Торакоабдоминальная травма


А. H. Тулупов, Г. И. Синенченко

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ФОЛИАНТ
2016

УДК 817.54/.55-001-07-089

ББК 54.5

       Т82




   Рецензенты: ученый секретарь СПбНИИ скорой помощи Засл. врач РФ проф. В. Ф. Озеров, главный специалист по хирургии Всероссийского центра экстренной медицинской помощи им. А. М. Никифорова МЧС России проф. А. В. Кочетков.























      Тулупов А. Н.
Т82       Торакоабдоминальная травма / А. Н. Тулупов, Г. И. Синенчен      ко.— Спб.: Фолиант, 2016.— 312 с.
           ISBN 978-5-93929-266-5
           Монография посвящена одной из актуальных и наиболее сложных проблем неотложной хирургии мирного и военного времени. На современном уровне представлены вопросы патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения на догоспитальном этапе и в условиях травмоцентров пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, нанесенными холодным и огнестрельным оружием, а также с закрытыми разрывами диафрагмы. Приведена оригинальная, наиболее полная из существующих, классификация этих ранений. Изложены методики оценки тяжести травм, прогнозирования исходов травматического шока и основы концепции лечебно-тактического прогнозирования при сочетанных шокогенных повреждениях. Особое внимание уделено этапной хирургической тактике damage control и особенностям анестезиолого-реаниматологического пособия при торакоабдоминальных травмах, сопровождающихся шоком. Монография иллюстрирована большим количеством собственных интраоперационных и других фотографий.
           Дляхирургов и анестезиологов-реаниматологов больниц скорой помощи, врачей станций скорой медицинской помощи, общих хирургов, военно-полевых хирургов, нейрохирургов, травматологов, врачей-ординаторов и врачей-интернов.

УДК 817.54/.55-001-07-089

ББК 54.5



ISBN 978-5-93929-266-5

© А. Н. Тулупов, Г. И. Синенченко, 2016 г.
© ООО «Издательство „Фолиант”», 2016 г.

                       СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ




      АД — артериальное давление
   АДсист — систолическое артериальное давление
   АлАТ — аланинаминотрансфераза
   АсАТ — аспартатаминотрансфераза
    ВВЛ — воспомогательная вентиляция легких
  ВМедА — Военно-медицинская академия
    ВПХ — военно-полевая хирургия
    ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)
    ДТП — дорожно-транспортное происшествие
      ЕД — единица действия
    ИВЛ — искусственная вентиляция легких
    ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
    КИЕ —
    КОС — кислотно-основное состояние
      КТ — компьютерная томография
    ЛОР — оториноларингология
      МЕ — международная единица
      М3 — Министерство здравоохранения
    МОК — минутный объем кровообращения
    МРТ — магнитно-резонансная томография
    НИИ — научно-исследовательский институт
  НИИСП — Научно-исследовательский институт скорой помощи
   ОПСС     —   общее периферическое сопротивление сосудов
  ОРПСМ — огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
    ОЦК     —  объем циркулирующей крови
    ОЦП     —   объем циркулирующей плазмы
      ПЕ    —  протеолитическая единица
   РДСВ     —  респираторный дистресс-синдром взрослых
      РФ    —  Российская Федерация
    СКТ     —  спиральная компьютерная томография
   СМЖ      —  спинномозговая жидкость
      ТБ    —  травматическая болезнь
    У3И     —  ультразвуковое исследование
      УО    —  ударный объем
    УФО     —   ультрафиолетовое облучение
    ЦВД     —  центральное венозное давление
    ЦНС     —  центральная нервная система
    ЧМТ     —   черепно-мозговая травма
    ЧСС     —  частота сердечных сокращений
  ЭВБОА     —  эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты
    ЭКГ     —  электрокардиограмма

      AIS   —   Abbreviated Injury Scale — сокращенная шкала повреждений
APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — шкала оценки тяжести состояний
  ASCOT — A Severity Characterization Trauma — характеристика серьезности травмы


