Жизнь на осколках видимого мира: нейропсихологическая диагностика зрительной агнозии

Н. Н. Полонская

Когито-Центр
Москва – 2014

Жизнь на осколках 
видимого мира

нейропсихологическая диагностика 
зрительной агнозии

Рассмотрен случай пациентки Б., перенесшей два инсульта и страдавшей различными формами зрительной агнозии. Привычный 
мир предметов и людей предстал для нее в форме не связанных 
между собой ощущений отдельных свойств, признаков и качеств. 
Как удавалось ей организовывать свою обыденную жизнедеятельность в этих условиях? Какие способы компенсации своих дефектов она использовала? В книге описано подробное нейропсихологическое исследование этого случая, которое длилось много месяцев 
и содержит результаты выполнения пациенткой разнообразных 
диагностических проб, ее комментарии и интервью.

 УДК 159.9
 ББК 88
 
П 52

Полонская Н. Н.

Жизнь на осколках видимого мира: Нейропсихологическая 
диагностика зрительной агнозии. – М.: Когито-Центр, 2014. – 
88 с. (Университетское психологическое образование)

ISBN 978-5-89353-416-0

П 52

© Когито-Центр, 2014

ISBN 978-5-89353-416-0

 УДК 159.9
 ББК 88

Все права защищены. Любое использование материалов
данной книги полностью или частично
без разрешения правообладателя запрещается

Рецензенты:

профессор, доктор психол. наук Т. В. Ахутина
профессор, доктор психол. наук Ю. В. Микадзе

Предисловие  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава 1. Общая характеристика зрительной
предметной агнозии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Глава 2. Нарушение зрительного восприятия.
Из истории заболевания пациентки Б.   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Анамнез  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Нейропсихологическое исследование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Интервью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Глава 3. Исследование зрительного гнозиса. . . . . . . . . . . . . . . . 21
Методы исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Анализ нарушений предметного зрительного гнозиса . . . . . . . . . 21

Глава 4. Нарушение узнавания лиц. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Глава 5. Зрительно-пространственная
(топографическая) агнозия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Методы и результаты исследования  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Глава 6. Оптическая алексия
(чистая алексия без аграфии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

Глава 7. Цветовая агнозия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Общая характеристика цветовой агнозии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Перцептивные пробы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Вербальные и вербально-перцептивные пробы  . . . . . . . . . . . . . . . 75

Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Литература  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

СОДЕРЖАНИЕ

1970 год… При поддержке А. Н. Леонтьева, декана факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, заведующий кафедрой нейро- и патопсихологии А. Р. Лурия создает на базе клиники нервных болезней 
Первого московского медицинского института им. И. М. Сеченова лабораторию нейропсихологии и восстановительного обучения. Одним 
из направлений исследований в области нейропсихологии А. Р. Лурия считал изучение проблем восстановления высших психических 
функций. Под руководством его ученицы, профессора Л. С. Цветковой, сотрудники лаборатории занимались разработкой методов восстановительного обучения больных с афазией. Здесь на протяжении 
многих лет Александр Романович проводил свои яркие разборы больных. В 1970-е годы А. Р. Лурия возвращается к исследованию афазии 
и разрабатывает новое направление в изучении нарушений речевой 
деятельности – нейролингвистику. После окончания университета 
мне посчастливилось работать в этой лаборатории. Александр Романович исследовал некоторых моих пациентов, которые позже были 
описаны в его монографии «Основные проблемы нейролингвистики» (1975), явившейся важным вкладом в эту новую область знаний. 
В клинике несколько раз проходил курсы восстановительного лечения герой известной книги А. Р. Лурии «Потерянный и возвращенный мир» (пациент З.), которого он наблюдал более тридцати лет 
и поддерживал с ним дружеские отношения. Будучи страстным ученым, А. Р. Лурия призывал нас не пропускать «интересных» пациентов и описывать отдельные клинические случаи, которые требуют 
углубленного изучения. К сожалению, эта традиция во многом утрачена. В настоящее время в работе с больными все чаще применяются тестовые количественные методы, позволяющие до определенной 
степени «измерить» уровень нарушения высших психических функций пациента, проанализировать и сравнить групповые показатели. 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Печатайте ваши наблюдения, пусть даже 
в форме коротких заметок. Здесь начинается область великих чудес.

