Острые заболевания позвоночника: дифференциальная диагностика и лечебная тактика


Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Саннт-Петербургсний государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе»






А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский, С. Л. Брижань



ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА



Учебное пособие















Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2019

УДК 614.88:[616.711.9+616.832]-06-08-07
ББК 54.58

    Д81


          Рецензент:
          заведующий кафедрой нейрохирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова д-р мед. наук профессор В. Ю. Черебилло


                       Утверждено в качестве учебного пособия Цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам
                       ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
                       Протокол № 2 от 10.04.2018


       Дунаев А. К. Острые заболевания позвоночника: дифференциальная диагностика и лечебная тактика : Учебное пособие / А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский, С. Л. Брижань. — СПб: Фолиант, 2019. — 40 с.

ISBN 978-5-93929-297-9

Учебное пособие посвящено актуальной проблеме современной медицины: оказанию неотложной специализированной медицинской помощи пациентам с острыми патологическими состояниями, обусловленными наличием у них дегенеративнодистрофических, опухолевых и инфекционных заболеваний позвоночника. Изложены современные принципы обследования таких больных, проведения дифференциальной диагностики и выбора тактики их лечения.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей, обучающихся в системе последипломного медицинского образования, практикующих специалистов травматолого-ортопедического и нейрохирургического профилей, а также хирургов, неврологов, рентгенологов и организаторов здравоохранения.


УДК 614.88:[616.711.9+616.832]-06-08-07
ББК 54.58



Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство ФОЛИАНТ».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Издательство ФОЛИАНТ»




                        © А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский, С. Л. Брижань, 2019
ISBN 978-5-93929-297-9 © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2019

            КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ


Дулаев Александр Кайсинович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», Заслуженный врач РФ

Кутянов Денис Игоревич — д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России

Мануковский Вадим Анатольевич — д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по клинической работе ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»

Брижань Сергей Леонидович — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела травматологии и ортопедии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России

ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение............................................ 5
Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ........... 6
Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА..................... 14
Глава 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА................................... 20
Глава 4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМИ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА...... 25
Глава 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА....................... 30
Заключение......................................... 35
Тестовый контроль.................................. 36
Правильные ответы.................................. 38
Рекомендуемая литература........................... 39

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность различной патологии позвоночника в крупных городах нашей страны составляет примерно 50 случаев в год на 1000 населения, а общая доля больных с острыми его поражениями приблизительно равна 20% [Фомичев Н. Г., Садовой М. А., 2004]. При этом травматические повреждения наблюдаются всего лишь у пятой части этих пациентов, у остальных же имеет место разнообразная вертебральная патология нетравматического генеза [Тихилов Р. М. и др., 2012]. Она объединяет в себе дегенеративно-дистрофические заболевания и деформации позвоночника с нарастающими неврологическими расстройствами, обусловленными механическими причинами (54,8—83,6%), острые инфекционные процессы в позвоночнике с вовлечением содержимого его канала и (или) осложненные сепсисом (8,1—24,0%), а также нестабильные патологические переломы позвонков на фоне деструктивных процессов инфекционной или опухолевой природы (8,3—21,2%) [Дудаев А. К. и др., 2017; Бри-жань С. Л., 2018; Schmidt R. D., Markovchick V., 2002].
   Общей чертой всех этих патологических состояний является то, что большинство таких пациентов требуют оказания неотложной специализированной медицинской помощи, нередко — с необходимостью выполнения высокотехнологичных хирургических вмешательств на позвоночнике [Щербук Ю. А. и др., 2011; Дудаев А. К. и др., 2017; Berbari E. F. et al., 2015; Bourassa-Moreau E. et al., 2016]. При этом правильное распознавание характера и точное выявление причины возникновения острого состояния подобного рода с последующим определением оптимальной индивидуальной тактики лечения является ключевым условием не только достижения благоприятных и надежных анатомо-функциональных результатов, но и высокой эффективности функционирования системы здравоохранения любого крупного города [Дудаев А. К. и др., 2017; Брижань С. Л., 2018].

Глава 1







                СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ





Обследование больных с острыми заболеваниями позвоночника при их поступлении в стационар, в период госпитализации и последующего динамического наблюдения включает ряд специфических субъективных, физикальных и инструментальных методов диагностики.
   Оценку выраженности болевого синдрома проводят на основании цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ, numerical rating scale, NRS), которая состоит из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть» (рис. 1). Преимуществом ЦРШ перед другой, возможно даже более широко распространенной, шкалой субъективной оценки болевых ощущений — визуальной аналоговой шкалой (ВАШ), является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности ими воспользоваться [Бывальцев В. А. и др., 2013].

