Дифтерия: Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение


Ю. И. Ляшенко, Ю. П. Финогеев, Д. А. Повлович





                ДИФТЕРИЯ




Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение










Сонкт-Петербург ФОЛИАНТ 2012

УДК 616.9
ББК55.1


        Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А.
           Дифтерия (Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение). — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012. — 232 с. : цв. вклейка

ISBN 978-5-93929-230-6

В основу монографии положены результаты собственных наблюдений и исследований авторов, касающиеся более 3500 больных с различными клиническими формами дифтерии. Клиника заболевания представлена в сопоставлении со сходными с нею другими инфекционными болезнями. Большое внимание уделено совершенно новым аспектам патогенеза дифтерии и особенностям ее течения в современных условиях, факторам риска неблагоприятного течения инфекционного процесса, причинам летального исхода болезни, а также разработанной и опробованной авторами на практике методике организации эффективного лечения больных в период нахождения их на догоспитальном и госпитальном этапах, включающей оказание неотложной помощи и ведение интенсивной терапии. Отдельно представлены современные методы санации носителей токсигенных корине-бактерий дифтерии и диспансеризации реконвалесцентов после перенесенного заболевания. Уникальными являются впервые публикуемые материалы собственных исследований состояния сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией с благоприятным и летальным исходами, а также о большой частоте сочетанных осложнений различных клинических форм заболевания.
Книга предназначена для студентов медицинских вузов, врачей-инфекционистов, оториноларингологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, реаниматологов и др.



Коллектив авторов благодарит доцента кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова Вячеслава Францисковича Крумгольца за отдельные предоставленные фотографии, а также Андрея Эдуардовича Шутова и Егора Владимировича Сложеникина за большую помощь в издании книги





                          © Ю. И. Ляшенко, Ю. П. Финогеев, Д. А. Павлович, 2012
ISBN 978-5-93929-230-6   © ООО «Издательство Фолиант», 2012


ООО «Издательство ФОЛИАНТ» 190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 502 тел./факс: (812) 325-39-86, 786-72-36 e-mail: foliant@peterlink.ru http://www.foliant.com.ru
Подписано в печать 08.10.2012.
Формат 60х90/₆. Печ. л. 14,5. Гарнитура Таймс. Печать офсетная.
                            Тираж 500 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии «Лесник-Принт» 192007, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 201, лит. А, пом. 3Н.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

   Ляшенко Юрий Иванович, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний), доктор медицинских наук, профессор
   Финогеев Юрий Петрович, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний), кандидат медицинских наук, ассистент
   Павлович Дмитрий Алексеевич, выпускник Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, кандидат медицинских наук, начальник отдела здравоохранения администрации Пушкинского района Санкт-Петербурга

ОГЛАВЛЕНИЕ


Предисловие..................................................... 9
Введение...................................................... 13

      Часть I. Дифтерия
Глава 1. Этиология и патогенез дифтерии........................ 16

Глава 2. Клиника дифтерии...................................... 27
      2.1. Классификация дифтерии.............................. 27
      2.2. Клинические формы дифтерии.......................... 28
          Дифтерия зева........................................ 28
          Дифтерия редких локализаций.......................... 41
            Дифтерия носа...................................... 42
            Дифтерия гортани................................... 44
            Дифтерия глаза..................................... 46
            Дифтерия кожи...................................... 48
            Дифтерия раны...................................... 48
            Дифтерия уха....................................... 48
            Дифтерия наружных половых органов.................. 48
            Дифтерия полости рта и языка....................... 49
            Дифтерия желудочно-кишечного тракта................ 50
          Комбинированная дифтерия............................. 52
      2.3. Осложнения дифтерии................................. 55
          Частота осложнений дифтерии.......................... 60
          Структура осложнений................................. 61
          Осложнения дифтерии редких локализаций............... 68
      2.4. Дифтерия с летальным исходом........................ 70
          Клиническая и морфологическая характеристика поражений внутренних органов при дифтерии с летальным исходом.  73
      2.5. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией с летальным исходом....................................... 75

