Кожные и венерические болезни


                КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ




Пособие к курсу практических занятий (под редакцией Е. В. Соколовского)






Рекомендуется
Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов









Санкт-Петербург Фолиант 2006

УДК 616.5+616.97
ББК 55.8

Рецензенты:


Заведующий кафедрой кожных болезней СПГМА им. И. И. Мечникова доктор медицинских наук профессор С. И. Данилов

Начальник кафедры кожных болезней Военно-медицинской академии доктор медицинских наук профессор А. В. Самцов



Авторский коллектив:




д.м.н. профессор Е. В. Соколовский, д.м.н. профессор Е. Р. Аравийская, д.м.н. профессор К. Н. Монахов, к.м.н. доцент Г. Н. Михеев, д.м.н. профессор Ю. Н. Перламутров, к.м.н. доцент Н. Н. Третьякова, к.м.н. доцент В. В. Ястребов, к.м.н. Т. В. Красносельских, к.м.н. доцент Ю. А. Тимоховский, к.м.н. И. А. Мошкалова, к.м.н. М. М. Хобейш, к.м.н. О. Л. Романова, к.м.н. А. В. Якубовский, к.м.н. А. В. Игнатовский, к.м.н. П. О. Амелина, к.м.н. Г. Н. Соколов, к.м.н. А. В. Кузнецов.




   Кожные и венерические болезни : учебное пособие для студентов медицинских вузов / под ред. Е. В. Соколовского. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 488 с.


   ISBN 5-93929-130-9


          Пособие содержит сведения по этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике кожных и венерических заболеваний. Изложены современные данные об анатомии, гистологии, морфологических элементах кожных высыпаний, методах обследования и лечения в дерматовенерологии, диагностике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Учтены особенности преподавания дисциплины на лечебном, стоматологическом, медико-профилактическом факультетах. Пособие написано в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений.










© ©

ISBN 5-93929-130-9

                                                  Коллектив авторов, 2006
                                                  ООО «Издательство Фолиант», 2006

        ОГЛАВЛЕНИЕ








Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи и слизистых оболочек ..... 7
   1.1. Строение и функции кожи и ее придатков.................................. 7

Глава 2. Основные патологические процессы, происходящие в коже и слизистой оболочке полости рта, и их роль в образовании элементов сыпи.
        Семиотика кожных болезней.............................................. 18
   2.1. Принципы диагностики болезней кожи .................................... 18
   2.2. Морфологические элементы кожных сыпей ................................. 20

Глава 3. Общие принципы лечения кожных больных ................................ 37
   3.1. Общая терапия ......................................................... 38
       3.1.1. Антибактериальные средства....................................... 39
       3.1.2. Противогрибковые средства........................................ 39
       3.1.3. Противовирусные средства......................................... 40
       3.1.4. Глюкокортикостероиды............................................. 40
       3.1.5. Антигистаминные средства......................................... 41
       3.1.6. Ретиноиды........................................................ 42
       3.1.7. Цитостатики и иммунодепрессанты ................................. 43
   3.2. Наружная терапия....................................................... 43
       3.2.1. Основы наружной терапии.......................................... 43
       3.2.2. Наружные лекарственные формы .................................... 44
       3.2.3. Наружные фармакологические средства ............................. 49

Глава 4. Гнойничковые заболевания кожи ........................................ 53
   4.1. Общие сведения......................................................... 54
   4.2. Стафилококковые пиодермии.............................................. 58
   4.3. Стрептококковые и стрепто-стафилококковые пиодермии.................... 69
   4.4. Хронические атипичные пиодермии........................................ 75
   4.5. Принципы терапии пиодермий............................................. 78

Глава 5. Грибковые заболевания кожи............................................ 81
   5.1. Общие сведения......................................................... 82
   5.2. Разноцветный лишай .................................................... 82
   5.3. Дерматомикозы.......................................................... 84
       5.3.1. Микроспория....................................................   84
       5.3.2. Трихофития.....................................................   85
       5.3.3. Микоз стоп.....................................................   89
       5.3.4. Микоз кистей...................................................   92
       5.3.5. Онихомикоз.....................................................   93
       5.3.6. Микоз гладкой кожи............................................... 95
       5.3.7. Микоз крупных складок............................................ 96
       5.3.8. Микоз, вызванный красным трихофитоном ........................... 97
   5.4. Кандидоз............................................................... 98
   5.5. Лабораторная диагностика микозов ......................................102