3

          BEST — Basic Endovascular Skills Training — ос^вы эвдоваскуёяр^го профессио^аёь^ого обуче^ия
          CRIS — Comprehensive Research Injury Scale — ушиверсалшая исследовательская 0каёа по-вреждешш
       DIRECT — Diagnostic and Interventional Radiology in Emergency, Critical care and Trauma — диаг-^стическая и иптервевдиожая радиология в ^еотлож^ой интегсив^й терапии и травме
       ESTARS — Endovascular Skills for Trauma & Resuscitative Surgery — эвдоваскуляржте методы при травме и в реашшацио^ой хирургии
           ETC — Early Total Car — первая всеобщая помощь
          FAST — Focused assessment with sonography for trauma — целе^аправле^^ое ультразвуковое исследовашш при травме
           GCS — Glasgow Coma Scale — 0каёа комы Глазго
          ICISS — International Classification Injury Severity Score — между^арод^ая 0кала классификации тяжести повреждешш
            ISS — Injury Severity Score — 0каёа оце^и тяжести повреждешш
         MODS — Multiple Organ Dysfunction Score — 0каёа полиоргагаой ^едостаточ^ости
         NISS — New Injury Severity Score — ^вая 0кала оценки тяжести повреждешш
           OIS — Organ Injury Scale — 0каёа повреждешщй орга^в
           PTS — Polytrauma Score — физиологическая 0каёа политравмы
       RAPTOR — Resuscitation with Angiography, Percutaneous Techniques and Operative Repair — реаш> мация с агиографией, чрескожными тех^логиями оператив^го восстаюэвлешш
           RTS — Revised Trauma Score — пересмотрежая 0кала тяжести травмы
         SOFA — Sepsis-related Organ Failure — 0каёа оргагаой ^едостаточ^ости при сепсисе
        TEVAR — Thoracic Endovascular Aortic Repair — эвдоваскуляржое восста^влешш грудей аорты
         TRISS — Trauma and Injury Severity Score — 0кала оце^и тяжести повреждешш и состояшш
      TRISSAN — Trauma and Injury Severity Score — 0кала оце^и тяжести повреждешш и состояшш TS — Trauma Score — 0каёа оце^и тяжести травмы

                ПРЕДИСЛОВИЕ




   Диагностика и лечение как шокогенных, так и нешокогенных торакоабдоминальных ранений является одной из центральных проблем хирургии повреждений. В значительной степени это обусловлено сложностью распознавания повреждений диафрагмы и внутренних органов груди и живота, значительными трудностями при выборе правильной лечебной тактики, отсутствием единой доктрины лечения таких пострадавших и т. д. В последнее время благодаря широкому внедрению в клиническую практику эндовидеохирургических методов диагностики и лечения травм груди и живота в хирургии торакоабдоминальных повреждений произошли существенные позитивные изменения, заключающиеся в уменьшении необходимости выполнения в целом весьма травматичных открытых операций за счет проведения лечебно-диагностических видеоторакоскопий и видеолапароскопий.
   В монографии приведен анализ данных современных публикаций и освещен многолетний опыт оказания медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными травмами с успешным использованием разработанной в СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе уникальной концепции лечебно-тактического прогнозирования. На современном уровне изложены основы этой концепции, а также общие и частные аспекты диагностики и лечения торакоабдоминальных ранений, сопровождающихся травматическим шоком. Закрытым разрывам диафрагмы, торакоабдоминоспинальным ранениям, нутритивной поддержке в остром и раннем периодах травматической болезни посвящены отдельные главы и разделы. Особое внимание уделено изложению вопросов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и использования при данном патологическом состоянии эндовидеохирургических лечебно-диагностических методов.
   Авторы выражают надежду, что монография будет полезной не только для практикующих хирургов, анестезиологов-реаниматологов и врачей других специальностей, но и для тех, кто только начинает свой путь в хирургии и клинической медицине.

