Пропедевтика детских болезней


И. М. Воронцов, А. В. Мазурин





                ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ





Издание третье, дополненное и переработанное




Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова» в качестве учебника для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» по специальностям 060103.65 «Педиатрия», 060101.65 «Лечебное дело» и 060104.65 «Медико-профилактическое дело»


Рецензия № ЭСР-055 ММА от 25 ноября 2008 г.








Санкт-Петербург Фолиант 2010

УДК 616-053.2-07(075.8)
ББК 57.3




      Рецензент
         Шабалов Н. П. — заведующий кафедрой детских болезней ВМедА им. С. М. Кирова, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор




      Воронцов И. М., Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней. — 3-е изд., доп. и перераб. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2010. — 1008 с.; ил.




ISBN 978-5-93929-184-2




В учебнике кратко излагается история развития педиатрии. Особое внимание отводится современному пониманию проблем развития и здоровья. Представлены анатомо-физиологические особенности детей разного возраста, характеристики их физического и нервно-психического развития, методы исследования систем и органов. Обсуждается значение питания для формирования здоровья и практика вскармливания детей разного возраста. Семиотика болезненных состояний ребенка излагается в виде синдромов, особое внимание уделено проявлениям декомпенсации различных систем организма.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, и предназначен для студентов медицинских вузов.



















ISBN 978-5-93929-184-2

                                                  © О. А. Маталыгина, Н. А. Мазурина, 2009
                        © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009

                                      Не смейте забывать учитеёей, Пусть будет жизнь достойна их усилий. Учителями славится Россия — Ученики приносят славу ей.
                                      Не смейте забывать учителей.

Андрей Дементьев

    ИГОРЬ МИХАЙЛОВИЧ ВОРОНЦОВ 1935-2007 гг.

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Действительный член Королевского общества врачей Великобритании, Почетный академик Международной академии интегративной антропологии, Главный педиатр Северо-Западного региона России, Житель блокадного Ленинграда

Игорь Михайлович Воронцов родился 11 апреля 1935 г. в Ленинграде и прожил здесь всю жизнь, включая годы блокады, пришедшиеся на его детство. Как врач, ученый и организатор здравоохранения, Игорь Михайлович состоялся в стенах Ленинградского педиатрического медицинского института, пройдя путь от студента до заведующего кафедрой сначала пропедевтики детских болезней, затем госпитальной педиатрии и кафедры факультета повышения квалификации и переподготовки с курсами кардиологии, ревматологии и нефрологии.
    Обладая широчайшей эрудицией, он делал открытия и порождал многочисленные новаторские идеи, доводя их до состояния фундаментальной изученности и практического воплощения. В клинике детской гематологии он впервые описал первичную эритробластопению, транзиторный острый лейкоз при болезни Дауна, атипичные формы острого лейкоза, разработал концепцию роли ростовой стимуляции в повышении риска заболевания лейкозом и аутоиммунной патологии. Широко известны его работы в области детской кардиоревматологии, хронических артритов, диффузных заболеваний соединительной ткани, пограничных ревматологических состояний. Оригинальные подходы к лечению этих заболеваний резко уменьшили частоту инвалидизации детей. Мощный пласт работ лежит в сфере детской аллергологии, особенно пищевой аллергии и бронхиальной астмы. Эти исследования имели выход на новые синдромы, классификации, методы лечения, сопровождались раскрытием взаимосвязей между аллергической, ревматической и инфекционной патологией.
    На кафедре Игоря Михайловича разрабатывались такие новые проблемы педиатрии, как синдром внезапной смерти грудного ребенка, антифосфолипидный синдром, изучались клинико-генетические истоки артериальной гипертензии и метаболического синдрома.
    Очень большой вклад И. М. Воронцов внес в изучение здорового ребенка. Он разработал оригинальные подходы к оценке физического развития детей. В 1988-1991 гг. он был председателем комиссии по возрастной нормологии при Минздраве СССР. В эти годы под его руководством впервые в нашей стране были разработаны межрегиональные стандарты возрастных антропометрических характеристик и предложена нозология различных форм темповых изменений развития. Сформулированная им целостная концепция здоровья легла в основу «Педиатрии Максима», содержащей конкретные программы, управляющие развитием и позволяющие сберегать и улучшать здоровье как ребенка, так и вырастающего из него взрослого человека. Значительная часть этой концепции связана с вопросами питания детей и беременных женщин. И. М. Воронцовым была сформирована новая область детской диетологии — «диетология развития».
    Деятельность И. М. Воронцова выходила далеко за пределы Педиатрического института. Находясь в течение 17 лет в статусе главного педиатра Комитета по здравоохранению правительства Ленинграда (Санкт-Петербурга), он создал многие новые педи