(Из письма А. Р. Лурии О. Саксу)

Предисловие

На наш взгляд, в отношении сложных психических функций такой 
подход не является достаточным, поскольку не отражает картины 
качественных параметров и особенностей нарушенных функции.
Концепция Выготского–Лурии о системном строении и динамической мозговой организации психических процессов и применение синдромного качественного (факторного) анализа психических 
функций служат основанием для понимания характера их нарушений (Выготский, 1982; Лурия, 1973). Накопление таких фактов способствует проникновению в психологическую картину подобных 
нарушений и лучшему пониманию их структуры. Общение с пациентом позволяет лучше понять больного и увидеть его не только как испытуемого, но и как реального человека, восхититься его 
стремлением сохранить свою личность, вернуть себя для жизни.
Вот уже тридцать лет с нами нет А. Р. Лурии, но остались его 
труды и ученики, наша светлая память о нем и огромная благодарность к учителю. Интерес к наследию А. Р. Лурии в мире науки толь-
ко возрастает.
В настоящей работе представлен достаточно редкий случай нарушений зрительного гнозиса у больной Б. Основываясь на систематических описаниях нарушений зрительного восприятия, мы использовали в своем исследовании патографический способ представления 
полученных нами данных. Этот подход позволил проанализировать 
и оценить не только многообразные расстройства зрительного гнозиса больной, но и описать ее адаптивные психологические реакции, 
направленные на восстановление и компенсацию, поскольку в ходе болезни человек учится преодолевать себя, формировать собственное отношение к возникшим трудностям, старается сохранить 
свою личность. При этом нарушение процессов зрительного гнозиса и особое внутреннее состояние человека со зрительной агнозией 
создают определенные трудности для понимания результатов стандартного исследования.

Переработка зрительной информации играет главную роль в восприятии мира, в практической деятельности человека. В процессах обучения важнейшим является принцип наглядности материала (недаром говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать). 
Существенную роль в процессе зрительного восприятия человека играет прошлый опыт, память о предметах, с которыми мы ранее встречались. Мы не только видим объекты, но и узнаем их, представляем, 
находим в них сходство и отличия. Этот опыт расширяет круг новых 
предметов и явлений, обогащает восприятие окружающего мира. Мы 
воспринимаем предметы и объекты со всеми их свойствами, различая форму, размер, цвет, объем, расположение в пространстве. Все 
эти процессы, как неоднократно подчеркивал А. Р. Лурия, сопровождаются активным поиском и протекают при ближайшем участии речи. Владение значениями слов позволяют нам распознавать и описывать новые предметы как относящиеся к разным известным классам.
Исследователи определяют зрительную предметную агнозию 
как расстройство узнавания объекта или его изображения (то есть 
невозможность нарисовать или скопировать его) при отсутствии 
элементарных сенсорных, афатических и интеллектуальных нарушений (Farah, 2004). Еще в 1889 году Лиссауэр описал две формы 
зрительной предметной агнозии – «ассоциативную и апперцептивной душевную слепоту», характеризующие разные виды нарушения 
зрительного восприятия предметов.
В настоящее время выделяют следующие формы зрительных 
агнозий: предметную, лицевую, цветовую, буквенно-цифровую, 
а также оптико-пространственную, или топографическую. В основании этой классификации лежит нарушение восприятия различных типов объектов или их признаков. Каждая форма агнозии 
связывается с поражением определенных структур головного моз
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗРИТЕЛЬНОЙ ПРЕДМЕТНОЙ АГНОЗИИ