                ВВЕДЕНИЕ




   К торакоабдоминальным относятся ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целости диафрагмы, грудной и брюшной полостей и (или) забрюшинного пространства и позвоночника. Их частота в мирное время составляет около 15 % от всех проникающих ранений груди и живота, в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. достигала 10 %, а в последующих войнах и локальных вооруженных конфликтах (Корея, Вьетнам, Ближний Восток, Афганистан) — 25-36 %  [Созон-Ярошевич А. Ю., 1945;
Абдуллаев Э. Г., 2003; Войновский Е. А. и др., 2011; Zakharia A., 1985]. В мирное время частота повреждения диафрагмы у пострадавших с закрытыми повреждениями груди и (или) живота составляет 6,1 %, а при проникающих ранениях — 14,3 % [Кукушкин А. В., 2015].
   Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее трудно диагностируемых и тяжело протекающих сочетанных повреждений, что обусловлено возможностью одномоментного повреждения легких, сердца, печени, селезенки, почек, желудка, кишечника и других органов с развитием внутриплевральных и внутрибрюшных кровотечений, пневмоторакса, тампонады сердца, разлитого перитонита, забрюшинных гематом, флегмон и т. д. Более ³/₄ пострадавших с такими ранениями доставляют в стационар в состоянии травматического шока II и III степени, а при их обследовании даже в условиях специализированных отделений диагностические и тактические ошибки допускаются в 21,7-70 % наблюдений [Вагнер А. Е., 1985; Нечаев Э. А. и др., 1995; Черкасов М. Ф. и др., 2005].
   Даже несмотря на широкое внедрение в клиническую практику новых лечебно-диагностических технологий (эхо-локация, КТ и СКТ, МРТ, видеоторакоскопия, видеолапароскопия, эндоваскулярная хирургия и др.), а также достижений современной анестезиологии и реаниматологии летальность при таких ранениях в мирное время в большинстве стационаров нашей страны в настоящее время составляет от 5,7 до 22,3 % [Бойцов Н. И. и др., 2005; Черкасов М. Ф. и др., 2005; Шапошников В. И., 2005], а в некоторых — до 31,3 % [Сотниченко Б. А. и др., 2005]. При огнестрельных торакоабдоминальных ранениях, полученных при ведении боевых действий в Афганистане, летальность достигала 42,3 %, в Чечне — 33,3 % [Брюсов П. Г. и др., 2005]. Все это свидетельствует о чрезвычайно высокой сложности и актуальности проблемы диагностики и лечения данного патологического состояния.

Глава 1




                ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК




   В России первое описание случая торакоабдоминального ранения с благоприятным исходом сделано в 1842 г. М. А. Васильевым. Входное отверстие находилось по среднеключичной линии под левой реберной дугой. Пуля застряла между XI и XII ребрами рядом с остистыми отростками позвонков. М. А. Васильев установил диагноз ранения плевры, диафрагмы и желудка, выполнил лапаротомию и зашил рану желудка.
   В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1864) Н. И. Пирогов привел рекомендации о необходимости проведения пострадавшим с торакоабдоминальными ранениями только неоперативного лечения.
   В последующем были опубликованы работы С. Н. Калиновского (1894), А. А. Игнатова (1895), А. С. Шпанбока (1896) и Г. А. Свияженинова (1895). Последний осуществил комбинированный доступ через брюшную и грудную полости.
   В 1897 г. Р. В. Бутц впервые в России произвел удаление поврежденной при торакоабдоминальном ранении селезенки через плевральную полость и рану диафрагмы. Ему принадлежит идея отграничения плевральной полости путем подшивания диафрагмы к верхнему краю разреза.
   В 1899 г. С. И. Голяховским для зашивания раны печени использована то-раколапаротомия.
   В диссертации М. М. Крюкова (1901) анализируются результаты оперативного лечения повреждений селезенки при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях и приведено обоснование щадящих операций на этом органе (шов, тампонада, резекция).
   В монографии Н. А. Щеголева (1902) подчеркивается необходимость срочной операции при перемещении органов живота в плевральную полость и отмечаются преимущества торакотомного доступа при этом. При трудностях зашивания раны кишки рекомендовано предпринимать лапаротомию. Однако при отсутствии выпадения внутренностей или повреждения полых органов допускалось неоперативное лечение.
   В том же году (1902) появилась работа Б. К. Финкельштейна о колото-резаных ранах брюшной полости, в которой большое внимание уделено торакоабдоминальным ранениям. Отмечена необходимость зашивания ран диафрагмы из трансплеврального доступа. Раны диафрагмы над печенью допускалось оставлять незашитыми, поскольку в таких случаях угроза формирования диафрагмальных грыж отсутствует. При ранении полых органов шов на диафрагму накладывают трансплеврально, а затем производят лапаротомию.


