Лекции по нейрохирургии


Военно-медицинская академия






                ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ





Под редакцией

В. Е. Парфенова доктора медицинских наук, профессора, начальника кафедры нейрохирургии — Главного нейрохирурга МО РФ

Д. В. Свистова кандидата медицинских наук, доцента, заместителя начальника кафедры нейрохирургии












Санкт-Петербург
ООО «Издательство Фолиант»

2004

   УДК 616.8-08(07)
   ББК 56.1








   Лекции по нейрохирургии / Под ред. В. Е. Парфенова, Д. В. Свисто-ва. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. — 336 с.


   ISBN 5-93929-095-7


          Сборник лекций подготовлен авторским коллективом сотрудников кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии. В издании представлены современные положения о закрытой и открытой травме центральной и периферической нервной системы. Изложены общие вопросы классификации повреждений ЦНС, боевой нейрохирургической травмы, подробно описана клиническая симптоматика, методы диагностики и лечения нейротравмы, освещается проблема консервативного лечения ЧМТ. Детально описаны оперативные доступы и варианты хирургических вмешательств при повреждениях периферических нервов и сплетений. На современном уровне рассматривается клиника и диагностика неотложных состояний в нейрохирургии, предлагаются оптимальные схемы лечения ургентной патологии ЦНС. В сборник включены материалы, обобщающие исторические аспекты развития нейрохирургии как медицинской специальности.
          Лекции предназначены для слушателей факультетов подготовки врачей, слушателей I и VI факультетов, студентов медицинских вузов, слушателей военно-медицинских факультетов, врачей-нейрохирургов, травматологов, невропатологов.


























ISBN 5-93929-095-7

                        © Коллектив авторов, 2004
© ООО «Издательство Фолиант», 2004

            СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ ■^^^^^^^^^^^^■^^^^^^^^^^^^^■^^^^^^^м


Кондаков Е. Н., Гайдар Б. В.











   Столетие тому, как прозвучали провидческие слова Владимира Михайловича Бехтерева при открытии операционной для «мозговой хирургии»:

        «...В настоящее время является несомненным, что целый ряд черепных заболеваний, некоторые поражения спинного мозга и периферических нервов служат поводом к хирургическому вмешательству. Установление диагноза поражения, требующего хирургического вмешательства, определение даже способа этого вмешательства и по настоящее время находиться большей частью в ведении невропатологов — лишь выполнение операции принадлежит хирургам. Очевидно, что это положение вещей не может быть признано нормальным, так как нельзя долго оставаться на полдороги...».

   В одной из своих обзорных статей (1947 г.) проф. И. С. Бабчин писал, что «в истории развития нейрохирургии в нашей стране следует различать три основных периода:.. — общехирургический, хирургической невропатологии и современной нейрохирургии».
   И очевидно, что это в определенной мере условное разделение единого процесса позволяет лучше проследить истоки и пути формирования нейрохирургии как специальности.

        ИСТОКИ

   В допетровской России хирургии как таковой не было. Практиковались некоторые хирургические операции и манипуляции, но обычно они производились ремесленниками (костоправы, цирюльники) и толь

3

ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ

Н. Л. Бидлоо

ко в исключительных случаях — тогда еще очень редкими в России врачами-иноземцами.
   В 1615 г. при армии учреждается первая полевая аптека — телега с лекарствами, что записано в «Уставе ратных, пушечных и других дел, касающихся военной науки». Лекари посылались в полки с «лекарней и зельем».
   При Борисе Годунове создан Аптекарский приказ — государственный орган управления медицинской службой.

