Основы оперативной хирургии


ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ


    БЕГИШЕВ Олег Бори со вич доцент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, канд. мед. наук, доцент
    БУБНОВ Александр Николаевич профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, д-р мед. наук, профессор
    ГУЛЯЕВ Алексей Викторович профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, д-р мед наук, профессор
    ЗАКОНДЫРИНДмитрий Евгенъевич ассистент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, канд. мед наук
    КАЮКОВ Андрей Владимирович доцент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, канд. мед. наук, доцент
    КОНЫЧЕВ Александр Вячеславович профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д-р мед. наук, доцент
    \ЛБЕДДВАА Татъяна Петровна|доцент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, канд. мед. наук, доцент
    ЛОЙТ Александр Александрович профессор курса оперативной хирургии и топографической анатомии кафедры факультетской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», д-р мед. наук, профессор
    ПАНШИН Александр Александрович ассистент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, канд. мед. наук
    ПОЗДНЯКОВ Борис Владимирович профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, д-р мед. наук
    ПОЗДНЯКОВ Владимир Борисович ординатор хирургического отделения СПб ГБУЗ Клинической больницы Святителя Луки профессора медицины Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, хирург высшей категории, канд. мед. наук
    РАЗОРЕНОВ Ва дим Ле они до вич заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, канд. мед. наук
    СИМБИРЦЕВ Семен Александрович профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, засл. деят. науки РФ, чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор
    СЛЕПЦОВ Илъя Валеръевич профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заместитель директора по медицинской части СПбКК ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д-р мед. наук
    СТАРОСЕЛЬЦЕВ Кирилл Ле о ни дович доцент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, канд. мед. наук, доцент
    ТРУНИН Евгений Михайлович заведующий кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, д-р мед. наук, профессор
    ФЕДОТОВ Юрий Николаевич профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СЗГМУ им. И.И. Мечникова, директор СПбКК ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д-р мед. наук, засл. врач России
    ФОМИН Николай Федорович начальник кафедры оперативной хирургии (с топографической анатомией) ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, засл. деят. науки РФ, д-р мед. наук, профессор, полковник медицинской службы
   | ХАЙ Григорий Аронович \ профессор кафедры информатики и управления в медицинских системах СПбМАПО, академик Международной академии информатизации, д-р мед. наук, профессор
    ЧЕРНИКОВ Роман Анатолъевич заведующий эндокринологическим отделением СПбКК ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, канд. мед. наук

ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Под редакцией члена-корреспондента РАН заслуженного деятеля науки РФ профессора С. А. СИМБИРЦЕВА



           Издание третье, исправленное и дополненное




















САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ФОЛИАНТ
2015

УДК 616-089.11
ББК 54.54
     0-75






























0-75      Основы оперативной хирургии / Под ред. С. А. Симбирце      ва.— 3-е изд., испр. и доп.— СПб.: Фолиант, 2015.— 728 с.
          ISBN 978-5-93929-256-6
          В руководстве приведены краткие анатомические сведения. Оперативная техника базируется нарассмотрении технических приемов владения инструментами, изложены способы рассечения и соединения тканей, сведения о шовных материалах, особенностях их применения и вязания узлов. Подробно освещены правила ассистирования во время хирургических операций. Приведены описания как классических хирургических вмешательств, так и современных микрохирургических, эндовидеохирургических, мини-лапаротомических способов и т. д. Рассматриваются возможные ошибки и опасности. Приведен перечень вопросов для самоконтроля. В 3-е издание (2-е вышло в 2007 г.) внесены изменения и дополнения с учетом требований, предъявляемых к обучающимся по специальности «хирургия».
          Для начинающих хирургов системы последипломного обучения, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, а также для студентов медицинских вузов.

УДК 616-089.11

ББК 54.54





ISBN 978-5-93929-256-6

© Коллектив авторов, 2002 г.
© Коллектив авторов, 2007 г., с изменениями
© ООО «Издательство ,,Фолиант“», 2014 г., с изменениями

