕМ” (www.akem.ru)

© 2013
ООО “Издательство “Атмосфера”.

01title.qxd  24.07.2013  17:53  Page 1

Эпидемиология ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в
настоящее время является наиболее часто встречающейся респираторной патологией в мире и имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. Согласно статистическим данным, распространенность ХОБЛ составляет
более 9,3 на 1 тыс. населения среди мужчин и 7,3 на 1 тыс.
населения среди женщин старше 40 лет [1, 2]. При этом в
метаанализе, проведенном в 2006 г. и включавшем исследования по ХОБЛ с 1990 по 2004 г. по всему миру, распространенность ХОБЛ составляла 7,6%. Важно отметить, что
различия данных по разным регионам мира зачастую имели место за счет несоответствий определений и диагностических критериев данной патологии [3]. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих заболеваний по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4е место среди причин смерти в
мире.
В России, по данным официальной статистики, приблизительно 1 млн. больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальной ситуации, так как диагностируются только
тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными
проявлениями ХОБЛ зачастую не учитываются. По данным
Российского респираторного общества, в России насчитывается примерно 11 млн. больных ХОБЛ. В эпидемиологической части исследования GARD (Global Alliance against
Chronic Respiratory Diseases), проведенной в России, продемонстрировано, что только 20% больных ХОБЛ имеют
правильный диагноз, а из тех пациентов, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения,
предусмотренного современными рекомендациями [4].
Хроническая обструктивная болезнь легких наносит
значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, за период 1990–2020 годов ХОБЛ
по смертности переместится с 6го на 2–3е место, по заболеваемости – с 12го на 5е. За 1 год в мире более
36 млн. человек умирают от неинфекционных патологий,
из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [5].
Среди европейских стран ежегодные затраты на одного больного ХОБЛ составляют, например, в Исландии и
Норвегии 478 и 284 евро соответственно [6].
Значительный вклад в формирование клинической
картины ХОБЛ вносят и коморбидные патологии. В основном документе по ключевым направлениям диагностики и
лечения ХОБЛ в мире – Глобальной инициативе по хронической обструктивной болезни легких (The Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)) пересмотра
2013 г. отмечено, что при наличии ХОБЛ значимо возрастает вероятность развития таких заболеваний, как остеопороз, респираторные инфекции, тревога и депрессия,
диабет, рак легкого. Однако на первом месте по риску
развития у больных ХОБЛ находятся сердечнососудистые заболевания (ССЗ).

Лекции

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова.
Кирилл Алексеевич Зыков – докт. мед. наук, рук. лаборатории пульмонологии НИМСИ.
Виталий Иванович Шевелев – рук. клинического отдела НИМСИ. 
Евгений Иванович Соколов – акад. РАМН, профессор,
зав. кафедрой факультетской терапии и профболезней.

Тиотропий у пациентов 
с хронической обструктивной 
болезнью легких и сочетанной 
сердечнососудистой патологией

К.А. Зыков, В.И. Шевелев, Е.И. Соколов

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) неуклонно увеличивается. При этом ХОБЛ
является системной патологией, поражая не только легкие, но и другие органы, в первую очередь сердечнососудистой системы. В ряде исследований отмечено ухудшение прогноза у пациентов с ХОБЛ и сочетанной патологией.
В статье разбирается понятие “коморбидом”, демонстрируется важность выявления коморбидной патологии в новом подходе к классификации ХОБЛ. Как известно, ведущим компонентом современной терапии ХОБЛ является
применение бронхолитических препаратов, требования к безопасности которых значительно возрастают при наличии сочетанной коморбидной патологии. Представлена оценка места пролонгированного бронхолитика тиотропия
бромида в современной схеме лечения больных ХОБЛ с коморбидной сердечнососудистой патологией.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидные состояния, сердечнососудистые заболевания, бронхолитическая терапия, тиотропий.

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 2

В соответствии с современными требованиями (GOLD
пересмотра 2011–2013 годов) даже для того, чтобы полноценно охарактеризовать больного ХОБЛ, необходимо:

1) оценить симптоматику по данным вопросников MRC
(Medical Research Council) или CAT (COPD Assessment Test);
2) оценить выраженность ограничения воздушного потока;
3) оценить риск обострений по количеству обострений
за предыдущий год;
4) оценить вклад коморбидных состояний.
На основании данной комплексной оценки больного
ХОБЛ относят к одной из групп, представленных на рис. 1.
Таким образом, оценка коморбидных состояний является важным и обязательным элементом для характеристики ХОБЛ. Учитывая этот факт, в последнее время стали
использовать термин “коморбидом”, объединяющий комплекс коморбидных патологий при ХОБЛ. В указанный
комплекс патологий предложено включать заболевания,
ассоциированные с достоверным увеличением смертности и частота выявления которых составляет более 10% в
общей популяции больных ХОБЛ. Одно из важнейших
мест при этом занимает сердечнососудистая патология

3

Лекции

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

Рис. 1. Новая классификация ХОБЛ [1]. mMRC – модифицированная шкала MRC.