4

           Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных, умерших в первые 3 дня заболевания...................... 75
           Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных, умерших на 4-7-й день заболевания....................... 75
           Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных, умерших на 8-14-е сутки заболевания..................... 78
           Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных, умерших на 15-21-е сутки заболевания.................... 79
           Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных, умерших после 21 дня заболевания........................ 80
      2.6. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией с благоприятным исходом заболевания.......................... 80
           Состояние гемодинамики при дифтерии..................... 87
           Колебания среднего гемодинамического давления при дифтерии (по Н. Н. Савицкому).................................... 89
           Колебания минутного объема сердца при дифтерии.......... 91
           Удельное периферическое сопротивление сосудов у больных дифтерией............................................... 92
           Механическая работа сердца.............................. 98
      2.7. Диагноз и дифференциальный диагноз дифтерии............ 102
      2.8. Лечение больных дифтерией.............................. 112
           Общие принципы......................................... 112
           Неотложная помощь больным дифтерией на догоспитальном этапе.................................................. 117
           Интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре..... 119
           Лечение больных дифтерией гортани...................... 123
           Лечение осложнений дифтерии............................ 125
             Сывороточная болезнь................................. 126
             Инфекционно-токсический шок.......................... 126
             Острая почечная недостаточность...................... 127
             Острая надпочечниковая недостаточность............... 128
             Инфекционно-токсический миокардит.................... 129
             Инфекционно-токсический полирадикулоневрит........... 130
             Острая дыхательная недостаточность................... 131
      2.9. Лечение бактерионосителей токсигенных дифтерийных палочек. 136
      2.10. Лабораторное подтверждение диагноза дифтерии.......... 137
           Бактериоскопический метод.............................. 137
           Иммунологические методы................................ 137
           Бактериологический метод............................... 138

5

      2.11. Электрокардиографическое исследование у реконвалесцентов после инфекционных болезней в период диспансеризации . . . . 140
      2.12. Медицинское наблюдение за лицами, переболевшими дифтерией 143

      Часть II. Дифтерия и сердечно-сосудистая система
Глава 3. Общие принципы диагностики изменений сердечно-сосудистой

        системы при инфекционных болезнях........................ 144
      3.1. Функциональные тесты сердечно-сосудистой системы в клинике инфекционных болезней...................................... 144
      3.2. Клинико-патогенетические подходы в оценке состояния сердечно-сосудистой системы инфекционных больных........... 146
     3.3. Клинические признаки в оценке состояния миокарда инфекционных больных........................................ 151
      3.4. Тахикардия и брадикардия у инфекционных больных....... 154
      3.5. Клиническая оценка изменений максимального и минимального артериального давления инфекционных больных................ 156
Глава 4. Клинико-электрокардиографическая диагностика дистрофий миокарда......................................................... 158
Глава 5. Инфекционные миокардиты у инфекционных больных.......... 167
      5.1. Классификация миокардитов............................. 168
      5.2. Этиология миокардитов................................. 173
      5.3. Общие принципы диагностики инфекционного миокардита . ... 177
Глава 6. Диагностические исследования активности ферментов сыворотки крови у инфекционных больных с поражением сердца........................................................... 187
      6.1. Диагностическое значение исследований активности отдельных ферментов при инфекционных заболеваниях с поражением сердца................................................ 188
           Изменение активности аспартатаминотрансферазы ( АсАТ) . . . 188
           Изменение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) .... 189
           Изменение активности общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) .... 190
           Изменение активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-изофермента (МВ-КФК)............................... 190
           Изменение активности кардиоспецифического фермента тропонина Т и тропонина I............................. 191
Заключение....................................................... 193
Приложения....................................................... 197
Список литературы................................................ 226

                           Дорогим коллегам — врачам и сестрам милосердия Пушкина (Царского Села) посвящается!