            ПРЕДИСЛОВИЕ



   Руководство «Основы оперативной хирургии» подготовлено сотрудниками кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии. Коллектив авторов обладает многолетним опытом обучения студентов и молодых хирургов в системе последипломного обучения, поэтому изложенный ими материал может оказаться весьма полезным для студентов и слушателей этой категории.
   В руководстве изложены основные разделы оперативной хирургии и данные по топографической анатомии. В общей части представлен краткий очерк развития оперативной хирургии и топографической анатомии в России, названы базовые хирургические инструменты, шовные материалы и их применение, изложены особенности обращения с тканями, пункции и катетеризации сосудов, правила ассистирования, симуляционное обучение.
   В частных разделах освещены анатомические сведения по 7 областям человеческого тела и дано описание наиболее часто используемых хирургических вмешательств. Приведен перечень вопросов для самоконтроля.
   Руководство предназначено для студентов медицинских вузов и слушателей системы последипломного образования.
   Структура руководства построена по анатомо-хирургическому принципу — вначале излагаются краткие анатомические сведения, а затем приводится описание наиболее часто применяемых оперативных вмешательств. В общей части изложены современные требования к подготовке хирургов, приведены сведения о технических приемах владения инструментами, шовных материалах, особенностях их применения и вязания узлов. Изложены способы рассечения и соединения тканей. Подробно освещены правила ассистирования во время хирургических операций, основы микрохирургии и принципы хирургической обработки ран, изложены основы симуляционного обучения.
   В специальной части изложены основные и наиболее распространенные операции на голове, шее, груди, органах живота, таза, на позвоночнике и конечностях. Хирургические вмешательства представлены в классическом варианте, а также с использованием современных способов эндовидеохирургии, мини-лапаротомии и т. д.
   В процессе работы в любом хирургическом стационаре хирургу в современных условиях часто приходится встречаться с последствиями огнестрельного ранения, взрыва или транспортной аварии. В связи с этим начинающему хирургу необходимо знать рекомендации и правила оказания полноценной хирургической помощи при ранениях и повреждениях.
   Поскольку руководство предназначено в основном для начинающих хирургов, нам казалось важным изложить общие требования к работе хирургов

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

в операционной, соблюдению дисциплины, взаимоотношениям между членами хирургической бригады.
   При описании хирургических операций излагаются показания и цель вмешательства. Каждая операция рассматривается с трех позиций: доступ, оперативный прием и завершение операции. Применительно к оперативным вмешательствам рассматриваются возможные ошибки и опасности. Приведен перечень вопросов для самоконтроля.
   В подготовке руководства авторы широко использовали материалы, опубликованные ранее как сотрудниками кафедры, так и другими отечественными и зарубежными творческими коллективами. Мы выражаем им всем глубочайшую благодарность и признательность.
   Использованные в руководстве материалы, заимствованные из других изданий, в большинстве своем имеют достаточно высокое иллюстративное качество, поэтому мы сочли целесообразным представить их в авторской интерпретации.
   Часть материалов, схем, рисунков являются оригинальными, выполнены профессором кафедры Б.В. Поздняковым и публикуются впервые.
   За истекшие годы после выпуска в 2002 г. 1-го и в 2007 г. 2-го изданий преподавание оперативной хирургии и топографической анатомии в системе обучения начинающих хирургов показало правомерность и обоснованность наличия специального пособия. Книга «Основы оперативной хирургии» явилась базовым руководством, в котором представлены основные сведения по топографической анатомии и оперативным вмешательствам для подготовки студентов и врачей по общей хирургии, сдачи экзамена для получения сертификата специалиста-хирурга и для его подтверждения. Некоторые разделы книги могут быть использованы в процессе тематического усовершенствования. Классические анатомические знания, полученные вивисекционным путем, дополнены трехмерными моделями, используемыми на кафедре в учебной работе. Эти модели приближают врача к пониманию данных приборно-графической анатомии, полученных дистанционными методами на основе компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и сонографии.
   Внесены исправления и учтены замечания по первым изданиям книги, улучшены иллюстрации.
   Авторы выражают благодарность рецензентам и преподавателям, внесшим ценные замечания по улучшению руководства и предложения по его дальнейшему совершенствованию.