Рис. 2. Место ССЗ в коморбидоме ХОБЛ (по [7], с изменениями). Размеры кругов на рисунке отражают распространенность патологии, а расстояние до центра обратно пропорционально силе ассоциации заболевания со смертностью больных ХОБЛ. 1 – тревожные расстройства; 2 – рак груди; 3 – рак легких; 4 – рак поджелудочной железы; 5 – рак пищевода;
6 – легочный фиброз; 7 – цирроз печени; 8 – диабет с невропатией; 9 – гастродуоденальные язвы; 10 – аденома простаты; 11 – легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность; 12 – хроническая почечная недостаточность; 13 –
злоупотребление алкоголем, наркотиками; 14 – депрессия; 15 – дегенеративные заболевания суставов; 16 – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; 17 – диабет; 18 – синдром обструктивного апноэ сна; 19 – эректильная дисфункция.

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 3

(ССП). Место ССЗ в коморбидоме ХОБЛ представлено на
рис. 2 [7].

Хроническая обструктивная болезнь 
и ССЗ
Как известно, рассматриваются два основных подхода
к определению понятия “коморбидное состояние”. Один
из подходов определяет коморбидные состояния как существующие одновременно, но независимо друг от друга у
одного пациента [8]. Данная точка зрения в настоящий момент распространена наиболее широко. При этом всё
большую поддержку среди специалистов завоевывает
другая точка зрения, согласно которой коморбидными могут считаться те заболевания, появление или прогрессирование которых взаимосвязано с другим заболеванием [9].
Второй подход подчеркивает взаимосвязь имеющихся
ССП и бронхолегочной патологии и влияние этой взаимосвязи на практические действия врача. Как видно из представленной схемы коморбидома ХОБЛ, среди ССП наибольшую распространенность имеет артериальная гипертония (АГ). Каким образом в рамках концепции о наличии
общих патогенетических звеньев между бронхообструктивной патологией и АГ могут быть связаны данные состояния? Хроническая обструктивная болезнь и ССЗ имеют
ряд общих факторов риска, основным из которых является
курение. Как уже указывалось, ХОБЛ сама служит значимым фактором риска развития ССЗ. Также играют роль
факторы внешней среды, генетическая предрасположенность к развитию этих заболеваний и т.д. В качестве основного общего патогенетического механизма, объединяющего ССЗ и ХОБЛ, рассматривается активация системного
воспалительного ответа, оксидативного стресса, участвующих в формировании клинических проявлений этих заболеваний.
Принимая во внимание важность ССП для ХОБЛ, в ряде
работ указывается на целесообразность выделения больных ХОБЛ с ССЗ в отдельный фенотип с формированием
индивидуального подхода к ведению таких пациентов. Как
известно, фенотип ХОБЛ определяется как “одна или комбинация характеристик заболевания, которые описывают
различия между пациентами с ХОБЛ и связаны с клинически значимыми исходами болезни” [10]. Наличие ССЗ служит стабильным фактором, влияет на прогноз, связано с
изменениями терапии, поэтому правомерность выделения
данного фенотипа целесообразно исследовать в ходе специально организованных работ. На первый взгляд эта проблема является чисто академической, однако в настоящее
время в ряде стран активно разрабатываются подходы к
фенотипической классификации ХОБЛ и терапии данных
пациентов с учетом выделенных фенотипов, т.е. выделение отдельного фенотипа обусловливает необходимость
формирования и фенотипически направленной терапии,
что крайне важно в практической деятельности. Такой подход доминирует, например, в руководстве по лечению
ХОБЛ респираторного общества Испании. В этом руководстве все больные ХОБЛ разделены на 4 группы: а) пациенты с нечастыми обострениями с бронхитическими или эмфизематозными изменениями; б) пациенты с комбинацией ХОБЛ + бронхиальная астма; в) пациенты с частыми
обострениями с превалированием эмфиземы; г) пациенты
с частыми обострениями с превалированием хронического бронхита [11]. В подобном направлении двигаются и
специалисты Чехии и некоторых других стран.
Таким образом, проблеме коморбидных состояний при
ХОБЛ в последнее время уделяется всё большее внимание. Так, в России впервые в Европе Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Российским респираторным обществом выпущены совместные
рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ [12]. В этом документе представлена
первая попытка комплексного описания современных подходов к лечению таких пациентов. Это наиболее часто
встречающаяся комбинация кардиореспираторных заболеваний, представляющая определенные сложности для
практических врачей. При анализе клинических исследований по АГ, проведенных в России, отмечено, что у пациентов с АГ и ХОБЛ имелся ряд отличительных особенностей АГ по сравнению с пациентами с АГ без ХОБЛ (более
молодой возраст, более высокие уровни артериального
давления, более частое поражение органовмишеней, а
также более высокий риск развития сердечнососудистых
осложнений) [13]. Создание отдельных рекомендаций по
диагностике и лечению пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией обусловлено также тем, что наличие
ХОБЛ зачастую ведет к неадекватной антигипертензивной
терапии и недостаточной эффективности медицинской помощи в целом [14, 15]. Таким образом, наличие коморбидной патологии важно как для диагностики, так и для лечения больных ХОБЛ, и ее активное выявление стало обязательным компонентом оценки пациентов с ХОБЛ.

