Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

ЕЖЕГОДНИК 
ПО ПСИХОТЕРАПИИ 
И ПСИХОАНАЛИЗУ

2014

Выпуск 11

Москва
Когито-Центр
2015

ЕЖЕГОДНИК 
ПО ПСИХОТЕРАПИИ 
И ПСИХОАНАЛИЗУ

2014

Ответственный редактор
К. В. Ягнюк

 УДК 159.9
 ББК 88
 
Е 36

© Когито-Центр, 2015
© Институт практической психологии и психоанализа, 2015

ISBN 978-5-89353-441-2

Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 / Отв. 
ред. К. В. Ягнюк. – М.: Когито-Центр, 2015. – 189 с. (Библио тека 
Института практической психологии и психоанализа. Вып. 11)

ISBN 978-5-89353-441-2

Е 36

 УДК 159.9
 ББК 88

Статьи ежегодника – это работы по теории и практике психотерапии и психоанализа, статьи, включающие теоретическое осмысление и описание методов работы и специфики клинической практики 
с различными категориями клиентов в различных контекстах. Ежегодник адресован психологам-консультантам, клиническим психологам и психотерапевтам, а также тем, кто обучается психологическому консультированию и психотерапии.

Все права защищены. Любое использование материалов
данной книги полностью или частично
без разрешения правообладателя запрещается

Редактор серии

К. В. Ягнюк

Редакционный комитет

И. В. Бирюкова
М. В. Головкина
В. А. Зимин
В. К. Калиненко
М. Н. Слуцкая
Е. А. Спиркина
И. Ю. Хамитова
К. В. Ягнюк (ответственный редактор) 

Содержание

Теория и практика

Т. В. Рябова. Проблема выявления осложненного горевания 
в клинической практике .............................................................7

Е. В. Фисун, В. Г. Поляков, С. В. Климова. Проблема
эмоционального выгорания у родителей детей,
находящихся на стационарном лечении онкозаболевания ....31

А. И. Цапенко. Опыт организации групп-аналитической 
психотерапии для людей с проблемами
психического здоровья и их родственников ........................... 43

Д. А. Автономов. Динамика взглядов на проблему
аддикции с психоаналитической точки зрения ..................... 66

Методы и техники

К. В. Ягнюк. Вклад Генри Дикса в развитие
супружеской терапии объектных отношений .........................87

Н. И. Олифирович. Групповые гештальт-эксперименты ..............114

Аналитическая психология

В. К. Калиненко. Культурные комплексы
как основание инаковости ..................................................... 125

Невозможная профессия

Л. Л. Микаэлян, И. Ю. Хамитова, С. В. Климова, Е. В. Фисун. 
О значении практики в медицинских учреждениях
в процессе обучения системной семейной терапии ............ 136

Переводы

Г. Голдсмит. Микропроцесс и психологическая реальность ..... 150

М. Хирш. Телесная диссоциация как последствие травмы ......... 166

Об авторах ..................................................................................... 186

Проблема выявления осложненного 
горевания в клинической практике

Т. В. Рябова

К
аждый человек в своей жизни так или иначе сталкивается с переживанием утраты – гореванием. Вместе с тем велико разнообразие индивидуальных вариантов проживания этих трудных периодов жизни. При работе с конкретными клиентами, пережившими 
потерю, у психологов и психотерапевтов нередко возникает вопрос, 
насколько адаптивно протекает процесс горевания, каковы риски 
развития психических нарушений?
Давайте представим, например, 48-летнюю домохозяйку, которая после смерти супруга с трудом заставляет себя по утрам вставать с постели, одеваться, завтракать. Она не видит ни малейшего 
смысла в том, чтобы делать обычные ежедневные дела, общаться 
с друзьями, поэтому почти не выходит из дома и прервала контакты со многими знакомыми. У нее нет суицидальных мыслей, однако она ясно говорит о том, что жить ей незачем. Является ли реакция этой женщины на смерть супруга адаптивной, «нормальной» 
или выглядит преувеличенной, свидетельствующей о дезадаптации? Предположим, что прошло 4 месяца после смерти. Допустим 
также, что у женщины и ее мужа не было детей; в браке они состояли 24 года, из которых она ни одного дня не работала, посвятив себя ведению дома и заботам о муже; личных друзей нет – только общие с мужем знакомые. В данной ситуации, когда потеря случилась 
недавно и супруг являлся «проводником» женщины в социальную 
жизнь, ее реакция может показаться адекватной тяжести пережитой 
утраты. Теперь мысленно внесем в ситуацию коррективы: представим, что при той же симптоматике со времени смерти мужа прошло 
не 4 месяца, а 2 года, к тому же у нее была увлекательная работа, ко