7

   В 1904 г. В. М. Минц описал выпадение желудка в плевральную полость после травмы и также рекомендовал зашивать раны диафрагмы трансплевраль-но.
   В 1906 г. Н. Н. Петров обобщил опубликованные данные о 46 наблюдениях повреждения селезенки через плевру и диафрагму. Указана возможность проведения лапаротомии из трех доступов: трансплеврального, трансперитонеального и путем тораколапаротомии. При пристеночном ранении диафрагмы рекомендована тампонада раны без зашивания.
   Н. Н. Теребинский и Д. И. Татаринов (1906) подвергли трансплевральный доступ критике, считая его пригодным для использования только при легких ранениях. При более тяжелых ранениях, по их мнению, необходима лапаротомия путем разреза по краю реберной дуги с резекцией хрящей по П. И. Дьяконову.
   В работе Б. К. Финкельштейна (1908) об огнестрельных и колото-резаных ранах селезенки обобщены богатый опыт Обуховской больницы Санкт-Петербурга и описания 437 наблюдений из различных публикаций.
   В 1910 г. опубликована работа М. М. Магулы о колото-резаных ранах диафрагмы, где приведен анализ лечения 61 пациента Обуховской больницы и 40 пострадавших по данным различных публикаций. В ней особо подчеркнуты трудности диагностики торакоабдоминальных ранений в остром периоде. М. М. Магула констатировал, что распознать ранение диафрагмы до операции чрезвычайно трудно, а больше чем в 40 % случаев вовсе невозможно. Автор выступил противником неоперативного лечения торакоабдоминальных ранений, считая правильным только оперативный метод. Лучшим способом проведения оперативных вмешательств им признан трансплевральный.
   В то время как в ВПХ господствовал принцип полного консерватизма при лечении торакоабдоминальных ранений, рядом русских хирургов была разработана концепция оперативного лечения пациентов этой категории при колото-резаных и огнестрельных ранениях мирного времени, и только в 1916 г. на XIV Всероссийском съезде хирургов В. Н. Павловым-Сильванским обоснована необходимость активной хирургической тактики при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях на театре военных действий. Опыт лечения таких ранений во время Первой мировой войны, несмотря на малоутешительные результаты, в целом принес большую пользу. Он показал, что, во-первых, огнестрельные ранения военного времени по течению и осложнениям во много раз тяжелее ранений мирного времени и, во-вторых, торакоабдоминальное ранение — не простое повреждение диафрагмы, а огнестрельная травма, при которой характер и тяжесть расстройств существенно отличаются от изолированных ранений грудной и брюшной полостей. Вместе с тем военный опыт подтвердил, что новые прогрессивные подходы к лечению торакоабдоминальных ранений мирного времени должны быть соблюдены в полной мере и при боевой травме.
   Лишь опыт нескольких лет Первой мировой войны заставил большинство хирургов отказаться от консервативной тактики при огнестрельных проникающих ранениях живота. Ранняя лапаротомия к концу этой войны стала единственно обоснованным методом, обеспечивающим эффективное лечение проникающих ранений живота [Шейнис В. Н., 1938].
   Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Однако до начала Великой Отечественной войны было опубликовано сравнительно небольшое количество работ, в которых обсуждались главным образом вопросы оперативных доступов к поврежденным органам [Павлов-Сильванский В. Н.,

8

1917; Войно-Ясенецкий В. Ф., 1927; Гагенторн Н. И., 1927; Алферов М. В.,
1938; Дитерихс М. М., 1940]. Многие вопросы особенностей клинической картины, диагностики и методов лечения сочетанных ранений груди и живота оставались неизученными, поэтому и летальность при таких ранениях достигала 87 %.
   В 1940 г. в сборнике работ по ВПХ под редакцией Н. Н. Бурденко и А. В. Мельникова опубликована статья М. М. Дитерихса о сочетанных ранениях брюшной и грудной полостей, в которой заложены основы современной концепции лечения торакоабдоминальных ранений. Опыт войны с белофиннами отражен в работах П. А. Куприянова и С. И. Банайтиса, В. М. Ситенко и Р. Р. Макарова. По данным этих авторов, частота торакоабдоминальных ранений при ранениях груди в той войне составляла около 16 %.
   Заметный прогресс в этом разделе ВПХ достигнут в годы Второй мировой войны. Наблюдения отдельных хирургов на протяжении Великой Отечественной войны свидетельствуют о больших затруднениях в диагностике торакоабдоминальных ранений, связанных со сложностью клинической картины, чрезвычайной изменчивостью отдельных симптомов и тяжестью состояния раненых.
   Пристальное изучение данного вида ранений позволило отечественным и зарубежным авторам более четко систематизировать раненых с учетом ведущего патогенетического фактора. Было также установлено, что рассматриваемые повреждения очень часто сопровождаются значительной кровопотерей и шоком, осложняющими диагностику травмы. В процессе работы становилась также очевидной необходимость противошоковой предоперационной подготовки, включающей в себя внутривенные вливания плазмозамещающих жидкостей и крови. Наилучшим оперативным доступом считали лапаротомию и только изредка использовали торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме [Апетов С. А., 1943; Барышников К. И., 1943; Свет Н. М., 1945; Крупачев Н. М., 1946; Гуревич Н. И., 1946; Nicholson W.,
1944; Moore R., 1946; Wylie R. et al., 1946]. Рану грудной стенки обычно зашивали наглухо, иногда удаляя кровь из полости плевры пункционным способом [Созон-Ярошевич А. Ю., 1945; Брумштейн М. С., 1945; Nicholson W., 1944].
Однако летальность при сочетанных ранениях груди и живота в годы войны все еще оставалась очень высокой и достигала на передовых этапах медицинской эвакуации 72,2 % [Апетов С. А., 1943]. Это было связано как с трудностью диагностики, так и тяжестью состояния пострадавших и сроками их эвакуации с поля боя.
   Важным итогом работы советских военно-полевых хирургов явились монография «Торакоабдоминальные ранения» (1945) и одноименный раздел в 12-м томе многотомного издания «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. » (1949), написанные А. Ю. Созон-Яроше-вичем и сохранившие свое научное и практическое значение по настоящее время. В этих работах автор дает обстоятельное объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомплек-сы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений. Особое внимание уделено освещению вопросов хирургической тактики, методов борьбы с шоком и послеоперационного ведения раненых. Методам хирургического лечения торакоабдоминальных ранений был посвящен также ряд диссертаций, дополнивших различные аспекты проблемы [Гуревич Н. И.,   1946; Крупачев И. Ф., 1946; Круковский Б. В., 1946]. И. Ф. Крупачев (1946) указывает, что число пострадавших с торакоабдоминальными ранениями составляет 5,1 % по отношению ко всем проникающим ранениям груди и 16,7 % по отношению к ранениям живота.

