Болезни печени


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ


ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»


Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии Кафедра инфекционных болезней




Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов






БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ



Учебное пособие






Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей













Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2010

УДК 611.36
ББК 54.13


       Трухан Д. И., Викторова И. А., Сафонов А. Д. Болезни печени :
          Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2010. — 264 с.


ISBN 978-5-93929-199-6



В учебном пособии представлены современные данные по этиологии, патогенезу, классификации основных заболеваний печени. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, в том числе дифференциальной, лечению, профилактике; освещаются вопросы экспертизы трудоспособности. В заключение, для закрепления материала, даны тестовые задания, задачи и эталоны ответов к ним.
При подготовке книги использованы материалы последних научных и научно-практических конференций, симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Всемирной Организации Здравоохранения, рекомендации международных экспертов.
Учебное пособие предназначено для практических врачей (терапевтов, инфекционистов, гастроэнтерологов, семейных врачей) в системе послевузовского профессионального образования, клинических ординаторов и интернов, студентов старших курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов медицинских вузов.
















ISBN 978-5-93929-199-6

© Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов, 2010
   © ООО «Издательство Фолиант», 2010

   Авторы:


    Трухан Дмитрий Иванович — профессор кафедры внутренних боёезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук.

    Викторова Инна Анатольевна — заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.

    Сафонов Александр Дмитриевич — заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.



    Рецензенты:

    Лобзин Юрий Владимирович — директор ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» (Санкт-Петербург), академик РАМН, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИДа Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор.

    Малишевский Михаил Владимирович — заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.

    Кляшев Сергей Михайлович — заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.

ОГЛАВЛЕНИЕ


    Список сокращений.............................................. 5
    Введение....................................................... 7
Морфофункциональная характеристика печени.......................... 9
Клинические эквиваленты функциональных нарушений печени........... 11
Лабораторная диагностика болезней печени.......................... 26
Методы визуальной оценки печени и желчевыводящей системы.......... 34
Основные группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения заболеваний печени............................................. 37
Современная классификация хронических гепатитов и циррозов печени. 46
Хронический гепатит............................................... 47
Хронический вирусный гепатит В.................................... 54
Хронический вирусный гепатит С.................................... 74
Аутоиммунный гепатит.............................................. 89
Описторхоз....................................................... 103
Алкогольная болезнь печени....................................... 123
Неалкогольная жировая болезнь печени............................. 138
Лекарственные поражения печени................................... 150
Первичный билиарный цирроз....................................... 168
Первичный склерозирующий холангит................................ 186
Болезнь Вильсона-Коновалова.......................................200
Цирроз печени.....................................................214
    Тестовые задания..............................................231
    Задачи........................................................251
    Ответы к тестовым заданиям....................................254
    Ответы к задачам..............................................255
    Рекомендуемая литература......................................259

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АБП   --- алкогольная болезнь печени                   
АИГ   --- аутоиммунный гепатит                         
АлАТ  --- аланинаминотрансфераза                       
АсАТ  --- аспартатаминотрансфераза                     
БДС   --- большой дуоденальный сосочек                 
БК    --- болезнь Крона                                
ВЗК   --- воспалительные заболевания кишки             
ВРВП  --- варикозно-расширенные вены пищевода          
ГГТП  --- гамма-глутамилтранспептидаза                 
ГЦК   --- гепатоцеллюлярная карцинома                  
ГЭРБ  --- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь       
ДСО   --- дисфункция сфинктера Одди                    
ЖДА   --- железодефицитная анемия                      
ЖКБ   --- желчнокаменная болезнь                       
ИГА   --- индекс гистологической активности            
ИПП   --- ингибиторы протонной помпы                   
ЛДГ   --- лактатдегидрогеназа                          
ЛПОНП --- липопротеины очень низкой плотности          
НАЖБП --- неалкогольная жировая болезнь печени         
НАСГ  --- неалкогольный стеатогепатит                  
НПВС  --- нестероидные противовоспалительные средства  
НЯК   --- неспецифический язвенный колит               
ОАК   --- общий анализ крови                           
ОАМ   --- общий анализ мочи                            
ОВГ   --- острый вирусный гепатит                      
ОВГВ  --- острый вирусный гепатит В                    
ОВГС  --- острый вирусный гепатит С                    
ОЖСС  --- общая железосвязывающая способность сыворотки
ОП    --- острый панкреатит                            
ОПН   --- острая печеночная недостаточность            
ПБЦ   --- первичный билиарный цирроз                   
ПВ    --- протромбиновое время                         