3

Глава 6. Вирусные дерматозы ...................................................109
   6.1. Герпесвирусные инфекции................................................109
       6.1.1. Простой герпес (простой пузырьковый лишай, herpes simplex).......110
       6.1.2. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster)..........114
       6.1.3. Атипичные формы простого и опоясывающего герпеса.................115
   6.2. Папилломавирусная инфекция.............................................119
   6.3. Контагиозный моллюск...................................................121

Глава 7. Дерматозоонозы .......................................................123
   7.1. Чесотка................................................................123
   7.2. Вшивость...............................................................130

Глава 8. Туберкулез кожи.......................................................133

Глава 9. Лепра ................................................................137

Глава 10. Лейшманиоз кожный....................................................140

Глава 11. Дерматиты и аллергические дерматозы..................................143
   11.1. Дерматиты простые и аллергические.....................................143
        11.1.1. Общие сведения.................................................143
        11.1.2. Простой контактный дерматит....................................144
        11.1.3. Лучевые поражения кожи (фотодерматозы).........................147
        11.1.4. Симуляционные дерматиты и патомимии............................152
        11.1.5. Принципы терапии простых дерматитов............................152
        11.1.6. Аллергический дерматит.........................................153
   11.2. Экзема................................................................156
   11.3. Токсикодермии.........................................................160
   11.4. Токсико-аллергические синдромы .......................................167
        11.4.1. Отек Квинке....................................................167
        11.4.2. Токсический эпидермальный некролиз.............................168
        11.4.3. Многоформная экссудативная эритема.............................171
   11.5. Атопический дерматит..................................................174
   11.6. Ограниченный нейродермит .............................................178
   11.7. Почесухи..............................................................179
   11.8. Кожный зуд ...........................................................180
   11.9. Аллергические васкулиты кожи..........................................182

Глава 12. Хейлиты..............................................................196
   12.1. Классификация.........................................................196
   12.2. Контактные хейлиты....................................................197
   12.3. Актинический хейлит...................................................199
   12.4. Эксфолиативный хейлит.................................................199
   12.5. Гландулярный хейлит...................................................200
   12.6. Симптоматические хейлиты..............................................201
        12.6.1. Атопический хейлит.............................................201
        12.6.2. Медикаментозный хейлит.........................................202
        12.6.3. Инфекционные хейлиты...........................................203
        12.6.4. Плазмоклеточный хейлит ........................................204
        12.6.5. Синдром Мелькерссона—Розенталя.................................204
        12.6.6. Поражения губ при различных дерматозах.........................206

4

Глава 13. Профессиональные болезни кожи.........................................209
   13.1. Классификация профессиональных заболеваний кожи........................209
   13.2. Простые профессиональные дерматиты.....................................210
   13.3. Профессиональные аллергические заболевания кожи........................212
   13.4. Профессиональные дерматозы от воздействия углеводородов................213
   13.5. Профессиональные дерматокониозы .......................................215
   13.6. Профессиональные дерматозы инфекционной и паразитарной природы........215
        13.6.1. Бактериальные профессиональные дерматозы .......................215
        13.6.2. Вирусные профессиональные дерматозы.............................224
        13.6.3. Профессиональные микозы.........................................226
        13.6.4. Профессиональные паразитарные поражения кожи....................227

Глава 14. Дерматозы полизтиологической природы..................................229
   14.1. Псориаз................................................................229
   14.2. Красный плоский лишай..................................................233
   14.3. Розовый лишай..........................................................238
   14.4. Пузырные дерматозы.....................................................238
        14.4.1. Общие сведения..................................................239
        14.4.2. Пузырчатка истинная (акантолитическая) .........................240
        14.4.3. Принципы терапии пузырчатки.....................................250
        14.4.4. Пемфигоиды......................................................252
        14.4.5. Герпетиформные дерматозы........................................257
        14.4.6. Наследственные буллезные дерматозы..............................261
   14.5. Болезни соединительной ткани...........................................277
        14.5.1. Красная волчанка................................................277
        14.5.2. Склеродермия....................................................279
        14.5.3 Дерматомиозит....................................................282
   14.6. Саркоидоз кожи.........................................................284
   14.7. Себорея. Угри..........................................................290
   14.8. Себорейный дерматит ...................................................296
   14.9. Розацеа................................................................298
   14.10. Периоральный дерматит.................................................299
   14.11. Витилиго. Нарушения пигментации кожи..................................300
   14.12. Ихтиозы...............................................................304
   14.13. Поражения кожи при недостаточности витаминов..........................309

