Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн. 2


ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ





                РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ





            В двух книгах



        Книга вторая



Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, академика РАМН, профессора Ю. В. Лобзина и профессора К. В. Жданова

Издание 4-е, дополненное и переработанное




Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2011

УДК 616.9
ББК55.1




       Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн. 2 / Под ред. акад. РАМН, проф. Ю. В. Лобзина и проф. К. В. Жданова. — 4-е изд., доп. и перераб. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2011. — 744 с.



ISBN 978-5-93929-219-1



       Авторы

       Доктора медицинских наук: Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков, В. В. Васильев,
          Д. А. Гусев, К. В. Жданов, Т. М. Зубик, К. С. Иванов, В. В. Иванова, В. А. Исаков, А. П. Казанцев, В. А. Казанцев, Н. Н. Климко, А. Н. Коваленко, А. Ю. Ковеленов, Р. С. Козлов, С. С. Козлов, О. И. Кошиль, С. В. Лобзин, Ю. В. Лобзин, Е. П. Лукин, Ю. И. Ляшенко, П. М. Огарков, Н. В. Скрипченко, А. И. Соловьев, А. К. Шведов, А. Н. Усков

       Кандидаты медицинских наук: В. С. Антонов, В. М. Волжанин, Д. Т. Жоголев,
          С. М. Захаренко, К. В. Козлов, В. Ф. Крумгольц, А. А. Кучерявцев, Т. А. Левитов, В. П. Лихопоенко, Н. И. Львов, Б. Д. Мебель, В. В. Пилипенко, К. П. Плотников, И. В. Потехин, С. А. Рачина, А. В. Семена, С. Н. Сидорчук, Ю. П. Финогеев, В. В. Фисун, Д. М. Шахманов, М. К. Шишкин, И. М. Юркаев, М. В. Яременко

       Ассистент Ю. А. Винакмен

       Д. К. Ермоленко



В Руководстве представлены сведения о 184 инфекционных и паразитарных болезнях. Помимо рассмотрения нозологических форм, отдельные главы посвящены вопросам терапии (принципы антибактериальной и противовирусной терапии, иммунотерапии, сорбционной терапии, оксигено-терапии, синдромы неотложных состояний и методы интенсивной терапии). Изложены принципы и методы реабилитации инфекционных больных, а также организация медицинской помощи при массовом поступлении инфекционных больных.
Руководство рассчитано на врачей-инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, эпидемиологов.












ISBN 978-5-93929-219-1
ISBN 978-5-93929-215-3

                             © Коллектив авторов, 2011
                             © ООО «Издательство Фолиант», 2011

СОДЕРЖАНИЕ

        Часть III. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ.............................................. 7

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Львов Н. И., Лихопоенко В. П.)................. 7
        Грипп................................................................... 19
        Парагрипп............................................................... 63
        Аденовирусные заболевания............................................... 70
        Респираторно-синцитиальное вирусное заболевание......................... 89
        Риновирусные заболевания............................................... 105
        Коронавирусные заболевания............................................. 110
        Недифференцированные ОРЗ: ошибка диагностики — ошибки в лечении.        116
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Казанцев А. П., Львов Н. И., Плотников К. П.)...... 122
ПОЛИОМИЕЛИТ (Лобзин Ю. В., Львов Н. И.)........................................ 131
ВИРУСНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ И ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ (Лобзин Ю. В., Иванов К. С., Пилипенко В. В.)..................................... 137
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (Жданов К. В., ГусевД. А., Кошиль О. И., Козлов К. В.)....... 145
ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ................................................................ 146
        Гепатит А (ГА)......................................................... 146
        Острый гепатит В (ГВ).................................................. 157
        Острый гепатит С (ГС).................................................. 172
        Острый гепатит D (ГО).................................................. 177
        Гепатит Е (ГЕ)......................................................... 179
        Острые микст-гепатиты.................................................. 181
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ (Жданов К. В., Гусев Д. А., Козлов К. В., Шахманов Д. М.). 182
        Хронический гепатит В (ХГВ)............................................ 184
        Хронический гепатит С (ХГС)............................................ 203
        Хронический гепатит D (ХГО)............................................ 212
        Хронический микст-гепатит.............................................. 214
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА) (Лобзин Ю. В.,
    Жданов К. В., Буланьков Ю. И.)............................................. 215
ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА............................................... 272
        Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса (Исаков В. А., Ермоленко Д. К.)....................................................... 272
        Герпетическая инфекция 3-го типа (Шишкин М. К.)........................ 282
        Инфекционный мононуклеоз (Юркаев И. М.)................................ 290
        Цитомегаловирусная инфекция (Шишкин М. К.)............................. 304
        Инфекция вирусом герпеса 6-го типа (Исаков В. А., Ермоленко Д. К.)..... 311