Глава 1

Глава 1

га. Клиницис ты соотносят нарушения зрительного гнозиса с синдромами поражений затылочных и височно-теменных отделов головного мозга, то есть нижней части «широкой зрительной сферы».
Психофизиологические механизмы, лежащие в основе различных 
форм зрительной агнозии, изучены недостаточно. Исследование функциональной структуры нарушения восприятия предметов необходимо для понимания типологии нарушений и их мозговых механизмов 
(Калита, 1975; Кок, 1967; Лурия, 1969, 1973; Меерсон, 1986; Цветкова, 
1972; и др.). В работе «Механизмы опознания зрительных образов» 
В. Д. Глезер рассматривает два канала восприятия внешнего мира: 
канал обобщенных образов предметов или целых сцен и канал пространственных отношений (Глезер, 1966). Позднее исследователями 
агнозий была выдвинута гипотеза о наличии двух путей проведения 
зрительной информации в коре головного мозга, соответствующих 
двум системам ее переработки. Первая, вентральная, затылочнонижневисочная система «Что», опознает объекты и их образы, конкретизируя их принадлежность к определенной категории, а вторая, 
дорзальная, затылочно-заднетеменная система «Где», локализует взаимное расположение предметов и их деталей в пространстве, участвует в восприятии движения, в создании пространственного, топологического образа окружающего мира (Ungerleider, Mishkin, 1982).
Известно, что одна и та же психическая функция реализуется 
симметричными отделами обоих полушарий головного мозга, но в ее 
осуществлении роль полушарий неравнозначна и характер нарушений определяется стороной поражения. Представления об асимметрии стратегий переработки зрительной информации весьма полезны для объяснения результатов нейропсихологических исследований. 
При односторонних поражениях задних отделов мозга структура гностических расстройств зависит от локализации очага поражения. Нейропсихологические исследования показывают, что при вентральных, 
затылочно-височных поражениях правого полушария доминируют 
нарушения оптического гнозиса в форме предметной агнозии, которая может сочетаться с лицевой агнозией. По мнению Марты Фарах, 
объекты, имеющие четкую форму, чаще узнаются целиком, а объекты, насыщенные деталями, воспринимаются по частям (Farah, 2004). 
Было показано, что больные с правосторонними поражениями утрачивают чувство «знакомости» при опознании предметов и не могут 
увидеть предмет «целиком». Процесс узнавания у них замедлен и осуществляется на основе аналитической стратегии: поиска отдельных 
деталей, часто выделяемых фрагментарно, по догадке, с избыточным 
обобщением и дополнением до целого образа, что нередко приводит 
к парагнозиям и отказам, к ошибкам оптического характера.

Общая характеристика зрительной предметной агнозии

Левополушарные расстройства зрительного восприятия исследователи связывают с нарушением процессов вычленения и анализа существенных признаков предметов одного класса. Когда мы 
видим, например, собаку незнакомой нам породы, мы определяем 
ее именно как собаку, а не как кошку или овцу. Восприятие всегда 
предметно и осмысленно. В процессе опознания предметов мы обращаем внимание на их существенные признаки, выделяем те, которые определяют их сходство, и отвлекаемся от тех, которые не влияют на процесс опознания. Реализация этих операций опосредована 
словом. А. Р. Лурия в своих работах по исследованию номинативной функции речи указывал на роль гностического фактора в происхождении речевых расстройств в синдроме акустико-мнестической афазии (Лурия, 1947, 1962). Еще не сформировав полноценный 
образ предмета, мы часто уже относим его к определенному классу. 
Например, глядя на чайник любого размера, цвета, формы, материала, мы узнаем его как посуду и как чайник. Если надо что-либо 
написать, мы возьмем любую ручку, лишь бы она писала. В других 
случаях мы сталкиваемся с необходимостью выбрать из общей категории пишущих предметов определенный предмет, то есть учесть 
его отличительные и индивидуальные свойства. Когда нам надо подписать финансовый документ, то мы берем ручку с синими чернилами и не гелиевую, а шариковую или перьевую. Здесь мы опираемся на определенные признаки предмета, что позволяет думать, 
что узнавание нужного предмета, его выбор в зависимости от когнитивной задачи определяется нашим прошлым опытом.
Вслед за А. Р. Лурией Л. С. Цветкова (1972, 1975), выдвинула гипотезу о нарушении «чувственной основы» слова, выражающейся 
в нестойкости зрительных образов и представлений у части больных 
с акустико-мнестической афазией. В работах Н. Г. Калиты (1974, 1975) 
исследование расстройств зрительно-предметной сферы больных с речевыми нарушениями проходило в контексте реабилитационных занятий. Было показано, что методы, направленные на восстановление 
зрительных образов, существенно улучшают состояние номинативной функции речи, положительно влияют на словарный запас и понимание речи. С другой стороны, известно, что замедленный темп 
формирование зрительных образов предметов у детей сочетается 
с задержкой в развитии их словарного запаса. Эти данные позволяют предположить, что процесс актуализации слова использует меха-
низм извлечения из памяти соответствующих зрительных образов.
Анализ результатов исследований больных с предметной агнозией позволяет говорить о взаимодействии вербальных и невербальных систем. Они согласуются с имеющимися в нейропсихологии 

