Нейродегенеративные заболевания


В. В. Пономарев





                НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ




Руководство для врачей







Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2013

УДК 616.8-091.93-07-08
ББК 56.12
П56



         Рецензенты:

         д-р мед. наук проф. С. Н. Иллариошкин
         д-р мед. наук, проф. С. А. Живолупов



      Нейродегенеративные заболевания : Руководство для врачей / В. В. Пономарев. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2013. — 200 с.: ил.



ISBN 978-5-93929-236-8



В руководстве представлены сведения о группе дегенеративных заболеваний нервной системы, встречающихся в клинической практике врача-невролога. Обсуждаются современные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинической картине, диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и прогнозу.
Для неврологов и врачей других специальностей, интересующихся проблемами диагностики и выбора рациональной лечебной тактики при этом патологическом состоянии.






















© Пономарев В. В., 2013
ISBN 978-5-93929-236-8   © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2013

            ОГЛАВЛЕНИЕ



Список сокращений............................................... 5
Предисловие..................................................... 7
Введение....................................................... 11
Глава 1. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА.......................................................... 16
        1.1. Распространенные нейродегенерации................. 16
           1.1.1. Болезнь Альцгеймера.......................... 16
        1.2. Фокальные нейродегенерации........................ 40
           1.2.1. Болезнь Пика................................. 40
           1.2.2. Первичная прогрессирующая афазия............. 46
           1.2.3. Задняя корковая атрофия...................... 55
           1.2.4. Синдром Миллса............................... 64
Глава 2. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БАЗАЛЬНЫХ ГАНГЛИЕВ....................................................... 72
        2.1. Спорадические нейродегенерации.................... 72
           2.1.1. Прогрессирующий надъядерный паралич.......... 73
           2.1.2. Мультисистемная атрофия...................... 82
           2.1.3. Деменция с тельцами Леви..................... 89
           2.1.4. Болезнь Гуам................................. 99
           2.1.5. Кортико-базальная дегенерация................109
        2.2. Ирритативные нейродегенерации......................116
           2.2.1. Хорея Гентингтона............................116
           2.2.2. Болезнь Вильсона-Коновалова..................122
           2.2.3. Болезнь Галлервордена-Шпатца.................130
           2.2.4. Болезнь Фара.................................137
           2.2.5. Нейроакантоцитоз.............................143
Глава 3. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ МОЗЖЕЧКА, СТВОЛА И СПИННОГО МОЗГА..............................149
        3.1. Атаксия Фридрейха.................................150
        3.2. Поздние мозжечковые атаксии.......................160
        3.3. Наследственные спастические параплегии............167
        3.4. Боковой амиотрофический склероз...................176
Заключение.....................................................187
Библиографический список.......................................190

            СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



    АД — артериальное давление
  АпоЕ — аполипопротеин Е
    АТ — антитело
   АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
    АФ — атаксия Фридрейха
   АХЭ — ацетилхолинэстераза
    БА — болезнь Альцгеймера
   БАС — боковой амиотрофический склероз
   БГШ — Болезнь Галлервордена-Шпатца
   БПА — болезнь Пика
    БФ — болезнь Фара
   ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
  ГАМК — гамма-аминомасляная кислота
   ГЦД — гепатоцеребральная дегенерация
   ДБС — глубокая стимуляция базальных ганглиев
   ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОФА — диоксифенилаланин
   ДТЛ — деменция с тельцами Леви
   ЗКА — задняя корковая атрофия
   ИХЭ — ингибитор холинэстеразы
   КБД — кортико-базальная дегенерация
    КТ — компьютерная томография
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
  ММН — мультифокальная моторная невропатия
    МР — магнитно-резонансный
   МРТ — магнитно-резонансная томография
   МСА — мультисистемная атрофия
МСА-М — мультисистемная атрофия с преобладанием мозжечковой атаксии
МСА-П — мультисистемная атрофия с преобладанием синдрома паркинсонизма
    НА — нейроакантоцитоз
   НСП — наследственные спастические параплегии
ОФЭТ — однофотонная эмиссионная томография
   ПМА — поздние мозжечковые атаксии
   ПНП — прогрессирующий надъядерный паралич
   ППА — первичная прогрессирующая афазия
ППА-А — первичная прогрессирующая афазия, аграмматический вариант