*

     Дополнительные сокращения, используемые в тексте, расшифровываются


при их первом упоминании.


5

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

пвт      --- противовирусная терапия                                     
пж       --- поджелудочная железа                                        
пол      --- перекисное окисление липидов                                
пти      --- протромбиновый индекс                                       
пхэс     --- постхолецистэктомический синдром                            
пэ       --- печеночная энцефалопатия                                    
сжк      --- свободные жирные кислоты                                    
УДФГТ    --- уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза                         
удхк     --- урсодеоксихолевая кислота                                   
ФНОа     --- фактор некроза опухолей альфа                               
фпн      --- фульминантная печеночная недостаточность                    
фпп      --- функциональные пробы печени                                 
хвГ      --- хронический вирусный гепатит                                
хвГв     --- хронический вирусный гепатит B                              
хвгс     --- хронический вирусный гепатит С                              
хоп      --- хронический обструктивный панкреатит                        
хп       --- хронический панкреатит                                      
цп       --- цирроз печени                                               
цпл      --- церулоплазмин                                               
чли      --- человеческий лейкоцитарный интерферон                       
ччхг     --- чрескожная чреспеченочная холангиография                    
ЩФ       --- щелочная фосфатаза                                          
эрхпг    --- эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография       
ЭФГДС    --- эзофагогастродуоденоскопия                                  
а-ASGP-R --- антитела к асиалогликопротеиновому рецептору                
a-HCV    --- антитела к вирусу гепатита С                                
a-HDV    --- антитела к вирусу гепатита D                                
АМА      --- антимитохондриальные антитела                               
ANA      --- антинуклеарные антитела                                     
ANF      --- антинуклеарный фактор                                       
HBV      --- вирус гепатита B                                            
HBcAg    --- сердцевидный антиген HBV                                    
HBeAg    --- пресердцевидный антиген HBV                                 
HBsAg    --- поверхностный антиген HBV                                   
HCV      --- вирус гепатита С                                            
HDV      --- вирус гепатита D                                            
igM      --- иммуноглобулины класса М                                    
LKM1     --- антитела к микросомам печени (почек) первого типа           
p-ANCA   --- перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела
SLA      --- антитела к солюбилизированному печеночному антигену         
SMA      --- антитела к гладким мышцам                                   

ВВЕДЕНИЕ


Заболевания печени, несмотря на достижения науки и практики, остаются одним из сложных разделов внутренних болезней. Их высокая распространенность, часто неспецифичность клинических проявлений, многочисленность (многообразие) нозологических форм создают дополнительные трудности в диагностике и лечении. Тем не менее современная гепатология обязывает врача знать и выбирать оптимальные методы из известных в мире для обследования и лечения гепатологиче-ских больных.
   Среди болезней печени на 1-е место как в нашей стране, так и за рубежом выходят вирусные гепатиты, причиняющие обществу существенный социально-экономический ущерб. В настоящее время известно не менее 9 разновидностей вирусов, обладающих тропизмом к клеткам печени человека. Одни из них изучены достаточно полно (А—Е), другие (F, G, TTV и SEN), сравнительно недавно открытые, требуют дальнейшего изучения. Среди вирусных гепатитов особого внимания заслуживают парентеральные гепатиты (ВГВ, ВГС, BED), отличающиеся тяжелыми и хроническими формами, c исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Число инфицированных вирусами парентеральных гепатитов в мире, по оценкам экспертов ВОЗ, исчисляется сотнями миллионов.
   Создание данного учебного пособия продиктовано не только стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы заболеваний печени, но и стремительным развитием современной гастроэнтерологии. Формат книги позволил в определенной мере охватить с позиций рациональной фармакотерапии практически все разделы современной гепатологии. Главы написаны в рамках требований, диктуемых медициной, основанной на доказательствах.