Глава 1

данными о разных механизмах получения и переработки зрительной информации – преимущественно сукцессивном (аналитическая 
стратегия) или симультанном (холистическая стратегия), локализующихся, соответственно, в левом или правом полушариях. Степень 
участия каждого из полушарий зависит от модальности, сложности 
и знакомости объектов.
Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности. Понятно, что наиболее серьезные расстройства зрительной 
перцепции обнаруживаются при билатеральных поражениях соответствующих отделов головного мозга. В этих случаях страдают 
как механизмы предметного восприятия, участвующие в процессах 
анализа, классификации и называния стимулов, так и механизмы, 
формирующие целостное восприятие и распознавание конкретных 
и знакомых предметов, лиц или их изображений (Деглин, 1996, Кок, 
1967; Лурия, 1973; Меерсон, 1986; Невская, Леушина, 1990; Цветкова, 1972; Farah, 2004; Humphreys, Riddoch, 1987; и др.).
Процесс распознавания зрительных образов предметов предполагает участие мнемических операций, которые задействуют связи 
затылочных и височных отделов коры головного мозга с гиппокампом. Мы узнаем объекты, которые видели, может быть, очень давно или в группе похожих предметов, например, в коллекции марок, 
открыток и т. д. Глядя на то или иное изображение, мы можем сказать, встречали ли раньше этого человека, знакомы ли с этим городом, мгновенно понять, что в нашей коллекции нет такой-то марки. 
Воспринимая предметы, лица и другие объекты, мы делим их на знакомые и незнакомые, похожие и непохожие. Зрительный образ предмета, например чайника, идентифицируется с хранящимся в памяти 
эталоном, имеющим с ним ряд общих признаков. Предметы, с которыми мы часто взаимодействуем, опознаются мгновенно и симультанно. И только отсутствие в индивидуальном опыте образа того 
или иного объекта требует максимально развернутого и последовательного анализа. В зависимости от стороны поражения головного 
мозга у пациентов утрачивается возможность вспомнить и распознать тот или иной объект (предметная агнозия), а в других случаях припомнить его название (нарушение номинативной функции 
речи афатического характера).
Здоровому человеку невероятно сложно представить те внутренние трудности, которые испытывают больные агнозией в реальной 
жизни среди нераспознанных объектов, без понимания их предназначения, употребления. Изложенное ниже подробное описание конкретного случая ставило задачу уточнения представлений о сложной структуре функциональной системы зрительного восприятия.

Анамнез

Больная Б. (70 лет) с диагностированной артериальной гипертензией перенесла в августе 2002 года острое нарушение мозгового кровообращения в левой задней мозговой артерии головного мозга. Через 
год (в ноябре 2003 года) у пациентки вновь развилось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой задней мозговой артерии*.
После первого инсульта у больной наблюдалась картина поражения задних отделов левого полушария головного мозга. Нейропсихологическая симптоматика носила достаточно мягкий характер 
и проявлялась в слабо выраженной амнестической афазии и трудностях чтения по типу оптической алексии (без аграфии). Последствиями второго инсульта оказались грубые дефекты всех видов зрительного гнозиса. Форма алексии не изменилась, но тяжесть этого 
нарушения усилилась.
Больная находилась в клинике нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова с 28.04 по 09.06.2005, история болезни № 1442/16923.

* 
Корково-подкорковые ветви задней мозговой артерии снабжают кровью кору и белое вещество затылочно-теменной области, задние и медио-базальные отделы височной области. Инфаркт в бассейне корково-подкорковых ветвей задней мозговой артерии может захватить всю 
затылочную долю, третью и частично вторую височные извилины, базальные и медио-базальные извилины височной доли (в том числе гиппокампову, лингулярную и веретенную извилины). Клинически может 
наблюдаться зрительная агнозия. При левополушарных инфарктах нередко, помимо агнозии, могут возникать алексия без аграфии и слабо выраженная афазия. При распространении инфаркта на медио-базальные отделы височной области возникают расстройства памяти.

НАРУШЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ.
ИЗ ИСТОРИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ Б.

Глава 2