3

СОДЕРЖАНИЕ

        Инфекция вирусом герпеса 7-го типа (Исаков В. А., Ермоленко Д. К.). 315
        Инфекция вирусом герпеса 8-го типа (Исаков В. А., Ермоленко Д. К.). 316
КОРЬ (Казанцев А. П., Волжанин В. М.)...................................... 322
КРАСНУХА (Казанцев А. П., Волжанин В. М.).................................. 327
ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (Казанцев А. П., Волжанин В. М. Семена А. В.)........ 332
РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (Казанцев А. П., Захаренко С. М., Семена А. В.)...... 339
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ (Казанцев А. П., Захаренко С. М., Семена А. В.)............ 348
ЯЩУР (Казанцев А. П., Белозеров Е. С.)..................................... 353
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (Семена А. В.).................................. 355
НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА (Белозеров Е. С. Семена А. В.)............................ 366
ОСПА ОБЕЗЬЯН (Казанцев А. П., Белозеров Е. С. Семена А. В.)................ 372
КОЛОРАДСКАЯ КЛЕЩЕВАЯ ЛИХОРАДКА (Казанцев А. П., Козлов С. С.).............. 374
БОЛЕЗНЬ ОКЕЛЬБО (Казанцев А. П., Белозеров Е.С.)........................... 376
ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ (Казанцев А. П., Коваленко А. Н., Белозеров Е.С.)...... 377
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (Крумгольц В. Ф.)................................ 380
        Желтая лихорадка (Коваленко А. Н., Крумгольц В. Ф.)................ 380
        Денге (Коваленко А. Н., Крумгольц В. Ф.)........................... 386
        Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом..................... 394
        Омская геморрагическая лихорадка................................... 401
        Болезнь Кьясанурского леса......................................... 403
        Геморрагическая лихорадка Крым-Конго............................... 406
        Лихорадка Ласса.................................................... 409
        Лихорадка Марбург.................................................. 414
        Лихорадка Эбола.................................................... 420
        Аргентинская геморрагическая лихорадка............................. 423
        Боливийская геморрагическая лихорадка.............................. 424
ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ХОРИОМЕНИНГИТ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.)................. 426
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.).......................... 429
ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ (Лобзин С. В., Иванов К. С.)............................ 440
ВЕНЕСУЭЛЬСКИЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ ЛОШАДЕЙ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.)........ 444
ВОСТОЧНЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ ЛОШАДЕЙ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.)............ 447
ЗАПАДНЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ ЛОШАДЕЙ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.)............. 449
ЭНЦЕФАЛИТ СЕНТ-ЛУИ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.).......................... 450
ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.).................... 452
КАЛИФОРНИЙСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.).................... 456
ЛИХОРАДКА РИФТ-ВАЛЛИ (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.)........................ 457
БЕШЕНСТВО (Лобзин Ю. В., Васильев В. В.)................................... 459

        Часть IV. РИККЕТСИОЗЫ (Казанцев А. П., Козлов С. С.)............... 465

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ................................................... 466
БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ-ЦИНССЕРА.................................................... 474
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (КРЫСИНЫЙ) СЫПНОЙ     ТИФ..................................... 476
ЛИХОРАДКА ЦУЦУГАМУШИ....................................................... 478

4

СОДЕРЖАНИЕ

ПЯТНИСТАЯ ЛИХОРАДКА СКАЛИСТЫХ ГОР................................. 483
МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА............................................. 486
АВСТРАЛИЙСКИЙ КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ................................. 489
КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ................................. 490
ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ........................................... 494
ЛИХОРАДКА КУ...................................................... 496
ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА............................................... 502
КЛЕЩЕВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ РИККЕТСИОЗ............................... 503
МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА.................................... 503
ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА............................... 506

