Ортопедическая стоматология (факультетский курс)


В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнёв, Р. А. Фадеев


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ

ФАКУЛЬТЕТСКИЙ КУРС
(на основе концепции заслуженного деятеля науки России профессора Евгения Ивановича Гаврилова)

Под редакцией заслуженного деятеля науки России профессора В. Н. Трезубова

Издание восьмое, переработанное и дополненное


Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И, М. Сеченова» в качестве учебника для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060105.65 «Стоматология» по дисциплинам «Пропедевтическая стоматология» и «Ортопедическая стоматология»



Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2010

УДК 616.314. —089.23
ББК 56.6






       Рецензенты:
          И. Ю. Лебеденко —
          заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического
          университета, заслуженный деятель науки РФ, профессор
          Г. И. Прохватилов —
          начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
          Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, профессор




       Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнёв Л. М., Фадеев Р. А.
         Ортопедическая стоматология (факультетский курс):
         Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф. В. Н. Трезубова. — 8-е изд., перераб. и доп. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2010. — 656 с.




ISBN 978-5-93929-195-8




Учебник соответствует программе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по ортопедической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, врачей-интернов и клинических ординаторов. Материал учебника изложен на литературном русском языке, соответствует клиническим и нозологическим принципам повествования, отличается высоким методическим уровнем и содержательностью.












ISBN 978-5-93929-195-8     © Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, 1968, 1978, с изм.
                            © Е. И. Гаврилов, А. С. Щербаков, 1984, с изм.
                            ©А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов, Е. Н. Жулев, 1994, 1997, 1998, 1999, с изм.
                            © В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнёв, 2002, 2005, с изм.
                            © В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнёв, Р. А. Фадеев, 2010, с изм.
                            © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2010

АВТОРЫ








     Трезубов Владимир Николаевич —
         заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
         и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Является автором более 500 научных и учебно-методических публикаций. Педагогический стаж более 37 лет, из них 20 лет в качестве заведующего кафедрой.

     Щербаков Анатолий Сергеевич —
         заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии. Является автором свыше 160 научных и учебно-методических публикаций.
         Педагогический стаж более 40 лет, из них 22 года в качестве заведующего кафедрой.

     Мишнёв Леонид Михайлович —
         кандидат медицинских наук, профессор, заместитель заведующего кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Является автором свыше 90 научных и учебно-методических публикаций.
         Педагогический стаж более 25 лет.

     Фадеев Роман Александрович —
         доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, ректор и заведующий кафедрой ортодонтии Санкт-Петербургского института стоматологии, профессор кафедры стоматологии Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. Является автором свыше 150 научных и учебно-методических публикаций. Методический стаж 18 лет.

Посвящается светлой памяти одного из выдающихся стоматологов нашей страны, основателя этого учебника, неизменного и ведущего автора первых пяти его изданий — заслуженного деятеля науки России, профессора Евгения Ивановича Гаврилова














ПРЕДИСЛОВИЕ

   Вот уже 41 год, начиная с первого издания нашего учебника, он является основным учебным пособием для студентов, преподавателей стоматологических факультетов, учащихся медицинских училищ и колледжей. Им широко пользуются врачи-стоматологи и зубные техники.
   Как мы полагаем, его популярность обусловлена доступностью изложения на литературном русском языке без жаргонизмов, техницизмов и вульгаризмов, которыми переполнена лексика врачей-стоматологов и зубных техников. Кроме того, учебник характеризуется клиническим и нозологическим принципом изложения материала.
   Большинство глав настоящего издания учебника коренным образом переработано, а некоторые написаны заново. Структура же учебника в целом сохранилась, при этом уточнена специальная терминология. Книга содержит большой материал, вышедший из-под пера заслуженного деятеля науки России профессора Евгения Ивановича Гаврилова, выдающегося деятеля отечественной стоматологии. Но самое главное — учебник построен на концепции этого замечательного методиста. На западный манер эта книга, переживающая свое восьмое издание, вполне справедливо могла бы называться «Гавриловский учебник ортопедической стоматологии»!
   Учебник излагает факультетский курс специальности, что предполагает описание классических клинической картины, течения и лечения основных стоматологических заболеваний.
   Кроме титульных авторов в написании разделов «Функции жевательно-речевого аппарата», «Ортодонтия» и «Клинические приемы протезирования вкладками» приняли участие соответственно доктор медицинских наук С. Б. Фищев, кандидат медицинских наук В. В. Трезубов. Авторы выражают им глубокую признательность.