Т. В. Рябова

торую она теперь потеряла из-за нежелания выходить из дома, есть 
дети и внук, с которыми она также сократила контакты. Как можно 
ответить на наши вопросы в этом случае, адаптивно ли ее горевание?
Очевидно, что только по описанию симптомов (не выходит из дома, перестала общаться и т. д.) сложно сделать вывод о том, насколько 
тяжело состояние и неблагоприятен прогноз с точки зрения нарастания проблем. Для того чтобы более обоснованно отвечать на вопросы о тяжести и прогнозе, важно учитывать длительность состояния, интенсивность реакций, обстоятельства жизни, подробности 
утраты. В настоящей статье речь пойдет о том, какое горевание и почему принято считать «нормальным» («неосложненным») и в каких 
случаях его называют «осложненным», а также о том, как понять, 
с чем мы имеем дело.
Горевание – процесс приспособления человека к ситуации утраты, смерти близкого человека. В литературе, посвященной психологии горевания, оно рассматривается не столько как комплекс 
симптомов, сколько как процесс, имеющий закономерную динамику – начало, середину, завершение. Если в процессе горевания постепенно меняется состояние и поведение скорбящего и через некоторое время он возвращается к жизни, продуктивно включается 
в новые дела и глубокие отношения, то такое горевание принято называть «неосложненным», иногда – «завершенным», «разрешенным», 
«интегрированным», «нормальным». Горевание также может быть 
«осложненным», «незавершенным», если проявления горя чрезвычайно сильно выражены и/или имеют место сравнительно длительное время, приводят к социальной дезадаптации и усугубляющемуся 
страданию. Проблема диагностики осложненного горевания состоит в том, что, с одной стороны, трудно отделить его от медицинской 
патологии, прежде всего, депрессии, а с другой стороны, непросто 
провести границу между нормально протекающим, адекватным 
трагическому событию процессом и осложненным течением горевания. Если нормальное горевание – «завершенное», то как понять, 
нормальное ли оно, пока завершение еще не наступило?
Первые попытки описать картину нормального горевания состояли в том, чтобы описать комплекс часто встречающихся симптомов, возникающих и продолжающихся некоторое время после 
утраты. Классическим описанием распространенных симптомов 
горевания на ранних сроках утраты (т. н. «острого горевания») является описание, предложенное американским психологом немецкого 
происхождения Э. Линдеманном, которое он сделал на основе изучения реакций более 100 родственников людей, погибших при по

Проблема выявления осложненного горевания

жаре в развлекательном клубе в Бостоне (1944). К симптомам горевания на ранних сроках после утраты по Линдеманну относятся: 
соматические нарушения; фиксация на образе умершего; вина, связанная с умершим или с обстоятельствами его смерти; враждебные 
реакции по отношению к другим; неспособность функционировать 
прежним образом; проявления черт умершего в поведении горюющего (Линдеманн, 2006). Более подробно обычно встречающиеся 
симптомы острого горевания описал, разделив их по сферам проявления, американский психотерапевт Дж. Ворден. К проявлениям 
горевания в телесной сфере он отнес ощущение пустоты в желудке, 
напряжение («ком») в горле, напряжение («тяжесть») в области груди, 
сверхчувствительность к шумам, затруднение дыхания, мышечную 
слабость, недостаток энергии, сухость во рту. Проявления горевания 
в эмоциональной сфере: печаль, гнев, вина, тревога, одиночество, 
утомляемость, беспомощность, шок, тоска по умершему, освобождение, облегчение, опустошенность. Горевание в когнитивной сфере выражается в неверии в то, что произошло травмирующее событие, трудностях концентрации внимания, поглощенности мыслями 
об умершем, ощущении его присутствия, ощущении деперсонализации. В поведении реакция утраты обнаруживает себя нарушениями 
сна, расстройствами аппетита, рассеянным поведением, социальной изоляцией, избеганием напоминаний об умершем, «мысленным 
обращением к умершему», глубокими вздохами, сверхактивностью, 
плачем, посещением мест, связанных с умершим, ношением вещей, 
которые напоминают об умершем, бережным сохранением вещей, 
принадлежащих умершему (Worden, 2003).
Как сочетаются понятия «острое горевание», «неосложненное» 
и «осложненное горевание»? Как долго можно считать горе «острым», 
когда завершается острое горевание? Можно ли говорить об остром 
горевании как осложненном или неосложненном, уместны ли, применимы ли такие категории к гореванию на ранних сроках после 
утраты? Как определить, перетекает ли острое горевание в осложненное? Общая тенденция, отмечаемая в литературе, состоит в том, 
что те симптомы, которые на ранних сроках после утраты рассматриваются как обычные, не связанные с риском дальнейшей дезадаптации, с увеличением времени, прошедшего после потери, могут 
становиться признаками осложненного горевания. Так, например, 
бережное сохранение вещей, принадлежащих умершему, может 
быть «нормальным» (распространенным, не связанным с риском 
дальнейших нарушений психического здоровья) на ранних этапах 
горевания, но настораживать, если прошло более года после утраты 