   В 1654 г. при Аптекарском приказе была открыта первая школа русских лекарей. Ученики изучали врачебные и аптечные науки. В 1690 г. издан Указ царей Ивана и Петра Алексеевичей «Об улучшении аптечного и медицинского дела в Аптекарском приказе».
   Аптекарский приказ размещался в Кремле и существовал до 1707 г., когда Петр I переименовал его в Аптекарскую канцелярию.
   В 1706 г. в Москве основана Главная царская аптека, которая обеспечивала снабжение медицинским имуществом армию.
   В 1719 г. по царскому указу при Главной аптеке на Аптекарском острове Петербурга оборудована «мастеровая изба» для изготовления лекарских инструментов. В середине XVIII столетия на ее месте был создан инструментальный завод, изготавливавший различные хирургиче

ские инструменты.
   По распоряжению Петра I в стране было основано 500 лазаретов и 10 больших госпиталей и в разных городах устроены аптеки. Преобразовано было и центральное врачебное управление: с 1714 г. Аптекарский приказ называется Канцелярией аптекарской, а с 1719 — Медицинской. Руководство ею поручено с 1716 г. архиатру.
   Становление высшего медицинского образования в России связано с именем лейб-медика Петра I Николая Ламбертовича Бидлоо. По инициативе Петра была открыта в Москве первая в стране госпитальная школа при первом военном сухопутном госпитале (1707 г.), а руководство ею поручено Н. Л. Бидлоо — «первому учителю хирургии в России».
   Начало XVIII в. — рубеж в истории русской хирургии. Указом Петра I от 25 мая 1706 г. было предписано построить в Москве «гофшпи-таль» и лекарскую школу при нем. При школе имелся анатомический театр и ботанический огород. Открытие Московской лекарской школы стало крупным явлением в деле медицинского образования, ведь по сравнению с прежним обучением, носившим ремесленный характер, теперь лекарей выпускали с систематической школьной подготовкой.

4

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ

   Дальнейшее расширение медицинского образования в России связано с открытием генеральных (то есть имеющих в составе лекарскую школу) госпиталей в Петербурге.
   В 1715 г. в Санкт-Петербурге на набережной Выборгской стороны был освящен, а в 1718 г. открыт большой сухопутный госпиталь, а годом позже около него был открыт адмиралтейский госпиталь. В 1720 г. создан также адмиралтейский госпиталь в Кронштадте. Начало систематического медицинского образования в Санкт-Петербурге можно отнести к 1733 г., когда императрица Анна Иоанновна утвердила законопроект медицинского учебного заведения, в котором были предусмотрены теоретический курс и практические занятия в Сухопутном госпитале Санкт-Петербурга. В 1733 г. при госпиталях открыты лекарские школы по подобию Московской. При всех школах имелись анатомические театры, в качестве учебных пособий изготовлялись анатомические препараты, и с этого года школы стали называться медико-хирургическими.
   В 1738 г. Медицинская канцелярия направила в Санкт-Петербургский адмиралтейский госпиталь рисовального мастера Мартына Ильича Шеина для работы по составлению анатомического атласа для учащихся медико-хирургических школ. В 1744 г. им был составлен и выпущен первый отечественный анатомический атлас «Syllabns», состоящий из 26 таблиц-рисунков по основным разделам анатомии с оригинальным указателем отечественной медицинской терминологии. Одновременно М. И. Шеин сдал экзамены и получил звание подлекаря, а затем лекаря. С 1754 г. и до конца жизни он был главным лекарем — помощником доктора по медицинской части, его заместителем и ведущим хирургом, преподававшим хирургию.
   Описательного курса анатомии на русском языке не было, и М. И. Шеин переводит в 1757 г. «Анатомию» Л. Гейстера. Книга была издана в 2 томах и содержала разработанную Шеином русскую медицинскую терминологию.
   В 1761 г. М. И. Шеин переводит «Основательные наставления хирургические» И. Платнера. Этот труд стал первым на русском языке руководством по общей, частной и оперативной хирургии. Кроме оригинальной медицинской терминологии, разработанной Шеином, руководство содержало различные пояснения, а некоторые положения И. Платнера Шеин иллюстрировал наблюдениями из практики врачей Санкт-Петербургских госпиталей и личной хирургической работы. Эти примеры являются объективными свидетельствами того времени и позволяют составить представление о состоянии русской хирургии в середине XVIII в.
   В 1795 г. главным директором медицинской коллегии А. В. Васильевым была проведена новая реформа медицинского образования. В училищах введены должности адъюнкт-профессоров, которые занимали русские лекари, являющиеся ближайшими помощниками руководите

