Полная миниинвазивная реваскуляризация миокарда

УДК 616.12-008.74-085

Зеньков А. А. Полная миниинвазивная реваскуляризация 

миокарда / А. А. Зеньков, Ю. П. Островский. – Минск : Беларуская 
навука, 2018. – 290 с. – ISBN 978-985-08-2291-8.

Монография посвящена одному из актуальных разделов кардиохирур
гии – полной миниинвазивной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Представлены показания к выполнению 
миниинвазивного артериального коронарного шунтирования без затрагивания аорты на работающем сердце, технические аспекты данных реконструкций, непосредственные и отдаленные результаты. Освещены экономическая 
и социальная эффективность миниинвазивной реваскуляризации миокарда 
по разработанной стратегии, а также «кривая обучения» данной технологии.

Книга предназначена для кардиохирургов, рентгенэндоваскулярных 

хирургов, кардиологов, студентов и преподавателей высших медицинских 
заведений. 

Табл. 81. Ил. 60. Библиогр.: 425 назв.

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Аничкин,
доктор медицинских наук, профессор А. Т. Щастный

ISBN 978-985-08-2291-8
© Зеньков А. А., Островский Ю. П., 2018
© Оформление. РУП «Издательский дом 
    «Беларуская навука», 2018

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД
– артериальное давление

АКШ
– аортокоронарное шунтирование

БПВ
– большая подкожная вена

ВАШ
– визуальная аналоговая шкала

ВГА
– внутренняя грудная артерия

ВК
– вспомогательное кровообращение

ВТК
– ветвь тупого края

ВЭМ
– велоэргометрическая проба

ГРМ
– гибридная реваскуляризация миокарда

ДВ
– диагональная ветвь

ДИ
– доверительный интервал

ЖСА
– желудочно-сальниковая артерия

ЗБВ
– задняя боковая ветвь

ЗМЖВ
– задняя межжелудочковая ветвь

ИБС
– ишемическая болезнь сердца

ИВЛ
– искусственная вентиляция легких

ИК
– искусственное кровообращение

ИЛС
– индекс локальной сократимости

ИММ
– индекс массы миокарда

ИМТ
– индекс массы тела

КДО
– конечно-диастолический объем

КДР
– конечно-диастолический размер

КЖСЗ
– качество жизни, связанное со здоровьем

КО
– «кривая обучения»

КСО
– конечно-систолический объем

КСР
– конечно-систолический размер

КШ
– коронарное шунтирование

КШИК
– коронарное шунтирование с искусственным кровообращением

КШРС
– коронарное шунтирование на работающем сердце

ЛА
– лучевая артерия

ЛЖ
– левый желудочек

ЛКА
– левая коронарная артерия

МИКШ
– миниинвазивное коронарное шунтирование

МИРМ
– миниинвазивная реваскуляризация миокарда

МКШ
– маммарокоронарное шунтирование

ММЛЖ
– масса миокарда левого желудочка

ОВ
– огибающая ветвь

ОИМ
– острый инфаркт миокарда

ОКС
– острый коронарный синдром

ОНСМС
– основные неблагоприятные сердечные и мозговые события

ОР
– отношение рисков

ОРИТ
– отделение реанимации и интенсивной терапии

ПКА
– правая коронарная артерия

ПМЖВ
– передняя межжелудочковая ветвь

РКИ
– рандомизированное контролируемое исследование

РМА
– регионарная межреберная аналгезия

РС
– работающее сердце

СЗП
– свежезамороженная плазма

ФВ
– фракция выброса

ФК
– функциональный класс 

ЧКВ
– чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ
– электрокардиография

ЭКК
– экстракорпоральное кровообращение

ЭКС
– электрокардиостимуляция

ЭМ
– эритроцитная масса

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца занимает ведущие позиции 

в структуре заболеваемости и смертности населения развитых 
стран мира, являясь одной из самых актуальных проблем здравоохранения [157]. В 2012–2016 гг. в Республике Беларусь отмечался рост общей заболеваемости ИБС (от 12866,8 до 13483,9 на 
100 тыс. населения, или 104,8 %). В 2016 г. в стране было зарегистрировано 1 033 323 пациента с ИБС, из них с впервые установленным диагнозом – 74 500 (7,2 % от общей численности пациентов с ИБС). Показатель заболеваемости ИБС на 100 тыс. человек вырос с 921,4 в 2012 г. до 972,2 в 2016 г. с темпом прироста 
+5,5 %. В 2015 г. в стране зарегистрировано 10 498 впервые признанных инвалидами от ИБС лиц в возрасте старше 18 лет. 
Показатель смертности от ИБС вырос в целом по республике 
с 502,2 в 2012 г. до 509,5 в 2016 г. на 100 тыс. населения. В 2012 г. 
в стране от ИБС умерли 47 532 человека, в 2016 г. – 48 408 человек. 
В структуре общей смертности от болезней системы кровообращения удельный рост хронической ИБС увеличился от 61,6 % 
в 2007 г. до 68,4 % в 2014 г. Около 12 % смертей от ИБС приходится на людей в трудоспособном возрасте [13, 30].