9

   В результате исследований и обобщения накопившегося за годы войны материала были выработаны общие принципы оказания помощи и лечения пострадавших в военно-полевых условиях. Однако и после окончательного подведения итогов Второй мировой войны многие вопросы этой проблемы оставались до конца не решенными. В частности, настоятельно требовали совершенствования методы анестезии во время и после операции, были не ясны преимущества того или иного доступа к поврежденным органам, оставались малоизученными особенности пред- и послеоперационной интенсивной терапии и т. п.
   Дальнейшее более полное изучение проблемы лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями было проведено во время локальной войны в Корее. Так, в американской армии во время войны в Корее (1950-1953 гг.) помимо передовых госпиталей были созданы хорошо оснащенные торакоабдоминальные центры. Эвакуация раненых с поля боя производилась быстрее (в течение 5-6 ч после ранения), что дало возможность своевременно оказывать им квалифицированную и специализированную хирургическую помощь. В клиническую практику были внедрены антибиотики. При проникающих ранениях груди стали широко использовать раннее дренирование плевральной полости дренажами большого диаметра для обеспечения адекватной эвакуации из нее крови и воздуха, что позволило значительно уменьшить частоту диагностических торакотомий, свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры. При проникающих ранениях живота сформировалась достаточно четкая тактическая линия, включающая в себя раннее оперативное вмешательство с проведением интенсивной послеоперационной терапии. Был достаточно четко определен круг операций при повреждении органов брюшной полости [Shaftan G., 1966; Priden J. et al., 1967].
   Наметились изменения и в лечебной тактике при проникающих ранениях груди [Valle A., 1952; Forsee I., 1953; Dickson J. et al., 1961]. Большинство хирургов полностью перешли на раннее закрытое дренирование плевральной полости трубками диаметром 5-6 мм, положительно оценивая его роль в снижении количества эмпием плевры. При открытом пневмотораксе хирургическую обработку производили, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. После окончания вмешательства в плевральную полость обязательно устанавливали подводный дренаж. Все чаще появлялись сторонники торакотомии, которая, по мнению большинства авторов, была необходима при продолжающемся кровотечении, ранениях сердца, клапанном и открытом пневмотораксе, повреждении органов средостения.
   В то же время тактика при торакоабдоминальных ранениях оставалась спорной. Предлагались то лапаротомия и пункция полости плевры, то раздельные доступы (торакотомия, лапаротомия) без четких указаний очередности их выполнения, то тораколапаротомия [Rockey Е., 1952; King J. et al., 1953;
Valle A., 1954; Diskson J. et al., 1961]. Однако применение более современных методов хирургического лечения и интенсивной терапии при сочетанных ранениях груди и живота позволило заметно улучшить общие результаты и снизить летальность в отдельных госпиталях до 25 % [Valle A., 1954; Rockey Е., 1952]. Вместе с тем частота гнойных осложнений при сочетанных ранениях груди и живота в то время оставалась весьма значительной — около 25 %.
   В последующем в лечении торакоабдоминальных ранений более четко наметилась тактика с акцентом на лапаротомию с предварительным закрытым дренированием плевральной полости трубками большого диаметра (12-14 мм), что уменьшило частоту свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры до 5-6 %. Торакотомию стали выполнять только у относительно небольшого чис
10