7

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

   Цель настоящего издания — сформировать единые диагностические и терапевтические принципы ведения больных с заболеваниями печени для врачей различных специальностей, побудить врачей к преемственности ведения больных с патологией печени, выработать единые подходы к преподаванию раздела «гепатология» на профильных кафедрах медицинских вузов.

                МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
                ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ





Печень является многофункциональным органом, выполняя в организме различные функции. Во внутриутробном периоде печень служит органом кроветворения, в постнатальном периоде является депо крови и антианемического фактора. Это важнейший орган выработки тепла в организме.
   Печень образует желчь, играющую важную роль в процессах пищеварения, обмена железа, экскреции различных веществ. В печени инактивируются токсины и яды, а также ряд лекарственных веществ (путем окисления, присоединения к ним других молекул или молекулярных групп — сульфатов, глюкуроновой кислоты или аминокислот, либо путем депонирования или выделения с желчью). В печени разрушается ряд гормонов и, следовательно, прекращается их деятельность на органы и ткани.
   Печень активно участвует в обмене белков, жиров, углеводов, а также в обмене воды и витаминов, являясь их депо и обеспечивая их метаболизм. Печень — депо микроэлементов: железа, меди и др. В печени образуются вещества, участвующие в свертывании крови и в деятельности антисвертывающей системы. Печень является важным органом ретикулоэндотелиальной (лим-форетикулогистиоцитарной) системы.
   Таким образом, печень представляет собой сложный орган с метаболической, экскреторной и защитной функциями в организме.
   С клинической точки зрения интерес представляют такие структурные элементы гепатобилиарной системы, как гепатоциты; желчные протоки; клетки, выстилающие синусоиды (эндо

9

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

телиальные клетки, веретенообразные клетки Купфера, периси-нусоидальные жиросодержащие клетки, редкие pit-клетки); внеклеточный матрикс. Для нормальной работы печени чрезвычайно важно также ее кровоснабжение. Перечисленные структурные компоненты печени при ее болезнях обычно вовлекаются в патологический процесс определенным образом, часто с характерными клиническими и биохимическими проявлениями.

                КЛИНИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ





Клинические проявления при нарушениях функции печени весьма разнообразны. Некоторые патологические симптомы характерны для хронических заболеваний, другие выявляются как при острых, так и при хронических процессах в печени.
   Желтуха — окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, связанное с накоплением в них билирубина. Является симптомом различных заболеваний. Желтушность склер и кожи становится очевидной при концентрации билирубина в крови более 30 мкмоль/л.
   Метаболизм билирубина. Билирубин является продуктом распада гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы (80%) и, в меньшей степени, других гем-содержащих белков (20%) в печени. Образовавшийся при разрушении гемоглобина гем в эндоплазматическом ретикулуме макрофагальных клеток под действием ферментов метаболизируется до непрямого (не-конъюгированного) билирубина. Непрямой билирубин высвобождается в кровь и связывается с альбумином. Эта форма билирубина токсична в высоких концентрациях, растворяется только в жирах, не проходит через почечный фильтр и, соответственно, не появляется в моче.
   Молекулы неконъюгированного билирубина захватываются переносчиками транспортных систем, локализованных в мембранах гепатоцитов, и передаются внутриклеточным белкам-лигандам. В гепатоците осуществляется процесс конъюгирования билирубина с глюкуроновыми кислотами с помощью фермента

11