МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное казенное учреждение
«МЕДИЦИНСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР 
ИМЕНИ П. В. МАНДРЫКА»

В. Е. Юдин, А. М. Щегольков, О. Ф. Шкарупа

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭТАПНОЙ 
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ 
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 
С ПРИМЕНЕНИЕМ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ 
ТЕХНОЛОГИЙ

Монография

Москва
2014

В монографии изложены современные представления об этапной 
медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца 
после коронарного шунтирования, данные аналитических исследований 
современной медицинской литературы и собственные 
материалы авторов, основанные на анализе оценки эффективности 
и качества медицинской реабилитации больных после коронарного 
шунтирования в 3 Центральном военном клиническом госпитале 
им. А. А. Вишневского Минобороны России и его филиале № 2 – многопрофильном 
реабилитационном центре.
Монография предназначена для практической работы кардиологов, 
кардиохирургов, терапевтов, специалистов по медицинской 
реабилитации, а также для работы заведующих отделениями медицинской 
реабилитации, начальников реабилитационных центров, 
лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений.

УДК 616.1
ББК 53
Ю 16

Утверждено Ученым советом ФКУ «МУНКЦ им. П. В. Мандрыка» МО РФ
Протокол № 7/3 от 24.12.2014 г.

Рецензенты:

Бобровницкий И. П., заслуженный врач Российской Федерации, 
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора 
ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации 
и курортологии» Минздрава России по научной работе

Шалыгин Л. Д., заслуженный врач Российской Федерации, 
академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, ректор 
Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный 
медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Юдин В. Е., Щегольков А. М., Шкарупа О. Ф.
Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных 
ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 
с применением организационных технологий: Монография. – 
М., 2014. – 133 с., ил. 11.

ISBN 978-5-89353-438-2

ISBN 978-5-89353-438-2

© Юдин В. Е., Щегольков А. М., Шкарупа О. Ф., 2014

Список условных сокращений 
7

Предисловие 
9

Введение 
11

Глава 1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 
15
1.1. Специализированная медицинская реабилитация
больных после коронарного шунтирования –
самостоятельное направление
медицинской реабилитации 
15
1.2. Современные этапы медицинской реабилитации
больных после коронарного шунтирования,
их цели и задачи 
21
1.3. Клиническая характеристика больных ишемической 
болезнью сердца после коронарного шунтирования 
29
1.4. Основные организационные проблемы медицинской 
реабилитации больных после операций коронарного 
шунтирования в современных условиях 
32

Глава 2
СТАНДАРТИЗАЦИЯ КАК РЕАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ 
УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 
41
2.1. Системы объективного контроля и программы
адекватного обеспечения качества медицинской помощи 
в практике здравоохранения России 
41

СОДЕРЖАНИЕ

2.2. Значение стандартизации для установления
единых требований к качеству
и доступности медицинских услуг 
46

2.3. Формирование клинико-экономических групп
как основа построения стандартов стационарной 
медицинской помощи по медицинской реабилитации 
51

Глава 3

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В СИСТЕМЕ ЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 
55

3.1. Эффективные системы управления,
обеспечивающие непрерывное совершенствование 
деятельности реабилитационных центров 
55

3.2. Современные организационные модели
медицинской реабилитации больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования 
59

3.3. Разработка инструментов управления качеством 
медицинской реабилитации больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования 
61

Глава 4

ОПЫТ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ
ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 
67

4.1. Оптимизация медицинской реабилитации больных 
ишемической болезнью сердца после коронарного 
шунтирования в условиях реабилитационного центра
за счет этапного мультидисциплинарного
взаимодействия и системы комплексного контроля
состояния больных в реперных точках 
67

4.2. Результаты внедрения инструментов управления
качеством и оптимизированных программ
медицинской реабилитации больных
ишемической болезнью сердца после коронарного 
шунтирования в условиях реабилитационного центра 
80

4.3. Организационные и методические основы
второго этапа медицинской реабилитации
больных ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования 
93

Глава 5
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПОВЫШЕНИЯ 
ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 
105
5.1. Оценка отдаленных результатов медицинской
реабилитации больных ишемической болезнью
сердца после коронарного шунтирования 
105
5.2. Научное обоснование стоимости медицинской
реабилитации больных после коронарного
шунтирования в условиях реабилитационного центра 
106