        Часть V. ХЛАМИДИОЗЫ (Ляшенко Ю. И., Сидорчук С. Н.)....... 510

ОРНИТОЗ (ПСИТТАКОЗ)............................................... 512
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ C. TRACHOMATIS............................ 521
        Мочеполовой хламидиоз..................................... 522
        Перинатальный хламидиоз................................... 531
        Венерическая лимфогранулема............................... 539
        Трахома................................................... 543
ПНЕВМОХЛАМИДИОЗ................................................... 545

        Часть VI. МИКОПЛАЗМОЗЫ (Ляшенко Ю. И., Сидорчук С. Н.).... 552

        Часть VII. ПРОТОЗОЙНЫЕ БОЛЕЗНИ............................ 560

АМЕБИАЗ (Волжанин В. М., Фисун В. В., Коваленко А. Н.)............ 560
АКАНТАМЕБНЫЕ БОЛЕЗНИ (Казанцев А. П., Козлов С. С.)............... 593
МАЛЯРИЯ (Козлов С. С., Кошиль Р. И., Соловьев А. И.).............. 596
ЛЕЙШМАНИОЗЫ (Казанцев А. П., Жоголев Д. Т., Козлов С. С.)......... 612
        Висцеральный лейшманиоз................................... 614
        Антропонозный кожный лейшманиоз........................... 615
        Зоонозный кожный лейшманиоз............................... 616
        Лейшманиозы Нового Света.................................. 617
КРИПТОСПОРОИДОЗ (Казанцев А. П., Козлов С. С.).................... 621
БАЛАНТИДИОЗ (Казанцев А. П., Козлов С. С.)........................ 625
ЛЯМБЛИОЗ (Козлов С. С., Казанцев А. П.)........................... 627
ИЗОСПОРОЗ (Казанцев А. П., Козлов С. С.).......................... 631
БАБЕЗИОЗ (Козлов С. С.)........................................... 633
ТРИПАНОСОМОЗЫ (Козлов С. С.)...................................... 635

        Часть VIII. МИКОЗЫ (Климко Н. Н.)......................... 640

КАНДИДОЗ.......................................................... 640
        Кандидоз полости рта, глотки (кандидозный стоматит, молочница, кандидозный хейлит)................................................... 642
        Кандидоз пищевода, желудка, кишечника (кандидозный эзофагит, гастрит, энтерит).................................................. 643

5

СОДЕРЖАНИЕ

         Кандидоз мочевыводящих путей.............................................. 645
         Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз (ОДК)...................... 647
         Кандидозный перитонит..................................................... 656
         Кандидозный менингит...................................................... 657
         Кандидозная пневмония (легочный кандидоз, инвазивный кандидоз легких) .... 658
         Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит............................... 660
         Кандидозный эндофтальмит.................................................. 662
ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ............................................................. 663
         Хронический некротизирующий аспергиллез легких............................ 668
         Аспергиллома.............................................................. 671
КРИПТОКОККОЗ ...................................................................... 673
ЗИГОМИКОЗ (МУКОРМИКОЗ)............................................................. 679
СПОРОТРИХОЗ........................................................................ 684
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ГИАЛОГИФОМИЦЕТАМИ................................. 687
         Fusarium spp.............................................................. 688
         Acremonium spp............................................................ 690
         Paecilomyces spp.......................................................... 692
         Scedosporium spp.......................................................... 693
         Scopulariopsis brevicaulis................................................ 695
         Trichoderma spp........................................................... 697
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РЕДКИМИ ДРОЖЖЕВЫМИ ГРИБАМИ.............. 698
         Geotrichum capitatum...................................................... 699
         Malassezia spp............................................................ 700
         Rhodotorula spp........................................................... 701
         Sachharomyces spp......................................................... 702
         Trychosporon spp.......................................................... 704
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ФЕОГИФОМИЦЕТАМИ (ФЕОГИФОМИКОЗЫ) 705
ПНЕВМОЦИСТОЗ ...................................................................... 708
АДИАСПИРОМИКОЗ (АДИАСПИРОЗ, ГАПЛОМИКОЗ)............................................ 713
ЛОБОМИКОЗ (КЕЛОИДНЫЙ БЛАСТОМИКОЗ).................................................. 714
ЭНДЕМИЧНЫЕ МИКОЗЫ.................................................................. 715
         Бластомикоз............................................................... 716
         Гистоплазмоз ............................................................. 718
         Кокцидиоидоз.............................................................. 721
         Паракокцидиоидоз.......................................................... 725
         Пенициллиоз............................................................... 727