5

ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ

лей-профессоров. С этого года профессора-иностранцы были обязаны вести преподавание только на русском языке.
   Завершением реформы стал указ от 1798 г. императора Павла I об учреждении Петербургской медико-хирургической (с 1881 г. — Военно-медицинской) академии. Только с ее основанием в России появляется научная хирургия и ряд крупных ученых, создавших в дальнейшем научно-практические хирургические школы.


        ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

   Общехирургический период включает в основном XIX век и предшествующие ему годы, когда хирургическое лечение заболеваний и повреждений нервной системы осуществлялось общими хирургами на основе общехирургических принципов.
   Оперативные вмешательства были достаточно редкими и являлись уделом лишь крупных специалистов.
   Этот период богат оригинальными идеями и предложениями, в литературе чаще стали появляться не только отдельные описания операций на головном мозге, но и специальные исследования и обобщения известного опыта. Это время характеризуется и обилием исследований видных русских ученых-хирургов, психиатров, невропатологов, физиологов, анатомов, посвященных различным вопросам хирургии нервной системы.
   В начале и первой половине XIX в. русская хирургия сделала значительные успехи. Крупнейшие заслуги в этом принадлежат представителям первой русской научной хирургической школы — И. Ф. Бушу, X. X. Саломону, И. В. Буяльскому, П. Н. Савенко, И. В. Рклицкому и др. Дальнейшее развитие связано с именем Н. П. Пирогова, труды которого явились высшим достижением хирургической науки того времени.
   Во вновь открытой Медико-хирургической академии было создано семь кафедр, в том числе и кафедра хирургии. Хирургической клиники при кафедре в то время еще не существовало, учебные занятия проводились в госпитале, штат кафедры состоял из профессора, репетитора и технического работника.
   В 1800 г. первый начальник кафедры хирургии Иван Федорович Буш получил «клиническую хирургическую палату» в сухопутном военном госпитале. В первом учебном году И. Ф. Буш был единственным преподавателем на кафедре. К этому времени он уже обладал 7-летним опытом преподавания, которое начал в Кронштадтском медико-хирургическом, а продолжил в Петербургском училище. В 1793 г., И. Ф. Буш, выдержав публичный экзамен, был назначен профессором. Одна из первых его научных работ — трактат «Рассуждение о головном ушибе» (1797 г.).
   В начале XIX в. появляется на русском языке первое оригинальное «Руководство к преподаванию хирургии» проф. И. Ф. Буша (1807).


6

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ

В этом руководстве содержатся специальные главы о повреждениях черепа с приведением точных показаний и деталей техники операций «черепосверления», вскрытия твердой мозговой оболочки мозга, удаления субдуральной гематомы, извлечения вдавленных костных отломков и др.
   И. Ф. Буш описал последствия черепно-мозговых ранений в виде припадков и параличей. Он рекомендовал при пролапсе мозга обвязывать его у основания, что соответствует повязке с «баранкой», введенной в практику значительно позже.
   В 1840 г. вышло в свет первое отечественное «Руководство к оперативной хирургии» в 2 частях, составленное X. X. Саломоном на основе лекций, которые

он читал с 1825 г., и последних             и. Ф. Буш
достижений отечественной и зарубежной хирургии.
   Таким образом, в хирургии появилось первое исчерпывающее издание, которое многие годы служило учебным пособием для студентов и хирургов. Следует отметить, что в части описания известных в то время операций первый раздел составили оперативные вмешательства на го

