Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика


А. А. Михайленко





                КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ:




СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Учебное пособие

Издание второе, переработанное и дополненное


Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело», по дисциплине «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия» и по специальности 060105.65 «Медико-профилактическое дело», по дисциплине «Неврология, медицинская генетика»




Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2014

УДК 616.8
ББК 56.1




       Михайленко А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): Учебное пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014. — 432 с.: ил.




ISBN 978-5-93929-220-7




Второе издание «Клинического практикума по неврологии» выходит под новым названием: «Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика», которое более точно отражает содержание книги.
В книге нашел отражение многолетний опыт клинической и педагогической работы автора в Военно-медицинской академии и на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета. Подробно излагаются методы и способы исследования чувствительной, двигательной, вегетативной систем, симптомы поражения проводящих путей и центров на разных уровнях, методики спинномозговой пункции и лечебно-диагностических блокад. Разделы инструментального исследования нервной системы написаны известными специалистами Военно-медицинской академии (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).
В настоящем издании значительно переработана и дополнена современными данными глава о методах исследования в неврологии, в главы о чувствительности и экстрапира-мидной системе внесены современные классификации гиперкинезов, увеличен объем иллюстративного материала.
Для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, молодых специалистов — неврологов, нейрохирургов, психиатров.

















ISBN 978-5-93929-220-7

                                                © А. А. Михайленко, 2012
                         ©ООО «ИздательствоФОЛИАНТ», 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ



Предисловие ................................................................... 6

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ...................................................... 8
      1.1. Рецепция и чувствительность......................................... 8
      1.2. Виды чувствительности............................................... 8
      1.3. Проводящие пути чувствительности................................... 10
      1.4. Клинические варианты нарушений чувствительности (виды расстройств чувствительности) ...................................................... 15
      1.5. Типы расстройств чувствительности.................................. 23
      1.6. Исследование чувствительности...................................... 29
      1.7. Клинические синдромы поражения чувствительных путей на разных уровнях . . . 30
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................ 38

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ...................................... 40
      2.1. Корково-мышечный путь.............................................. 40
      2.2. Симптоматология центральных и периферических параличей............. 44
      2.3. Рефлексы........................................................... 45
      2.4. Исследование движений.............................................. 50
      2.5. Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях........ 69
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................ 70

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ......................................................... 72
      3.1. Краткие анатомические сведения..................................... 72
      3.2. Серое вещество спинного мозга...................................... 74
      3.3. Белое вещество спинного мозга...................................... 77
      3.4. Клинические синдромы поражения спинного мозга...................... 80
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................ 84

Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА................................................ 86
      4.1. Морфология ствола головного мозга.................................. 86
      4.2. Физиология ствола головного мозга.................................. 90
      4.3. Клинические синдромы продолговатого мозга.......................... 91
      4.4. Клинические синдромы моста мозга................................... 94
      4.5. Клинические синдромы среднего мозга................................ 95
      4.6. Внестволовые синдромы.............................................. 96
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................ 97

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ....................................................... 98
      5.1. Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII пара)........................ 99
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................101

3

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

      5.2. Добавочный нерв (n. accessorius, XI пара)..........................101
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................103
      5.3. Блуждающий нерв (n. vagus, X пара).................................103
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................105
      5.4. Языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus, IX пара).................105
             Контрольные вопросы..............................................106
      5.5. Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII пара)......106
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................111
      5.6. Лицевой нерв (n. facialis, VII пара)...............................111
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................118
      5.7. Отводящий нерв (n. abducens, VI пара)..............................118
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................120
      5.8. Тройничный нерв (n. trigeminus, V пара)............................120
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................125
      5.9. Блоковой нерв (n. trochlearis, IV пара)............................125
             Контрольные вопросы..............................................126
      5.10. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III пара)...............126
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................133
      5.11. Зрительный нерв (n. opticus, II пара).............................133
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................139
      5.12. Обонятельный нерв (n. olfactorius, I пара)........................140
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................142