Рекомендуемая литература........................................................... 734

Часть III


ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ





    ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ



Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и др.) проникают в организм через верхние дыхательные пути, колонизируют и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы, повреждают их, определяя тем самым возникновение основных синдромов заболевания — синдромов поражения респираторного тракта на различных его уровнях.
   Актуальность ОРЗ определяется, во-первых, высокой заболеваемостью — в РФ ежегодно на ОРЗ приходится до 90% от всей регистрируемой инфекционной заболеваемости (до 30 млн человек, из них 45-60% — дети). Во-вторых, после каждой эпидемии гриппа возрастает число летальных исходов от сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. В-третьих, экономический ущерб от ОРЗ достигает 90% экономических потерь, наносимых всеми инфекционными болезнями.
   Особенностями ОРЗ являются их убикватность — повсеместная распространенность, поражаются все слои населения (в том числе имущие и неимущие), все возрастные группы (в том числе дети и пожилые). Второй особенностью ОРЗ является их полиэтиологичность — причиной ОРЗ могут быть более 200 различных возбудителей, преимущественно вирусных. Этот факт, а также уникальная изменчивость вируса гриппа определяют глобальный характер эпидемий, малую эффективность вакцинопрофилактики и, соответственно, неконтролируемость ОРЗ. Полиморфизм клинических проявлений, с одной стороны, и сходство клинической симптоматики, с другой, определяют сложность клинической диагностики одельных нозологических форм ОРЗ (грипп, парагрипп и т. д.) и, следовательно, частые ошибки в лечении, главным образом этиотропном.
   Каждый взрослый человек в среднем в год болеет 2 раза ОРЗ, школьник — 3 раза, ребенок дошкольного возраста — 6 раз.
   Этиология. ОРЗ могут быть обусловлены большим числом различных этиологических агентов. К ним относятся вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов, парагриппа 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 4 типов, риновирусы свыше 100 серотипов, энтеровирусы 60 серотипов, реовирусы 3 серотипов, аденовирусы 32 сероти


7

Часть III. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

пов и аденоассоциированные вирусы, вирусы простого герпеса), бактерии (стрептококки, стафилококки, легионеллы и др.), хламидии — Ch. psittacis, Ch. pneumonie, микоплазмы — M. pneumonie и M. hominis (в лабораторных условиях) (табл. 1).


Таблица 1

Возбудители острых респираторных заболеваний

                   Вирусы                     Бактерии             Атипичные 
                                                                  возбудители
Гриппа типов А, В и С                         Стрептококки        Микоплазмы 
Парагриппа I, II, III и IV типов              Стафилококки        Хламидии   
Аденовирусы (приблизительно 60 серотипов)     Гемофильная палочка            
Респираторно-синцитиальный вирус (2 серотипа) Клебсиеллы                     
Коронавирусы (4 серотипа)                     Легионеллы                     
Риновирусы (более 100 серотипов)              Моракселлы                     
Энтеровирусы (более 60 серотипов)                                            
Реовирусы (3 серотипа)                                                       