Терапия ХОБЛ с учетом ССП
Основной вопрос, возникающий при выборе лечения
пациента с ХОБЛ и ССЗ, – это безопасность терапии: кардиотропной – с точки зрения бронхообструктивной патологии и бронхолитической – с точки зрения ССП. Учитывая,
что при принятии решения о формировании тех или иных
рекомендаций в настоящее время доминирует принцип
доказательной медицины, мы должны опираться на результаты качественно организованных клинических исследований.
Отдельных исследований со значительным количеством больных с сочетанием ХОБЛ и ССЗ, достаточным для
формирования заключений по безопасности и эффективности различных лекарственных препаратов, в настоящее
время нет. Таким образом, подобную информацию можно
получить при анализе подгрупп пациентов с коморбидными заболеваниями, включенных в крупные рандомизированные исследования. Подобный анализ имеет значительные ограничения, так как в большинстве исследований тяЛекции

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 4

желые формы ССП (при которых наиболее часто проявляются побочные эффекты бронхолитических препаратов)
служат критериями исключения.
В соответствии с рекомендациями GOLD 2013 г., ключевым компонентом в лечении ХОБЛ является бронхолитическая терапия (антихолинергические препараты, βагонисты и метилксантины). Эффективная бронходилатация
особенно важна у пациентов с ССП, так как снижает нагрузку на сердце. При этом необходимо учитывать, что
увеличение дозировок препаратов приводит к повышению
риска развития побочных эффектов, в том числе сердечнососудистых. Поэтому важным является убедительно доказанное утверждение, что длительнодействующие Мхолинолитики (ДДХЛ) и длительнодействующие βагонисты
(ДДБА) предпочтительны по сравнению с короткодействующими соединениями как по эффективности, так и по профилю безопасности [1]. Именно поэтому у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ССЗ уже на ранних стадиях заболевания
целесообразно использовать не короткодействующие
бронхолитики (короткодействующие Мхолинолитики
(КДХЛ) или короткодействующие βагонисты (КДБА)), а,
например, ДДХЛ – тиотропий.
Тиотропия бромид относится к ДДХЛ и имеет продолжительность терапевтического эффекта более 24 ч, действуя преимущественно на М1и М3рецепторы, что выгодно
отличает его от КДХЛ ипратропия, блокирующего М1, М2и М3рецепторы [16, 17]. Этот момент является очень важным, так как М2холинорецепторы ограничивают дальнейший выброс ацетилхолина по механизму обратной связи.
M3рецепторы располагаются на гладкой мускулатуре,
клетках слизистых желез, эндотелии сосудов, и их стимуляция приводит к развитию бронхоспазма, гиперсекреции
и отеку стенки дыхательных путей. Как известно, тиотропий блокирует M3рецепторы более чем на 34 ч, имея значительные преимущества перед ипратропием.
Лечение тиотропием снижает гиперинфляцию, уменьшает частоту обострений ХОБЛ и связанных с ними госпитализаций, улучшает спирометрические показатели,

симптоматику, а также повышает эффективность легочной
реабилитации [1]. В крупном рандомизированном исследовании тиотропий эффективнее, чем салметерол, снижал
количество обострений ХОБЛ [18].
Все холинолитические препараты обладают рядом побочных эффектов, которые выражаются в основном в сухости во рту и неприятном привкусе. При постоянном применении КДХЛ ипратропия у больных ХОБЛ несколько увеличивается количество сердечнососудистых событий [19].
При этом в целом антихолинергические препараты демонстрируют хороший профиль безопасности. Лечение тиотропием с использованием ХандиХалера не сопровождалось побочными эффектами, связанными с отрицательным влиянием на сердечнососудистую систему. Напротив, при длительном применении тиотропия (ХандиХалер)
у больных ХОБЛ наблюдалось снижение риска развития
серьезных сердечнососудистых осложнений [20].
Из представленной таблицы видно, какое важное место занимают антихолинергические препараты в терапии
ХОБЛ. В отличие от действующей в России в настоящее
время классификации, основанной на рекомендациях
GOLD 2006 г., в последней редакции GOLD указано, что
пролонгированные бронхолитики могут назначаться даже
пациентам группы А с низким риском обострений и малым
количеством симптомов в качестве препаратов второго
выбора. При этом препаратом первого выбора в данной
группе является или КДБА, или КДХЛ ипратропий (а у пациентов с ССЗ целесообразно использовать тиотропий, даже
если больной находится в группе А). Во всех остальных
группах эффективность тиотропия подтверждена включением данного препарата в терапию первого выбора, в том
числе в качестве монотерапии.
Подобное лидирующее положение тиотропия в современной схеме лечения ХОБЛ обусловлено широкой доказательной базой его эффективности при всех стадиях
ХОБЛ, как по сравнению с плацебо и ипратропием, так и по
сравнению с ДДБА. В метаанализе, опубликованном в
2012 г., указывается, что тиотропий был более эффективен,

5

Лекции

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

Место тиотропия в современном подходе к лекарственной терапии ХОБЛ* [1]

Группа 
Характеристика 
Препараты первого выбора 
Препараты второго выбора 

A
Низкий риск обострений
КДБА по потребности
ДДБА или
Меньше симптомов
или
ДДХЛ или
КДХЛ по потребности
КДБА и КДХЛ

B
Низкий риск обострений
ДДБА
ДДБА и ДДХЛ 
Больше симптомов 
или
ДДХЛ

C
Высокий риск обострений
ДДБА + ИГКС
ДДБА и ДДХЛ или
Меньше симптомов
или
ДДБА и ИФДЭ4 или  
ДДХЛ
ДДХЛ и ИФДЭ4

D
Высокий риск обострений
ДДБА + ИГКС
ДДБА + ИГКС и ДДХЛ или
Больше симптомов 
и/или
ДДБА + ИГКС и ИФДЭ4 или
ДДХЛ
ДДБА и ДДХЛ или 
ДДХЛ и ИФДЭ4

* Внутри каждой ячейки препараты указаны в алфавитном порядке.
Обозначения: ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ИФДЭ4 – ингибиторы фосфодиэстеразы4.

