Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапана сердца


Н. Н. Шихвердиев Г. Г. Хубулава С. П. Марченко



ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ
С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА









Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2006

УДК 616.12-089
ББК 54.101




       Шихвердиев Н. Н. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца / Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 232 с.




ISBN 5-93929-143-0




В руководстве обобщены многолетний опыт протезирования клапанов сердца и данные литературы, касающиеся этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения осложнений, возникающих в раннем и позднем периоде после кардиохирургических операций. Особое внимание уделено вопросам ранней диагностики и профилактики осложнений у кардиохирургических больных. В общей части описаны применяющиеся в настоящее время внутрисердечные имплантаты, современные методы обследования больного с искусственным клапаном сердца. В специальной части рассмотрены специфические осложнения, связанные с искусственными клапанами, современные стандарты в диагностике частных осложнений.
Рассчитано на хирургов, кардиологов и специалистов по ультразвуковой диагностике.
























ISBN 5-93929-143-0

     © Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, 2006
                         © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ



Список сокращений................................................................ 6

Предисловие...................................................................... 7

Глава 1. Историческая справка. Факторы риска. Клиническая оценка результатов хирургического лечения больных с клапанными пороками сердца
      1.1. Эволюция искусственных клапанов сердца................................ 9
      1.2. Факторы риска у больных, оперируемых по поводу пороков клапанов сердца . . . . 12
      1.3. Непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с пороками клапанов сердца...................................... 24
      Литература................................................................ 29

Глава 2. Виды применяемых имплантатов в сердце, их характеристика и классификация
      2.1. Общие положения ..................................................... 36
      2.2. Характеристика наиболее широко применяемых протезов.................. 44
      Литература................................................................ 64

Глава 3. Антикоагулянтная терапия у больных с искусственными клапанами сердца
      3.1. Краткая история вопроса и общие положения. Применяемые в настоящее время антикоагулянтные препараты................................................ 68
      3.2. Антикоагулянтная терапия у больных с ИКС............................. 75
      3.3. Осложнения антикоагулянтной терапии.................................. 80
      3.4. Антикоагулянты при беременности...................................... 81
      3.5. Особенности жизни при необходимости постоянного приема антикоагулянтов. . . .  82
      Литература................................................................ 84

Глава 4. Обследование больного с искусственным клапаном сердца
      4.1. Физикальные данные................................................... 88
      4.2. Электрокардиография.................................................. 92
      4.3. Рентгенологические методы исследования............................... 92
      4.4. Эхокардиография ..................................................... 93
      4.5. Катетеризация сердца ................................................ 93
      4.6. Радиоизотопные методы исследования................................... 94
      4.7. Сроки и тактика динамического наблюдения оперированных пациентов..... 97
      4.8. Физическая активность и нагрузка у пациентов с искусственными клапанами сердца ................................................................... 98
      Литература............................................................... 100

3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

Глава 5. Современные стандарты в диагностике частных осложнений, развивающихся у больных с имплантатами в сердце
      5.1. Специфические клапанные поражения. Классификация осложнений, связанных с наличием искусственных клапанов сердца................................. 103
      5.2. Оценка гидродинамических характеристик имплантированных искусственных клапанов................................................................. 107
      5.3. Ремоделирование левого желудочка в отдаленные сроки у оперированных больных.................................................................. 110
      5.4. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с протезами малого диаметра и биопротезами.................................................. 116
      5.5. Феномен несоответствия искусственного клапана сердца пациенту....... 117
      5.6. Компартмент-синдром в кардиохирургии................................ 126
      Литература............................................................... 130