   ОРЗ вирусной этиологии часто называют «острыми респираторными вирусными инфекциями» (ОРВИ), однако методически правильнее их называть «острые респираторные вирусные заболевания» (ОРВЗ), так как термин «инфекция» обозначает только простое присутствие микроба в организме, в то время как речь идет о заболевании — конкретной форме проявления инфекционного процесса. Термин «катар верхних дыхательных путей» также не соответствует современным представлениям об ОРЗ, так как воспаление может быть не только катаральным, но и экссудативным, гнойным или гнойно-некротическим. К тому же воспаление при ОРЗ может захватывать не только верхние отделы дыхательных путей, но и распространяться на нижние отделы. ОРЗ бактериальной этиологии описаны в разделе «бактериозы». ОРЗ, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями), называют соответственно «респираторными микоплазмозами», «респираторными хламидиозами» и рассмотрены в соответствующих главах. ОРЗ, вызванные условно-патогенными бактериями, как правило, встречаются при иммунодефицитных состояниях (ИДС), которые развиваются у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями или тяжелым течением ОРВИ, тем самым чаще всего являются интеркуррентными. Следует учесть, что некоторые возбудители могут вызывать заболевания, не отнесенные к группе ОРЗ, но иметь клинические формы, которые протекают с респираторными симптомами (например, цитомегаловирусные заболевания, Ку-лихорадка, корь и т. д.). ОРЗ могут иметь и смешанную вирусно-вирусную, вируснобактериальную, вирусно-микоплазменную и другую этиологию. Доля таких ОРЗ, особенно в организованных коллективах (детских, школьных, военных), может достигать 60%.


8

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   Эпидемиология. Эпидемиологически ОРЗ различают по источникам инфекции, механизмам, путям и факторам передачи, географическому ареалу, сезону, возрастным и профессиональным предпочтениям (табл. 2).


Таблица 2

Эпидемиологические особенности ОРЗ

ОРЗ            Источник     Механизм,пути             Сезон            Возрастные   
               инфекции  и факторы передачи                              группы     
                                                   Круглый год                      
               Человек   Воздушно-капельный   (спорадический грипп)                 
Грипп           Птицы   (антропонозный грипп)    Зимне-весенний     Все группы      
               Животные   Фекально-оральный     (сезонный грипп)                    
                          (зоонозный грипп)      Весенне-летний                     
                                              (пандемический грипп)                 
Парагрипп      Человек  Воздушно-капельный       Зимне-весенний     Дети и подростки
                        Воздушно-капельный        Круглый год с                     
Аденовирусные  Человек    Контактно-бытовой        подъемом в       Все группы      
                                                  осенне-зимний                     
РС-вирусные    Человек  Воздушно-капельный         Круглый год      Дети до 1 года  
                                                                    Больные с ИДС   
Коронавирусные Человек   Воздушно-капельный        Круглый год      Все группы      
               Животные        Пищевой                                              
Риновирусные   Человек  Воздушно-капельный         Круглый год      Все группы      
                         Воздушно-капельный                                         
Энтеровирусные Человек    Фекально-оральный       Летне-осенний     Все группы      
                              (водный)                                              
Герпесвирусные Человек    Контактно-бытовой      Зимне-весенний     Все группы      
                                                                    Больные с ИДС   
Респираторный  Человек   Воздушно-капельный       Весна, осень      Все группы      
хламидиоз       Птицы     Воздушно-пылевой                                          
Респираторный  Человек  Воздушно-капельный         Зима-весна       Все группы      
микоплазмоз                                                                         
Бактериальные  Человек  Воздушно-капельный         Зима-весна       Лица с ИДС      
ОРЗ                                                                                 

   Естественным хозяином и источником подавляющего большинства ОРЗ является человек, больной клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Здоровые носители имеют значение в поддержании постоянной (круглогодичной) циркуляции возбудителей. Передача инфекции происходит в основном воздушно-капельным путем. ОРЗ распространены повсеместно, чаще подъем заболеваемости отмечается в холодное время года, а также в периоды формирования коллективов (для детских дошкольных и школьных коллективов — осенью, для военных — во время весеннелетнего и осенне-зимнего призывного периодов). Заболевание встречается в