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 5

чем ДДБА, в целом по группе в предотвращении обострений ХОБЛ и связанных с заболеванием госпитализаций.
При этом не отмечено статистически значимых различий в
смертности или в количестве госпитализаций от всех причин за период наблюдения. Серьезных побочных явлений и
случаев выхода из исследований при лечении тиотропием
зафиксировано меньше, чем при приеме ДДБА [21, 22].
При этом необходимо учитывать, что возможны различия
по эффективности и безопасности между различными
препаратами группы ДДБА. Повысить эффективность
бронхорасширяющего эффекта можно при использовании
комбинации тиотропия с ДДБА. Наиболее перспективной
представляется комбинация тиотропия с ДДБА со схожим
режимом дозирования (1 раз в сутки), таким, например,
как олодатерол или индакатерол, что позволит сохранить
высокую приверженность пациентов к лечению. При этом
можно использовать меньшие дозировки препаратов (минимизируя риск развития побочных эффектов) с сохранением клинической эффективности, что особенно важно у
пациентов с ССП.
Безопасность всех бронхолитиков и антихолинергических препаратов в частности долгие годы остается предметом пристального внимания. Особенно актуален этот
вопрос в отношении пациентов, имеющих коморбидную
ССП. В нескольких метаанализах, методический уровень
которых был неудовлетворительным и оспаривался многими исследователями, приводились данные, что ингаляционные Мхолинолитики (в том числе тиотропий) вызывают
увеличение риска развития сердечнососудистых событий
(инсульта, инфаркта миокарда и сердечнососудистой
смертности) [23]. Поэтому, для того чтобы оценить безопасность тиотропия при ССП, необходимо рассмотреть
данные 4летнего рандомизированного двойного слепого
плацебоконтролируемого исследования UPLIFT, в которое
было включено 5993 больных ХОБЛ. На рис. 3 представлена частота серьезных нежелательных явлений на 100 пациентовлет по результатам этой работы. Как видно из приведенных данных, отмечено достоверное снижение частоты инфаркта миокарда (отношение рисков (ОР) 0,71
(0,52–0,99)) и застойной сердечной недостаточности (ОР
0,59 (0,37–0,96)) у пациентов, получавших тиотропий [24].
Здесь необходимо отметить, что пациенты группы плацебо получали всю свою обычную терапию (за исключением, конечно, антихолинергических препаратов) плюс плацебо. В целом вероятность развития кардиологических побочных эффектов достоверно снизилась на 16%.
Учитывая высокий методический уровень указанного
исследования, его длительность и значительную статистическую мощность, FDA (Food and Drug Administration – Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США) вынесло вердикт,
что имеющиеся данные не поддерживают утверждения об
увеличении риска смертности при использовании тиотропия с помощью ХандиХалера (Спирива) [25].
В настоящее время тиотропий предлагается не только
в виде порошкового ингалятора ХандиХалер (18 мкг/сут),
но и в виде раствора со средством доставки Респимат
(5 мкг/сут). Учитывая большую эффективность доставки
препарата в легкие с помощью Респимата, появились опасения, что это может приводить к развитию побочных эффектов у больных, в первую очередь у пациентов с нарушениями ритма сердца. Однако в недавно проведенном исследовании было продемонстрировано, что пиковая концентрация тиотропия в плазме крови при использовании
ХандиХалера 18 мкг составляет 12,9 пкг/мл, в то время как
аналогичный показатель после приема тиотропия в виде
Респимата 5 мкг составлял лишь 10,5 пкг/мл [26]. Таким
образом, пиковые концентрации препарата при использовании эквивалентных доз тиотропия через ХандиХалер и
Респимат не различались. Вследствие этого можно предполагать, что статистическое повышение количества побочных эффектов при использовании Респимата у пациентов с нарушениями ритма сердца, возможно, обусловлено
методическими вопросами, связанными с ретроспективным характером наблюдений и различиями групп пациентов, находящихся на лечении различными ингаляторами.
Однозначно ответить на данный вопрос поможет исследование TIOSPIR, в которое включено 17000 пациентов более
чем из 1200 сайтов в 50 странах мира. По результатам исследования, которые будут известны к концу этого года,
будет определена сравнительная безопасность и эффективность тиотропия в виде ХандиХалера и Респимата у
больных ХОБЛ [27].
Как известно, количество коморбидных состояний увеличивается у пациентов старших возрастных групп. Поэтому особый интерес представляет исследование, проведенное в Японии и посвященное сравнительной оценке
эффективности и безопасности тиотропия у пациентов в
возрасте моложе и старше 80 лет [28]. В исследование было включено 174 больных ХОБЛ, из них 62 (35,6%) – старше 80 лет. Была зафиксирована достоверная разница по
количеству пациентов с коморбидными состояниями между группами пациентов моложе и старше 70 лет. Важно

Лекции

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

Рис. 3. Результаты исследования UPLIFT [24]. * p < 0,05.