5

В. В. Пономарев. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   ППА-Л — первичная прогрессирующая афазия, логопенический вариант
   ППА-С — первичная прогрессирующая афазия, семантический вариант
    ППНА — первичная прогрессирующая небеглая афазия
     ПЦД — подострая церебеллярная дегенерация
     ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
     РНК — рибонуклеиновая кислота
      СМ — синдром Миллса
     СМЖ — спинномозговая жидкость
     СМЛ — синдром Мак-Лауда
     СОЭ — скорость оседания эритроцитов
     СПИ — скорость проведения импульса
     СЦА — спиноцеребеллярная атаксия
     УЗИ — ультразвуковое исследование
       ХГ — хорея Гентингтона
     ХоА — хорея-акантоцитоз
     ЦНС — центральная нервная система
     ЭКГ — электрокардиография
     ЭМГ — электромиография
    ЭНМГ — электронейромиография
     ЭЭГ — электроэнцефалография
     FAB — Frontal Assisment Battery — батарея лобной дисфункции
        Ig — иммуноглобулин
    MMSE — Mini Mental State Examination — Краткая шкала оценки психического статуса
    NINDS — National Institute of Neurological Disorders — Национальный институт неврологических расстройств
   NMDA — ^метил^-аспартат
     SPG — spastic paraplegia gene — ген спастической параплегии
    SPSP — Stroke Society of Progressive Supranuclear Palsy — Общество
             по изучению прогрессирующего супрануклеарного паралича
    TRPM — transient receptor potential melastatin — временный рецептор потенциала меластатина

            ПРЕДИСЛОВИЕ



В настоящее время структура болезней человека существенно изменилась. Не встречаются оспа, чума, «испанка». Крайне редко в отдельных странах происходят мелкие вспышки полиомиелита, холеры, лепры. Практически во всех странах люди стали жить дольше, однако общее количество заболеваний не уменьшилось, так как на смену инфекционным заболеваниям пришла группа «болезней цивилизованного общества». К ним относится так называемая триада смерти: артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет. Чуть реже встречается еще одна актуальная сейчас группа заболеваний, которая включает в себя расстройства адаптации (неврозы), аутоиммунные болезни, дистрофические поражения позвоночника и суставов. В этом ряду особое место занимают дегенеративные заболевания — относительно новый класс болезней, в основе развития которых лежат механизмы клеточного апоптоза. К счастью, распространенность последних значительно меньше, но от этого таким пациентам и их родственникам не стало легче. Дегенеративный процесс поражает практически все органы и системы организма. Вовлечение нервной системы в патологический процесс встречается довольно часто как в виде изолированного поражения (нейродегенерация), так и в комбинации с различными поражениями внутренних органов. Спектр подобных клинических проявлений довольно широк, что значительно усложняет их диагностику.
   Значительное углубление наших знаний в понимании этиологии и патогенеза нейродегенераций произошло за последние годы благодаря бурному прогрессу в области нейрогенетики, нейрофизиологии, нейроиммунологии. Сделан ряд крупнейших открытий, связанных со структурой и функцией головного мозга. К ним относятся изучение строения различных рецепторов в мозге и роли внутриклеточных мессенджеров, открытие меха

7

В. В. Пономарев. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

низмов передачи импульса в нервной системе. За эти достижения Арвиду Карлсону (Швеция), Полу Грингарду (США) и Эрику Канделу (США) была присуждена Нобелевская премия 2000 г. в области физиологии и медицины. Именно эти открытия, а также накопленный клинический опыт позволили понять сложные и до конца не изученные биохимические механизмы, которые ускоряют программированную смерть нейронов. Достижения клинической и экспериментальной медицины позволили выделить новые нозологические формы нейродегенераций, разработать диагностические критерии и достигнуть определенного прогресса в их лечении. Однако целый ряд вопросов патогенеза нейродегенераций остаются не ясными и, к сожалению, пока не разработаны эффективные методы их лечения.
   Проблема диагностики и лечения нейродегенеративных заболеваний для России и Беларуси представляется своевременной, так как большинство практикующих врачей-неврологов испытывают затруднения в их распознавании, ошибочно трактуя их как проявления хронической цереброваскулярной недостаточности (дисциркуляторную энцефалопатию), и, как правило, относят таких пациентов к категории бесперспективных. Между тем, даже в настоящее время выявление нейродегенераций на ранних этапах, использование современных лекарственных средств и немедикаментозных подходов позволяют влиять на прогноз течения болезни, существенно улучшить качество жизни таких пациентов, а порой даже изменить их судьбу. Именно эти обстоятельства придают данной проблеме актуальность для практикующих врачей многих специальностей в различных странах.
   К настоящему времени изучением различных аспектов развития нейродегенеративных заболеваний успешно занимаются во многих странах. В российской неврологии, имеющей большие традиции в области диагностики и лечения нейродегенераций, сформированы целые научные школы, развивающие данное направление клинической медицины. Их возглавляют академик Н. Н. Яхно, профессора В. И. Скворцова, И. А. Завалишин, С. Н. Иллариошкин и др. Этой проблеме посвящено большое количество научных публикаций, методических рекомендаций, монографий и практических руководств. Однако в большинстве из них рассматриваются лишь отдельные болезни, клинические симптомы или синдромы, наблюдающиеся в рамках нейродегенераций. Часть нужных для практического врача сведений опубли