Операции КШ получили широкое распространение при ле
чении ряда форм ИБС и являются золотым стандартом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла, воздействуя на симптоматику и улучшая качество 
жизни и выживаемость [35, 130, 142, 169, 387]. Как правило, показания к КШ выставляют пациентам со сложными, морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий, 

а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает существенное влияние на выбор хирургической тактики. В то же 
время инвазивность КШ, в основном обусловленная ИК, стернотомией и манипуляциями на аорте, остается значительной и не 
уменьшилась за последние 40–50 лет [280]. Функциональная активность и качество жизни после традиционной хирургической 
реваскуляризации миокарда далеко не всегда могут отвечать 
потребностям пациента [136, 171, 282, 293]. С учетом величины 
кровопотери и объемов гемотрансфузий, частоты раневых и нейрокогнитивных осложнений, длительности нахождения в реанимации и стационаре, времени восстановления и возврата к труду 
лечение с использованием традиционного КШ имеет достаточно 
высокую стоимость [133, 276, 307]. 

В результате активного развития кардиохирургических тех
нологий в ведущих клиниках на первое место выступает проблема минимизации операционной травмы, уменьшение частоты 
инфекционных осложнений, сокращении сроков послеопераци-
онной реабилитации и достижение максимального косметического эффекта. Новым витком в коронарной хирургии на современном этапе стало развитие различных направлений МИРМ – 
собственно МИКШ, полностью эндоскопического КШ и ГРМ. 
Этому способствовали, с одной стороны, стремление к уменьшению хирургической травмы и числа периоперационных осложнений, а также, с другой стороны, появление новых систем стабилизации и позиционирования сердца, развитие анестезиологии, 
видеоторакоскопии, робототехники и рентгенэндоваскулярных 
технологий. 

В соответствии с заключением I Всемирного конгресса по 

миниинвазивной хирургии сердца (Париж, май 1997 г.) основной целью МИРМ является уменьшение числа прогнозируемых 
осложнений и ускорение выздоровления пациента при условии 
сохранения эффективности коронарных операций и длительности лечебного эффекта.

Анализ специальной литературы показал, что взгляды на 

определение МИКШ разнятся. По мнению одних авторов, этому 
соответствует КШ, не требующее ИК, в то время как другие 

авторы наиболее важным фактором считают величину разреза. 
В большинстве случаев МИКШ определяют как операцию по 
реваскуляризации миокарда, выполняемую без ИК и/или из миниинвазивного доступа [277, 374]. На современном этапе данные 
технологии продолжают разрабатываться и проходят этап становления, в связи с чем основные сравнительные исследования 
по ближайшим и тем более отдаленным результатам еще предстоит выполнить.

В целом актуальность проблемы определяется следующим:
высокий уровень инвалидности и летальности пациентов 

с ИБС;

рост числа пациентов с ИБС, требующих хирургической 

коррекции;

рост числа пациентов с высоким риском вмешательства;
возможность развития осложнений, связанных с ИК, стерно
томией и манипуляциями на аорте при традиционной реваскуляризации миокарда;

ограничения в реабилитации пациентов, нередко снижение 

качества жизни при традиционной реваскуляризации миокарда;

затратность лечения с использованием традиционных хирур
гических методов реваскуляризации миокарда.

Таким образом, вышеизложенные аспекты направили авто
ров на разработку и внедрение в клиническую практику новой 
научно обоснованной стратегии миниинвазивной реваскуляризации миокарда, а также обсуждение данной проблемы в настоящем исследовании.

Глава 1

ПУТИ ОПТИМИЗИЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ 

И СНИЖЕНИЯ ИНВАЗИВНОСТИ 

КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 

Аортокоронарное шунтирование вошло в широкую практику 

с середины 60-х годов XX в. и быстро стало стандартом лечения 
пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий [35, 144]. 
Тем не менее с внедрением ЧКВ стратегия лечения пациентов 
с ИБС значительно поменялась [195]. Усовершенствование конструкции стентов, оптимизация медикаментозного сопровождения и технических навыков быстро превратили ЧКВ в метод выбора лечения пациентов с ОКС и нетяжелым коронарным поражением [64–67, 260, 373, 383, 406]. Широкое использование ЧКВ 
привело к некоторому снижению частоты выполнения АКШ 
в последнее десятилетие [149], даже несмотря на то, что недавние 
исследования долгосрочных отдаленных результатов SYNTAX 
[411], ASCERT [125] и FREEDOM [387] показали значительно 
лучшую выживаемость после АКШ по сравнению с выживаемостью после ЧКВ. Даже с учетом сходных результатов применения обоих методов при определенных формах поражения коронарного русла АКШ остается стандартом оказания хирургической помощи определенным категориям пациентов – с сахарным 
диабетом, комплексным стенозом ствола ЛКА и многососудистым поражением [411]. 