Глава 6. Неструктурные дисфункции у больных с искусственными клапанными протезами
      6.1. Парапротезные фистулы, с развитием острой аортальной недостаточности. 133
          6.1.1. Патофизиология................................................ 133
          6.1.2. Диагностика................................................... 133
          6.1.3. Лечение....................................................... 134
      6.2. Хроническая парапротезная аортальная регургитация................... 134
          6.2.1. Патофизиология................................................ 134
          6.2.2. Диагностика................................................... 136
          6.2.3. Возможности медикаментозной терапии........................... 137
          6.2.4. Показания для репротезирования аортального клапана............ 140
      6.3. Парапротезные фистулы, с развитием острой митральной недостаточности. 142
          6.3.1. Патофизиология................................................ 142
          6.3.2. Диагностика................................................... 142
          6.3.3. Лечение....................................................... 143
      6.4. Хроническая парапротезная митральная регургитация................... 144
          6.4.1. Патофизиология................................................ 144
          6.4.2. Диагностика................................................... 144
          6.4.3. Возможности медикаментозной терапии........................... 146
          6.4.4. Показания для повторной операции при парапротезной митральной недостаточности ..................................................... 146
      6.5. Парапротезные фистулы, с развитием трикуспидальной недостаточности... 147
      Литература............................................................... 148

Глава 7. Тромбоз искусственного клапана сердца
      7.1. Тромбоз протеза клапана аорты....................................... 151
          7.1.1. Патофизиология................................................ 151
          7.1.2. Обследование больных с подозрением на тромбоз протеза в аортальной позиции ............................................................. 152
          7.1.3. Показания для репротезирования аортального клапана............ 154
      7.2. Тромбоз протеза митрального клапана................................. 156
          7.2.1. Патофизиология................................................ 156

4

ОГЛАВЛЕНИЕ

          7.2.2. Диагностика................................................. 157
          7.2.3. Показания для репротезирования митрального клапана.......... 158
      7.3. Тромбоз протеза трикуспидального клапана.......................... 158
          7.3.1. Патофизиология.............................................. 158
          7.3.2. Диагностика................................................. 159
          7.3.3. Лечение..................................................... 159
      Литература............................................................. 160

Глава 8. Эмболические осложнения у больных с ИКС
      8.1. Острое нарушение мозгового кровообращения......................... 161
      8.2. Эмболии периферических артерий.................................... 163
      Литература............................................................. 165

Глава 9. Инфекционный эндокардит
      9.1. Инфекционный эндокардит клапанного протеза........................ 167
      9.2. Эндокардит, связанный с наличием инородных тел в камерах сердца... 171
      Литература............................................................. 175

Глава 10. Оценка отдаленных результатов при протезировании клапанов сердца с учетом последующего качества жизни
      10.1. Структура и частота развития осложнений в отдаленные сроки....... 178
      10.2. Выбор критериев оценки отдаленных результатов кардиохирургических вмешательств............................................................ 184
      10.3. Качество жизни пациентов после протезирования клапанов сердца в отдаленные сроки...................................................... 191
      10.4. Факторы, влияющие на качество жизни оперированных пациентов в отдаленные сроки................................................................... 197
      Литература............................................................. 201

Глава 11. Лечение осложнений, связанных с внутрисердечными имплантатами
      11.1. Общие положения ................................................. 204
      11.2. Тромболитическая терапия......................................... 205
      11.3. Хирургическая тактика при наличии осложнений у больных с внутрисердечными имплантатами..........................................................   206
      11.4. Особенности повторных операций на клапанах сердца................ 210
      11.5. Лечение поражения искусственных клапанов сердца у беременных..... 213
      Литература............................................................. 219

Глава 12. Профилактика осложнений
      12.1. Группы риска развития осложнений................................. 221
      12.2. Мероприятия, направленные на устранение путей проникновения инфекции в организм.............................................................. 222
      12.3. Проблема санации очагов инфекции................................. 224
      12.4. Антибиотикопрофилактика.......................................... 225
      12.5. Мероприятия по укреплению резистентности макроорганизма к инфекции. 227
      Литература............................................................. 228

