Менингиты и энцефалиты


СЕРИЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ


Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко







                МЕНИНГИТЫ
                И ЭНЦЕФАЛИТЫ













Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2006

УДК 616.831.9-002+616.831-002
ББК 55.14




        Серия: Актуальные инфекции




      Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко. МЕНИНГИТЫ И ЭНЦЕФАЛИТЫ. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. - 128 с.









    В монографии дана характеристика наиболее актуальных бактериальных и вирусных менингитов и энцефалитов. Отдельно для каждой нозологической формы рассмотрены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза заболеваний. Клинико-лабораторная диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний и их осложнений изложены с учетом синдромального подхода.
    В разделе, посвященном течению менингитов и менингоэнцефалитов, рассмотрен весь комплекс лечебных мероприятий, включающих этиотропную терапию, патогенетическое лечение, в том числе интенсивную терапию осложненных форм заболеваний, а также восстановительную терапию.
    Книга предназначена для врачей различных специальностей (инфекционистов, невропатологов, реаниматологов, педиатров и др.), а также студентов старших курсов медицинских вузов.
















                      © Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко, 2006
ISBN 5-93929-035-3   © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006
                      © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

СОДЕРЖАНИЕ


ВВЕДЕНИЕ................................................. 5
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ.................................. 6
  Диагностика менингита (энцефалита) и его осложнений ... 7
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ................................. 16
  Менингококковый менингит.............................. 16
  Пневмококковый менингит............................... 21
  Менингит, вызванный H. influenzae..................... 25
  Стафилококковый менингит.............................. 28
  Стрептококковый менингит.............................. 32
  Листериозный менингит................................. 34
  Менингит, вызванный синегнойной палочкой.............. 37
  Бактериальные менингиты, вызванные бактериями семейства Enterobacteriaceae.................................... 40
  Серозные бактериальные менингиты...................... 43
  Поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе......... 48
ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ И ЭНЦЕФАЛИТЫ......................... 55
  Вторичные вирусные менингиты (менингоэнцефалиты) ....  55
   Энтеровирусные менингиты (менингоэнцефалиты)......... 55
   Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита.. 60
   Герпетические менингиты и энцефалиты................. 65
   Менингиты (менингоэнцефалиты) при кори и краснухе.... 70
  Первичные вирусные менингиты и менингоэнцефалиты ...   71
   Клещевой вирусный энцефалит.......................... 71
   Острый полиомиелит................................... 78
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ)................................. 83
ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИТОВ И ЭНЦЕФАЛИТОВ........................ 88
  Этиотропная терапия бактериальных менингитов.......... 88
  Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалитов)................................. 100
  Патогенетическая терапия менингитов (менингоэнцефалитов). 104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................ 110
ПРИЛОЖЕНИЯ............................................ 112
ЛИТЕРАТУРА............................................ 123

ВВЕДЕНИЕ

   В структуре общей патологии нервной системы удельный вес инфекций составляет около 40%. При этом менингиты и менингоэнцефалиты являются наиболее частыми клиническими формами нейроинфекционных заболеваний. Помимо этого актуальность проблемы определяется:
   —  частым тяжелым и осложненным течением заболеваний;
   —     высокими показателями летальности при некоторых нозологических формах;
   —    расширением спектра этиопатогенов, вызывающих менингиты и энцефалиты;
   —    ростом резистентности основных возбудителей бактериальных менингитов к наиболее распространенным антибиотикам.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНИНГИТОВ И ЭНЦЕФАЛИТОВ

   Менингит — полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся общей инфекционной интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления (ВЧД), менингеальным синдромом, а также воспалительными изменениями ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ).
   Энцефалит — полиэтиологическое инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и (или) спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей инфекционной интоксикации, повышением ВЧД, энцефалитическим синдромом и, как правило, синдромом воспалительных изменений ликвора. При наличии клинико-лабораторных признаков менингита и энцефалита ставят диагноз менингоэнцефалита.
   В силу традиций отечественной клинической практики все менингиты и энцефалиты, с учетом прежде всего ликворологических данных, делятся на гнойные и серозные. При наличии клиники менингита (энцефалита), а также нейтрофильного плеоцитоза (в клеточном составе ЦСЖ нейтрофилы составляют 60% клеток и более) диагностируют гнойный менингит. При лимфоцитарном (лимфомоноцитарном) плеоцитозе (в клеточном составе ликвора лимфоциты и моноциты составляют 60% клеток и более) ставят диагноз серозного менингита (менингоэнцефалита) . Приблизительно равное процентное соотношение нейтрофилов и лимфоцитов свидетельствует о смешанном характере плеоцитоза с преобладанием тех или иных клеток.
   Диагноз гнойного менингита (менингоэнцефалита) практически всегда подразумевает бактериальную природу заболевания (реже — протозойную или гельминтную), а диагноз серозного менингита (менингоэнцефалита) — преимущественно вирусную. В то же время при формулировке окончательного