5

И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

атрические сёужбы — от специаёизированных оедиатрических оодстанций скорой помощи и отдеоений неонатооогии в детских пооикоиниках до центров специаёизирован-ной педиатрии районного и городского уровня. Как педиатр с математическим скёадом ума, И. М. Воронцов стояё у истоков автоматизированных систем в педиатрии, обеспечивающих возможность максимаёьно быстрого принятия врачебных решений в критических ситуациях, что по отдеёьным группам забоёеваний немедненно привеёо к снижению детской смертности и ёетаёьности. За автоматизированные системы профиёакти-ческих осмотров детского насеёения (семейство «АСПОН —АКДО») ему быёа присуждена премия Совета Министров СССР. Эти разработки не тоёько ёегёи в основу нового научного направёения в педиатрии, но и быёи внедрены в практику по всей территории России.
    Как страстный борец за здоровье детей, он распространяё свои знания не тоёько в профессионаёьных кругах, на научных конференциях и в Обществе детских врачей Санкт-Петербурга, председатеёем которого быё много ёет, но и на боёее широких пёо-щадках — в шкоёах, ёекториях, через пубёикации в газетах и общественных журнаёах.
    Армия учеников И. М. Воронцова огромна. Многие его идеи признаны коёёегами медицинских академий США, Веёикобритании, Финёяндии. Под его руководством подго-товёено 20 докторов и боёее 70 кандидатов медицинских наук. Он —автор и соавтор боёее 250 печатных работ, 14 монографий, двух предшествующих изданий учебника «Пропедевтика детских боёезней», редактор восьмитомного руководства по педиатрии Nelson Textbook (пер. с ангё.), имеет 18 авторских свидетеёьств и 2 патента на изобретения. Отмечен такими наградами, как орден Трудового Красного Знамени, медаёь «За трудовое отёичие», бронзовая и серебряная медаёи Выставки Достижений Народного Хозяйства СССР, «Зоёотой знак» Юнеско, явёяется ёауреатом Международной премии «Профессия — Жизнь» (орден «За Честь, Добёесть, Созидание, Миёосердие»).

    АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ МАЗУРИН 1923-2001 гг.

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Почетный член Боливийского и Болгарского обществ детских врачей, член Нью-Йоркской Академии наук, участник Великой Отечественной войны