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 6

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 7

отметить тот факт, что только у одного пациента из группы
70–79 лет возникли побочные эффекты (слабость и тошнота), потребовавшие отмены препарата. У пациентов не наблюдалось эпизодов аритмий, обострений глаукомы, задержки мочи и т.д. Был сделан вывод об эффективности и
безопасности тиотропия у пациентов старше 80 лет, что
важно в терапии больных с сочетанием ХОБЛ и ССЗ.
Один из наиболее значимых аспектов терапии пациентов с коморбидными заболеваниями – вопрос приверженности лечению. Этой проблеме посвящено несколько исследований. В одном из них, проведенном в Нидерландах,
тиотропий в течение года после назначения продолжали
принимать 37% пациентов, ипратропий – 14%, ДДБА –
13% и комбинацию ДДБА и ингаляционного глюкокортикостероида – 17% больных [29]. Необходимо отметить, что в
данном исследовании в группе тиотропия было больше
мужчин и наблюдалось большее количество коморбидных
заболеваний, что могло повлиять на конечный результат.
В канадском исследовании в 2007 г. были получены сходные результаты [30]. Таким образом, можно отметить высокий комплайнс больных ХОБЛ, получающих тиотропий,
что очень важно при наличии сочетанной ССП, так как пациент зачастую вынужден принимать большое количество
различных медикаментов, что снижает вероятность правильного приема каждого из них.

Заключение
Таким образом, тиотропий, присутствующий на нашем рынке под названием Спирива, по праву играет ключевую роль в современной схеме лечения ХОБЛ. Этот
препарат хорошо известен клиницистам: в настоящее
время Спирива зарегистрирована более чем в 110 странах мира, и опыт применения данного препарата превышает 31 млн. пациентовлет. В большинстве качественных
рандомизированных контролируемых исследований была
продемонстрирована эффективность Спиривы по сравнению как с плацебо, так и с ипратропием, и с ДДБА. Также было продемонстрировано снижение количества кардиоваскулярных событий и смертности по сравнению с
показателями группы плацебо. Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность тиотропия
у больных ХОБЛ, полностью оправданно его применение
и у пациентов с сочетанной ССП в качестве бронхолитика
первого выбора.

Список литературы

1.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Global Initiative for
Chronic 
Obstructive 
Lung 
Disease 
(GOLD) 
2013 
//
http://www.goldcopd.org/
2.
Российский 
статистический 
ежегодник. 
М., 
2011 
//
http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_34/IssWWW.exe/Stg/d01/
0101.htm
3.
Halbert R.J. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 28. P. 523.
4.
NMH/MND/CPM/13.1. 
Global 
Alliance 
against 
Chronic
Respiratory Diseases (GARD). 7th General Meeting, 9–10 July
2012, St. Petersburg, Russia // http://www.who.int/gard/
publications/GARDGMReportStPetersburg2012.pdf
5.
World Health Organization 2011. Reprinted 2011. WHO Library
CataloguinginPublication Data Global Status Report on
Noncommunicable Diseases 2010. Geneva, 2011.
6.
Nielsen R. et al. // Eur. Respir. J. 2009. V. 34. P. 850.
7.
Divo M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. V. 186. P. 155.
8.
Feinstein A.R. // J. Chron. Dis. 1970. V. 23. P. 455.
9.
Valderas J.M. et al. // Ann. Fam. Med. 2009. V. 7. № 4. P. 357.
10. Han M.K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 182. № 5.
P. 598.
11. Miravitlles M. et al. // Arch. Bronconeumol. 2012. V. 48. P. 247.
12. Чазова И.Е. и др. // Систем. гипертен. 2013. Т. 10. № 1. С. 5.
13. Ратова Л.Г. и др. // Систем. гипертен. 2012. Т. 9. № 1. С. 54.
14. Wang P.S. et al. // Hypertension. 2005. V. 46. № 2. P. 273.
15. Druss B.G. et al. // Health Aff. (Millwood). 2002. V. 21. P. 105.
16. Casaburi R. et al. // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. № 2. P. 217.
17. Disse B. et al. // Life Sci. 1999. V. 64. № 6–7. P. 457.
18. Vogelmeier C. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. P. 1093.
19. Anthonisen N.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.
V. 166. P. 333.
20. Celli B. et al. // Chest. 2010. V. 137. № 1. P. 20.
21. Karner C. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. № 7.
CD009285.
22. Chong J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. № 9.
CD009157. 
23. Singh S. et al. // JAMA. 2008. V. 300. № 12. P. 1439.
24. Tashkin D.P. et al. // N. Engl. J. Med. 2008. V. 359. № 15. P. 1543.
25. Michele T.M. et al. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. № 12. P. 1097.
26. A Multicenter, Randomised, Placeboand Activecontrolled,
5 Way, Crossover Trial to Characterise the Pharmacokinetics and
Evaluate the Bronchodilator Efficacy and Safety of Oncedaily
Tiotropium Delivered (Doubleblind) From the Respimat Inhaler as
Solution for Inhalation (1.25, 2.5, 5 Mcg or Placebo) and as
Inhalation Powder (18 mcg) From the HandiHaler (Open Label)
After 4 Weektreatment Periods in Patients With Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) NCT01222533 //
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01222533?sect=X36015
27. Wise R.A. et al. // Respir. Res. 2013. V. 14. № 1. P. 40.
28. Satoh H. et al. // Exp. Ther. Med. 2013. V. 5. № 4. P. 997.
29. BreekveldtPostma N.S. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. № 7.
P. 1398.
30. Cramer J.A. et al. // Can. Respir. J. 2007. V. 14. № 1. P. 25.

Лекции

На сайте at
atmmpress.ru
press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги, журналы и диски 
по издательским ценам без магазинных наценок. 
Также на сайте at
atmmpress.ru
press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете 
архив журналов  “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”,
“Лечебное дело”, “Атмосфера. Новости кардиологии”, 
“Нервные болезни”, “Нервы”, переводы на русский язык руководств и брошюр.