9

Часть III. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

виде спорадических случаев или групповых вспышек (для всех ОРЗ), сезонных эпидемий и пандемий (грипп).
   Первое десятилетие XXI в. характеризовалось следующими закономерностями эпидемического процесса при ОРЗ: снизилась частота напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов; наблюдалась одномоментная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов (A (H3N2), A (H1N1) и В) и разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (новые штаммы не вытесняли из циркуляции предыдущие); наиболее часто, чем раньше, отмечается подключение к эпидемическим событиям штаммов вируса гриппа В; увеличилась частота случаев ОРЗ, вызванных вирусно-вирусными и вирусно-бактериальными ассоциациями (60% ОРЗ смешанной этиологии). В 2009 г. появился новый пандемический штамм вируса гриппа A(H1N1), который вызвал пандемию «свиного гриппа» в 2009—2011 гг.
   Патогенез. Воротами инфекции для большинства ОРЗ являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудители ОРЗ колонизируют клетки тропных тканей, оказывают цитопатическое действие, что проявляется синдромами поражения респираторного тракта на различных его уровнях. Микроорганизмы и их метаболиты, а также продукты распада клеток и тканей проникают во внутренние среды организма с развитием явлений общей инфекционной интоксикации и общей реакции в ответ на инфекцию (лихорадки). В зависимости от тропности тех или иных возбудителей к различным органам и тканям могут развиваться другие проявления болезни (нереспираторные синдромы). Возбудители ОРЗ прямо или опосредованно оказывают иммуносупрессирующее действие на иммунокомпетентные клетки (ИКК), вызывая угнетение местной и общей защиты, что может привести к присоединению бактериальной суперинфекции и активации хронических очагов инфекции (осложнениям). Активация факторов неспецифической защиты и формирование специфического иммунитета приводит к элиминации возбудителя. Вслед за этим восстанавливаются нарушенные структуры и функции макроорганизма, происходит выздоровление. Иммунитет после перенесенного ОРЗ строго типоспецифический. Поэтому возможно повторное заболевание ОРЗ, но уже вызванное другим возбудителем или другим серотипом того же возбудителя.
   Клиническая картина. Проявления ОРЗ, вызванных различными возбудителями, бывают настолько схожими, что клинически поставить этиологический диагноз (т. е. определить нозологическую форму) чрезвычайно трудно, особенно в спорадических случаях. Однако для всех ОРЗ характерны следующие синдромы:
   ♦ синдром общей инфекционной интоксикации;
   ♦ синдром лихорадки;
   ♦ синдромы поражения респираторного тракта на различных его уровнях («респираторные синдромы») — ринит, фарингит, ларингит, трахеит,

10

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

     бронхит, бронхиолит; пневмония в зависимости от той или иной нозологической формы может выступать как осложнение или как один из синдромов ОРЗ (вирусные, орнитозные, микоплазменные пневмонии);
   ♦ «нереспираторные синдромы» — конъюнктивит, тонзиллит, экзантема, энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и (или) селезенки, энтерит, геморрагический синдром;
   ♦ синдромы осложнений ОРЗ;
   ♦ синдромы неотложных состояний, развивающиеся при тяжелой степени тяжести и (или) при осложнениях ОРЗ.
   Синдром общей инфекционной интоксикации обусловлен попаданием в системный кровоток продуктов метаболизма возбудителей, а также распада клеток и тканей макроорганизма и характеризуется жалобами на общую слабость, недомогание, разбитость, болями в мышцах (миалгии) и суставах (артралгии), головной болью, нарушением сна и снижением аппетита различной степени выраженности в зависимости от степени тяжести заболевания. Объективно можно обнаружить гипо- или адинамию пациента, учащение пульса, приглушение тонов сердца, функциональные шумы сердца.
   Лихорадка обусловлена реакцией макроорганизма на присутствие возбудителей заболевания, всосавшиеся его антигены, а также выработкой биологически активных веществ, факторов специфической и неспецифической защиты. Лихорадка выступает, таким образом, катализатором биохимических процессов (в том числе антителообразования, реакций образования комплексов антиген-антитело и т. д.) и в большинстве случаев характеризуется ознобом или познабливанием, сопровождается жаром и потливостью. Выраженность температурной реакции (субфебрильная, фебрильная, гипер-пиретическая) зависит от степени тяжести течения ОРЗ. Длительность лихорадки (острая, подострая, хроническая), а также тип лихорадки зависят от этиологии заболевания и степени тяжести. Для большинства ОРВИ характерна острая фебрильная лихорадка постоянного типа.
   Синдромы поражения респираторного тракта развиваются при всех ОРЗ, но какой синдром поражения респираторного тракта будет ведущим (более выраженным), а также какое будет сочетание респираторных синдромов, зависит от этиологии ОРЗ (т. е. от тропности этиологического агента), а также от клинического варианта течения ОРЗ.
   Ринит субъективно ощущается больными в виде сухости в носу и чихания (в начальной, катаральной, стадии воспаления), насморка, заложенности носа (в экссудативной стадии), нарушения обоняния. Объективно при риноскопии обнаруживаются гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие отделяемого (слизистого, слизисто-гнойного и т. д.) в носовых ходах, нарушается носовое дыхание, возникает гипоосмия. Ринит является ведущим синдромом при риновирусных заболеваниях.