ВВЕДЕНИЕ








Книги делаются из книг.
Вольтер

   Ортопедическая стоматология (греч. orthos — прямой, правильный; paideia — воспитание + stoma [stomatos] — рот; logos — понятие, учение) — раздел общей стоматологии и самостоятельная часть общей ортопедии, наука о распознавании, профилактике и лечении аномалий, приобретенных дефектов, повреждений и деформаций органов жевательно-речевого аппарата. Для этих целей она располагает функциональными (миотерапия, механотерапия), аппаратурными, в том числе протезированием, и аппаратурно-хирургическими методами лечения.
   Основателем научной ортопедии считают французского хирурга Николя Андри (1658-1742), автора труда «Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей» (1741). Вводя термин «ортопедия», Андри определял его как «искусство предупреждения и лечения деформаций у детей». В настоящее время ортопеды занимаются лечением опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых, пользуясь при этом функциональными, аппаратурными, хирургическими методами и протезированием.
   Ортопедическая стоматология представляет собой строгую научную дисциплину, состоящую из общего и частного курсов (рис. 1). Общий курс является пропедевтическим (греч. propaideuo — обучаю предварительно), или подготовительным, вводным. Частный курс включает три основных раздела: зубное и челюстное протезирование; челюстно-лицевую ортопедию и травматологию; ортодонтию.
   В общем курсе ортопедической стоматологии излагается краткий прикладной анатомо-физиологический очерк жевательно-речевого аппарата, общие и специальные методы обследования больного (диагностика), оценка полученных при этом признаков болезни (симптоматология или семиотика), общее материаловедение, а также технология лечебных и профилактических аппаратов (лабораторная техника).
   Основное место в ортопедической терапии занимает протезирование. Оно включает диагностику, профилактику и замещение дефектов зубов и зубных рядов, возникших в результате какой-либо патологии. При этом его задачей является не только и не столько замещение дефектов зубов и зубных рядов или альвеолярной части, сколько предупреждение дальнейшего разрушения органа или рецидива заболевания. Таким образом, протез рассматривается как превентивное и лечебное средство, разумное применение которого позволяет решать терапевтические и профилактические задачи.


5

В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнёв, Р. А. Фадеев. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Структурная схема научной медицинской дисциплины «Ортопедическая стоматология»

   Челюстно-лицевая ортопедия и травматология изучает диагностику, профилактику, протезирование, исправление деформаций челюстей и лица, возникших в результате травмы, в том числе различных операций, заболеваний.
    Ортодонтией (греч. orthos — прямой, правильный; odus [odontos] — зуб) называется раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением, предупреждением и лечением стойких аномалий зубов, зубных рядов и других органов жевательного аппарата.
   Кроме того, в него входит клиническое материаловедение, то есть взаимодействие основных стоматологических материалов с организмом человека.

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ







                                 О заслугах людей, живших сто лет назад, судить нужно не по тому, что они не сделали по сравнению с нами, а по тому, что сделали по сравнению с современниками.
В. И. Ульянов-Ленин

   Наша специальность прошла три стадии развития. Первая — с древности до развития эпохи Возрождения, когда зубное протезирование было ремеслом, и им занимались ювелиры, резчики по металлу, кузнецы, массажисты, банщики, цирюльники. На второй стадии (с X в. исключительно, а с XVI—XVII по XIX в. как правило) зубное протезирование стало сферой специализации особо одаренных хирургов, чаще — придворного уровня. Следовательно, в эти годы оно уже являлось медицинской отраслью. И наконец, на третьем этапе (с XIX в. по настоящее время) зубное протезирование становится медицинской специальностью, разделом зубных болезней, зубоврачевания. Поначалу — это удел представителей со статусом среднего специального, а затем — высшего медицинского образования.
   Зубное протезирование было известно еще задолго до нашей эры. В этом нас убеждают находки, обнаруженные при раскопках древних памятников, гробниц и курганов. Так, при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса, жившего 4500 лет назад, был найден деревянный протез, лежавший вблизи его мумии.
   При раскопках древнего города Сидона (IV-III вв. до н. э.) в гробу женщины были обнаружены искусственные зубы, которые можно было бы назвать прототипом современного мостовидного протеза. Крепление искусственных и естественных зубов золотой проволокой, а также нитями из других материалов следует отнести к самым ранним способам фиксации протезов (рис. 2, а). Золотая проволока, по-видимому, использовалась не только для фиксации протезов, но и для укрепления зубов при их подвижности. В гробницах этруссков (IX-VI вв. до н. э.) были найдены более совершенные золотые протезы, укрепленные при помощи золотых колец или полос (рис. 2, б).
   В римских Законах двенадцати таблиц (V в. до н. э.) имеются указания на применение золотой проволоки для шинирования. Об этом можно сделать заключение на основании следующей статьи закона: «...Не прибавляй золота


7

В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнёв, Р. А. Фадеев. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Древние римский (а) и этрусский (б) протезы из натуральных зубов с золотыми фиксирующими кольцами