Глава 6. МОЗЖЕЧОК.............................................................143
      6.1. Общие сведения.....................................................143
      6.2. Афферентные пути мозжечка..........................................145
      6.3. Эфферентные пути мозжечка..........................................147
      6.4. Клинический синдром поражения мозжечка.............................149
      6.5. Исследование функций мозжечка......................................153
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................159

Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА.............................................160
      7.1. Общие сведения.....................................................160
      7.2. Семиотика экстрапирамидных расстройств.............................165
      7.3. Внутренняя капсула (capsula interna)...............................180
      7.4. Таламический мозг..................................................180
      7.5. Исследование функций...............................................182
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................183

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ . . 184
      8.1. Анатомо-эволюционная характеристика головного мозга................184
      8.2. Локализация функций................................................187
      8.3. Нарушение высших мозговых функций..................................191
      8.4. Функциональная асимметрия головного мозга..........................196
      8.5. Клинические синдромы поражения отдельных долей головного мозга.....197
      8.6. Исследование функций...............................................201
             Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................204

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.......................................206
      9.1. Общие сведения.....................................................206

4

ОГЛАВЛЕНИЕ

      9.2. Шейное сплетение (plexus cervicalis)................................208
      9.3. Плечевое сплетение (plexus brachialis)..............................208
      9.4. Симптомы поражения нервов руки......................................211
      9.5. Симптомы поражения нервов плечевого пояса...........................221
      9.6. Межреберные нервы (nn. intercostales)...............................222
              Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................222
      9.7. Поясничное сплетение................................................223
      9.8. Крестцовое сплетение................................................228
      9.9. Половое и копчиковое сплетения......................................234
              Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................234

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.........................................235
      10.1. Сегментарная вегетативная нервная система..........................235
      10.2. Надсегментарная вегетативная нервная система.......................250
      10.3. Синдромология вегетативных нарушений...............................254
              Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................256

Глава 11. ОБОЛОЧКИ МОЗГА И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ.............................257
      11.1. Оболочки головного и спинного мозга................................257
      11.2. Желудочки головного мозга..........................................261
      11.3. Спинномозговая жидкость............................................262
      11.4. Нарушение ликвородинамики..........................................263
      11.5. Исследование спинномозговой жидкости...............................264
      11.6. Менингеальные симптомы и способы их исследования...................268
              Контрольные вопросы и ситуационные задачи........................272

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ.....................................273
      12.1. Лучевые методы исследования (проф. В. М. Черемисин, проф. Г. Е. Труфанов) . 273
      12.2. Электроэнцефалография (проф. Г. Ф. Семин)..........................314
      12.3. Электромиография (проф. Г. Ф. Семин)...............................338
      12.4. Магнитная диагностика (проф. С. А. Живолупов)......................347
      12.5. Эхоэнцефалография (чл.-корр. РАМН проф. М. М. Одинак)..............352
      12.6. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга (проф. А. Н. Кузнецов)....................................................354
      12.7. Дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга (доцент А. А. Ерофеев, канд. мед. наук О. В. Линькова)....................375
      12.8. Методы исследования вегетативной нервной системы (канд. мед. нау^ С. А. Котельников^.......................................391


Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ..................410

Семантический словарь распространенных неврологических терминов.........418

Эпонимы в неврологии....................................................429

ПРЕДИСЛОВИЕ


Нервная система недоступна для непосредственного осмотра, поэтому обнаружение и правильная оценка неврологических симптомов — один из основных разделов клинической неврологии, а умение внимательно, последовательно, методически грамотно обследовать больного — одна из вершин врачебного искусства. Фрагментарный и неполный осмотр пациента, равно как и придание диагностической значимости случайной реакции на наносимое раздражение, сомнительным рефлексам («намекам на тенденцию», по остроумному замечанию А. Г. Панова), чреваты ложными умозаключениями и выводами.
   Первоначальный опыт преимущественно теоретического обучения на медицинских факультетах европейских университетов довольно быстро обнаружил бесперспективность такого способа изучения медицины. Отечественная медицина с первых шагов становления государственных медицинских учреждений (госпитальных школ) во главу угла ставила обучение у постели больного, а школы создавались при крупных госпиталях.
   Особое значение придавалось необходимости «разобрание анатомическое чинить», так как «от анатомии мертвых телес для изыскания причины болезни, неуспешного лечения и смерти великое бывает всей медицине просвещение». В «Инструкции» (1742 г.), составленной при активном участии П. 3. Кондоиди, профессору рекомендовалось «при своих наставлениях взять в разсуждение: чтобы учащиеся получали понятие о частях человеческого тела, о медикаментах и хирургических инструментах больше очным опознанием, нежели трудно понимаемыми описаниями».
   В «Генеральном регламенте о госпиталях» (1735 г.) определено: «Понеже учреждение госпиталей двоякого намерения и плода имеет: первое и которое начальственное имеет быть — пользование страждущих больных, второе — произвождение и утверждение медиков и лекарей к большому искусству, произвождение лекарей, которые... империи при армиях на море и сухом пути полезные службы чинили».
   Отечественные врачи всегда отличались искусством сбора анамнеза и клинического обследования больного при минимальном использовании методов дополнительного обследования, поэтому в книге последовательно и подробно излагаются методы, способы, приемы клинико-неврологического исследования и симптоматология поражения на разных уровнях чувствительных, пирамидных, мозжечковых, экстрапирамидных, вегетативных путей и центров.

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Для оказания больным немедленного лечебного пособия могут быть оперативно востребованы лечебно-диагностические блокады и спинномозговая пункция. Это побудило нас включить их детальное описание в соответствующие разделы.
   Сегодня неврология располагает широким спектром высокоинформативных инструментальных и аппаратных методов исследования нервной системы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, электроэнцефалография, электронейромиография и др.), поэтому данная книга включает в себя объемную главу с изложением этих методов известными специалистами (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).
   История санкт-петербургских госпитальных школ и Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии исчисляется 275 годами. Авторы — сотрудники Военно-медицинской академии, излагая материал в рамках учебной программы по неврологии для медицинских вузов, стремились использовать клинический и педагогический опыт своих предшественников: анатомо-физиологический принцип изучения неврологии, широкое использование иллюстративного материала, по возможности оптимальную систематизацию большого объема сведений и единый алгоритм изложения материала, которые способствуют формированию клинического мышления. Из их опыта может быть позаимствовано и отношение к ученикам, и требования к профессии. В «Инструкции об экзаменах», составленной П. 3. Кондо-иди, рекомендовалось «вопросы чинить велегласно, кратко и ясно <...> неискусных ответов поправлять вопрошающему благоискусно и ясно, при том же ласково и как возможно просто, не отдаляясь от настоящей речи <...> твердить токмо то, что им <...> прежде показано и толковано было, не мешая излишних мнений <...> дабы тем юность в наипущую конфузию не привесть». Требования к профессорам в «Предварительном постановлении о должностях учащих и учащихся» (1795 г.) сформулированы так:
   «1) иметь основательное той науки знание, к преподаванию которой назначается;
   2) обладать даром слова к изъяснению своих мыслей, что при обучке необходимо нужным почитается;
   3) бысть испытан в благонравии и прилежании к своей должности;
   4) знать совершенно русский язык для точного и вразумительного выражения своих на оном мыслей при преподавании учения».
   Профессорам настоятельно рекомендовалось «всемерно удалиться от бесполезных обширностей и отступлений, каковы позволяют себе профес-соры, худой план начертавшие».

