Хроническая печеночная недостаточность


В. В. Бояринцев Д. Е. Кутепов





ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ














Санкт-Петербург Фолиант
201 7

УДК 616.36-008.64-036.12-07-08
ББК 54.13
      Б86

      Рецензенты:
      Ардашев В. Н., д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры внутренних болезней и профилактической медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации
      Шестопалов А. И., д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины РМАНПО, вице-президент ассоциации парентерального и энтерального питания, вице-президент РАСХИ

      Бояринцев В. В.
Б86 Хроническая печеночная недостаточность / В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. — СПб : Фолиант, 2017. — 188 с. : ил.

ISBN 978-5-93929-282-5

В монографии освещены вопросы этиологии, клинической картины и диагностики хронической печеночной недостаточности. Описаны основные звенья патогенеза заболевания и связанных с ним критических состояний. Изложены положения, которыми должны руководствоваться врачи отделений реанимации и интенсивной терапии, в том числе методы диагностики и лечения в зависимости от выраженности нарушений основных жизненно важных функций органов и систем. Отдельная глава посвящена трансплантации печени как основного метода лечения больных с хронической печеночной недостаточностью. Проанализирован мировой и отечественный опыт применения экстракорпоральных методов лечения больных с хронической печеночной недостаточностью. На основании собственных наблюдений авторы предложили методику выбора тактики ведения больных, критерии начала применения экстракорпоральных методов лечения в зависимости от этиологии хронической печеночной недостаточности, а также алгоритм выбора методов экстракорпоральных методов лечения больных с хронической печеночной недостаточностью, который позволит создать условия для восстановления утраченных функций печени или станет «мостом» к трансплантации печени.
Книга предназначена для врачей отделений интенсивной терапии, хирургов, трансплантологов, гепатологов, терапевтов, гастроэнтерологов.



УДК 616.36-008.64-036.12-07-08
ББК 54.13




ISBN 978-5-93929-282-5

                                      © В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов, 2017
              © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2017

            АВТОРЫ


Валерий Владимирович Бояринцев — д-р мед. наук, проф., засл. врач Российской Федерации, главный врач ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, неотложной и экстремальной медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Дмитрий Евгеньевич Кутепов — д-р мед. наук, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

ОГЛАВЛЕНИЕ


Список сокращений....................................................
Предисловие .........................................................
Глава 1. Хроническая печеночная недостаточность. Современное состояние проблемы.............................................................
      1.1. Эпидемиология хронической печеночной недостаточности......
      1.2. Современные представления о патогенезе хронической печеночной недостаточности.....................................
      1.3. Клинические проявления хронической печеночной недостаточности
Глава 2. Методы диагностики хронической печеночной недостаточности . . .
Глава 3. Методы лечения хронической печеночной недостаточности.......
      3.1. Медикаментозные методы лечения хронической печеночной недостаточности................................................
      3.2. Экстракорпоральные методы лечения хронической печеночной недостаточности................................................
      3.3. Хирургические методы лечения хронической печеночной недостаточности................................................
Глава 4. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования .
      4.1. Клиническая характеристика больных........................
      4.2. Методы лечения............................................
      4.3. Методы диагностики........................................
Глава 5. Принципы лечения больных с печеночной недостаточностью . . . .
      5.1. Выбор экстракорпорального метода лечения больных при печеночной энцефалопатии...................................
      5.2. Выбор экстракорпорального метода лечения больных при печеночно-клеточной недостаточности........................
      5.3. Выбор экстракорпорального метода лечения больных при гипербилирубинемии, цитолизе и холестазе...................
      5.4. Выбор экстракорпорального метода лечения больных при нарушении гемостаза........................................
      5.5. Выбор алгоритма применения экстракорпоральных методов лечения больных c хронической печеночной недостаточностью . . . .
Глава 6. Прогноз течения хронической печеночной недостаточности......
Заключение...........................................................
Практические рекомендации............................................
Библиографические ссылки.............................................