К300-летию города

ПРЕДИСЛОВИЕ


Инфекционные болезни остаются одной из ведущих причин смерти людей. Ежегодно от них умирает около 17-18 млн, а по другим данным — более 30 млн человек. Столько же унесла Вторая мировая война. В России смертность от инфекций за последние годы выросла почти в два раза. В нашей стране ежегодно регистрируется 31-40 млн случаев инфекционных заболеваний. В то же время в государственную статистику попадает, в лучшем случае, половина больных [Шкарин В. В., 2006].
   Как известно, все инфекционные болезни делят на три группы: антропонозы, зооантропонозы и сапронозы.
   Возбудители сапронозов обитают в неживых абиотических областях окружающей среды, и в настоящее время не существует каких-либо предпосылок для их ликвидации.
   Зооантропонозы — болезни с природной очаговостью. «Оздоровление» того или иного природного очага теоретически возможно путем истребления переносчиков инфекций — клещей, комаров, грызунов и др. Однако на практике это сделать не представляется возможным.
   Источником инфекции при антропонозах, как правило, является человек. Существуют теоретические предпосылки для полной ликвидации некоторых из них. Однако это лишь предположения. Свидетельством тому является вспышка полиомиелита в нашей стране в 2010 г., который считался ликвидированным.
   Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге в 2007 г. была на 10-15% выше, чем в целом по России. Суммарный анализ летальности при инфекционных заболеваниях выявил, что в 2002-2004 гг. от инфекций умерло от 561 до 646 больных. Средний показатель летальности за этот период составлял 1,2-2,4%.
   Нами специально взята заболеваемость за 2002-2004 гг., когда после эпидемии дифтерии 90-х годов XX в. опять наметился ее рост. Как и во время неблагоприятной эпидемической ситуа

9

ции в стране, так и после ее ликвидации поражается преимущественно взрослое население.
   В настоящее время дифтерия в Санкт-Петербурге остается высокоактуальной медицинской проблемой. Это связано не только со сравнительно высокой заболеваемостью дифтерией населения, но и значительной летальностью при ней. Несмотря на то что абсолютные показатели летальности по сравнению с 90-ми годами прошлого века снизились в 2,5 раза, они в последние годы в 1,5—3 раза превышают таковые по Российской Федерации в целом. Летальный исход при дифтерии в Санкт-Петербурге в 2003 г. составил 1,3%, а в 2004 г. достиг 11,0%. Основной причиной этого является большая частота регистрации тяжелой формы заболевания, связанная с поздними сроками госпитализации больных, и, соответственно, несвоевременным началом их лечения [Щербук Ю. А. и др., 2005].
   В книге представлены материалы, отражающие клинические аспекты дифтерии у больных 50 лет назад, а в настоящее время приведена частота различных по тяжести и течению клинических форм заболевания [Тейтельбаум Г. Н., 1964; Павлович Д. А., 1996]. Как и в прошлом, гемодинамические изменения регистрируются не только при тяжелом и осложненном течении заболевания, но и при легком, неосложненном.
   Интеграция новейших открытий естествознания дает подтверждение и раскрывает новый смысл известной позиции фундаментальной науки о жизнеобразующей роли эндобиоценоза (совокупность живых организмов, населяющих определенный биотоп) в информационном обеспечении самоорганизации внутренней среды и гармоничного развития целостного организма. Общее движение симбиоза, сопряженное с оперативными реакциями внутренней среды (сосудистыми, метаболическими, регенеративными, экскреторными и др.), составляет существо различных видов иммунитета и неспецифической защиты целого организма, как системы универсального одновременного контролирования и регулирования множества инфекций.
   Проявления острых инфекционных заболеваний, независимо от их нозологической формы, состоят в разном сочетании универсальных экскреторных и защитных реакций организма (лихорадка, пот, экзантема, диарея, тахикардия или брадикардия, острое воспаление), сообразных долгосрочным целям саморазвития с их естественной цикличностью [Толоконская Н. П., Чабанова А. А., 2009].