лове, а также операции на шее.
   В 1840 г. в России, за полвека до В. Горслея, X. X. Саломон предложил для остановки кровотечения из костей черепа применять воск, а при невралгии тройничного нерва и нервных болях другого происхождения производить перерезку нервных стволов конечностей и кожных нервов. При судорогах в мышцах он предлагал невротомию двигательных нервов, которая необоснованно называется операцией Штоффеля (1911 г.). При судорогах шейной мускулатуры Саломоном была предложена невротомия добавочного нерва, впервые выполненная в 1833 г. И. В. Буяльским. Эта операция несправедливо приписывается Кемпбелл де Моргану, рекомендовавшему ее лишь в 1866 г. X. X. Саломоном тщательно изложена техника «разрезывания нервов».
   В развитии хирургии в это время получало все большее признание анатомическое направление. Пожалуй, единственными руководствами в России на эту тему были книги профессора Московского университета Е. О. Мухина «Курс анатомии» (1818 г.), «Описания хирургических операций» (1807 г.). В разработке топографической анатомии и опера
7

ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ

Н. И. Пирогов

тивной хирургии активно участвовал прозектор кафедры анатомии хирург Медико-хирургической академии И. В. Буяльский, возглавивший впоследствии кафедру анатомии и занявший место главного хирурга Мариинской больницы для бедных. В этом направлении начинали работать молодые профессора академии П. Н. Савенко и И. В. Рклицкий; с 30-х годов Н. И. Пирогов и Ф. И. Иноземцев, которые обучались в Дерп-тском профессорском институте.
   Благодаря гениальным трудам Н. И. Пирогова топографическая анатомия была окончательно объединена с хирургией и стала одной из прочных ее основ.
   Книга-атлас Н. И. Пирогова «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов,

проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1852—1859 гг.), в которой впервые были изложены принципы послойной топографии анатомических областей, явилась фундаментом топографической анатомии и оперативной хирургии.
   Для примера, он обнаружил, что «...ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства... Мозг, так же как и другие органы, плотно прилегает к твердой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность черепа ...».
   Как уже говорилось, операции на органах нервной системы производились изредка отдельными хирургами. Но уже к середине XIX в. хирургия нервной системы обогатилась крупнейшими исследованиями Н. И. Пирогова, положившего научное начало оперативной хирургии.
   В 1865—1866 гг. Н. И. Пирогов в своих «Началах общей военно-полевой хирургии» с целеустремленным вниманием ставил вопросы изучения травматических и патологических повреждений мозга, морфологических и физиологических процессов, при них проявляющихся.
   Многие из его положений не устарели и теперь. Пирогов считал, что «сотрясение, давление и ушиб мозга в сущности вовсе не так различны и вряд ли могут так резко отличаться друг от друга, как это обычно принимают. Правильным является не столько изыскание отличительных черт каждого из них, сколько стремление познакомиться с признаками, из ко

8

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ

торых мы могли бы заключить о прогрессивности или регрессивности сознания».
   Н. И. Пирогов провел около 20 трепанаций черепа.
   Такое незначительное (по сегодняшним представлениям) число операций, даже у столь выдающегося хирурга, лишь подчеркивает существовавшее в то время предубеждение о целесообразности подобных оперативных вмешательств, а также сложности диагностики и прогноза.
   Н. И. Пирогов проводил изучение черепно-мозговой травмы на высоком научном уровне, четко и просто описывая разнообразные формы расстройств сознания, различные виды нарушения пульса и дыхания, ряд общих и очаговых нервных симптомов, сопровождающих черепно-мозговую травму. Пирогов писал: « ...самаяглавная и характерная черта поражения мозга есть потеря сознания» и считал, что «беспамятство можно объяснить разбухлостью мозговой мякоти от прилива крови».
   Следует отметить, что в те времена к числу несомненных достижений неврологии ушедшего XVIII в. относились единичные исследования по патогенезу и патоморфологии закрытых травм черепа. В первую очередь — исследования французского хирурга Алексиса Литтре (1658-1726), который один из первых сделал вскрытие мозга у умершего от «конкуссии» без повреждения черепа. При микроскопическом осмотре мозга не было обнаружено кровоизлияний. А. Литтре объяснил причину смерти «толчком, потрясением всей нервной массы, взбалтыванием нервного вещества».
   Во второй половине XVIII века (1715 г.) изучением патогенеза сотрясения мозга занимался Жан Луи Пти. Он объяснил патогенез сотрясения мозга вибрацией нервных элементов, сопровождающейся молекулярными изменениями в результате сдвига мозга при противоударе. Луи Пти впервые отметил отличительные признаки сотрясения, контузии и компрессии мозга. Эти наблюдения нашли дальнейшее и более полное клинико-морфологическое толкование в указанном труде Н. И. Пирогова.
   После исследований и книги Пирогова предметом внимания под углом зрения возможного хирургического лечения стали и другие главы черепно-мозговой патологии, равно как и вопросы, возникающие при оперативных вмешательствах на черепе и мозге.
   Значительные успехи общей хирургии, бурное развитие полостной хирургии были во многом обусловлены открытием наркоза (1846 г.), внедрением антисептики (1867 г.), а затем асептики (1892 г.) в повседневную практику хирургии. Развитие этих методов способствовало и более широкому использованию хирургического пособия при травмах и заболеваниях черепа и головного мозга.
   Деятельность клиник, ставших учебными и научными центрами, привела к возникновению и созданию хирургических школ. Разумеется, не случайно первая из таких школ сформировалась в старейшей из хи