АТМОСФЕРА
at
atmmpress
press ..ru
ru

02Zykov_Spiriva.qxd  23.07.2013  17:42  Page 8

Ингаляционная терапия

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

Муковисцидоз (МВ) – наиболее частая наследственная
полиорганная патология, характеризующаяся выраженной
генетической гетерогенностью и клиническим полиморфизмом. Это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR (муковисцидозного трансмембранного

регулятора проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.
В последние годы наблюдается значительный прогресс в лечении больных МВ, что положительно влияет на
качество и продолжительность жизни этой категории пациентов. По последним данным, средняя ожидаемая продолжительность жизни больных, родившихся в 2000 г., которым был проведен скрининг и установлен диагноз МВ
при рождении, превысит 50 лет [1, 2]. В масштабах Российской Федерации сложно объективно рассчитать прогностическую выживаемость больных, учитывая то, что национальная программа скрининга новорожденных по МВ
введена в 2006 г., а также нерегулярное ее проведение в
ряде регионов России. В последнее десятилетие в Московском регионе наблюдается отчетливая тенденция к
росту медианы выживаемости больных МВ, которая за пеВиктория Сергеевна Никонова – канд. мед. наук,
ст. науч. сотр. научноклинического отдела муковисцидоза Медикогенетического научного центра (МГНЦ)
РАМН, врачпедиатр Московского отделения Российского центра муковисцидоза.
Николай Иванович Капранов – профессор, рук. научноклинического отдела муковисцидоза МГНЦ РАМН,
врачпедиатр Московского отделения Российского центра муковисцидоза.
Станислав Александрович Красовский – канд. мед.
наук, науч. сотр. лаборатории муковисцидоза НИИ пульмонологии ФМБА России.
Елена Ивановна Кондратьева – профессор, гл. науч.
сотр. научноклинического отдела муковисцидоза МГНЦ
РАМН, врачпедиатр Московского отделения Российского центра муковисцидоза. 
Виктория Давидовна Шерман – канд. мед. наук, врачгенетик научноклинического отдела муковисцидоза
МГНЦ РАМН, зав. Московским отделением Российского
центра муковисцидоза.
Анна Юрьевна Воронкова – канд. мед. наук, врачгенетик научноклинического отдела муковисцидоза МГНЦ
РАМН, врачпедиатр Московского отделения Российского центра муковисцидоза.
Лидия Абрамовна Шабалова – канд. мед. наук, врачгенетик научноклинического отдела муковисцидоза
МГНЦ РАМН, врачпедиатр Московского отделения Российского центра муковисцидоза.
Наталья Евгеньевна Шелепнева – врачгенетик научноклинического отдела муковисцидоза МГНЦ РАМН,
врачпедиатр Московского отделения Российского
центра муковисцидоза.
Светлана Вениаминовна Поликарпова – канд. мед.
наук, зав. бактериологической лабораторией ГКБ № 15
г. Москвы.

Современные направления 
в лечении синегнойной инфекции 
у детей, больных муковисцидозом

В.С. Никонова, Н.И. Капранов, С.А. Красовский, 
Е.И. Кондратьева, В.Д. Шерман, А.Ю. Воронкова, 
Л.А. Шабалова, Н.Е. Шелепнева, С.В. Поликарпова

В исследовании оценивалась клиническая эффективность и безопасность Тоби Подхалера у детей, больных муковисцидозом (МВ), с синегнойной инфекцией. Назначение Тоби Подхалера у больных МВ с хронической колонизацией
P. aeruginosa приводило к улучшению нутритивного статуса, увеличению показателей функции внешнего дыхания –
объема форсированного выдоха за 1ю секунду, форсированной жизненной емкости легких, ингибирующему влиянию на рост P. aeruginosa и улучшению качества жизни пациентов. Высокая эффективность эрадикационной способности Тоби Подхалера при первичной колонизации P. aeruginosa позволяет рекомендовать данный препарат для лечения больных с первым высевом синегнойной палочки.

Ключевые слова: муковисцидоз, ингаляционная антибиотикотерапия, Тоби Подхалер.

Рис. 1. Выживаемость больных МВ г. Москвы и Московской области (по [3]).