нет I..........................I худшая
боли --1--1--1--1--1--1--1--1--1-- В°³к°Ж"аЯ
       ■                             ¹ ооль
       0123456789                    10
легкая    средняя сильная

Рис. 1. Цифровая рейтинговая шкала оценки интенсивности боли

   Оценку характера и тяжести неврологических нарушений выполняют в соответствии с общепринятыми правилами топической диагностики заболеваний нервной системы. При этом определяют уровень и полноту нарушений чувствительной и двигательной функций.


6

Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

   Чувствительность изучают в соответствующих дерматомах — участках кожи, иннервируемых определенными сегментами спинного мозга. Тактильную чувствительность (задние столбы спинного мозга) определяют прикосновением к коже кисточкой или кусочком ваты; болевую (спиноталамический тракт) — легким покалыванием кожи иглой. Результаты выражают в баллах: 2 балла — норма; 1 балл — чувствительность нарушена (снижение или гиперчувствительность); 0 баллов — чувствительность отсутствует.
   Для диагностики двигательных расстройств оценивают состояние двигательной функции ключевых мышечных групп конечностей, которые соотносятся с сегментами спинного мозга и соответствующими спинномозговыми нервами: сгибателей предплечья (V-VI шейные сегменты); разгибателей предплечья, разгибателей кисти и пальцев (VII шейный сегмент); сгибателей кисти и пальцев (VIII шейный сегмент); мышц, отводящих и приводящих пальцы кисти (VIII шейный и I грудной сегменты); мышц, приводящих бедро (II-III поясничные сегменты); сгибателей бедра и разгибателей голени (III-V поясничные сегменты); разгибателей стопы — тыльное сгибание (IV-V поясничные сегменты); сгибателей стопы — подошвенное сгибание (I-II крестцовые сегменты).
   При этом у больных с острыми состояниями, обусловленными наличием дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (двигательные нарушения при которых вызваны механической компрессией отдельных спинномозговых корешков), для определения их степени используют шкалу оценки мышечной силы конечностей (табл. 1).
   У пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне опухолевых деструкций, а также с острыми инфекционными поражениями позвоночника оценку тяжести неврологических нарушений проводят на основе шкалы неврологического дефицита Американской ассоциации повреждений позвоночника и спинного мозга (American Spinal Injury Association — ASIA), согласно которой выделяют пять их степеней:
   А — пара- или тетраплегия с полным выпадением чувствительности ниже уровня поражения.
   В — пара- или тетраплегия с сохранением элементов чувствительности ниже уровня поражения.

7

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

   С — пара- или тетрапарез (функционально незначимые движения) с сохранением элементов чувствительности ниже уровня поражения.
   D — пара- или тетрапарез (функционально значимые движения) без чувствительных нарушений.
   Е — отсутствие неврологического дефицита.


Таблица 1

Шкала оценки мышечной силы конечностей

                                            Соотношение               
Балл     Характеристика мышечной силы     силы пораженной   Степень   
                                            и здоровой     нарушений  
                                            стороны, %                
           Движение в полном объеме                                   
 5        при действии силы тяжести             100          Норма    
            и максимальном внешнем                                    
               противодействии                                        
           Движение в полном объеме                                   
 4        при действии силы тяжести             75        Легкий парез
           и при небольшом внешнем                                    
               противодействии                                        
 3   Движение в полном объеме                   50         Умеренный  
     при действии силы тяжести                               парез    
           Движение в полном объеме                        Выраженный 
 2   в условиях разгрузки (при исключении       25           парез    
        гравитационных сил и давления)                                
         Напряжение мышц при попытке                                  
 1          произвольного движения              10        Грубый парез
      (визуализируются или пальпируются                               
                 сокращения)                                          
       Отсутствие каких-либо признаков                                
 0          активности при попытке               0           Плегия   
        произвольного напряжения мышц                                 

   Обзорную рентгенографию позвоночника выполняют всем пациентам. Ее проводят в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой) при поступлении больного в стационар, после хирургических вмешательств и на протяжении периода послеоперационного динамического наблюдения с частотой 1 раз в 3 месяца. На этапе дифференциальной диагностики данное исследование, помимо определения уровня поражения позвоночника, позволяет выявить факт повреждения тел позвонков