к трупу, но если зубы связаны золотой проволокой, не запрещается похоронить или сжечь его».
    В Римской империи протезирование зубов получило широкое распространение. Материалами служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Мастерство ремесленников достигало значительного уровня и было более совершенным, чем способы консервативного зубоврачевания того времени.
   Арабский врач Абулькасем (936-1013) по справедливости оценил зубное протезирование как медицинскую науку. Будучи хирургом, он уделял внимание зубоврачеванию и, в частности, зубному протезированию. До него врачи если и занимались лечением зубов, то избегали протезирования, считая, что оно не имеет какого-либо отношения к медицине. Абулькасему принадлежит, в частности, подробное описание методики наложения золотой или серебряной лигатуры для шинирования подвижных зубов.
   Политическая обстановка в средние века не способствовала развитию биологических, в том числе медицинских, наук. Однако и в это время появился ряд интересных предложений. Одно из них — предложение врача Джиовани Арколе (начало XV в.) заполнять кариозные полости листовым золотом.
   Начавшаяся в XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися заслугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хирургов XVI в. Амбруаза Паре (1517-1590), жившего в Париже. Отсутствующие зубы он (так же, как это делалось до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости и укреплял их золотой проволокой. Впервые из одного куска кости он вырезал несколько зубов в виде блоков. Ему принадлежит первая попытка замещения дефектов твердого неба плавающим обтуратором.
   В 1710 г. вышла книга Н. Бидлоо по общему протезированию, которым автор называл восстановление и восполнение чего-либо недостающего в

8

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

человеческом теле. Он, в частности, выделил 4 разновидности протезирования:
   а) возмещение какой-либо части, если ее недостает; например, создание искусственной ноги, когда у кого-то нет природной ноги;
   б) восстановление функции, чтобы сохранить деятельность какой-либо части тела; например, при перфорации неба восстанавливается речь;
   в) сохранение красоты и цвета тела; искусственный глаз не восстанавливает зрение, но восстанавливает красоту; еще пример — искусственные зубы, вставленные в ротовую полость;
   г) когда неестественное строение какой-либо части уродует внешность (укорочение ноги, начинающийся горб).

   С этого периода и позже зубоврачевание становится уделом врачей.

   В 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара «Зубная хирургия, или трактат о зубах». Многие (и не без основания) считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит разработка ряда методик зубного протезирования, например крепления полных съемных протезов пружинами (рис. 3). Кроме того, он усовершенствовал небный обтуратор, соединив его с протезом. По существу, это было принципиально новое решение вопроса, если иметь в виду несовершенство обтуратора Амбруаза Паре. Фо-шару также принадлежит идея конструкции штифтовых зубов, методику создания и применения которых он хорошо разработал.
   Первые сведения об ортопедическом лечении аномалий зубов можно также найти в этой книге Фошара. Он, по-видимому, первым отказался

Рис. 3. Зубные протезы Фошара

от удаления и сошлифовывания неправильно расположенных передних зу

бов и пытался исправить их положение при помощи лигатуры и примитив

ного ортодонтического аппарата.
   Для протезов Фошар использовал слоновую и бычью кость, золото, зубы обезьян и человека, предложил наносить на золотую поверхность протеза эмаль. Возможно, что это была первая попытка применить облицовочные материалы в зубном протезировании.
   Хейстер (1781) предложил съемные протезы с литыми металлическими (золотыми) базисами, облицованными розовой эмалью.

9

В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнёв, Р. А. Фадеев. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Полные съемные протезы из слоновой кости (XVIII в.)

он давал большую усадку.

    Пурман (1720), а через 36 лет Пфафф (1756) начали снимать оттиски с челюстей воском или сургучом. Пфафф использовал для этого ложки. Съемные протезы готовились из сплошного куска слоновой кости путем подгонки его к полученной модели (рис. 4).
    Изобретение искусственных коронок и кламмеров для фиксации съемных протезов связано с именем Мутона (1764).
    Настоящий переворот в протезировании связан с изобретением фарфоровых зубов. Идея применения фарфора для протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато, который реализовал ее вместе с хирургом Дюбуа де Ше-маном. В 1788 г. они получили патент Парижской академии наук. Большое распространение фарфоровых зубов стало возможным после значительной рационализации их формы и способа создания. Изготовление фарфоровых зубов с металлическими штифтами (крампонами) предложено итальянцем Фонци (1808). Фабричное производство фарфоровых зубов было налажено в середине XIX в. Уайтом (1822—1879). Как базис
ный материал фарфор не получил распространения, поскольку при обжиге


   Следующий этап связан с изобретением Гудиером способа вулканизации каучука (1839). В зубном протезировании вулканизированный каучук был применен впервые в 1848 г., а первый вулканизатор появился в 1855 г. Изобретателем его был Петмен. Почти в течение 100 лет каучук применяли для получения базисов съемных протезов, пока на смену не пришли более гигиеничные, дешевые и удобные в технологии акриловые пластмассы.

   Гипс для оттисков начали использовать примерно к 1840 г. Введение его в зубоврачебную практику явилось большим событием. Будучи дешевым и хорошим оттискным материалом, он позволял получать точные модели. В 1848 г. впервые была применена гуттаперча. После Стента, предложившего в 1856 г. свой оттискный материал, названный впоследствии «стенсом», появилось еще несколько видов оттискных масс подобного рода. В дальнейшем

они получили название термопластических.
   В 1925 г. Полер рекомендовал для оттисков агар-агаровую массу. Подобные массы впоследствии стали называться гидроколлоидными. В последние три десятилетия появились цинкоксидэвгеноловые, альгинатные, силиконовые и другие оттискные массы.
    Идея функционального оттиска принадлежит Шротту. Методика, предложенная им, сейчас не используется, так как найдены более простые и совершенные способы. Вместе с тем, трудно переоценить значение этой идеи

10