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



        АКШ — аорто-коронарное шунтирование
        АН — аортальная недостаточность
        АС — аортальный стеноз
        ЗСКЖ — связанное со здоровьем качество жизни
        ЗСЛЖс — задняя стенка левого желудочка в систолу
        ЗСЛЖд — задняя стенка левого желудочка в диастолу
        ИБС — ишемическая болезнь сердца
        ИКС — искусственный клапан сердца
        ИОТСлж — индекс относительной толщины стенки левого желудочка
        ИЭ — инфекционный эндокардит
        ИЭКП — инфекционный эндокардит клапанного протеза
        ИК — искусственное кровообращение
        ИМ — инфаркт миокарда
        ИММлж — индекс массы миокарда левого желудочка
        КЖ — качество жизни
        КДОлж — конечный диастолический объем левого желудочка
        КСОлж — конечный систолический объем левого желудочка
        КТ — компьютерная томография
        КДРлж — конечный диастолический размер левого желудочка
        КСРлж — конечный систолический размер левого желудочка
        ЛЖ — левый желудочек
        ММлж — масса миокарда левого желудочка
        МЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
        МН — митральная недостаточность
        МС — митральный стеноз
        МРТ — магнитно-резонансная томография
        НПКП — несоответствие протеза клапана пациенту
        ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
        ОСН — острая сердечная недостаточность
        ПАК — протезирование аортального клапана
        ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия
        ПМК — протезирование митрального клапана
        ППС — приобретенный порок сердца
        ПТК — протезирование трикуспидального клапана
        СН — сердечная недостаточность
        ТК — трехстворчатый клапан
        ТН — трикуспидальная недостаточность
        УОлж — ударный объем левого желудочка
        ФВлж — фракция выброса левого желудочка
        ЦНС — центральная нервная система
        ЭхоКГ — эхокардиография

ПРЕДИСЛОВИЕ



Осложнения неизбежны в любой области хирургии. Их частота может быть сведена к минимуму путем совершенствования оперативной техники, но сама инвазивная сущность хирургических вмешательств делает осложнения неизбежным сопровождением работы хирургов. Частота осложнений возрастает среди пациентов с так называемыми факторами риска. К наиболее распространенным относятся возраст, нутриционный статус (состояние питания), наличие сопутствующих заболеваний и т. д. Вообще же, существует огромное количество разнообразных факторов, которые по отдельности или в сочетании друг с другом могут предопределить развитие какого-либо осложнения или исход заболевания в целом. Сама природа рассматриваемого предмета делает его крайне сложным для исследования с использованием обычных методов научного анализа. Построить лабораторную модель зачастую трудно или невозможно. Многие осложнения, такие как инфекционный эндокардит клапанного протеза или инфекция в ране, могут развиться вследствие нескольких причин: нарушения асептики, погрешности в хирургической технике, низкой иммунорезистентности организма и т. д. Все эти факторы практически невозможно измерить количественно. Можно прогнозировать частоту развития осложнений в какой-либо группе больных, но практически очень трудно предсказать вероятность развития осложнения у отдельного пациента. Частота развития осложнений и эффективность их лечения широко варьируют в различных медицинских центрах не только вследствие разнообразия среди применяемых хирургических технологий, но также из-за экологических особенностей, методов отбора больных и других, возможно, неизвестных факторов, связанных с эпидемиологическими, географическими, физическими и прочими различиями.
   Эта общая посылка важна для понимания того, что абсолютного метода предотвращения осложнений, даже основанного на больших научных исследованиях, не существует. Данные, касающиеся осложнений, в своем большинстве являются результатом ретроспективного обзора или анализа. С другой стороны, многие факторы, влияющие на развитие осложнений, изменяются. По этой причине книга об осложнениях не может рассматриваться как ортодоксальное руководство. Основополагающей идеей предлагаемой монографии является следующая концепция: работа по изучению осложнений абсолютно необходима. Она является важным источником информации

7

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

для улучшения результатов хирургического лечения пациентов, а не руководством, требующим следования тем или иным правилам. Применимость доступной информации к конкретному больному будет широко варьировать в зависимости от огромного количества факторов и позволит, в конце концов, выбрать правильный путь к скорейшему его излечению.
   Все замечания и пожелания, а также критику читателей авторы примут с благодарностью и учтут в последующей работе.