1О

   В книге впервые представляется огромный клинический материал, основанный наличных наблюдениях авторами большого количества больных дифтерией и анализе трех с половиной тысяч их историй болезни. Особое внимание обращено на описание поражений сердца. Следует подчеркнуть, что 32 больных дифтерией умерли именно от поражений сердечно-сосудистой системы. Поэтому отдельно подробно разбираются клинико-патогенетические аспекты поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях вообще, и в частности при дифтерии. Изложен уникальный материал и по морфологическим исследованиям [Ляшенко Ю. И., Кадырова С. Н., Павлович Д. А., 1998; Павлович Д. А., Финогеев Ю. П., 2010].
   Изучая наследие И. П. Павлова, обращаем внимание на идеи, высказанные великим физиологом 89 лет тому назад: «...грандиозная сложность высших, как и низших, организмов остается существовать как целое только до тех пор, пока все ее составляющее тонко и точно связано, уравновешено между собой и окружающими условиями». Нельзя не подметить, что еще в 1923 г. Иван Петрович определил биологический смысл болезней, особенно инфекционных, в общей линии здоровья человека. Книга «Дифтерия (Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение)», в какой-то степени, раскрывает механизмы нарушений сердечно-сосудистых функций, гомеостатических процессов, вызванных одним из опасных возбудителей — дифтерийной палочкой.
   Успешное лечение больных и благоприятный исход дифтерии могут быть достигнуты при условии ранней и правильной диагностики поражений сердца, характера адаптации сердечнососудистой системы в динамике инфекционного процесса. В связи с этим особую значимость приобретают инструментальные методы исследования сердца и гемодинамики (электрокардиография, тахоосциллография и др.) у больных с дизадаптацией сердечно-сосудистой системы [Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П., Волжанин В. М. и др., 2006]. В значительной мере именно показателями состояния сердечно-сосудистой системы определяются объем и сроки интенсивной терапии.
   Своевременные коррекция гемодинамики, диагностика миокардиодистрофии, инфекционно-токсического миокардита играют большую роль не только в успешном лечении больных, но и в обеспечении благоприятного исхода этой формы инфекционного процесса.

11

   Книга Ю. И. Ляшенко, Ю. П. Финогеева и Д. А. Павловича «Дифтерия. Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение» несомненно будет востребована инфекционистами, кардиологами, отоларингологами, педиатрами, патофизиологами, врачами кабинетов функциональной диагностики, а также студентами старших курсов медицинских вузов.

ВВЕДЕНИЕ


Дифтерия — одно из распространенных и опасных для здоровья и жизни человека заболевание. Чрезвычайно высокая поражающая возможность экзотоксина ее возбудителей (занимает второе место после ботулотоксина) и способность оказывать воздействие на ткани различных, в первую очередь жизненно важных органов, обусловливают многообразие клинических форм болезни и развитие тяжелых осложнений, часто являющихся причиной смерти больных.
   Дифтерия известна человечеству с древних времен как одно из распространенных (эпидемических) и грозных бедствий, являвшихся, по словам известного педиатра Рамона, «ужасом матерей». Этим термином подчеркивалась чрезвычайно высокая опасность болезни для детей, связанная не только с высокой заболеваемостью, но и летальностью.
   У переболевших дифтерией с той или иной формой инфекционного процесса создается прочный иммунитет, обеспечивающий практически пожизненную защиту от заболевания во взрослом периоде жизни.
   В XIX-XX вв., благодаря двум великим открытиям — созданию противодифтерийной сыворотки (Ру, Беринг, 1894) и вакцины (Рамон, 1924), несколько уменьшилась опасность болезни, а также изменилась возрастная структура заболеваемости.
   Благодаря достигнутому практически полному охвату детей прививками против дифтерии, они болеют редко (в основном имеющие по прививкам отводы).
   Однако непродолжительность прививочного иммунитета делает восприимчивыми к ней взрослых людей. Продолжительность напряженного прививочного противодифтерийного иммунитета сравнительно небольшая — 3-4 года. Существование здорового носительства токсигенных штаммов дифтерийных палочек, а также преимущественно воздушно-капельный меха

13