Цифровая рентгенометрия шейного отдела позвоночника

УДК 616.711.1-073.75

Бобрик, П. А. Цифровая рентгенометрия шейного отдела 

позвоночника / П. А. Бобрик, К. А. Криворот, В. Т. Пустовойтенко ; Нац. акад. наук Беларуси, Отд. мед. наук, Респ. науч.-практ. 
центр травматологии и ортопедии. – Минск : Беларуская навука, 
2019. – 93, [1] с. – ISBN 978-985-08-2427-1.

В монографии описаны активно применяемые в Республиканском научно- 

практическом центре травматологии и ортопедии (Беларусь) компьютерно- 
ориентированные методики рентгенометрии для диагностики повреждений  
и заболеваний шейного отдела позвоночника, планирования лечения и прогнозировании его результатов.

Предназначена для врачей-травматологов-ортопедов, врачей-нейрохирур- 

гов, врачей-рентгенологов, оказывающих медицинскую помощь пациентам  
с повреждениями и заболеваниями шейного отдела позвоночника.

Табл. 8. Ил. 41. Библиогр.: 91 назв.

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Смеянович,

доктор химических наук, профессор В. Я. Асанович

ISBN 978-985-08-2427-1 
© Бобрик П. А., Криворот К. А.,  
 

 
 
 
 
    Пустовойтенко В. Т., 2019

 
 
 
                © Оформление. РУП «Издательский дом

       
 
 
    «Беларуская навука», 2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ....................................................................................................  
4

Г л а в а  1.  Рентгенометрия краниовертебральной области (П. А. Бобрик) ..................................................................................................................  
6

Г л а в а  2. Рентгенометрия шейного отдела позвоночника (В. Т. Пустовойтенко) ...................................................................................................  
17

Г л а в а  3.  Использование компьютерных технологий в определении состояния верхнешейного отдела позвоночника в норме и при 
патологии (П. А. Бобрик, К. А. Криворот)...................................................  
33

Г л а в а  4.  Предоперационный подбор металлофиксаторов на основе анатомо-морфометрических параметров шейных позвонков 
с применением компьютерной программы «C-stat» (П. А. Бобрик, 
К. А. Криворот) ................................................................................................  
45

Г л а в а  5.  Компьютерная программа «Cervical» для расчета индивидуальных параметров позвонков пациентов с патологией верхнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника (П. А. Бобрик, 
К. А. Криворот) ................................................................................................  
55

Литература и источники .............................................................................  
80

Приложение А ................................................................................................  
87

Приложение Б .................................................................................................  
88

Приложение В .................................................................................................  
89

Приложение Г .................................................................................................  
90

Приложение Д .................................................................................................  
91

Приложение Е .................................................................................................  
92

Приложение Ж ...............................................................................................  
93

Недостаточно только получить знания; 
надо найти им приложение. 
Недостаточно только желать; 
надо делать.

И. Гёте

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема диагностики и хирургического лечения заболева
ний и повреждений позвоночника вызывает неослабевающий 
интерес со стороны ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, 
рентгенологов, врачей самых разных специальностей. Прогресс 
в изучении спинальной патологии связан с усовершенствованием методов диагностики и развитием ортопедической хирургии. Вместе с тем остается недостаточно изученным целый ряд 
проблем. Рентгенометрический метод исследования – один из 
основных методов, применяемых с целью объективизации поражений позвоночника. Для оценки состояния позвоночника используются десятки параметров, относящихся как к отдельным 
позвонкам, так и к позвоночнику в целом, включая стандартные показатели высот, межпозвонковых углов и т. д. Разметка 
параметров позвоночника вручную сопровождается ошибками 
и значительной вариабельностью результатов этих измерений 
в различных авторских исследованиях. Процесс разметки сложен и трудоемок, точность его невысока и во многом зависит  
от профессионализма врача, требует специальных знаний и опыта. Расчет полного набора параметров для позвоночника весьма 
трудоемок, и его очень сложно выполнить вручную. Оснащение 
медицинских учреждений цифровой рентгеновской аппаратурой открывает широкие возможности для автоматизации диа- 
гностики заболеваний и повреждений позвоночника. Наряду  
со стандартными программами просмотра медицинских изображений («Rogan», «eFilm» и др.) параллельно стали появляться  
и другие автоматизированные компьютерно-ориентированные 

методики, облегчающие процесс измерения рентгенологических  
параметров.