9

ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ

рургических клиник страны — Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга.
   Многие научные работы и практические руководства представителей первой русской хирургической школы стали классическими и составили ценный вклад в русскую и мировую науку.
   Тем не менее следует обратить внимание, что в середине XIX в. на всю страну с населением около ста миллионов приходилось всего семь высших медицинских школ: Медико-хирургическая академия (1798 г.) и шесть медицинских факультетов в университетах: Московском (1755 г.), Дерптском (1802 г.), Казанском (1804 г.), Харьковском (1804 г.), Варшавском (1816 г.), Киевском (1833 г.). Медицинские факультеты в тот период располагали лишь двумя хирургическими клиниками, а в стране их было всего 14.
   Вся история нашего предмета, как следует из краткого обозрения, связана в основном с деятелями Медико-хирургической академии. Именно в стенах этого высшего учебного заведения России, на различных кафедрах хирургии, зарождались и развивались представления о возможностях черепно-мозговой хирургии. Эти возможности значительно возросли в конце XIX века в связи с эрой асептики и наркоза.
   К концу XIX в. в отечественной литературе по хирургии стали чаще появляться публикации, посвященные не только описанию и анализу тех или иных клинических наблюдений, оперативных вмешательств при заболеваниях и повреждениях нервной системы, но и научным аспектам данной проблемы. Наряду с процессом преподавания различных разделов хирургии на кафедрах Военно-медицинской академии, ее сотрудниками был подготовлен ряд обобщающих научных работ, во многом способствовавших дальнейшему развитию «мозговой хирургии».
   В 1872 г. вышла работа психиатра и невропатолога И. П. Мержеев-ского по анатомии желудочковой системы мозга, в которой он подтвердил существование отверстий Мажанди и Люшка, открыл места сообщения с подпаутинным пространством в нижних рогах боковых желудочков. В дальнейшем им опубликована работа (1886 г.) «О значении применения некоторых хирургических операций к лечению нервных и душевных болезней». В которой выдвинуты требования, чтобы эти вмешательства были физиологически обоснованы, а показания к ним тщательно продуманы хирургом и невропатологом.
   В 1871 г. и 1873 г. предметом исследования Ю. Космовского явился вопрос «О заживлении ран после трепанаций» и «О приживлении вы-трепанированного на своде черепа куска кости». В 1872 г. вышла диссертация Р. Кулишера «Грыжевые выпадения мозга через свод и основание черепа».
   В 1883 г. В. Г. Лашкевич впервые дал клинико-анатомическое описание опухоли мозжечка.
   С введением в хирургию антисептики, а затем и асептики и в связи с исследованиями расстройств, появляющихся вслед за поражением моз
10