      Глава 1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА.
      ФАКТОРЫ РИСКА. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА




        1.1. Эволюция искусственных клапанов сердца

В последней трети XX века хирургия приобретенных пороков сердца стала важным фактором повышения эффективности лечения этой патологии. Своевременная коррекция клапанных пороков позволяет в настоящее время вернуть к полноценному образу жизни и трудовой деятельности 75-80% пациентов. Большинство достижений в этой области, как правило, сопряжено с внедрением новых технологий, методов математического моделирования, широким обменом информацией между ведущими клиниками страны и мира.
   После первой попытки вживления искусственного клапана в аорту в 1952 году Ч. Хафнагелем [Hufnagel C. A., 1953], внедрения метода искусственного кровообращения в 1953 годуД. Гиббоном [Gibbon J. H., 1953] стала возможной имплантация протезов клапанов сердца в их анатомическую позицию. В 1960 году A. Старр впервые вшил в митральную позицию шариковый клапан собственной конструкции [Starr A. K. et al., 1962]. Несколько позднее в том же году Д. Харкен протезировал аортальный клапан [Harken D. E. et al., 1964].
   В нашей стране протез аортального клапана впервые был имплантирован Н. М. Амосовым в январе 1963 года. Первое протезирование митрального клапана было выполнено в Ленинграде в клинике хирургии для усовершенствования врачей № 1 Военно-медицинской академии (впоследствии — клиника сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова) осенью 1963 года А. П. Колесовым. Первое успешное протезирование пульмонального клапана осуществил Ф. В. Баллюзек в 1967 году в клинике госпитальной хирургии Ленинградского I Медицинского института им. И. П. Павлова. Интересно, что эта пациентка и сейчас живет в Санкт-Петербурге и даже до настоящего времени работает.
   Этот период характеризуется созданием десятков самых разнообразных и невероятных моделей: одно- и многостворчатые клапаны, диски тех или

9

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА иных видов, пружинные и спиральные протезы, клапаны в виде бабочки. Все конструкции клапанов испытывались на животных, и большинство из них применялось в клинике. Однако при использовании in vivo многие клапаны, обеспечивая хороший гемодинамический эффект, оказались недолговечными. Довольно быстро наступало разрушение протеза, связанное с изменением материала, из которого он был изготовлен.
   Самыми надежными механическими клапанами сердца периода 60-х годов прошедшего столетия стали шариковые протезы, конструкция которых основана на хорошо известном в технике принципе. Со временем эти клапаны усовершенствовались и довольно широко применялись в клинике до середины 80-х годов. В нашей стране шариковый клапан для митральной и аортальной позиций был разработан В. И. Шумаковым и Б. П. Зверевым в 1962 году. Н. М. Амосов и A. Starr независимо друг от друга создали в 1965 году шариковые клапаны с полностью обшитым седлом. Применение этой модификации протеза позволило уменьшить количество тромбоэмболических осложнений. В том же году Ю. Н. Кривчиков создал полусферический (сферически-сегментарный) клапан, который отличался от шариковых моделей более низким профилем клетки за счет полушаровой формы запирательного элемента и предназначался больным с левым желудочком небольших размеров, в частности, для предупреждения развития синдрома малого выброса.
   Шариковые клапаны отличались, прежде всего, долговечностью и износоустойчивостью. Клинический опыт подтвердил в большинстве случаев их хорошую функцию. Однако этим протезам был свойственен и ряд недостатков: стенозирующий эффект, большая инерционность запирающего элемента, турбулентный поток крови, относительная массивность конструкции, наличие тромбозов клапана и системных эмболий.
   С середины 80-х годов они были вытеснены более совершенными дисковыми одностворчатыми, а затем и двустворчатыми клапанными протезами.
   Дисковые клапаны по механизму функционирования запирательного элемента относятся к клапанам шарнирного типа и могут иметь одну или две створки. В зависимости от этого они подразделяются на одно- и двустворчатые. Первыми образцами были одностворчатые клапаны, и их применение оказалось достаточно успешным.
   Период c 1970 года характеризуется широким клиническим применением в основном только шариковых и дисковых клапанов. Анализ экспериментального и клинического опыта использования различных моделей механических клапанов в первые годы позволил в последующем разработать более функционально полноценные устройства, в которых сохранены долговечность шариковых и малогабаритность дисковых клапанов, центральный поток крови, близкий к потоку в лепестковых клапанах, отбросив неприемлемые по разным причинам варианты.
   В 1969 году появился клапан Bjork—Shiley, а несколько позже — клапаны «Hall-Каstеr», «St. Jude Medical», отечественные модели «ЭМИКС» и «ЛИКС». Прототипами современных дисковых клапанов явились клапан Давула, клапан Cross-Jones с силиконовым диском, откидной дисковый клапан Вада.