                                    Чл.-корр. РАН засл. деят. науки РФ проф. С. А. СИМБИРЦЕВ

            ВВЕДЕНИЕ


   Медицина XXI в. отличается широким внедрением в практическую деятельность врача высоких технологий. Однако высокотехнологичная медицинская помощь невозможна без квалифицированных кадров. В связи с этим здравоохранение подошло к рубежу глобальных преобразований в системе подготовки кадров. Проблема состоит в изменении принципов практической подготовки медицинских работников.
   Существующая в настоящее время система преимущественно теоретического обучения не обеспечивает выпуска специалистов высокого класса, способных пользоваться современными технологиями, прежде всего речь идет о хирургической деятельности. При анализе перечня хирургических технологий, используемых в своей работе абдоминальными хирургами, установлено, что они применяют, помимо классической инструментальной техники, эндовидеохирургию, мини-лапароскопию, транслюминальную и однопортовую эндохирургию и роботохирургию. В повседневной практике хирурги применяют нано- и виртуальные технологии, ультразвуковую, лазерную, магнитную, рентгеновскую и иную аппаратуру [Найговзина Н. Б. и др., 2012].
   В результате появления новейших технологий возникла потребность в создании и широком внедрении новых подходов к обучению и профессиональной переподготовке медицинских работников.
   Новым направлением в подготовке квалифицированных кадров является симуляционное обучение. Важнейшим достижением симуляционных технологий является обучение без вреда пациенту и объективная оценка достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста.
   В ряде приказов Минздрава [Свистунов А. А. и др., 2013] законодательно утверждено, что использование симуляционного обучения обязательно для программ среднего, высшего и послевузовского непрерывного медицинского образования и должно предшествовать практике. Тем не менее, необходимо определить, как должно функционировать это направление для грамотного использования его преимуществ.
   В процессе внедрения новых технологий важно не потерять достижений отечественной медицинской школы в сохранении базовой анатомо-хирургической подготовки.
   У будущего хирурга должны быть сформированы теоретические знания сущности хирургических методов лечения. В свое время (1903-1912 гг.) С. Н. Делицин постулировал: «Кафедра должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически». На современном этапе кафедра должна руководствоваться принципом: «Хирургов, особенно в период специализации, должны готовить хирурги-анатомы, обладающие хорошими анатомо-физиологическими и хирургическими знаниями».

7

ВВЕДЕНИЕ

   В основу курса топографической анатомии и оперативной хирургии закладываются более глубокое изучение клинической анатомии и освоение техники хирургических вмешательств соответственно требованиям государственного образовательного стандарта.
   Для сохранения преемственности в преподавании топографической анатомии и оперативной хирургии на додипломном и последипломном уровнях изучение предмета строится по принципу «от простого к сложному» с элементами повторения наиболее важных разделов клинической анатомии.
   На 6-7-м семестрах вузовской программы студенты изучают основы топографической анатомии начиная с конечностей, постепенно осваивая и другие, более сложные области. В программу включено и освоение техники выполнения операций на анатомическом и экспериментальном материалах. При этом вузовская программа рассчитана прежде всего на освоение студентами базовых знаний по топографической (клинической) анатомии, необходимых врачу любой специальности, и основных способов оказания экстренной хирургической помощи, техники оперативных вмешательств, выполняемых по неотложным показаниям и в экстремальных ситуациях.
   Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, имея анатомическую, экспериментальную, а некоторые кафедры и клиническую базы, способны стать теми учебными центрами, где могут быть реализованы новые тенденции учебного процесса. Речь идет о развитии тренинга, использовании различных программ симуляционного обучения, роботов, виртуальных систем и учебных операций на лабораторных животных. Часть новых тенденций в организации учебного процесса включены в руководство. Выражаем надежду, что они будут полезны обучающимся и преподавателям.
   Врач, претендующий на работу в качестве хирурга, по завершении обучения на додипломном этапе и при получении допуска к хирургической деятельности должен знать:
   1)   строение тела и топографическую анатомию головы, шеи, груди, живота, позвоночника, таза и конечностей;
   2)   хирургическую анатомию и особенности топографии внутренних органов, варианты их строения, эктопии, аномалии развития;
   3)   особенности топографии сосудисто-нервных пучков, фасциально-мышечных футляров, структуру полостей и мышечно-апоневротических образований;
   4)  хирургический инструментарий и шовный материал;
   5)   технику выполнения операций — доступы, оперативные приемы, осуществляемые различными способами, принципы завершения операций;
   6)   возрастные и индивидуальные особенности пациента при выполнении операций;
   7)   возможные ошибки, опасности и осложнения хирургических вмешательств.
   По завершении обучения в клинической ординатуре или аспирантуре хирург должен уметь:
   1)   провести планирование оперативного вмешательства, выбрать оптимальный доступ и способ операции;
   2)   выполнять на виртуальном экспериментальном и биологическом материале приемы и способы операций, демонстрирующие владение хирургической техникой;
   3)  свободно владеть хирургическим инструментарием и шовным материалом;
    4)     ориентироваться в тканях с учетом их кровоснабжения, иннервации и лимфооттока;