Заключение 
109

Приложения 
111

Литература 
133

Авторы 
141

ЛФК – лечебная физическая культура
ДХ – дозированная ходьба
АД – артериальное давление
ФК – функциональный класс
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КШ – коронарное шунтирование
МР – медицинская реабилитация
РЦ – реабилитационный центр
ЛДП – лечебно-диагностический процесс
МЭС – медико-экономический стандарт
КЭС – клинико-экономический стандарт
ДСГ – диагностически связанные группы
КЭГ – клинико-экономические группы
NYHA – классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
ТФН – толерантность к физической нагрузке (Вт)
ЭКГ – электрокардиограмма
ВЭМ – велоэргометрия
ЭхоКГ – эхокардиография
ФИ – фракция изгнания (%)
РТ – реактивная тревожность (баллы)
МДБ – мультидисциплинарная бригада
КР – клинические рекомендации
КДД – конечный диастолический диаметр (см)
КСД – конечный систолический диаметр (см)
ДО  – диастолический объем (мл)
СО  – систолический объем (мл)
УО – ударный объем (см3)
МО – минутный объем (л)

Список условных сокращений

ЧСС – частота сердечных сокращений
САД – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
ДАД – диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
ДП – двойное произведение
ОХ – общий холестерин (ммоль/л)
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности (ммоль/л)
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)
КА – коэффициент атерогенности (ед.)
ТГ – триглицериды (ммоль/л)
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время (с)
МНО – международное нормализованное отношение
СМОЛ – сокращенный многофакторный опросник для исследования 
личности
САН – опросник: самочувствие, активность, настроение (баллы)

Разработка и внедрение новых организационных моделей медицинской 
реабилитации, обоснование современных эффективных технологий 
в реабилитационных программах является важной научной 
проблемой. Сегодня в условиях сформированной нормативно-правовой 
базы медицинской реабилитации и системного ее развития особую 
значимость приобретает оптимизация организации и проведения 
второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической 
болезнью сердца после коронарного шунтирования. Стратегической 
целью второго этапа медицинской реабилитации является достижение 
и закрепление максимально возможного уровня компенсации нарушенных 
функций, совершенствование адаптационных механизмов 
организма, своевременная активизация и восстановление трудоспособности 
больных и снижение уровня их первичной инвалидизации.
В основу монографии положен многолетний опыт работы авторов 
в области этапной медицинской реабилитации больных после 
операции коронарного шунтирования. В монографии представлены 
материалы, освещающие, на наш взгляд, ряд не решенных до настоящего 
времени организационных вопросов. Цель монографии – дать 
обобщенные представления об организации и проведении медицинской 
реабилитации больных ишемической болезнью сердца после 
коронарного шунтирования на втором этапе, вооружить практических 
врачей необходимым минимумом знаний по этим вопросам.
Надеемся, что предлагаемая монография окажется полезной 
для работы специалистов, занимающихся медицинской реабилитацией, 
и будет способствовать дальнейшей разработке организационных 
проблем медицинской реабилитации больных ишемической 
болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. Все 
замечания по предлагаемой книге будут приняты с благодарностью.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ишемическая болезнь сердца остается одной из наиболее актуальных 
проблем современной медицины и занимает первое место среди 
причин смерти и инвалидности наиболее трудоспособной части 
населения развитых стран, что в целом сопровождается значительным 
экономическим ущербом за счет существенных трудопотерь, 
расходов на лечение, реабилитацию, выплат пособий по инвалидности 
и потери высококвалифицированных кадров [4; 5; 6].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 
в 2012 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,3 млн человек, 
что составило 30 % всех случаев смерти в мире, из них 7,3 млн 
жителей умерло от ишемической болезни сердца, причем более одной 
трети лиц трудоспособного возраста. В европейских странах сердечно-
сосудистые заболевания «ответственны» примерно за 50 % всех 
смертей. Однако в странах Западной Европы, США и Канаде в последние 
20–30 лет наблюдается стабильное снижение смертности от сердечно-
сосудистых заболеваний. В нашей стране, по данным официальной 
статистики, ее показатели возрастают. В России, по данным 
ВОЗ, уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний 
традиционно остается высоким – 811,7 случая на 100 000 
населения, что составляет 56,8 % всех причин смерти в Российской 
Федерации. Данные статистики свидетельствуют, что ишемическая 
болезнь сердца сегодня поражает и инвалидизирует преимущественно 
социально активных мужчин, уровень смертности населения 
от ишемической болезни сердца составляет 421,3 случая на 100 000 
населения – это 29,5 % всех причин смерти в Российской Федерации [
8; 10]. Учитывая тяжесть проявлений, социальную значимость 
и продолжающееся «омоложение» этой патологии, ишемическая болезнь 
сердца является одной из основных заболеваний человечества.