11

Часть III. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

   Фарингит проявляется жалобами на сухость и саднение в глотке, которые усиливаются при кашле, болью при глотании, покашливанием или сухим кашлем. Объективно при фарингоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки мезофаринкса (задней и боковой стенок глотки), гиперемия, зернистость (симптом Морозкина) и инъекция мягкого неба, гиперплазия и (или) гипертрофия лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых валиков глотки. Фарингит является ведущим синдромом при респираторных формах аденовирусных заболеваний.
   Ларингит характеризуется жалобами на першение и саднение в гортани, которые усиливаются при кашле, изменением тембра голоса (охриплость, осиплость или даже афония), грубым («лающим») кашлем. Объективно (при ларингоскопии) отмечают гиперемию слизистой оболочки гортани, гиперемию и инфильтрацию голосовых складок, недосмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи в гортани.
   Подсвязочный ларингит развивается преимущественно у детей первых 3 лет жизни и проявляется картиной ложного крупа — отмечается затруднение дыхания больного на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение голоса до гопо- или афонии, «лающий» кашель, бледность кожных покровов, акроционоз, холодный пот. При прямой ларингоскопии характерна воспалительная инфильтрация в виде валиков в подсвязочном пространстве («третья складка»), сужение голосовой щели, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в гортани. Ларингит является ведущим синдромом при парагриппе.
   Трахеит субъективно больными характеризуется ощущением саднения, жжения или болями за грудиной, которые усиливаются при кашле. Кашель в начале заболевания сухой, непродуктивный и оттого мучительный, не приносящий облегчения больному. С появлением экссудативного компонента воспаления кашель становится влажным, появляется мокрота слизистого, слизисто-геморрагического или слизисто-гнойного (при присоединении вторичной бактериальной инфекции) характера. Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро исчезают при откашливании мокроты («нестойкие хрипы», «проводящие хрипы»). При бронхоскопии отмечают инфильтрацию и гиперемию слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или слизисто-гнойное отделяемое. Трахеит является ведущим синдромом при гриппе.
   Бронхит характеризуется наличием сухого (при катаральном бронхите) или влажного (при экссудативном бронхите) кашля с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие и (или) влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении проксимальных отделов бронхиального дерева хрипы сухие басовые («жужжащие») и (или) влажные среднепузырчатые; при поражении дистальных отделов — сухие дискантовые («свистящие») и (или) мелкопузырчатые влаж

12

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ные. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно обнаружить усиление легочного рисунка за счет перибронхита.
   Острый бронхит в 95% случаев вызван вирусными агентами и, таким образом, является проявлением клинического варианта ОРВИ (например, ОРЗ по типу ринофарингобронхита), при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры (суперинфекция) бронхит носит слизисто-гнойный или гнойный характер и, таким образом, является уже осложнением ОРВИ. Бронхит является ведущим синдромом при РС-вирусных заболеваниях, респираторных микоплазмозах, пневмохламидиозах.
   Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста и у взрослых при присоединении бронхообструктивного компонента. Клинически характеризуется одышкой — увеличением частоты дыхания, которая усиливается при малейшей физической нагрузке и носит экспираторный характер (затруднение дыхания на выдохе). Кашель мучительный с трудно отделяемой вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Дыхание становится поверхностным с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны, кожные покровы бледные, акроцианоз. Перкуторно определяется коробочный звук. Аускультативно в легких выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиливающиеся на выдохе. При аускультации сердца отмечают акцент II тона над легочной артерией. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают усиление легочного рисунка на фоне значительного просветления легочных полей, выбухание дуги легочной артерии и расширение ее ветвей. На ЭКТ — P-pulmonale. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) отмечают вентиляционную дыхательную недостаточность по обструктивному типу, повышение сопротивления дыхательных путей на вдохе и выдохе (на выдохе больше, чем на вдохе). Бронхиолит является ведущим синдромом при респираторно-синцитиальных вирусных заболеваниях.
   Синдром воспалительного поражения легочной ткани (пневмония). Больные жалуются на сухой (в катаральной фазе) или влажный (в экссудативной фазе) кашель. При выраженной экссудации появляется мокрота, которая может носить слизистый, слизисто-гнойный, гнойный и геморрагический (при геморрагическом синдроме) характер. Объективно при распространенном поражении легочной ткани можно обнаружить признаки дыхательной недостаточности: одышку, бледность или цианоз ногтевых пластинок, красной каймы губ, кончика носа, мочки уха. При осмотре грудной клетки отмечают отставание пораженной половины при дыхании. При пальпации над очагом поражения обнаруживают усиление голосового дрожания, при перкуссии — укорочение или притупление перкуторного звука, при аускультации — ослабление везикулярного дыхания или даже феномен «немого легкого» (дыхание в пораженные участки не проводится, аускультативных феноменов не слышно), на высоте глубокого принудительного вдоха можно выслушать влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию indux (в острой фазе) или redux (в период выздоровления), а также характерно усиление