7

11
11

20
40
43
61

61

76

88
93
93
96
99
101

103

114

117

122

125
130
149
165

167

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АБП — АГ — АлАТ — АР —
    АСТ — АсАТ — АТ-III —
    АТФ — АЧТВ — ВГВ — ВГС — ВГО — ВИЧ — ВОВВГФ —
ВОЗ — ВРВ — ВРВП — ГАМК — ГГТ — ГД —
   ГДФ — ГПС — ГРС — ГС — ГТП — ГФ —
   ГЦК — ДНК — ЕТ-1 — КЛ —
ЛДГ — ЛПП — МАРС —

МНО — НПВП —

алкогольная болезнь печени аутоиммунный гепатит аланинаминотрансфераза абсолютный риск альбуминсвязанные токсины аспартатаминотрансфераза антитромбин III аденозинтрифосфорная кислота активированное частичное тромбопластиновое время вирусный гепатит В вирусный гепатит С вирусный гепатит D вирус иммунодефицита человека высокообъемная вено-венозная гемофильтрация Всемирная организация здравоохранения варикозно-расширенные вены варикозно-расширенные вены пищевода у-аминомасляная кислота у-глутамилтранспептидаза гемодиализ гемодиафильтрация гепатопульмональный синдром гепаторенальный синдром гемосорбция гетеротопическая трансплантация печени гемофильтрация гепатоцеллюлярная карцинома дезоксирибонуклеиновая кислота эндотелин-1 консервативное лечение лактатдегидрогеназа лекарственные поражения печени молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система
международное нормализованное отношение нестероидные противовоспалительные препараты


5

|в. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ!

ОПечН --- острая печеночная недостаточность                   
ОР ---    относительный риск                                  
ОТП ---   ортотопическая трансплантация печени                
ПБЦ ---   первичный билиарный цирроз                          
ПГ ---    портальная гипертензия                              
ПечН ---  печеночная недостаточность                          
ПН ---    почечная недостаточность                            
ПО ---    плазмообмен                                         
ПОН ---   полиорганная недостаточность                        
ПС ---    плазмосорбция                                       
ПСХ ---   первичный склерозирующий холангит                   
ПТИ ---   протромбиновый индекс                               
ОПЭ ---   печеночная энцефалопатия                            
РНК ---   рибонуклеиновая кислота                             
С3А ---   клетки гепатомы человека                            
САД ---   среднее артериальное давление                       
СБП ---   спонтанный бактериальный перитонит                  
СКФ ---   скорость клубочковой фильтрации                     
ТВВ ---   тромбоз воротной вены                               
ТВПШ ---  трансюгулярный внутрипеченочный шунт                
ТП ---    трансплантация печени                               
ТСЧ ---   тест связи чисел                                    
ФНО ---   фактор некроза опухоли                              
ФПП ---   функциональные печеночные пробы                     
ХПечН --- хроническая печеночная недостаточность              
ХС ---    холестерин                                          
ЦНС ---   центральная нервная система                         
ЦП ---    цирроз печени                                       
ЩФ ---    щелочная фосфатаза                                  
ЭГДС ---  эзофагодуоденоскопия                                
эмл ---   экстракорпоральные методы лечения                   
ЭЭГ ---   электроэнцефалография                               
ELAD ---  Extracorporeal Liver Assist Device ---              
          экстракорпоральная поддержка печени                 
FPSA ---  Fractionated Plasma Separation and Adsorbtion ---   
          сепарация и адсорбция фракционированной плазмы      
HbcAg --- ядерный (cor) антиген вируса гепатита В             
HbeAg --- антиген е вируса гепатита В                         
HBsAg --- поверхностный антиген вируса гепатита В             
HLA ---   главный комплекс гистосовместимости                 
IgA ---   иммуноглобулин A                                    
IgG ---   иммуноглобулин G                                    
IgM ---   иммуноглобулин M                                    
MELD ---  Model for End-Stage Liver Disease --- модель        
          терминальной стадии болезни печени                  
TL50 --   время наступления 50% летальности                   
UNOS ---  United Network for O^n Shаring --- Объединенная сеть
          распределения органов                               