ВВЕДЕНИЕ

Прогресс в лечении ишемической болезни сердца связан с развитием 
кардиохирургии и коронарного шунтирования в том числе. 
В США в настоящее время на 1 млн жителей в год выполняется 
1400 операций коронарного шунтирования, в странах Западной 
Европы – в среднем 600 операций в год на 1 млн жителей. Отечественное 
здравоохранение более чем в 5 раз отстает от уровня экономически 
развитых стран в объемах этого вида помощи: в России 
в настоящее время на 1 млн жителей в год выполняется 195,8 
операции коронарного шунтирования. Однако с 2001 г. по настоящее 
время (по данным Л. А. Бокерия) в Российской Федерации число 
операций коронарного шунтирования увеличилось почти в 4,5 
раза, на 58,6 % увеличилось и число учреждений, где выполняется 
коронарное шунтирование.
Развитие кардиохирургии, совершенствование хирургических 
и рентгенэндоваскулярных методов лечения и обследования больных 
ишемической болезнью сердца в настоящее время приводит 
к постоянному росту потребности в оказании этих видов медицинской 
помощи и соответственно к увеличению нуждаемости в медицинской 
реабилитации этой категории больных [8; 9]. По данным 
ВОЗ, потребность в коронарном шунтировании составляет 500 оперативных 
вмешательств на 1 млн населения. В Москве, по данным 
Л. А. Бокерия, потребность в коронарном шунтировании у больных 
стабильной стенокардией составляет 14,4 на 100, потребность 
в коронарном шунтировании у больных нестабильной стенокардией – 
18,2 на 100 и потребность в коронарном шунтировании у больных 
с инфарктом миокарда в анамнезе – 32,9 на 100 [15]. Нуждаемость 
в реабилитационных койках больных с болезнями системы 
кровообращения, включая ишемическую болезнь сердца, по данным 
Н. С. Прилипко, составляет 12,1 на 10 000 населения Российской 
Федерации [45].
Сформированная в настоящее время нормативно-правовая база 
медицинской реабилитации (ст. 40 «Медицинская реабилитация 
и санаторно-курортное лечение» Федерального закона РФ № 323 
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 
Программа «Развитие здравоохранения», включая подпрограмму 
«Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, 
в том числе детям», утвержденная распоряжением Правительства 
РФ от 24.12.2012 г. № 2511-р, приказ Министерства здравоохранения 
РФ № 1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации 
медицинской реабилитации») создает принципиально новые условия 
для оптимизации организации стандартизированной реабилитационной 
помощи непосредственно после оказания высокотехно-

логичной медицинской помощи, что особенно важно для пациентов 
после кардиохирургических вмешательств и коронарного шунтирования 
в частности.
Порядок организации медицинской реабилитации (далее – Порядок), 
содержащий правила организации деятельности, рекомендуемые 
штатные нормативы профильных медицинских организаций 
и структурных подразделений, создает предпосылки для разработки 
новых подходов и требований к организации медицинской реабилитации 
больных ишемической болезнью сердца после коронарного 
шунтирования на этапах медицинской реабилитации в соответствии 
с видами медицинской помощи, условиями и формами ее оказания.
Высокая летальность, инвалидизация, большие трудопотери 
при ишемической болезни сердца и рост финансовых затрат на ее 
лечение требуют разработки системы, основанной на современных 
технологиях, обеспечивающей высокое качество медицинской реабилитации 
при ее экономической эффективности.
Разработка и внедрение новых организационных моделей медицинской 
реабилитации и обоснование современных эффективных 
технологий в реабилитационных программах является важной 
научной проблемой.