1О

Глава 1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА. ФАКТОРЫ РИСКА. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Однако исторически наиболее важным одностворчатым клапаном являлась все же американская модель Bjork-Shiley. Хотя в настоящее время этот клапан уже не используется, его применение было очень успешным и длительным. Из одностворчатых клапанов зарубежного производства в настоящее время используются «Medtronic Hall» и «Omniscience».
   Отечественный одностворчатый дисковый шарнирный клапан — «ЭМИКС» (Экспериментальная Модель Искусственного Клапана Сердца), аналогичный модели Bjork-Shiley, был разработан в Москве группой ученых во главе с профессором Н. А. Иофисом в 1984 году. В дальнейшем, после ряда технических усовершенствований, из аббревиатуры было удалено слово «экспериментальная», и он стал называться «МИКС». Впоследствии появились и другие модели дисковых протезов, такие как «ЛИКС», «ПЛАНИКС».
   Очередной прорыв в создании механических клапанов был осуществлен благодаря внедрению жесткой двустворчатой конструкции со створками, открывающимися внутрь.
   Конец 80-х и 90-е годы ознаменовались широким внедрением в практику двустворчатых клапанов. Их быстрое распространение оказалось возможным благодаря огромному успеху первого жесткого двустворчатого сердечного протеза — «St. Jude Medical», впервые имплантированного 3 октября 1977 года. В последние годы, основываясь на анализе многих параметров, «St. Jude Medical» заработал беспрецедентную репутацию как «золотой стандарт механического клапана». Это утверждение основано на его многолетнем клиническом использовании в более чем 620 000 имплантаций без каких-либо изменений в дизайне. С 1977 года вышли сотни публикаций, описывающих результаты применения этого клапана.
   Хотя внедрение двустворчатых клапанов произошло позже, в настоящее время они доминируют среди всех механических протезов и составляют в США 90%. Двустворчатые клапаны отличаются надежностью и хорошими гемодинамическими характеристиками, но, в то же время, высокой рыночной стоимостью. В России аналогичные протезы начали выпускаться с 1994 года. К ним, в частности, относятся модели «КАРБОНИКС» («Jyros»), «MeдИнж-2», «РОСКАРДИКС».
   Первые работы по биопротезированию клапанов сердца тоже относятся к середине 50-х годов ХХ века. После ряда экспериментальных исследований G. Murray в 1955 году впервые в мире вшил больному с выраженной аортальной недостаточностью аортальный аллографт в нисходящую аорту, так как имплантация его в субкоронарную позицию в то время была невозможна из-за недостаточно хорошо отработанного метода искусственного кровообращения. Естественно, эта операция носила паллиативный характер.
   Отношение к проблеме биопротезирования коренным образом изменилось после удачных операций замены пораженных аортальных клапанов ал-лографтами аорты, выполненных в 1962 году D. Ross в Великобритании и в 1964 году B. Barratt-Boyes в Новой Зеландии.
   Свою роль в развитии биопротезирования сыграло предложение A. Geha и J. Titus (1967) фиксировать алло- или ксеноклапан в опорном кольце (ме