Андрей Владимирович Мазурин родился 6 октября 1923 г. в г. Орехово-Зуево Московской области. После окончания школы в 1941 г. был призван в Советскую Армию и направлен в Ленинград на учебу в Военно-медицинскую академию им. С. М. Кирова. С 1943 г. находился на фронте, сначала в качестве старшего военного фельдшера, а затем — командира медико-санитарного взвода пехотного батальона. Был награжден орденами Красной Звезды, Отечественной войны II степени, медалями «За отвагу», «За взятие Кенигсберга» и «За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.». После окончания войны продолжил медицинское образование на педиатрическом факультете 2-го Московского медицинского института, с которым связал всю свою дальнейшую жизнь. Здесь он защитил кандидатскую и докторскую диссертации. Здесь же в течение 22 лет заведовал кафедрой пропедевтики детских болезней. В 1960 г. Андрей Владимирович работал в качестве Советника министра здравоохранения во Вьетнаме и преподавал в Ханойском медицинском институте.
    За почти полувековое служение отечественной педиатрии Андрей Владимирович разрабатывал такие актуальные проблемы, как питание здорового и больного ребенка («Справочник по детской диететике»), заболевания крови у детей (нейтропении, геморрагические диатезы, лейкозы), инфекционные болезни. Он опубликовал первую в СССР монографию «Столбняку детей», написал главы по болезням жарких стран в Руководстве по педиатрии. При его непосредственном участии сформировалась и окрепла отечественная школа детской гастроэнтерологии, было открыто первое специализированное детское гастроэнтерологическое отделение, московские гастроэнтерологические и эндокринологические центры. За разработку и внедрение в практику эндоскопических методов исследования у детей Андрею Владимировичу Мазурину была присуждена Государственная премия в области науки. Накопленный опыт и научные данные нашли свое отражение в руководстве «Болезни органов пищеварения у детей».
    Исключительно плодотворной оказалась профессиональная и дружеская связь с ленинградской (санкт-петербургской) педиатрической школой. Ее ярким свидетельством стали два предшествующих выпуска учебника «Пропедевтика детских болезней» (1985, 2000 г.), написанного в соавторстве с И. М. Воронцовым.
    А. В. Мазурин является автором 335 научных работ. Под его руководством защищены 20 докторских и 65 кандидатских диссертаций, имеется 3 авторских свидетельства.
    Наряду с научной деятельностью, А. В. Мазурин уделял большое внимание педагогической и общественной работе. Он руководил разработкой программ по пропедевтике детских болезней, общему уходу за ребенком, производственной практике для педиатрических факультетов медицинских вузов. Много лет работал заместителем и председателем правлений Всесоюзного и Всероссийского обществ детских врачей, заместителем главного редактора журнала «Вопросы охраны материнства и детства», членом редколлегии журнала «Педиатрия», длительное время являлся председателем Всероссийской проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Третье издание учебника выходит после того, как скончались его авторы — выдающиеся отечественные педиатры Андрей Владимирович Мазурин (6.10.192315.03.2001) и Игорь Михайлович Воронцов (11.04.1935-1.03.2007).
   Согласно энциклопедическому словарю медицинских терминов, «Пропедевтика (греч. propaideuO — предварительно обучать) — вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности врача на основе медицинской деонтологии». Соответственно, в каждой клинической дисциплине есть свой пропедевтический курс.
   Однако, как очевидно из материалов этого учебника, пропедевтика детских болезней — пропедевтика болезней человека на протяжении всей его жизни. Николай Иванович Пирогов, говоря, что «все мы родом из детства», как-то добавил, что и «наши болезни родом из детства». Действительно, в настоящее время не вызывает сомнений, что истоки большинства хронических болезней взрослых — наиболее распространенных вариантов хронических поражений опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем, иммунопатологии, онкогенеза — находят в особенностях событий перинатального периода и раннего детства. Более того, первичная их профилактика (т. е. предотвращение развития) возможна только в эти периоды. Отсюда и родилась концепция И. М. Воронцова «Восхождение к здоровью», предусматривающая, во-первых, создание оптимальных условий внешней среды с формированием в обществе культа детства, во-вторых, раннее выявление индивидуальных конституциональных особенностей каждого ребенка и модификация (оптимизация) внешней среды в соответствии с его гено- и фенотипом, т. е. управление онтогенезом, формирование состояния здоровья. Он писал: «Получая в свои руки ключи первичной профилактики и формирования здоровья, правомочно говорить о разных уровнях планирования здоровья. Это новая эпоха в социальной и, может быть, биологической эволюции Homo sapiens». Значит, речь идет о пропедевтике здоровья человека на протяжении всей жизни. Игорь Михайлович и Андрей Владимирович с горечью справедливо констатируют, что человечество пока не готово к культу детства и выделению ведущего потока материальных средств на это, предпочитая другие цели.
   Согласно древнему постулату, ученик — не сосуд, который надо наполнить, а факел, который надо зажечь. Современное обучение, в том числе и в медицинских вузах, на мой взгляд, все более отходит от этого положения и ориентировано на дозируемое и контролируемое «вливание» знаний. Отсюда стремление дать минимум необходимого и не перегружать студента обобщением современных знаний. Может быть, вам кто-то будет рекомендовать для учебы и сдачи экзамена по пропедевтике детских болезней учебник попроще, тем более что такие есть и неплохие, но...