Глава 1





            ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ




        1.1. РЕЦЕПЦИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Среди проводящих путей нервной системы выделяют афферентные (центростремительные) и эфферентные (центробежные) системы. Афферентные системы — совокупность восходящих проводников спинного и головного мозга, проводящих импульсы от рецепторов всех тканей и органов, в том числе от органов чувств. Эфферентные системы — совокупность проводников, несущих импульсы от различных отделов ЦНС на периферию — к эффекторам и рабочим органам (мышцам, железам, сосудам, внутренним органам).
   Вся совокупность афферентных систем в физиологии определяется как рецепция. Не все, что воспринимается, ощущается (мозжечковая рецепция, интероцепция и др.), хотя и сопряжено с возникновением определенных реакций (изменения мышечного тонуса и координации движений, секреторные и сосудистые, биохимические и психические реакции). Лишь часть воспринимаемых раздражений достигает коры головного мозга и входит в поле сознания, т. е. вызывает ощущение. Именно эта часть рецепции в клинике обозначается как чувствительность.

        1.2. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

На схеме 1.1 представлен вариант систематизации видов чувствительности.
   Болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная чувствительность объединяются понятием поверхностной (экстероцептивной) чувствительности. Остальные виды простой чувствительности относятся к глубокой (проприоцептивной) чувствительности.
   Выделяют также интероцептивную чувствительность (ощущения, возникающие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов). В нормальных условиях импульсы от внутренних органов не ощущаются (не осознаются), т. е. интероцепция «работает» в режиме рецепции. В случаях развивающегося патологического состояния возникают интероцептивные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.).


8

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Схема 1.1. Систематизация видов чувствительности

   Сложная чувствительность — это филогенетически поздно развившаяся чувствительность, связанная, вероятно, не только с первичными, но и со вторичными корковыми полями.

9

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА


        1.3. ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ


    1.3.1. Проводящие пути поверхностной чувствительности

Принципиально путь общей чувствительности образован цепью из трех нейронов.
   Тела периферических (рецепторных) нейронов (I нейрон) поверхностной чувствительности располагаются в спинномозговых узлах. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла проходят в составе сплетений и нервов и оканчиваются рецепторами в коже и слизистых оболочках. Рецепторы в большинстве случаев носят мономодальный (специфичный для каждого вида чувствительности) характер (рис. 1.1) и располагаются на поверхности неравномерно (внутренняя поверхность щеки лишена болевых рецепторов; в слизистой оболочке глаза отсутствуют холодовые рецепторы; наибольшее число тактильных рецепторов сосредоточено на кончиках пальцев и языка, ладонях и подошвах). Рецепторы в стенках кровеносных сосудов и внутренних органов полимодальны.


Рис. 1.1. Задний корешок и сегмент спинного мозга:

1 — мышечный проприоцептор; 2 — пластинчатое тельце; 3 — осязательное тельце; 4 — свободное нервное окончание; 5 — медиальная порция заднего корешка; 6 — латеральная порция заднего корешка;
7 — тонкий пучок; 8 — клиновидный пучок; 9 — латеральный спинно-таламический пучок;
10 — передний спинно-таламический пучок; 11 — передний корешок

   Центральные отростки рецепторных нейронов проходят в составе задних корешков, достигают спинного мозга, вступают в задние рога и образуют синаптические окончания на дендритах клеток собственных ядер задних рогов (II нейрон). Аксоны последних в области передней белой спайки переходят на противоположную сторону, поднимаясь косо и вверх на 2-3 сегмента. Волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, проходят в боковые канатики и формируют боковой спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus lateralis) (рис. 1.2). Проводники тактильной чувствительности от туловища и конечностей направляются в передние канатики, обра

10

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

зуя передний спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus anterior), а от кожи промежности — центральный спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus centralis), располагающийся вокруг центрального канала. Кроме того, часть путей тактильной чувствительности проходят совместно с проводниками глубокой чувствительности в задних канатиках (рис. 1.3).