8

ПРЕДИСЛОВИЕ

кованы только в современной англоязычной литературе, поэтому не всегда легко доступны. Именно поэтому возникла идея обобщить в одной книге сведения, касающиеся основных дегенеративных заболеваний, встречающихся в неврологической практике, с учетом последних достижений медицинской науки.
   В этом руководстве обобщен собственный 30-летний клинический опыт по диагностике и лечению свыше 1000 пациентов с различными нейродегенеративными заболеваниями. Значительную помощь в выполнении этой работы оказало изучение современных публикаций, участие в работе научных конференций в Беларуси, странах СНГ и Европы, в том числе учебных курсах, которые ежегодно проводит Европейская Федерация неврологических сообществ (EFNS). На ряде последних конгрессов, проводившихся EFNS в Брюсселе (2007), Флоренции (2009), Женеве (2010), Стокгольме (2012), нам довелось принимать участие.
   В руководстве представлены сведения по 19 отдельным неврологическим синдромам либо болезням, которые по механизму развития относятся к нейродегенерациям. Они сгруппированы в три главы по топографоанатомическому признаку в зависимости от уровня поражения центральной нервной системы. Рассмотрение каждого заболевания представлено схематично по одному принципу: эпонимические сведения, шифр по международной классификации болезней 10-го пересмотра, термины, эпидемиология, патоморфология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и прогноз. Большая часть заболеваний иллюстрированы выписками из историй болезней, а также многочисленными собственными результатами (фотоматериалами, результатами компьютерной, магнитно-резонансной томографии, электронейромиографии, ультразвукового и патоморфологического) исследований. Книга снабжена кратким списком использованной литературы, причем предпочтение в нем отдано обзорным публикациям, собственным материалам исследований, фундаментальным монографиям или руководствам, опубликованным в русскоязычной или англоязычной литературе за последние 5 лет. Такой системный подход призван облегчить диагностический поиск и выбор рационального лечения врачу-клиницисту при его встрече с пациентом, имеющим признаки той или иной нейродегенерации. Завершает монографию заключение, в котором суммированы основные проблемы, связанные с несвоевременной диагнос

9

В. В. Пономарев. НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

тикой нейродегенеративных заболеваний в настоящее время и обозначены наиболее перспективные направления их лечения.
   Выражаю благодарность своим учителям, моим ученикам, коллегам по кафедре неврологии и нейрохирургии Белорусской Медицинской академии последипломного образования, а также врачам 5-й клинической больницы г. Минска, которые оказывали мне постоянную помощь в сборе клинического материала и приняли участие в подготовке данной книги.

            ВВЕДЕНИЕ



Общий термин «дегенеративный» для всех представленных в этой книге болезней произошел от английского слова «degeneration», что дословно переводится как дистрофия (вырождение, перерождение). Это понятие предполагает необратимые патологические изменения в любой нормально сформированной в процессе онтогенеза ткани или в органе. Дегенеративному процессу в организме подвержены легкие, сердце, почки, печень, железы внутренней секреции, мышцы, сетчатка глаза и др. Нервная система вовлекается в дегенеративный процесс очень часто, причем может поражаться практически любая часть цереброспинальной оси, что получило название нейродегенерации. К настоящему времени известно большое количество ней-родегенеративных заболеваний человека. Их клинические проявления и морфологическая картина индивидуальны, так как обусловлены поражением селективных популяций нейронов или функциональных систем головного и (или) спинного мозга. Несмотря на выраженный полиморфизм все нейродегенерации объединяют три общих признака:
   1) начало на фоне предшествующего нормального функционирования нервной системы;
   2) основной механизм связан с изменением структуры внутриклеточных белков с их последующим накоплением в нейронах;
   3) течение характеризуется неуклонным прогрессированием.
   Наличие общих универсальных механизмов повреждений нейронов при каждом конкретном нейродегенеративном заболевании не исключает их индивидуальных особенностей, которые реализуются под воздействием определенных пусковых механизмов.
   Несмотря на ряд научных открытий, сделанных во второй половине XX в., этиология и некоторые вопросы патогенеза

11