11

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

таллическое кольцо с дужками, к которым крепятся створки), что существенно упростило методику подшивания клапанного протеза в сердце, уменьшило вероятность недостаточности трансплантатов и сделало возможным использование аортального алло- или ксенографта в коррекции приобретенных пороков сердца.
   В 1968 году Г. М. Соловьев первым в нашей стране выполнил ксенотрансплантацию аортального клапана и клапана легочной артерии. Приоритет операций по имплантации алло- или ксенографтов в митральную и трикуспидальную позиции в СССР принадлежит Г. И. Цукерману (1968—1969 гг.).
   Первое сообщение о протезировании аортального клапана бескаркасным ксенографтом было сделано J. P. Binet с соавт. в 1965 году и возрождено T. E. David и соавт. в 1990 году, использовавшими ксенографт «Toronto».
   Важнейшим фактором, влияющим на долговечность биопротезов, является выбор метода их консервации. В начальный период биопротезирования в качестве стерилизующих средств использовали бета-пропиолактон с последующим хранением в среде Хенкса, гамма-облучение с замораживанием при температуре —79° С, 4% раствор формальдегида. В 1969 году A. Carpentier предложил в качестве дубящего агента глутаровый альдегид [Carpentier A., 1977].
   Эффективными критериями метода консервации считаются гарантия стерильности, сохранение механических свойств (прочности, эластичности), защита от клеточной инфильтрации, предупреждение иммунных реакций посредством исключения активных антигенных составляющих, сохранение коллагеново-эластического комплекса ткани в отдаленные сроки после операции.
   В последние годы вновь возрос интерес к использованию биопротезов, особенно бескаркасных. Более детальная характеристика используемых в настоящее время протезов клапанов сердца будет представлена в следующей главе.


            1.2. Факторы риска у больных, оперируемых по поводу пороков клапанов сердца


Успешное развитие сердечно-сосудистой хирургии в последние десятилетия сделало возможным осуществление хирургической помощи больным, еще недавно считавшимся неоперабельными. Однако вероятность наступления летального исхода или развития осложнений в послеоперационном периоде у разных больных неодинакова. Во многом она зависит от исходной тяжести состояния пациента, адекватности проведенной коррекции порока, вида анестезии, искусственного кровообращения и от целого ряда других факторов, именуемых обычно «факторами риска». Они и сами по себе не безразличны для организма, а, учитывая тот факт, что любая операция на сердце предъявляет повышенные требования к функциональным системам человека, негативная роль подобных факторов возрастает весьма значительно.

12

Глава 1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА. ФАКТОРЫ РИСКА. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

   К факторам риска развития осложнений у пациентов с пороками сердца можно отнести возраст, состояние питания (нутриционный статус), этиологию порока, артериальную гипертензию, наличие других сопутствующих заболеваний, фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), низкую фракцию выброса, некоторые вредные привычки, психологический тип отношения к болезни и многие другие.
   В США наряду с неправильным питанием и низкой физической активностью причиной около 300 000 случаев смерти в год служит ожирение. Более значительный вред здоровью населения наносит только курение.
   Критериями при оценке некоторых факторов риска считаются, например, повышение уровня АД выше 160/95 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов при меньшем АД, выкуривание хотя бы одной сигареты ежедневно, уровень общего холестерина в сыворотке крови 260 мг/дл (6,7 ммоль/л) и выше, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности ниже 35 мг/дл (0,9 ммоль/л), значение индекса Кетле (отношение массы тела к квадрату его длины) 29,0 кг/м² и более.
   Возраст сам по себе не является основанием для отказа больному в операции, однако не учитывать имеющиеся возрастные особенности, по крайней мере, неразумно. По классификации ВОЗ пожилым считается возраст от 60 до 74 лет, старческим — 75-90 лет, а возраст старше 90 лет — периодом долгожительства.
   Стоит упомянуть, что помимо календарного (хронологического) возраста, отсчитываемого от момента рождения человека, существует такое понятие, как биологический возраст. В зависимости от генетических особенностей, образа жизни, характера питания и многих других факторов человек может использовать отведенный ему жизненный ресурс с разной интенсивностью. Проще говоря, если взглянуть на несколько человек одного календарного возраста, например в 60 лет, все они будут выглядеть и чувствовать себя (!) по-разному: одни на 50 лет, а другие — на все 80.
     Биологический возраст — это модельное понятие, определяемое как соответствие индивидуального морфофункционального уровня некоторой среднестатистической норме данной популяции, отражающее неравномерность развития, зрелости и старения различных физиологических систем и темп возрастных изменений адаптационных возможностей организма.
   Определение биологического возраста — задача достаточно сложная. Существует множество подходов и различного вида формул, позволяющих определить биологический возраст человека. Ключевыми элементами в большинстве таких формул являются методы определения физической и умственной работоспособности. Учитывая, что анализ этих формул не является целью данной монографии, мы приведем здесь лишь один вариант, с нашей точки зрения достаточно простой и приемлемый для использования в клинической практике.

13