Несмотря на то, что ближайшие результаты АКШ значитель
но улучшились за последние 50 лет, технические аспекты этой 
операции практически не изменились. Традиционное АКШ имеет потенциальную опасность развития ряда осложнений, связанных со срединной стернотомией, проведением ИК и манипуляциями на восходящей аорте. В 0,5–6,8 % случаев развивается 
гнойный стерномедиастинит, летальность при возникновении 

которого может достигать 50 %. Данное осложнение ведет к повторным вмешательствам, что увеличивает продолжительность 
нахождения в стационаре и стоимость лечения [42, 45, 98, 151, 
168, 177–179, 226, 238, 267, 327, 391, 407]. Другое неблагоприятное последствие медиастинита – снижение выживаемости в отдаленный период наблюдения [178, 181, 326, 328]. Факторами 
риска этого послеоперационного осложнения являются ожирение, 
сахарный диабет, ХОБЛ, остеопороз грудины, почечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия, облучение послеоперационной зоны, бимаммарное шунтирование при коронарной 
реваскуляризации и неадекватная хирургическая техника [7, 98, 
176, 177, 222, 256, 416, 420]. 

По сходным причинам и с одинаковыми факторами риска 

у 0,5–8,0 % пациентов может развиваться диастаз грудины со 
значимым ухудшением качества жизни, снижением физической 
активности и проблемами с возвратом к труду [32, 34, 72, 100, 115, 
240, 254, 385, 386, 422].

ЭКК вследствие гипоперфузии, микроэмболизации, систем
ного иммуновоспалительного ответа, перекисного окисления липидов, гемолиза, гемоглобинемии, ДВС-синдрома и вазоконстрикции потенциально может вызывать синдром полиорганной 
недостаточности, встречающийся в 3–5 % случаев. Это одно из 
наиболее грозных осложнений операций в условиях ИК, летальность при котором превышает 50 % и не имеет заметной тенденции к снижению. Наиболее часто отмечаются сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, печеночно-почечная 
недостаточность, реактивный панкреатит, синдром кишечной недостаточности, а также нарушения в системе гемостаза и иммунитета [43, 53, 85, 103, 108, 109, 128, 192, 230, 275, 381]. 

Острое повреждение почек развивается в среднем у 30 % па
циентов при операциях с ИК. При этом почечно-заместительная 
терапия применяется, по разным данным, у 2–5 % всех оперированных пациентов и ассоциируется с 50 %-ной летальностью. 
В патогенезе острого повреждения почек при операциях с ИК 
имеют значение гемодинамические, воспалительные и нефротоксические факторы [33, 36, 38, 47, 76, 87, 102, 174, 198, 206, 207, 

209, 236, 250, 294, 325, 352, 418]. Доказано значимое повышение риска повреждения почек при увеличении длительности ИК
[152, 250, 364].

ЭКК может повлиять на развитие острого респираторного 

дистресс-синдрома (ОРДС) [109]. ОРДС после операций на сердце с ИК – редкое (менее 2 % случаев), но сопряженное с высокой 
летальностью (от 33 до 70 %) осложнение [3, 31, 51, 77, 104, 266, 
335, 425].

В результате ишемических/реперфузионных повреждений воз
можно развитие синдрома низкого сердечного выброса, летальность при котором может превышать 20 %. Факторами, играющими роль в развитии данного патологического состояния, 
являются предоперационная дисфункция миокарда, характер 
и степень адекватности защиты миокарда, системный воспалительный ответ [52, 78, 170, 265, 317, 330, 331, 333].

ИК ведет к увеличению частоты развития посткардиотомно
го синдрома (ПКТС). Частота встречаемости ПКТС, по различным данным, колеблется от 10 до 40 %. Сопровождающая его 
плевральная эффузия удлиняет лечение, приводит к повторным 
госпитализациям, а перикардиальная эффузия может в 0,8–8,5 % 
вызывать жизнеугрожающую тампонаду сердца [9, 40, 121, 122, 
139, 153, 180, 188, 221, 225, 291, 363, 369, 396].

Как ЭКК, так и манипуляции на восходящей аорте являются 

потенциальными факторами риска развития неврологических 
осложнений после традиционной реваскуляризации миокарда. 
При этом неврологический дефицит в результате инсульта наблюдается в 1–6 % случаев. Современная литература свидетельствует о том, что наряду с грубыми расстройствами частота 
стойких нарушений высших функций ЦНС – память, внимание, 
мыслительная и познавательная способность, по данным ряда 
авторов, остается высокой и составляет от 5 до 80 %. Это приводит к снижению «качества жизни» пациента и его социальной 
адаптации в послеоперационный период [10, 15, 17, 41, 44, 79, 105, 
106, 116–118, 229, 259, 270, 289, 316, 320, 332, 357, 359, 397, 417].

ИК в наибольшей степени определяет состояние системы 

свертывания крови и, следовательно, величину периоперационной