Глава 15. Алопеция..............................................................313
   15.1. Алопеция андрогенетическая.............................................313
   15.2. Алопеция диффузная (симптоматическая)..................................317
   15.3. Алопеция гнездная......................................................318
   15.4. Очаговая рубцовая алопеция (псевдопелада)..............................321

Глава 16. Новообразования кожи. Лимфомы кожи ...................................323
   16.1. Доброкачественные опухоли .............................................324
   16.2. Предраковые заболевания кожи...........................................328
   16.3. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта 331
   16.4. Злокачественные опухоли кожи...........................................334
        16.4.1. Рак кожи .......................................................334
        16.4.2. Меланома........................................................340
        16.4.3. Саркома Капоши .................................................342
        16.4.4. Лимфомы кожи....................................................344

5

        16.4.5. Поражения кожи при лейкозах (гемодермии)..........................347

Глава 17. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).............................349
    17.1. Сифилис.................................................................349
        17.1.1 Этиология заболевания..............................................349
        17.1.2. Источник и пути заражения.........................................351
        17.1.3. Патогенез и течение приобретенного сифилиса. Иммунитет и аллергия при сифилисе..............................................................353
        17.1.4. Клинические проявления приобретенного сифилиса....................362
              17.1.4.1. Первичный период..........................................362
              17.1.4.2. Вторичный период..........................................376
              17.1.4.3. Третичный период..........................................404
              17.1.4.4. Скрытый сифилис ..........................................413
        17.1.5. Врожденный сифилис................................................414
        17.1.6. Диагностика сифилиса..............................................427
        17.1.7. Принципы терапии сифилиса.........................................431
    17.2. Урогенитальные инфекции.................................................433
        17.2.1. Гонорея...........................................................433
        17.2.2. Хламидийная урогенитальная инфекция...............................440
        17.2.3. Трихомонадная урогенитальная инфекция.............................459
        17.2.4. Микоплазменная урогенитальная инфекция............................460
        17.2.5. Мягкий шанкр......................................................463
        17.2.6. Лимфогранулема венерическая ......................................464
        17.2.7. Донованоз.........................................................465
        17.2.8. Фрамбезия.........................................................467
        17.2.9. Беджель...........................................................468
        17.2.10. Пинта ...........................................................468
        17.2.11. Герпесвирусная урогенитальная инфекция ..........................469
        17.2.12. Папилломавирусная урогенитальная инфекция........................469
        17.2.13. Бактериальный вагиноз............................................470

Глава 18. Патология кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции....................472
    18.1. ВИЧ-инфекция............................................................472
    18.2. СПИД-ассоциированные дерматозы .........................................480
        18.2.1. Инфекционные заболевания кожи.....................................480
              18.2.1.1. Микозы....................................................480
              18.2.1.2. Себорейный дерматит.......................................481
              18.2.1.3. Вирусные заболевания......................................481
              18.2.1.4. Бактериальные заболевания.................................483
              18.2.1.5. Паразитарные заболевания..................................485
        18.2.2. Опухоли кожи......................................................485

Глава 1



            АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК





        Тема изучается студентами всех медицинских факультетов.

   После изучения темы студент должен знать:
  •  анатомию, гистологию и физиологию нормальной кожи и ее придатков;
  •  понятие о высыпных элементах и патологических состояниях кожи;
  •  механизмы образования кожных сыпей, их внешний вид;
  •  эволюцию высыпных элементов;
  уметь:
  •  собрать жалобы и анамнез у дерматологического пациента;
  •  описать пораженную и непораженную кожу и ее придатки;
  •  клинически определить вид высыпного элемента;
  •  дифференцировать высыпания между собой;
  •  определить возможную эволюцию сыпей.


1.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

   Кожа — особый орган тела человека, ее площадь у взрослого человека составляет от 1,5 до 2,5 м². Она состоит из трех плотно прикрепленных друг к другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 1.1). К придаткам (или производным) кожи относят кожные железы (потовые и сальные), а также волосы и ногти.
   Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием эпидермального типа. Эпидермис состоит из следующих слоев клеток: базального, шиповатого, зернистого, блестящего (присутствует только в коже ладоней и подошв) и рогового.
   Базальный слой располагается на базальной мембране. Базальная мембрана имеет толщину 0,7-1,5 мкм и состоит из блестящей, или светлой, пластинки (lamina lucida), граничащей с цитоплазмой базальных клеток, и плотной пластинки (lamina densa), примыкающей к дерме. Клетки базального слоя (базальные кератиноциты) прикрепляются к пластинке базальной мембраны,