09Nikonova_Tobi_podhaler.qxd  23.07.2013  17:45  Page 9

риод с 2002 по 2011 г. составила 37,2 года, что более чем
на 10 лет превышает аналогичные данные за период с 1992
по 2001 г. – 25,9 года (рис. 1) [3].
Учитывая раннюю диагностику МВ, а также стремительный рост выживаемости, МВ из некогда фатальной патологии детского возраста переходит в хроническую болезнь взрослых. По данным национального регистра США
за 2011 г., сегодня всё больше людей с МВ доживает до
старческого возраста. В 2001 г. самому старшему больному МВ было 74 года, в 2011 г. самой взрослой пациентке
был 81 год. За последние годы значительно возросло количество беременных женщин с МВ, в 2011 г. в США зарегистрировано более 200 таких пациенток. На сегодняшний
день в США общее число больных превышает 30000, при
этом пациенты старше 18 лет составляют около 50%, в
странах Западной Европы больных насчитывается более
35000, из них взрослых – более 8000 [4].
С 2012 г. Российский центр муковисцидоза вошел в состав Европейского регистра (European Cystic Fibrosis
Society Patient Registry). По данным на 2012 г., в Российской
Федерации зарегистрировано более 2700 больных МВ.
В Москве, по данным национального регистра за 2010 г.,
наблюдается 387 пациентов. Из них больные старше 18 лет
составляют 32,6%. Медиана выживаемости за 2012 г.
больных Московского региона составила 39,2 года [5]. Таким образом, благодаря осуществляемому в течение 20 лет
активному диспансерному наблюдению и лечению в Московском регионе медиана выживаемости приближается к
данным европейских и американских центров.
Термин “муковисцидоз” введен в связи с тем, что секрет экзокринных желез становится особенно вязким, чем
объясняется большинство патологических процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания.
Известно, что нарушения в бронхолегочной системе
определяют характер течения МВ и более чем у 90% больных – его исход [6, 7]. Железы слизистой, выстилающей
респираторные пути, вырабатывают большое количество
вязкого секрета, который, скапливаясь в просвете бронхов,
приводит к полной обтурации мелких бронхиол [8]. В результате инфицирования неподвижного и вязкого бронхиального секрета патогенной микрофлорой развивается
гнойное воспаление. Соответственно, слизистый секрет
замещается гнойным. Вследствие нарушения естественного пассажа мокроты, который осуществляется движениями реснитчатого эпителия (мукоцилиарный клиренс),
нарастает обструкция, что ведет к интенсификации инфекционного процесса и формированию порочного круга:
обструкция–инфекция–воспаление [7, 9].
В условиях мукостаза и бронхиальной обструкции у
детей с МВ уже на первом году жизни, часто на фоне вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных
механизмов противомикробной защиты, в нижние отделы
респираторного тракта проникает большое количество
различных патогенных микроорганизмов [6, 7, 10, 11].
Наиболее распространенными являются гемофильная
палочка (Haemophilus influenzae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и синегнойная палочка
(Pseudomonas aeruginosa). Как правило, респираторные

пути в первую очередь инфицируются S. aureus, а в дальнейшем присоединяется P. aeruginosa. Если возбудитель
(P. aeruginosa или S. aureus и др.) высевается из бронхиального секрета регулярно в течение 6 мес и более, применяется термин “хроническая синегнойная инфекция”
(ХСИ) или “стафилококковая инфекция”. Развитие ХСИ
нижних дыхательных путей обычно сопровождается нарастанием респираторной симптоматики и прогрессирующим ухудшением функции легких. При этом P. aeruginosa
может трансформироваться в мукоидные (слизистые)
формы. Мукоидные формы P. aeruginosa окружены слизистой капсулой (альгинатом), защищающей их от действия
антибиотиков, антител и других факторов иммунной защиты. При ХСИ санация бронхиального дерева от P. aeruginosa практически невозможна. В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia и грамотрицательной микрофлоры (Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter,
Acinetobacter и др.) в инфицированности респираторного
тракта у больных МВ [9, 11].
По значимости пути распространения P. aeruginosa делят на основные и редко встречающиеся. К источникам,
имеющим важное значение, относят в первую очередь
больных с ХСИ, а также руки персонала. Существенным
фактором распространения P. aeruginosa могут служить
зараженные предметы обихода, растворы, кремы для рук,
полотенца для лица, гениталий, помазок для бритья и т.п.
К редко встречающимся факторам следует отнести распространение инфекции через инструменты, приборы и
аппаратуру, которые подвергались дезинфекции, оказавшейся неэффективной.
Известно, что прогрессирование бронхолегочного процесса происходит более быстрыми темпами после развития ХСИ [12]. Медленное (1,5–2,0% в год) снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) характерно для
больных МВ, но у больных без хронической синегнойной
инфекции показатели ФВД могут оставаться стабильными
в течение многих лет.
Хроническая синегнойная инфекция трудно поддается
лечению. Это происходит главным образом изза способности P. aeruginosa образовывать мукоидную форму [9,
12]. Большинство данных свидетельствуют о том, что ХСИ
развивается вследствие колонизации P. aeruginosa в вязком секрете бронхиального дерева, именно поэтому санация респираторного тракта является главной целью при
лечении инфекции. Степень вовлеченности альвеолярной
ткани всё еще неясна, однако последние данные, полученные при обследовании пациентов в терминальной стадии
заболевания, позволяют сделать вывод, что в отсутствие
“агрессивного” лечения антибиотиками, которые в состоянии контролировать рост P. aeruginosa, инфицируются трахея, бронхи и ткань легкого. Хроническая легочная инфекция, вызванная P. aeruginosa, остается одним из главных
факторов риска снижения ФВД у пациентов с МВ, особенно у детей и подростков [12]. В последние десятилетия
различные подходы к выбору антибиотиков, методам разжижения мокроты, а также к лечению панкреатической недостаточности способствовали значительному улучшению
прогноза выживаемости больных МВ.