Рис. 1.2

Рис. 1.3

Рис. 1.2. Ход проводников болевой и температурной чувствительности:
1,2 — спинной мозг; 3, 4 — продолговатый мозг; 5 — боковой спинно-таламический пучок; 6 — мост; 7 — тройничный узел; 8 — средний мозг; 9 — таламус; 10 — теменная доля

Рис. 1.3. Ход проводников тактильной чувствительности:
1 — спинной мозг; 2 — тонкий и клиновидный пучки; 3, 4 — продолговатый мозг;
5 — передний спинно-таламический пучок; 6 — мост; 7 — тройничный узел;
8 — средний мозг; 9 — таламус; 10 — теменная доля

11

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

   Волокна в составе бокового и переднего спинно-таламического путей размещаются в соответствии с законом эксцентрического расположения: в латеральной части находятся наиболее длинные волокна (от дерматомов ноги), в медиальной — более короткие (от дерматомов руки) (рис. 1.4). Это правило помогает дифференцировать экстра- и интрамедуллярные процессы: для первых характерен восходящий тип нарушений поверхностной чувствительности, для вторых — нисходящий.


Рис. 1.4. Эксцентрическое расположение проводников:
1 — спинно-таламический путь; 2 — пирамидный путь; 3, 4 — клиновидный и тонкий пучки

Рис. 1.5. Проекция чувствительности в постцентральной извилине головного мозга

12

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

   Боковой, передний и центральный спинно-таламические пути восходят в спинном мозге и на уровне продолговатого мозга образуют единый спинно-таламический путь, который в анатомии называют спинальной петлей (lemniscus spinalis). Последний проходит продолговатый мозг, мост, средний мозг и заканчивается у клеток вентролатеральных ядер таламуса.
   Нейроциты вентролатеральных ядер таламуса являются третьими нейронами поверхностной чувствительности. Аксоны этих нейронов образуют таламокортикальный пучок, который при восхождении размещается в средней части задней ножки внутренней капсулы и заканчивается у нейронов коры постцентральной извилины и верхней теменной дольки, распределяясь по извилине в соответствии с соматотопической проекцией («сенсорный гомункулус»): в верхних отделах извилины представлена нога, в средних — рука, в нижних — лицо, язык (рис. 1.5).

    1.3.2. Проводящие пути глубокой чувствительности

Тела рецепторных нейронов глубокой чувствительности также размещаются в спинномозговых узлах. Их периферические отростки в составе нервов направляются к мышцам, сухожилиям, связкам, капсулам суставов, надкостнице, в которых заканчиваются проприоцепторами (мышечные веретена, так называемый сухожильный орган Гольджи и другие инкапсулированные рецепторы).
   Центральные отростки проходят в задних корешках, а затем вступают в задние канатики, где делятся на короткие и длинные ветви (рис. 1.6).
   Короткие ветви устанавливают межсегментарные связи и участвуют в формировании дуги глубоких сегментарных рефлексов — вступают в задние рога и достигают клеток передних рогов непосредственно (реализация сегментарных рефлексов) или через интернейроны (к мышцам-антагонистам для обеспечения реципрокной иннервации).
   Длинные ветви центральных отростков рецепторных нейронов при восхождении образуют пучки — тонкий (fasciculus gracilis) и клиновидный (fasciculus cuneatus). Тонкий пучок проходит на протяжении всего спинного мозга и проводит импульсы от нижних конечностей и туловища (Th5-S5), клиновидный пучок появляется с уровня Th4 и проводит импульсы от верхних конечностей, верхней части туловища и шеи (Ci-Th4). В спинном мозге волокна тонкого пучка (наиболее длинные) располагаются в медиальных отделах задних канатиков, а клиновидного пучка — в латеральных.
   В составе тонкого и клиновидного пучков центральные отростки достигают продолговатого мозга и заканчиваются у клеток соответствующих ядер — nucleus gracilis и nucleus cuneatus, являющихся вторыми нейронами глубокой чувствительности. Аксоны последних практически сразу (на уровне олив продолговатого мозга) переходят на противоположную сторону и образуют бульботаламический путь (tr. bulbothalamicus) или медиальную петлю (lemniscus medialis), близко прилегающую к спинальной петле. Путь заканчивается у клеток вентролатеральных ядер таламуса.


13