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время заболевания печени занимают одно из основных мест среди причин нетрудоспособности и смерти. В течение последних 20 лет в мире отмечается четкая тенденция к увеличению числа хронических заболеваний печени. Следует отметить, что почти половина больных — это люди трудоспособного возраста. В России, как и во всем мире, неуклонно увеличивается число больных хроническими заболеваниями печени, основными этиологическими факторами которых являются ге-патотропные вирусы и употребление алкоголя [20, 47, 104]. Развитие хронической печеночной недостаточности (ХПечН), как исход цирроза печени (ЦП), и ее декомпенсация ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, внутрибольничная летальность составляет 50-66% [237, 238, 318, 333].
   К основным причинам декомпенсации ХПечН относят злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения (в том числе сепсис) [73, 172, 213, 237, 238, 247, 254, 330].
   По данным ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет прогнозируется двукратный рост заболеваемости и, как следствие, увеличение смертности от печеночной недостаточности (ПечН) [237, 238].
   Основными целями лечения ХПечН является поддержание функций печени, сведение к минимуму развития вторичных осложнений и создание условий для регенерации гепатоцитов. Участие печени в различных видах обмена веществ характеризуется переплетением многочисленных биохимических энергозависимых процессов: метаболизма белков, жиров и углеводов, пигментного обмена, секреции желчи и, что особенно важно, нейтрализации токсинов [93].
   С клинических позиций, ХПечН развивается в результате уменьшения массы функционирующих гепатоцитов ниже кри

7

|в. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ!

тического уровня. Поэтому при декомпенсации ХПечН в разной степени страдают основные функции печени: детоксикационная, синтетическая и регуляция обмена веществ. Важно подчеркнуть, что эти нарушения поддерживают существование друг друга [81].
   Патогенез ХПечН связан с накоплением в организме больного токсичных продуктов метаболизма, представленных водорастворимыми и гидрофобными веществами. В настоящий момент ведущую роль отводят гидрофобным продуктам, которые циркулируют с кровью в виде комплексов с альбумином. К ним относят несвязанный билирубин, желчные кислоты, жирные кислоты со средней длиной цепи, бензодиазепины, триптофан. Указанные гидрофобные вещества или альбуминсвязанные токсины (ACT) главенствуют в развитии и сохранении дисфункции органов, наблюдаемой при формировании ПечН [261].
   В обычных условиях гепатоцит захватывает у молекулы альбумина связанные с ней токсичные вещества с последующим превращением в водорастворимую фракцию, которая может быть выведена почками или с желчью. При нарушении функции гепатоцитов происходит накопление в крови как водорастворимых (аммиак), так и ACT, обусловливающих проявление симп-томокомплекса ПечН. Более того, увеличение количества накапливаемых токсичных веществ вызывает дисфункцию оставшихся гепатоцитов и препятствует регенерации поврежденных гепатоцитов. Порочный круг замыкается [262].
   В результате декомпенсации ХПечН нарушается нормальное функционирование головного мозга, сердечно-сосудистой системы, печени и почек, развивается синдром полиорганной недостаточности (ПОН) [320].
   При уменьшении числа функционирующих гепатоцитов угнетается синтетическая функция печени, в частности снижается продукция факторов свертывания и альбумина. Клинически это проявляется геморрагическим диатезом, периферическими отеками и асцитом. Гемодинамические нарушения, возникающие при декомпенсации основного заболевания, включают в себя артериальную вазодилатацию, усиление портосистемного шунтирования и высокий сердечный выброс, т. е. развивается гипердинамический тип кровообращения. Сосудистая недостаточность сопровождается уменьшением почечного кровотока, активацией симпатической нервной системы, что в конечном итоге

8

ПРЕДИСЛОВИЕ!