Ингаляционная терапия

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

09Nikonova_Tobi_podhaler.qxd  23.07.2013  17:45  Page 10

Изначально дыхательные пути колонизирует P. aeruginosa, представленная немукоидной формой, которая
обычно чувствительна к большинству антисинегнойных антибиотиков, при этом формирование пробок в бронхиальном дереве и, следовательно, продукция мокроты часто
минимальны. Соответственно, ранняя терапия, направленная против P. aeruginosa (сразу после ее колонизации),
может способствовать длительному сохранению функции
легких [13–15]. Как подчеркнул S. Elborn, главной задачей у
больных с ХСИ в настоящий момент является не эрадикация патогена, а улучшение или, по крайней мере, стабилизация ФВД [13, 16].
Клиническими симптомами обострения у больных МВ
являются: изменение характера кашля, появление ночного
кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее характера, нарастание одышки, лихорадка, учащение пульса, ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, снижение толерантности к физической нагрузке, цианоз, ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких, снижение показателей ФВД, признаки воспаления по
данным лабораторных методов исследования [12].
Безусловно, при выборе антибиотика необходимо ориентироваться на чувствительность высеваемых штаммов.
Но при таком подходе скрываются проблемы идентификации и определения чувствительности множества штаммов,
растущих на одной агарной среде в единственной чашке
[13, 17]. Идентичные по морфологии и даже обладающие
одинаковым генотипом штаммы могут представлять собой
результат различных мутаций мукоидных и немукоидных
штаммов и, вследствие этого, обладать различной чувствительностью к антибиотикам. Кроме того, ситуации различны: рост микроорганизмов на агарной среде при достаточной концентрации антибиотика или же рост бактерий в
составе биофильма (при высокой плотности бактерий –
более 100 млн. на 1 мл мокроты), нивелирующего действие антибиотиков и защитных сил макроорганизма. Поэтому подход к антибактериальной терапии при МВ должен
быть ориентирован не только и не столько на чувствительность к антибиотику in vitro, сколько на клиническую эффективность. Это диктует необходимость создания максимально возможной концентрации антибиотика в месте инфекции, что невозможно при парентеральном введении,
но реально при ингаляционном применении [13, 17].
Хроническая синегнойная инфекция является важной
составляющей медикосоциальной проблемы, связанной с
большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную
адаптацию больных МВ. Таким образом, именно раннее назначение антибактериального лечения, пролонгирование
курсов антибактериальной терапии, а также плановая, так
называемая “профилактическая” антибактериальная терапия у больных ХСИ с назначением дополнительно к базовой
терапии ингаляционных антибиотиков позволяют контролировать уровень колонизации P. aeruginosa у больных МВ [12].
Ингаляционные антибактериальные препараты успешно применяются для лечения как при первом высеве синегнойной палочки, так и при ХСИ.

Преимуществами ингаляционной антибиотикотерапии
ХСИ являются: высокая эффективность при минимальном
системном воздействии, доставка препарата непосредственно в очаг инфекции, возможность контроля инфекции,
минимизация выраженности побочных действий, положительное влияние на качество жизни пациентов, возможность терапии в домашних условиях, сокращение количества госпитализаций, удобство проведения терапии для
больного, сохранение социальной активности пациентов с
МВ (посещение школы, работа).
“Золотым стандартом” в терапии ХСИ является ингаляционный тобрамицин (ИТ). Тобрамицин для ингаляций существенно улучшает функцию легких у больных МВ с хронической инфекцией, вызванной Р. aeruginosa, и обеспечивает ее эрадикацию на ранних этапах инфицирования. Эти
эффекты обусловливают другие косвенные выгоды, такие
как улучшение нутритивного статуса пациентов, снижение
потери трудоспособности, уменьшение времени госпитализации, а также снижение потребности в антисинегнойных антибиотиках. Анализ, проведенный в Великобритании, показал, что сокращение использования ресурсов
здравоохранения, достигнутое при применении ИТ, частично компенсирует стоимость лечения.
Ингаляционный тобрамицин успешно применяется для
эрадикации P. aeruginosa у пациентов с первым высевом.
Для поддержания положительного результата лечения требуется постоянное применение тобрамицина. Для того чтобы снизить риск возникновения устойчивости P. aeruginosa
к аминогликозидам и риск развития побочных эффектов,
необходимо постоянное их использование интермиттирующими курсами – 28 дней приема, 28 дней перерыв, всего
6 курсов в год. Другие терапевтические подходы включают
подбор различных комбинаций дозировок тобрамицина и
метода его доставки, которые позволяют снизить время
ингаляции, не снижая при этом эффективность препарата.
С января 2009 г. в России у больных МВ с ХСИ использовались два препарата ИТ (Тоби, Брамитоб). Ингаляции
проводились в интермиттирующем режиме, предусматривающем назначение 300 мг тобрамицина в виде раствора
для ингаляций через небулайзеры Пари ЛЦ ПЛЮС и Пари
ЛЦ СПРИНТ 2 раза в сутки в течение 28 дней с последующим перерывом 28 дней, всего 6 курсов в год. Длительность проводимых ингаляций тобрамицина составляла в
среднем от 30 до 40 мин/сут, что существенно влияло на
комплайнс к проводимой базисной терапии, учитывая возникающий дефицит времени у больных МВ, ведущих активный образ жизни (в среднем больной тратит в день на
лечебные процедуры 2,5–3,0 ч).
С 2008 по 2011 г. пациенты Московского отделения
Российского центра муковисцидоза участвовали в международном рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании пудры тобрамицина (Тоби Подхалер). Анализ проводимой в течение
12 мес терапии продемонстрировал хорошую переносимость препарата, удобство применения, а также положительное влияние на функцию легких и частоту обострений
бронхолегочного процесса. Серьезных побочных эффектов отмечено не было.

11

Ингаляционная терапия

Атм сферA. Пульмонология и аллергология
2*2013

http://atmpress.ru

09Nikonova_Tobi_podhaler.qxd  23.07.2013  17:45  Page 11