7

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Рис. 1.1. Схема строения кожи

содержащей адгезивные белки ламинин и фибронектин, с помощью полудес-мосом (электронно-плотные участки цитоплазматической мембраны керати-ноцитов, связанные с внутриклеточными тонофиламентами). В полудесмо-сомах имеется специфический белок — антиген пемфигоида, который связывается с якорными филаментами светлой пластинки базальной мембраны. Плотная пластинка базальной мембраны фиксируется якорными фибриллами к коллагеновым волокнам сосочкового слоя дермы. Кератиноциты базального слоя располагаются в один ряд и имеют кубическую или призматическую форму и крупное светлое ядро. Пласт эпителия постоянно пополняется за счет деления базальных кератиноцитов. Этот процесс носит название физиологической регенерации.
   Шиповатый слой представлен 3-15 рядами (большее число рядов характерно для кожи ладоней и подошв) клеток полигональной формы, прочно связанных друг с другом посредством десмосом и интердигитаций. Большое

8

Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи

число межклеточных контактов типа десмосом вокруг каждой клетки (до 2000) напоминают шипы растений, отчего этот слой и назван «шиповатым». Шиповатые кератиноциты сохраняют способность делиться митозом, в связи с этим базальный и шиповатый слои эпидермиса называют ростковым слоем.
   Зернистый слой образован 1-3 рядами плоских клеток веретенообразной формы с темным ядром и базофильными включениями в цитоплазме (кера-тогиалиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы, обеспечивающее процесс ороговения кератиноцитов, — филаггрин. Он способствует агрегации и стабилизации разрозненных тонофиламентов, составляющих цитоскелет эпидермоцитов, в единый комплекс. Следствием агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру — роговую чешуйку (роговую пластинку, или корнеоцит).
   Блестящий слой выявляют только в коже ладоней и подошв. Он состоит из 1-2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом представляет собой нижние ряды рогового слоя.
   Роговой слой представлен роговыми чешуйками — постклеточными структурами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты белком кератином и постоянно слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации участка кожи. В эпидермисе сохраняется динамическое равновесие между количеством слущивающихся роговых чешуек и пролиферацией базальных кератиноцитов. Постоянное обновление эпидермиса обеспечивает защитную функцию кожи — благодаря отторжению с поверхности кожи роговых чешуек происходит ее очищение от внешнего загрязнения и микроорганизмов. Темп обновления пласта эпидермиса составляет в среднем около 28 суток.
   Нормальную увлажненность рогового слоя поддерживают высокоспециализированные межклеточные липиды: керамиды, или церамиды (англ. «ceramides»), и их предшественники (свободные сфингоидные основания), холе-стерол и его сульфаты, жирные кислоты, а также фосфолипиды. Синтез многих липидов, в том числе керамидов, осуществляется в особых органеллах клеток зернистого слоя — ламеллярных тельцах, в дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса. Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, способствующего прочности сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. К функциям керамидов относят не только удержание воды в коже, но и влияние на дифференцировку кератиноцитов, регуляцию темпа десквамации, а также антимикробное действие.
   В эпидермисе помимо кератиноцитов имеется три типа дендритических клеток: меланоциты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля.

9

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

   Меланоциты (пигментные дендритические клетки, пигментные дендроци-ты) локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы в местах естественной пигментации, указанные клетки обнаруживаются также и в шиповатом слое. Следует подчеркнуть, что в дерме также присутствуют меланоциты, количество которых и активность пигментообразования генетически детерминированы. Меланоциты дифференцируются из меланобластов, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Эти клетки продуцируют пигмент меланин, синтез его осуществляется в особых органеллах — мелано-сомах, которые транспортируются в отростки. Меланосомы из отростков меланоцита поступают в кератиноциты путем фагоцитоза, где располагаются вокруг ядра, защищая ядерный материал от ультрафиолетовых лучей. Синтез меланина усиливается при ультрафиолетовом облучении, регулируется некоторыми гормонами (меланоцит-стимулирующий гормон и адренокортикотропный гормон).
   Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги, или беспигментные дендритические клетки) имеют моноцитарное происхождение, они обеспечивают захват, процессинг антигена и антиген-презентацию. Эти клетки участвуют в иммунных реакциях, продуцируют интерферон и лизоцим.
   Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) расположены в базальном слое эпидермиса и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют нейроглиальное происхождение и принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже. Со стороны дермы они связаны синаптическими контактами с афферентными безмиелиновыми нервными волокнами. В цитоплазме клеток Меркеля имеются гранулы, содержащие бомбезин, энкефалин и другие вещества, которые при механической деформации отростков выделяются в синаптическую щель, осуществляя механорецепцию.

   Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот слой определяет рисунок гребешков и бороздок на поверхности кожи. Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. Содержит волокнистые структуры: коллагеновые, эластические и ретикулярные (ретикулиновые, аргирофильные) волокна. Пучки коллагеновых волокон, расположенные в виде трехмерной сети, обеспечивают, наряду с гидратацией основного вещества соединительной ткани дермы, тургор кожи. Эластические волокна обеспечивают эластичность кожи. Самые тонкие эластические волокна (окситалановые) расположены под эпидермисом перпендикулярно поверхности кожи. Большие по толщине волокна (элауниновые) присутствуют в сосочковом слое дермы. Самые толстые эластические волокна, или истинные эластические волокна, находятся в сетчатом слое дермы. Элауниновые и истинные волокна располагаются пучками, параллельными поверхности кожи, их вектор обозначает линии Лангера. Считается, что ре-10

Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи

тикулярные волокна являются предшественниками коллагеновых. В дерме присутствуют фибробласты (клетки, продуцирующие компоненты основного аморфного вещества и волокна), фиброциты, тучные клетки, дермальные макрофаги — гистиоциты, пигментные клетки, лимфоидные клетки, осуществляющие местный иммунный надзор.

   Подкожная жировая клетчатка является продолжением дермы. Состоит из белой жировой ткани и прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани, имеет различную толщину в зависимости от локализации, половой принадлежности, эндокринного статуса и питания. Распределение подкожной жировой клетчатки регулируется половыми гормонами. Адипоциты выполняют также эндокринную функцию, участвуя в синтезе ряда гормонов и ре-лизинг-факторов в различные возрастные периоды.

   Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и венозными сплетениями — поверхностным и глубоким. Поверхностное сплетение представлено сосудами мелкого калибра (капилляры, артериолы, венулы), расположенными в сосочковом слое дермы и отвечающими за микроциркуляцию в коже. Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного калибра в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатке, с его участием осуществляется терморегуляция. Между поверхностным и глубоким сплетениями имеются анастомозы.
   Лимфатическая система кожи представлена поверхностной сетью, начинающейся с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью (в гиподерме), между которыми расположены отводящие сосуды.
   Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными нервными волокнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения. Эфферентные волокна иннервируют гладкомышечную ткань кровеносных сосудов, потовые железы и мышцы, поднимающие волос. Афферентные волокна связаны с инкапсулированными нервными окончаниями (пластинчатые тельца Фатера-Пачини, концевые колбы Краузе, осязательные тельца Руффини, осязательные тельца Мейснера, генитальные тельца Догеля и др.), располагающимися в дерме и являющимися механорецепторами. Афферентные волокна также связаны со свободными нервными окончаниями (ноци-цепторами и терморецепторами) в эпидермисе и в дерме.
   В области отверстий носа, рта, мочеполовых органов, ануса кожа непосредственно переходит в слизистые оболочки.
   Особенностью строения губ является наличие трех отделов: кожного, промежуточного и слизистого [Быков В. Л., 1994]. Кожный отдел имеет типичное строение кожи. Особенностью строения дермы этого отдела является наличие вплетенных в нее мышечных волокон, обеспечивающих подвижность губ. Промежуточный отдел губы называют красной каймой. Он покрыт многослойным частично ороговевающим эпителием, особенностью которого, по сравнению с эпителием кожи других участков, является большая толщина и


11

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

неполное ороговение. Полноценное ороговение сохраняется только в углах рта. В зоне красной каймы в небольшом количестве имеются мелкие сальные железы, потовые железы и волосяные фолликулы отсутствуют. Расположенная под эпителием рыхлая соединительная ткань образует очень высокие сосочки, в которых близко к эпителию находятся многочисленные капиллярные сплетения. Благодаря неполному ороговению и многочисленным капиллярным сетям, просвечивающим через толщу эпителия, губы в переходном отделе имеют красный цвет. Слизистый отдел губы является типичной слизистой оболочкой, он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием эпидермального типа. Место перехода эпителия красной каймы в эпителий слизистой ротовой полости носит название зоны Клейна и является довольно уязвимым участком для возможного развития эпителиальных злокачественных новообразований.
   Особенностью строения кожи гениталий (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малые половые губы) является неполное ороговение эпителия, отсутствие волос и наличие специфических желез (тизониевые, бартолиниевые и др.).