6

диагноза следует учитывать весь комплекс клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных, в том числе результатов этионаправленного обследования, что позволяет провести дифференциальную диагностику бактериальной, вирусной и других инфекций.
   Бактериальные менингиты также делятся на первичные и вторичные . В общей структуре бактериальных менингитов с наибольшей достоверностью лишь менингококковые, гемофильные и в меньшей степени пневмококковые можно считать первичными. При других бактериозах менингиты, как правило, осложняют генерализацию острой или обострение хронической очаговой (локализованной) бактериальной инфекции, а также течение хирургической (острой и хронической) патологии и являются вторичными. В тех случаях, когда в результате клинико-лабораторного и инструментального обследования не удается диагностировать так называемый первичный очаг инфекции, формулируется диагноз первичного бактериального менингита. Кроме того, в окончательном диагнозе могут указываться различные пути инфицирования оболочек и вещества мозга, особенно при вторичном характере заболевания (гематогенный, контактный, лимфогенный, посттравматический и другие), имеющие патогенетическое значение.


        ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТА (ЭНЦЕФАЛИТА) И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

   Диагностика менингита (энцефалита) любой этиологии проводится с использованием синдромального подхода. Предлагается следующий алгоритм диагностического поиска (схема 1), позволяющий диагностировать менингит (менингоэнцефалит) при поступлении больного в стационар.
   Подтверждение диагноза гнойного или серозного менингита и (или) менингоэнцефалита на раннем этапе диагностического поиска (первые часы стационарного лечения) предусматривает дальнейший алгоритм врачебных действий, направленных на определение спектра возможных возбудителей — например «бактерия или вирус» — а также на дифференциацию между первичным и вторичным характером поражения центральной нервной системы (ЦНС).


7

Схема 1. Алгоритм диагностики менингита (энцефалита)

   В том случае, когда анамнестические и клинико-лабораторные данные свидетельствуют о наличии бактериальной инфекции (озноб, нейтрофильный лейкоцитоз и др.) и при люмбальной пункции выявлены «гнойные» изменения ЦСЖ, проводят дифференциальный диагноз между первичным и вторичным гнойным менингитом. При «серозном» характере воспалительных изменений в ЦСЖ дифференцируют между первичными и вторичными серозными менингитами, которые могут быть как бактериальной, так и вирусной этиологии (см. соответствующие разделы).
   Синдромальный подход к диагностике рассматриваемой патологии предполагает диагностику проявлений основных синдромов, характерных для развернутой клинической картины менингита (менингоэнцефалита), а также наиболее частых осложнений этих заболеваний.
   Синдром общей инфекционной интоксикации. К клиническим признакам этого синдрома у больных менингитом и менингоэнцефалитом относятся гипертермия, жар, озноб, потливость, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита и другие.

8

   Синдром повышенного внутричерепного давления. Классическими проявлениями этого синдрома являются: интенсивная головная боль, разлитая, распирающего характера, не купируемая ненаркотическими аналгетиками, тошнота, рвота на высоте головной боли, полным ртом («мозговая» рвота), не приносящая облегчения, феномены гиперестезии — световой, звуковой и тактильной (кожной), головокружение, изменения сознания — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, в тяжелых случаях — угнетение сознания от оглушенности до комы. Осмотр глазного дна выявляет застой дисков зрительных нервов. При люмбальной пункции — повышенное ВЧД.
   Синдром отека и набухания головного мозга. Выделяются три последовательные фазы развития синдрома отека и набухания головного мозга (ОНГМ) — 1 фаза — синдром повышенного ВЧД, дислокация головного мозга (2 фаза), вклинение головного мозга (3 фаза). Клинические проявления каждой из фаз представлены в приложении 1.
   Менингеальный синдром. Клинические проявления менингеального (оболочечного) синдрома обусловлены как синдромом повышенного внутричерепного давления, так и собственно воспалением мягкой мозговой оболочки. К менингеальным неврологическим симптомам относятся: симптомы ригидности длинных мышц туловища и конечностей (симптомы Брудзинского, симптом ригидности мышц затылка, симптом Кернига, Гийена и др.), реактивные болевые феномены (симптомы Менделя, Бехтерева, Пулатова, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва и др.). Крайняя степень выраженности синдрома — «менингеальная» поза или поза «легавой собаки», «взведенного курка».
   Энцефалитический синдром. Стойко сохраняющиеся в динамике, особенно на фоне разрешающейся интоксикации и угасающей оболочечной симптоматики, глубокие расстройства сознания, афазия, судорожный синдром, стойкие расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания центрального генеза, нарушения функций черепных нервов, парезы и параличи, патологические очаговые симптомы — это наиболее типичные проявления энцефалитического синдрома. В тех случаях, когда на фоне проводимой терапии энцефалитические симптомы имеют быстрое обратное развитие, целесообразно говорить об энцефалической реакции.