приводит к развитию функциональной почечной недостаточности — гепаторенальному синдрому (ГРС). ГРС является одним из наиболее опасных осложнений декомпенсации ХПечН, который значительно ухудшает прогноз заболевания [138, 244]. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является потенциально обратимым состоянием и характеризуется нарушением цикла сон — бодрствование, дезориентацией, астериксом, сопором и комой. Аспирационная пневмония и дыхательная недостаточность — частые осложнения ПЭ [21, 192].
   Традиционное (консервативное) лечение ХПечН включает в себя устранение этиологического фактора, вызвавшего дисфункцию печени, и поддерживающее медикаментозное лечение: инфузионно-трансфузионную терапию, лекарственные препараты, снижающие содержание аммиака в крови, стерилизацию кишечника, ограничение поступления белка [91].
   Дополнительно у больных с ХПечН применяются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ), которые позволяют эффективно удалять токсины и нивелировать последствия осложнений. Главной целью ЭМЛ является протезирование функции печени в критический период до максимально возможной регенерации гепатоцитов или поддержание жизни больного в ожидании трансплантации печени. Используются следующие виды ЭМЛ: плазмообмен (ПО), плазмосорбция (ПС), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) [3, 70, 89, 110, 111, 263, 317].
   Применение отдельных видов ЭМЛ, к сожалению, не всегда эффективно, и, кроме того, эти методы дают ряд побочных эффектов, иногда усугубляющих течение ХПечН [322]. Например, при плазмообмене происходит удаление не только токсичных веществ (билирубина, ароматических аминокислот), но и веществ, стимулирующих регенерацию гепатоцитов, при этом сохраняется опасность заражения вирусными гепатитами, а также развития иммунных реакций [93, 263, 317]. Кроме того, в настоящий момент не выработаны показания к использованию тех или иных методов ЭМЛ в зависимости от ответа на консервативное лечение и тяжести течения ХПечН.
   Отдельного внимания у больных с ХПечН заслуживает лечение ГРС, для которого характерно присоединение дисфункции почек. При консервативном лечении этого состояния прогноз неблагоприятный. Вместе с тем заместительная почечная тера

9

|в. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ!

пия на основе гемодиализа (ГД), ГФ или ГДФ получила противоречивые оценки [169].
   Развитие современной технологии позволило соединить вместе ЭМЛ и создать дополнительный метод лечения острой или хронической ПечН. В настоящее время в лечении ПечН используется технология сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (FPSA, Prometheus) и альбуминовый диализ, или молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС), которые были внедрены в клиническую практику в 90-е годы XX в. [229, 262].
   При использовании этих методов в зарубежных и отечественных клиниках были получены обнадеживающие результаты при лечении и подготовке больных с ПечН к трансплантации печени [61, 78, 109, 112, 210, 232, 310, 318].
   На фоне расширения возможностей лечения ХПечН и достижения транспланталогии особое значение приобретает оценка тяжести состояния больных, возможный ответ на лечебные мероприятия и прогноз заболевания. Объективизация состояния больного с ХПечН и прогноза течения заболевания напрямую влияет на состав интенсивной терапии и проводится на основе шкал Чайлда—Пью, MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Дополнительно для определения прогноза при алкогольном поражении печени применяется индекс Maddrey [163, 179, 222, 279, 330].
   Высокая летальность больных с ХПечН, связанная с низкой эффективностью ранее применявшихся методов лечения, диктует необходимость поиска новых решений, направленных на повышение эффективности лечебных мероприятий.
   В этой монографии представлен опыт применения ЭМЛ у больных с ХПечН. Цель публикации — повышение эффективности лечения таких больных путем оптимизации применения экстракорпоральных методов детоксикации. Была изучена эффективность применяемых методов лечения ХПечН, разработаны принципы ее лечения у больных на основе включения в комплексную терапию методов экстракорпоральной детоксикации и предложен алгоритм выбора экстракорпоральных методов лечения больных с ХПечН на основе клинико-лабораторных показателей у больных с алкогольной, вирусной и смешанной этиологией недостаточности.

10

Глава 1







                ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ





            1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


По мнению авторов, заболевания печени остаются серьезной проблемой здравоохранения в России и за рубежом. Исследование, проведенное ВОЗ, показало, что за последние два десятилетия смертность от ЦП и рака печени увеличилась на 50 млн человек в год. Европейское региональное бюро ВОЗ составило отчет, согласно которому, из 43 стран региона смертность от хронических заболеваний печени высока в семи странах СНГ и пяти странах Центральной и Восточной Европы. Смертность в Европейском регионе составляет в среднем 17 случаев на 100 тыс. жителей [14, 49, 50, 53].
   ХПечН может развиться при любом поражении печени, но чаще наблюдается при ЦП. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию ХПечН, являются:
   1) вирусный гепатит (В, С, D);
   2) алкоголизм;
   3) токсическое действие лекарственных препаратов, химических веществ;
   4) нарушения метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона, гликогеноз IV типа, галактоземия);
   5) холестаз;
   6) нарушение венозного оттока (синдром Бадда—Киари, сердечная недостаточность);

11