   Сальные железы являются простыми альвеолярными железами с голокринным типом секреции. Состоят из концевых отделов и выводных протоков. В подавляющем большинстве сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а их протоки открываются в устья волосяных фолликулов. В области тыла кистей, в зоне красной каймы губ сальных желез мало по количеству и они мелкие по размеру. В коже лица (надбровья, лоб, нос, подбородок), волосистой части головы, средней линии груди, спины, подмышечных впадин, перианальной и перигенитальной областей количество сальных желез велико (достигает 400-900 на см²), причем железы там крупные и многодольчатые. Указанные зоны часто поражаются при себорее, акне и себорейном дерматите, поэтому их принято называть себорейными. Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным салом . В состав кожного сала входят свободные и связанные (этерифицирован-ные) жирные кислоты, в небольшом количестве углеводороды, многоатомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сквален, фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов. Особую биологическую роль играют ненасыщенные жирные кислоты, обладающие фунгицидными, бактерицидными и вирусостатическими свойствами.
   Секреция кожного сала регулируется в основном гормональными и в меньшей степени нейрогенными механизмами. Андрогены (тестостерон) усиливают продукцию кожного сала. Взаимодействуя с рецептором на поверхности себоцита, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит — дегидротестостерон, который увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного тестостерона, чувствительность рецепторов себоцитов к нему и активность 5-альфаредуктазы, 12

Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи

определяющие интенсивность секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы.

   Потовые железы подразделяют на эккринные (простые трубчатые) и апокринные (простые трубчато-альвеолярные) железы.
   Эккринные потовые железы располагаются во всех участках кожного покрова и являются железами с мерокринным типом секреции (при выделении секрета клетка сохраняется целой). Начинают функционировать с момента рождения и участвуют в терморегуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевой отдел расположен в подкожной жировой клетчатке, содержит миоэпителиальные и секреторные (светлые и темные) клетки, активность последних регулируется холинергическими нервными волокнами. Выводные протоки открываются свободно на поверхности кожи и образованы двуслойным кубическим эпителием. Эккринные потовые железы продуцируют гипотонический секрет — пот с низким содержанием органических компонентов.
   Апокринные потовые железы расположены в коже подмышечных впадин, ареол сосков молочных желез, перианальной, перигенитальной областей. Иногда они обнаруживаются вокруг пупка, в области крестца. Накопление секрета происходит в апикальной части секреторной клетки, отделяющейся в просвет секреторного отдела (апокринный тип секреции). Эти железы начинают функционировать в период полового созревания. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевые отделы находятся в глубоких отделах дермы и содержат миоэпителиальные и секреторные клетки, активность последних регулируется адренергическими нервными волокнами и половыми гормонами. Выводные протоки образованы двуслойным кубическим эпителием и впадают в устье волосяных фолликулов.

   Поверхность кожи покрыта сплошной, тонкой водно-жировой эмульсионной пленкой — водно-липидной мантией. Она состоит из секрета сальных желез, эккринных потовых желез и керамидов рогового слоя. Водно-липид-ная мантия препятствует пересушиванию кожи, регулирует темпы десквама-ции и дифференцировку кератиноцитов, поддерживает постоянный слабокислый рН поверхности кожи (4,5-5,5), а также является одним из путей экскреции продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ. В зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-жировая эмульсия может содержать больше жира (тип «вода в масле») или же больше воды (тип «масло в воде»), что обеспечивает постоянство температуры тела.

   Волосы представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 миллионов волос, из них на го

13

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Рис. 1.2. Схема строения волоса:

1 — воронка волосяного фолликула; 2 — сальная железа; 3 — мышца, поднимающая волос; 4 — внутреннее эпителиальное влагалище; 5 — наружное эпителиальное влагалище; 6 — волосяная сумка; 7 — волосяная луковица; 8 — волосяной сосочек; 9 — кутикула волоса; 10 — корковое вещество волоса; 11 — мозговое ве
щество волоса

лове насчитывают до 100 тысяч. Известно, что у блондинов волос в среднем на 10% больше, чем у брюнетов. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен двумя пигментами: желто-красным феомеланином и черно-коричневым эумеланином. Варианты цвета волос зависят от комбинации обоих пигментов. Структура и цвет волос являются генетически детерминированными и во многом зависят от расы.
   Волос состоит из стержня, выступающего над уровнем кожи, и корня, расположенного в волосяном фолликуле (рис. 1.2), погруженном вглубь дермы и подкожной жировой клетчатки. Волосяной фолликул окружен соединитель-14