13

Часть III. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

кашёя и увеличение количества мокроты. При исследовании ФВД обнаруживают рестриктивные изменения (уменьшение ЖЕЛ). При рентгенографии органов грудной клетки — усиление легочного рисунка (в том числе за счет сосудистого компонента) и инфильтрация легочной ткани (при наличии экссудативного компонента). При вирусном поражении легочной ткани процесс часто носит интерстициальный характер и поэтому при рентгенографии органов грудной клетки можно определить (особенно в начальном периоде) только усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента.
   При большинстве ОРВИ пневмония встречается редко (до 10%), и только при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры на фоне ИДС носит бактериальный характер и поэтому является осложнением ОРВИ. При некоторых ОРЗ (грипп, аденовирусные заболевания, РС-вирус-ные заболевания, микоплазмоз, пневмохламидиоз и др.) пневмония может иметь специфическую (вирусный, микоплазменный или хламидийный и т. д.) этиологию и поэтому является проявлением пневмонических форм ОРЗ (гриппозная геморрагическая пневмония, аденовирусная пневмония, РС-вирусная пневмония, микоплазменная пневмония, орнитозная пневмония). Доля таких специфических пневмоний в общей структуре пневмоний достигает 51%. В остром периоде ОРЗ смешанной этиологии пневмония может носить смешанный вирусно-вирусный, вирусно-бактериальный, вирусно-микоплазменный и другой характер. Это необходимо учитывать при определении плана этиологической диагностики и тактики лечения (в том числе этиотропного). Особым осложнением гриппа тяжелой степени тяжести является специфическое гриппозное геморрагическое поражение легких (пневмонит, «гриппозная пневмония»), которое часто заканчивается интерстициальным отеком.
   Нереспираторные синдромы при ОРЗ возникают вследствие распространения возбудителей на соседние с респираторной системой органы и ткани или вследствие проникновения возбудителей в кровь и его диссеминации по тропным нереспираторным тканям.
   Тонзиллит встречается при аденовирусных заболеваниях и может быть катаральным, фолликулярным, лакунарным, пленчатым и некротическим. При этом больные жалуются на дискомфорт или боли в горле в проекции миндалин, которые могут быть постоянными, усиливающимися при глотании или возникать только при глотании. Объективно при фарингоскопии обнаруживают увеличение миндалин, гиперемию (катаральный тонзиллит), казеозные массы белого цвета из спущенного эпителия в лакунах (казеозный тонзиллит), при присоединении бактериальной инфекции — гнойный или казеозно-гнойный налет в лакунах (гнойный тонзиллит), пленки, которые в отличие от дифтеритического налета легко снимаются шпателем с миндалин (пленчатый тонзиллит), некроз миндалин (некротический тонзиллит).
   Конъюнктивит чаще развивается при аденовирусных ОРЗ и бывает катаральным, фолликулярным, пленчатым, геморрагическим и гнойным. Субъ

14