9

   Синдром воспалительных изменений ДСЖКлинически значимые параметры и характеристики нормального ликвора приведены в табл. 1.
Таблица 1

                 Показатели и параметры ЦСЖ в норме                   
Показатели и параметры ЦСЖ                      Норма                
Цвет, прозрачность                      Бесцветная, прозрачная       
Давление ЦСЖ в положении «лежа»,        100---200 мм вод. ст.*       
«сидя»                                  200---300 мм вод. ст.        
Цитоз (количество клеток)        0---3---6 в 1 мкл или 0---3---6Н06/л
Клеточный состав (плеоцитоз)                  Лимфоциты              
Содержание белка                            0,10-0,33 г/л            
Содержание глюкозы               2-3 ммоль/л (1/2 содержания в крови)
Содержание хлоридов                      169,2-225,6 ммоль/л         
* --- или со скоростью истечения из иглы 60---70 капель в минуту      

   Воспалительными изменениями ЦСЖ, подтверждающими диагноз менингита (энцефалита), являются повышение количества клеток (цитоза) и (или) изменение клеточного состава, а также пропорциональное им увеличение содержания белка. Изменения содержания глюкозы в ЦСЖ и другие изменения ликворологических параметров имеют вспомогательное значение прежде всего для дифференциальной диагностики.
   Изменения в ЦСЖ при менингитах и энцефалитах характеризуются также типом воспалительной диссоциации в ликворе — при воспалении оболочек мозга 1 г белка соответствует 1000 клеток в мкл; в случае явного преобладания содержания белка в этом соотношении говорят о белково-клеточной диссоциации, а при обратном соотношении — о клеточно-белковой диссоциации в ликворе. Белково-клеточная диссоциация, свидетельствующая о преобладании деструктивных процессов над воспалительными, характерна для опухолевых заболеваний ЦНС, абсцесса головного мозга и некоторой другой патологии.
   Большое значение для этиологической диагностики имеет также бактериологическое исследование ликвора. Бактериоскопия мазков нативного ликвора или мазков осадка после центрифугирования обязательна. Используется окраска по Граму, Цилю— Нильсену и Романовскому-Гимзе. Результат бактериоскопии не является подтверждением этиологического диагноза, однако он

10

способствует правильному выбору эмпирической стартовой ан-тибиотикотерапии. Следует помнить об обязательном этионап-равленном исследовании ЦСЖ и крови больных даже на фоне начатой до стационара антибактериальной терапии. ЦСЖ используют также для проведения морфологических, серологических, иммуноферментных и других диагностических и дифференциально-диагностических исследований.
   В тех случаях, когда исследование ЦСЖ, выполняемое при наличии клинико-анамнестических показаний, не выявляет воспалительных изменений последней, необходимо исключать энцефалит или другую патологию, манифестирующую явлениями менингизма. В клинике инфекционных болезней менингизм, как правило, сопровождается выраженной инфекционной интоксикацией при самых различных заболеваниях (грипп, брюшной тиф, ангина и др.).
   Тяжелое и крайне тяжелое течение менингитов и менингоэнцефалитов обусловлено развитием целого ряда осложнений, являющихся причиной летальных исходов и резидуальных явлений, нередко приводящих к инвалидизации. К таковым относятся:

Острые церебральные осложнения

   •  Отек и набухание головного мозга (стадии отека, дислокации, вклинения).
   Клиническая симптоматика стадий представлена в приложении 3. При ви-сочно - тенториальном вклинении дислокация ствола проявляется быстро прогрессирующей утратой сознания, нарушением функции III пары черепных нервов (птоз, анизокория, расходящееся косоглазие) в сочетании с гемиплегией. Транстенториальное вклинение проявляется нарушением сознания до уровня глубокого сопора, наблюдается легкое расширение зрачков, плавающие глазные яблоки, диспноэ. Дислокация на уровне среднего мозга характеризуется симптомами децеребрационной ригидности, и отсутствием фотореакции, утратой окулоцефаль-ных рефлексов, узкими зрачками, нарушением ритма и глубины дыхания до апноэ. Терминальная дислокация — сдавление продолговатого мозга миндалинами мозжечка в большом затылочном отверстии — проявляется арефлексией, тотальной мышечной атонией, остановкой дыхания и резким расширением зрачков без какой-либо их реакции.
   •  Церебральный инфаркт.
   •  Субдуральный выпот с исходом в эмпиему.
   •  Окклюзия a. carotis interna.
   •  Вентрикулит.
   •  Синдром неадекватной экскреции АДГ.

11