Т. В. Рябова

(Worden, 2003). Кроме того, по интенсивности выраженности симптомов острого горевания иногда можно прогнозировать осложненное горевание в будущем. Некоторые авторы полагают, что можно 
говорить об осложнении горевания уже на ранних сроках утраты. 
Так, например, сам Линдеманн отмечает, что проявления горя могут 
возникать не только сразу после утраты, но также могут быть отложены во времени, или явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместе с тем искаженные симптомы могут быть трансформированы с помощью 
специалиста в нормальную реакцию горя, сопровождающуюся разрешением. Американский психоаналитик, психотерапевт, В. Волкан 
описывает как патологию горевания случай «увязания в отрицании» 
на ранних сроках утраты (Волкан, Зинтл, 2007, с. 74). Молодой человек около 20 лет по имени Карл отрицал смерть своего деда. Понимая, что тело находится в гробу, он одновременно был убежден, 
что время от времени дедушка гулял по ферме. В течение нескольких 
недель, каждую ночь Карл ходил на могилу и сидел там до рассвета, 
в багажнике стоявшего рядом автомобиля он держал лопату, чтобы 
помочь, если дедушка захочет выбраться из могилы, откопать его. 
В процессе психотерапии отрицание Карла ослабло, а спустя некоторое время он сообщил о том, что симптомы больше не возникали. 
Таким образом, Линдеманн и Волкан отмечают, что осложненное горевание может иметь место на ранних сроках после утраты, причем 
иногда возможно такое развитие событий, при котором после оказанной специалистом помощи горевание продолжается нормально 
и завершается, отсутствуют основания считать его осложненным 
позже. С этой точки зрения, осложненное и пролонгированное горевание – не всегда одно и то же.
Поскольку опора только на описание симптомов при выявлении 
осложненного горевания не является надежной, важно обращать 
внимание на изменения горевания во времени, чтобы понимать, 
адаптивны ли эти изменения, – полезно знать динамику процесса 
и причины ее обусловливающие.
Чем обусловлена динамика процесса приспособления к ситуации 
утраты? Одним из первых (в 1917 г.) к описанию закономерностей 
процесса горевания обратился З. Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (Фрейд, 1998). В этой работе он разработал такие важные 
понятия, как: «нормальный аффект печали», «меланхолия», «работа печали (горя)». Работа горя – перераспределение либидо, энергии, которая ранее была инвестирована в объект, ныне утраченный. 
Когда объект отсутствует, эту энергию необходимо переинвести