8

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Вспомните, какие чувства, мысли вели вас при решении вопроса о том, в какой вуз поступить, — вы же хотели быть медиком максимально возможно помогающим и исцеляющим, а для этого нужны панорамные и современные глубокие знания, т. е. именно те, которые и есть в учебнике И. М. Воронцова и А. В. Мазурина. Учебник способствует формированию врачебного мышления, ориентирует студента на глубокое понимание сложности физиологических процессов, лежащих в основе возрастной и индивидуальной реактивности, учит думать. Я уже не говорю о необходимости освежать и углублять свои знания по пропедевтике при изучении конкретных болезней на старших курсах и даже по окончании вуза во время врачебной практики — здесь учебник просто незаменим, ибо пока нигде в литературе вы не найдете рожденных огромным врачебным опытом и научной эрудицией описаний не только причинных, но и ассоциативных связей между возрастными анатомо-физиологическими особенностями и заболеваемостью в разные периоды детства. Наш общий с Игорем Михайловичем учитель — Александр Федорович Тур — считал, что хороший учебник требует напряженного труда по его усвоению, и рекомендовал делать его конспект и именно к нему обращаться при подготовке к экзамену.
    Профессора Андрей Владимирович Мазурин и Игорь Михайлович Воронцов на протяжении десятков лет были и моими друзьями, и моими учителями. Они оба беззаветно и бескорыстно служили всем детям России и каждому конкретному больному или здоровому ребенку, с которым соприкасались. Это очень заразительно, так же как их огромнейшая эрудиция, альтруизм, врачебное и преподавательское мастерство, мудрость и излучаемый ими свет добра. Действительно, глаза — зеркало души. Конечно, жаль, что невозможно увидеть их неповторимые взгляды — бесконечно глубокие и красивые, благожелательные, детские и всегда готовые любоваться красотой, в том числе каждого, кто с ними сталкивался, но одновременно и взрослые — как бы вопрошающие — чем я могу Вам помочь. В то же время прикоснуться к их мудрости и эрудиции можно и осваивая их «Пропедевтику детских болезней».
    Я уверен, что именно о таких людях, как Андрей Владимирович и Игорь Михайлович, строки Ф. И. Тютчева:
                       Чему бы жизнь нас ни учила, Но сердце верит в чудеса: Есть нескуднеющая сила, Есть и нетленная краса,
                       И увядание земное
                       Цветов не тронет неземных, И от полуденного зноя Роса не высохнет на них.
                       И эта вера не обманет Того, кто ею лишь живет, Не все, что здесь цвело, увянет, Не все, что было здесь, пройдет!
                       Но этой веры для немногих Лишь тем доступна благодать, Кто в искушеньях жизни строгих, Как вы, умел, любя, страдать,
                       Чужие врачевать недуги Своим страданием умел, Кто душу положил за други И до конца все претерпел.

9

И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

   Нередко в первом предложении некрологов есть слова «ушел из жизни», но по отношению кА. В. Мазурину и И. М. Воронцову это несправедливо. Жизнь вечна, они остались в нашей жизни через больных, которых спасли, в знаниях и чувствах десятков тысяч врачей (и не только педиатров!), а через нас — их учеников, сотрудников — частичка их света и мудрости перейдет в будущее.
   Уверен, что «Пропедевтика детских болезней» И. М. Воронцова и А. В. Мазурина останется в ряду таких вечно живых классических книг отечественной педиатрии, как труды Н. П. Гундобина, М. С. Маслова, А. Ф. Тура, Н. Ф. Филатова, Г. Н. Сперанского.

Профессор Н. П. Шабалов