В последние десятилетия в мировой практике активно раз
рабатываются новые хирургические технологии лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями позвоночника с исполь- 
зованием различных титановых имплантатов для фиксации 
его пораженных сегментов. Современные хирургические вмешательства с применением спинальных систем позволяют добиться значительного улучшения результатов лечения, имеют 
экономические и социальные преимущества перед традицион- 
ными методами лечения. Уже на стадии выбора имплантата 
требуется информация о размерах, необходимых для установки.  
Определение возможных вариантов строения позвонков и анатомо-морфометрических параметров оперируемого сегмента 
служат основой выбора имплантатов для соответствующего отдела позвоночника. Ошибки в планировании и осуществлении 
фиксации приводят к интраоперационным осложнениям, снижению стабильности позвоночника, необходимости выполнения 
повторных операций, что удлиняет продолжительность лечения 
и увеличивает его стоимость. Ежегодно в РНПЦ травматологии 
и ортопедии (г. Минск, Беларусь) проводятся сотни оперативных вмешательств, при которых требуется осуществление внутренней фиксации позвоночника. Использование современных 
цифровых технологий обеспечит высокое качество диагностики 
патологии позвоночника, что, в свою очередь, позволит в максимально короткие сроки осуществить предоперационное планирование схемы стабилизации позвоночника.

Авторы надеются, что созданные в РНПЦ травматологии  

и ортопедии компьютерные программы смогут найти широкое 
применение как в исследованиях, так и в практическом здраво- 
охранении врачами-травматологами-ортопедами, врачами-нейро- 
хирургами, врачами-рентгенологами, занимающимися научными разработками, оказывающими медицинскую помощь пациентам с повреждениями и заболеваниями шейного отдела позвоночника.

Г л а в а  1

РЕНТГЕНОМЕТРИЯ  

КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Интерпретация рентгеновских снимков всегда была и будет 

достаточно ответственным мероприятием, ввиду того, что рентгеновский снимок является двухмерным изображением трехмерного объекта, поэтому зачастую возникают проекционные 
наложения различных анатомических структур. Понятно, что 
для правильной трактовки рентгеновских снимков требуются 
определенные навыки и опыт. Эта глава будет посвящена небольшому, но очень важному для специалистов разделу – рентгенометрии краниовертебральной области.

Краниовертебральная область – это место соединения че
репа с позвоночником. Она представлена двумя верхними шейными позвонками и смежными отделами основания черепа. 
Клиницисту важно знать строение и кинематику краниовертебрального сочленения. Особенность анатомического строения  
и эмбриогенез краниовертебрального сочленения обусловливают характер повреждения этой области [8, 9, 31, 53, 80, 91]. Особенностями строения этой зоны являются:

точки окостенения зубовидного отростка сливаются с телом  

аксиса на четвертом–шестом годах жизни ребенка, а его верхуш- 
ка прирастает в возрасте 8–10 лет, что необходимо учитывать 
при оценке рентгенограмм, чтобы линию эпифизарного хряща 
не принять за линию перелома;

зубовидный отросток может не прирасти к телу аксиса (ано
малия – «зубовидная кость»), что способствует патологическому смещению атланта вместе с зубовидной костью при незначительной травме шейно-затылочной области;

временное несращение верхушки зубовидного отростка с ос
новной его массой;

врожденная слабость поперечной и (или) крыловидной свя
зок атланта;

ассимиляция атланта – частичное или полное его слияние  

с затылочной костью;

несращение половин задней дуги атланта (spina bifida posterio 

rocculta) или несращение задней дуги с боковыми массами (spon- 
dilolisis), отсутствие задней дуги атланта;

врожденные изменения формы зубовидного отростка (увели
чение, уменьшение и др.).

Хотя рентгеноанатомия верхнешейного отдела позвоночника  

крайне сложна [6, 14, 37, 76, 78, 80, 83], врач-нейрохирург имеет  
в своем арсенале целый ряд диагностических методик визуали- 
зации, на которые он может положиться при уточнении диагноза [77, 81, 90]. В современной вертебрологии наряду с применением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной 
томографии не менее актуально выполнение спондилограмм  
в различных проекциях [38, 40, 42]. Определение состояния 
верхнешейного отдела позвоночника при его травмах и заболеваниях порой вызывает затруднения даже у опытных врачейрентгенологов и вертебрологов [41]. Недооценка анатомических 
параметров, характера и протяженности поражения данного 
участка, степени нестабильности в этой области в дооперационном периоде порой приводит к неадекватной фиксации позвоночника, что создает в последующем ряд осложнений, таких как 
образование несращений, вторичных кифотических деформаций в поврежденном сегменте со стенозом позвоночного канала 
и возникновением или усугублением неврологического дефицита.

Рентгенография верхнешейного отдела в различных про
екциях. Снимок в переднезадней проекции дает полезную информацию, ограниченную, однако, в связи с наложением нижней 
челюсти и затылочной кости. При этом верхняя часть шейного 
отдела позвоночника не просматривается, а видны лишь пять 
нижних шейных позвонков и верхний грудной позвонок.