Проблема выявления осложненного горевания

ровать, что сопровождается сопротивлением и душевной болью, 
поэтому затрачиваются время и силы, возникает переживание печали. Печаль нормальна при утрате любимого объекта. Меланхолия 
описана Фрейдом как вариант патологической реакции на утрату 
объекта. Меланхолия отличается более глубоким страданием, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, понижением самочувствия, а также снижением самооценки, 
ощущением обедненности собственного Я. Меланхолия возникает 
в случаях, когда связь с утраченным объектом несет в себе много 
бессознательного содержания, т. е. многое не открыто осознанию 
горюющего, ему трудно понять в полной мере, что именно он потерял. Меланхолия развивается в связи с амбивалентным отношением 
к объекту, нарциссической идентификацией с ним вместо установления привязанности. Меланхолия рассматривается здесь как обращение агрессии на себя в результате утраты объекта, к которому 
горюющий испытывал амбивалентные чувства.
Современные авторы отмечают, что то, что Фрейд описывал 
как патологию горевания – агрессия, глубокая удрученность страданием, плохое самочувствие, снижение самооценки, упреки в свой 
адрес и др., нередко встречается при утратах и может быть отнесено к проявлениям «нормального» горевания и что надо учитывать 
не только сами проявления, но и их интенсивность и длительность 
(Worden, 2003). Вместе с тем представления Фрейда о том, что работа горя имеет свою задачу и по ее достижении состояние горюющего облегчается, остаются актуальными.
Понимание переживания утраты как процесса, имеющего закономерную динамику, мы также находим и в теории привязанности 
английского ученого Дж. Боулби (Боулби, 2004). По его представлениям, привязанность – биологически обусловленная связь между 
материнской особью и детенышем, обеспечивающая сонастройку 
матери и ребенка друг на друга. Эта связь регулирует взаимодействие матери и ребенка в ситуации стресса. Эволюционный смысл 
существования привязанности – в поддержании близости к материнской фигуре. Возникновение этой связи имеет биологические 
предпосылки, в первый год жизни она развивается и проявляется 
в так называемом поведении привязанности – в том, как ведет себя 
ребенок, когда нуждается в восстановлении безопасности. У всех 
детей есть привязанность к матери, но степень их уверенности 
в безопасности материнской фигуры различна. На основе опыта 
взаимодействия с матерью у ребенка складывается система ожиданий того, насколько мать доступна в ситуации стресса, как она от

Т. В. Рябова

кликается на его нужды. Эти ожидания («ментальная модель привязанности») определяют поведение ребенка в ситуациях, когда он 
нуждается в защите и заботе, – у детей с различными ожиданиями 
наблюдаются различные типы поведения («тип поведения привязанности»). Если мать недостаточно чутка к потребностям ребенка, 
то вероятно развитие у него ожиданий, что мать не обеспечит должной безопасности, поэтому складываются соответствующие типы 
поведения привязанности, при которых ребенок не ищет материнской фигуры или даже отвергает ее вопреки острой потребности 
в ее присутствии (Диксон, 2007).
В дикой природе потерять контакт с семейной группой чрезвычайно опасно, в особенности для детенышей. Поэтому в интересах как индивидуальной безопасности, так и воспроизводства 
видов образовались сильные связи, объединяющие членов семьи. 
На разлуку или угрозу разлуки в природе члены семьи реагируют 
автоматическим усилием по восстановлению семьи, в особенности в отношении члена, к которому испытывается наиболее тесная 
привязанность (Боулби, 2004). Боулби предполагает, что побуждения к возвращению назад потерянных лиц и брань в их адрес являются откликами организма, которые биологически обусловлены 
и приводятся в действие автоматически в ответ на любые утраты, 
без различия между теми из них, которые реально обратимы, и теми, сравнительно редкими, которые не восстановимы. По мнению 
Боулби, это объясняет, почему человек, потерявший близкого, обычно испытывает непреодолимое побуждение вернуть его и укоряет 
умершего, даже сознавая, что такой упрек неразумен.
Хотя поведение привязанности проявляется особенно сильно 
в детстве, когда оно направлено на родителей, оно продолжает оставаться активным во взрослой жизни и обычно направлено на какую-либо важную фигуру. В этой теории поведение привязанности 
рассматривается нормальной и здоровой эволюционно обусловленной частью организации человека. Поведение привязанности 
актуализируется всегда, когда человек (ребенок или взрослый) болен или испытывает трудности, и обнаруживается с большой интенсивностью, когда он напуган или не может найти фигуру привязанности. В психологии горевания отмечается, что сложившиеся 
в детстве «небезопасные» ожидания и типы привязанности могут 
стать факторами, осложняющими горевание не только в детском, 
но в зрелом возрасте.
В русле подхода Боулби на основании исследования К. Паркса, 
были выделены четыре фазы горевания у вдов. Первоначально, вы