8

ВВЕДЕНИЕ

    5)     выполнять паранефральную, вагосимпатическую и другие виды блокад, пункции мочевого пузыря, суставов, брюшной и плевральной полостей, перикарда;
    6)   владеть лапароскопией и эндовидеоскопией;
    7)   выполнять катетеризацию магистральных сосудов;
    8)     выполнять остановку кровотечения из сосудов конечностей, шеи, полости груди, живота и таза;
    9)     владеть техникой наложения сосудистого шва и знать основы наложения микрохирургического шва;
   10)    накладывать кишечные швы, зашивать раны желудка, тонкой и толстой кишки, печени;
   11)    выполнять пластику грыжевых ворот при паховой, бедренной и пупочной грыжах;
   12) производить резекцию тонкой кишки, пилоропластику;
   13)    выполнять аппендэктомию, иссечение и зашивание перфоративной язвы желудка;
   14) выполнять холецистостомию и холецистэктомию;
   15) накладывать гастростому и колостому;
   16)    выполнять разрезы при панариции, дренирование других гнойных очагов и производить некрэктомии;
   17) производить ампутации и экзартикуляции сегментов конечностей;
   18)    владеть инструментальными и хирургическими способами отведения мочи из мочевого пузыря;
   19) производить экстренное удаление маточной трубы;
   20) осуществлять кесарево сечение;
   21) производить трахеостомию, коникотомию;
   22) производить торакотомию;
   23) зашивать раны сердца;
   24) осуществлять краевую резекцию легкого;
   25) производить экстренную трепанацию черепа;
   26) ассистировать при различных операциях.
   Приведенный перечень основных требований к специалисту-хирургу не является официально утвержденным документом, но он отражает взгляды авторов руководства, многие годы занимающихся последипломным обучением врачей.
   Коллектив авторов считает, что приведенный перечень знаний и умений является необходимым минимумом, которым обучающийся хирург должен овладеть, прежде чем претендовать на сдачу экзамена на сертификат специалиста и проходить аттестацию и аккредитацию.
   Естественно, в приведенный выше перечень не вошли многие другие, весьма важные в практической работе, навыки. Тем не менее освоение перечисленных даст необходимую уверенность для начала самостоятельной работы в качестве хирурга. Но это только первый этап профессионального становления хирурга. Впереди — длинный путь изучения и освоения профессионального хирургического мастерства.
   Коллектив авторов руководства понимает, что приведенный перечень знаний и умений далеко не исчерпан, он нуждается в дополнении и более четком формулировании. Любые замечания мы примем с благодарностью.

                ОБЩАЯ ЧАСТЬ







            КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В РОССИИ


   В истории отечественного медицинского образования преподаванию хирургии с анатомических позиций и анатомии в прикладном аспекте всегда отводилась важная роль. Благодаря таланту и подвижнической деятельности многих хирургов и анатомов прошлого, творческому переносу на российскую почву передового европейского опыта формировалось самобытное отечественное медицинское образование.
   «Анатомия и хирургия идут рука об руку с самого возникновения медицинских школ в России»,— писал В. А. Оппель в своей книге «История русской хирургии» (1923). Звание «первого учителя хирургии в России» заслуженно принадлежит Н. Л. Бидлоо, сподвижнику Петра I, открывшему спустя три года после основания Главного военного госпиталя в 1707 г. (ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) медико-хирургическую госпитальную школу на 50 учеников. Прикладная анатомическая подготовка первых дипломированных русских врачей осуществлялась благодаря систематическим анатомическим занятиям на трупах с параллельной отработкой хирургических навыков. Основным учебником для обучающихся лекарскому делу была рукопись Н. Бидлоо «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре» (1710). Позже наиболее крупные школы развивались в Петербурге.
   В 1717 г. в Санкт-Петербурге были открыты Военно-сухопутный, а в 1719 и 1720 гг. Адмиралтейский и Кронштадтский госпитали. С 1733 г. госпитали стали клиническими базами хирургических училищ. Преподавание анатомии и хирургии проводилось в виде единого предмета первым российским доктором-профессором М. Шрейбером. В 1744 г. ведущий хирург Адмиралтейского госпиталя Мартын Шеин издает первый отечественный «Анатомический атлас».
   В Московском университете проф. Е. О. Мухин составил первый в России «Курс анатомии» (1813-1815). В «курсе» были заложены основы русской анатомической номенклатуры. Введение русской номенклатуры имело в тот период исключительное значение, поскольку преподавание велось на немецком или латинском языке. Это были первые учебники на русском языке по анатомии и хирургии.
   Далее преподавание хирургии связано с именем И. Ф. Буша — профессора Петербургской Медико-хирургической академии (МХА). Им было издано первое отечественное «Руководство к преподаванию хирургии», выдержавшее пять изданий (1807-1833). Его клиника вошла в историю как первая научная школа русских хирургов. Третий том своего руководства автор посвятил оперативной хирургии.
   В этот период кафедрой анатомии Медико-хирургической академии руководил один из талантливейших учеников И. Ф. Буша, видный хирург и анатом И. В. Буяльский, который стремился преподавать анатомию в прикладном ас
10