8

Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

(травматический или патологический перелом), установить характер патологических изменений костных структур (деструктивные или дегенеративно-дистрофические), а также оценить состояние пораженного отдела и позвоночного столба в целом (сегментарная нестабильность, деформация).
   Больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при подготовке их к отсроченным хирургическим вмешательствам дополнительно выполняют рентгенографию с функциональными пробами. Целью данного исследования является выявление наличия и оценка величины низкоамплитудной сегментарной нестабильности пораженного отдела позвоночника. На полученных спондилограммах определяют один из двух возможных вариантов патологической подвижности позвоночных двигательных сегментов: нестабильность и гипермобильность. Первый из них диагностируют при смещении тел смежных позвонков друг относительно друга на 2 мм и более; второй — при сближении или расхождении передних частей их замыкательных пластинок не менее чем на 25% больше по сравнению с соседними межпозвонковыми соединениями [Тагер И. Л., Мазо И. С., 1979].
   Основным показанием для назначения компьютерной томографии у пациентов с острыми заболеваниями позвоночника является наличие рентгенографических признаков патологического перелома и (или) деструкции одного или нескольких позвонков. В условиях лечебного учреждения, имеющего в своем составе специализированное подразделение неотложной хирургии позвоночника, должна существовать возможность выполнять КТ круглосуточно — в структуре экстренных диагностических мероприятий, проводимых при поступлении пациента в стационар.
   Следующим этапом диагностического поиска у таких больных является магнитно-резонансная томография. Ее выполняют с целью обнаружения наличия и уточнения характера компрессии спинного мозга и его корешков, выявления очагов инфекции (вертеброгенных абсцессов), оценки состояния мягкотканных структур позвоночника, а также диагностики возможных сосудистых нарушений, способных, помимо механической компрессии, являться причиной возникновения неврологических

9

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

расстройств. При невозможности организации круглосуточной работы магнитно-резонансного томографа пациентам, поступившим в стационар в вечернее и ночное время, допустимо проводить данное исследование утром следующего дня.
   В неотложной вертебрологии большое значение имеет прогнозирование возможной продолжительности жизни больных с опухолевыми поражениями позвоночника. При этом первым его этапом в качестве одного из вариантов оценки общего состояния больного возможно использование шкалы Карновского (табл. 2). Далее, на основании всех имеющихся результатов обследования, формируют ориентировочный прогноз выживаемости, одним из эффективных инструментов которого является шкала Tokuhashi (табл. 3). Определение стабильности позвоночного столба проводят на основании шкалы оценки неопластической нестабильности позвоночника (SINS — Spinal Instability Neoplastic Score) [Fisher C. G. et al., 2010] — табл. 4.


Таблица 2

Шкала Карновского для оценки общего состояния онкологического больного

                           Активность                               % 
                          Практически здоров: жалоб нет; признаков 100
                          заболевания нет                             
Сохранена нормальная      Сохранена нормальная ежедневная             
ежедневная активность;    активность; незначительная степень       90 
медицинская помощь        выраженности проявлений заболевания         
не требуется              Нормальная ежедневная активность            
                          поддерживается с усилием;умеренная       80 
                          степень выраженности проявлений             
                          заболевания                                 
                          Способен себя обслужить; не способен        
Утрата трудоспособности,  поддерживать нормальную ежедневную       70 
возможно проживание       активность или выполнять активную работу    
в домашних условиях;      Большей частью способен себя обслужить,     
большей частью способен   однако в отдельных случаях нуждается     60 
себя обслужить; требуется в уходе                                     
уход в различном объеме   Частично способен себя обслужить,           
                          частично нуждается в уходе, часто        50 
                          требуется медицинская помощь                

10

Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Окончание табл. 2

                         Активность                            % 
                       Не способен себя обслуживать, требуются 40
                       специальный уход и медицинская помощь     
                       Не способен себя обслуживать, показана    
Не способен себя       госпитализация, хотя непосредственная   30
обслужить, требуется   угроза для жизни отсутствует              
госпитальная помощь;   Тяжелое заболевание: необходима           
возможна быстрая       госпитализация, необходима активная     20
прогрессия заболевания поддерживающая терапия                    
                       Терминальный период: быстро             10
                       прогрессирующий фатальный процесс         
                       Смерть                                  0 

Таблица 3

Шкала прогноза выживаемости больных с опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника
(по Y. Tokuhashi и соавт., 2005)

      Оцениваемые                  Признак           Количество
       показатели                                      баллов  
    Общее состояние            Плохое (10-40%)           0     
 (по шкале Карновского)  Удовлетворительное (50-70%)     1     
                              Хорошее (80-100%)          2     
       Количество                 3 и более              0     
   экстрапозвоночных                 1-2                 1     
       метастазов                     1                  2     
       Количество                 3 и более              0     
пораженных тел позвонков             1-2                 1     
                                      1                  2     
       Метастазы             Невозможно удалить          0     
  во внутренние органы        Возможно удалить           1     
                                     Нет                 2     

11