Рентгенография шейного отдела через открытый рот. Сни
мок через рот важен для передней (переднезадней) проекции 

верхней части шейного отдела позвоночника. В этом положении 
нижняя челюсть не накладывается на позвонки С1 и С2 и они 
становятся видимыми. Следует обратить внимание на пять ключевых моментов:

атлант должен располагаться над осевым позвонком с зубо
видным отростком, равноудаленным от латеральных масс атланта;

боковые края поверхностей атлантоосевых суставов должны 

быть ровными и симметричными, без выпячиваний;

с целью исключения перелома позвонков С1 и С2 следует 

внимательно осмотреть их и особенно зубовидный отросток;

остистый отросток осевого позвонка раздвоен и располага
ется по средней линии;

латеральные атлантоосевые суставы параллельны и хорошо 

просматриваются.

Рентгенография шейного отдела в положении сгибания  

и разгибания шеи. Активное сгибание или разгибание шеи следует производить постепенно. При сгибании значительно смещается верхняя часть позвоночного столба, каждый сегмент 
скользит вперед и поворачивается относительно своего передне- 
нижнего угла. Поэтому линия, соединяющая тела позвонков сзади,  
представляет собой пологую выпуклую кривую. Данное исследование [77, 82] абсолютно противопоказано при нестабильности 
позвоночника или наличии неврологических расстройств. Врач 
всегда должен помнить об этом.

Соотношения верхнешейных позвонков и размеры позвоноч
ного канала определяют с помощью ряда рентгенометрических 
расчетов (рис. 1.1).

Задний атлантоаксиальный промежуток (продольный размер 

позвоночного канала) – это расстояние между задней поверхностью зубовидного отростка позвонка С2 до передней поверхности дуги позвонка С1. В норме оно составляет 17,0 ± 0,5 мм. 
Уменьшение величины канала менее 10,0 мм свидетельствует  
о переднем подвывихе С1.

Передний атлантоаксиальный промежуток – это расстояние 

между внутренней поверхностью передней дуги позвонка С2  

и передней поверхностью зубовидного отростка позвонка С2 
(сустав Крювелье). В норме у взрослого при сгибании головы 
вперед этот промежуток не превышает 3,0 мм, а у ребенка – 
5,0 мм. При увеличении этого расстояния можно подозревать 
передний подвывих позвонка С1.

Метод Мак-Грегора. Проводится линия от заднего края твер
дого нёба до переднего края затылочного отверстия. Восстанавливается перпендикуляр по центру зубовидного отростка  
и измеряется расстояние от этой линии до верхушки зубовидного отростка. В норме оно составляет 4,0–5,0 мм. Увеличение 
этого расстояния свидетельствует о вертикальном подвывихе 
позвонка С2.

Метод Ранавата. Проводится линия через центр передней 

и задней дуги позвонка С1. Восстанавливается перпендикуляр 
к центру корня дуги позвонка С2, которая на рентгенограмме 
имеет вид склерозированного кольца. Измеряется расстояние от 
этой линии до центра дуги. В норме оно равняется 15,0 мм. При 
уменьшении этого расстояния существует подозрение на вертикальный подвывих позвонка С2.

Метод Редлунда–Ионелла. Измеряет расстояние между линией 

Мак-Грегора и центром нижнего края тела позвонка С2. У мужчин  

Рис. 1.1. Рентгенометрия атлантоаксиальной области (схема):  

1 – задний атлантоаксиальный промежуток; 2 – передний атлантоаксиальный 
промежуток; 3 – линия Мак-Грегора; 4 – метод Мак-Грегора; 5 – метод Ранавата; 

6 – метод Редлунда–Ионелла

это расстояние составляет 34,0 мм, а у женщин – 29,0 мм. Умень- 
шение этого размера говорит о вертикальном подвывихе позвонка С2.

Диагностика травмы верхнешейного отдела позвоночника 

разработана в настоящее время достаточно хорошо [5, 44, 47, 52, 
57, 73, 75, 79, 82]. Более серьезную проблему в диагностическом 
аспекте представляют аномалии развития [11, 12, 14].

Аномалии краниовертебральной зоны известны довольно 

давно, и их рентгенологической диагностике придается особое 
значение, поскольку они часто являются причиной неврологической патологии. З. Л. Бродская [9] предложила разбить диагностику аномалий на следующие последовательные стадии:

1) измерение ориентировочных рентгенометрических пока
зателей;

2) измерение уточняющих рентгенометрических показате
лей (рис. 1.2);

3) измерение корреллирующих рентгенометрических пока
зателей.

ТОЧКИ:
Б – базион – передний край большого затылочного отвер
стия (БЗО);

О – опистион – задний край БЗО;
N – назион – точка пересечения лобно-носового и межносо
вого швов;

Г – наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной 

кости;

Р – край твердого нёба;
С – наиболее выступающая задняя точка спинки турецкого 

седла;

М – основание спинки турецкого седла;
К – клиновидная возвышенность;
Т – передний бугорок турецкого седла;
Е – внутренний бугорок затылочной кости;
А – верхушка зубовидного отростка позвонка С2;
Л – нижнезадний край тела позвонка С2.

Рис. 1.2. Ориентировочные и уточняющие рентгенометрические показатели 

краниовертебральной области в прямой (а) и боковой (б) проекциях.  

Обозначения см. в тексте